Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
N
DI RUANG GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGGA
IDENTITAS
Nama pasien : Ny. N Nama suami : Tn. M
Umur : 26 tahun Umur : 32 tahun
Suku/bangsa : Jawa Suku/bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kramat 2/2, Purbalingga
Status perkawinan: Kawin
keluarganya
RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RIWAYAT OBSTETRI
a. RIWAYAT MENSTRUASI :
Menarche : umur 12 tahun Siklus : teratur
Banyaknya: 2-3 kali ganti pembalut Lamanya : 1 minggu
HPHT : 21 /05 / 2018 Keluhan: -
b. Riwayat Kehamilan, persalinan,nifas yang lalu :
ANAK KE KEHAMILAN PERSALINAN KOMPLIKASI NIFAS Anak
No Tahun Umur Penyulit Jenis Penol peny Laser Infek Pendara jeni BB TB
Kehamilan ong ulit asi si han s
1 2 9 bulan Bidan - - - - Laki 29 50c
-laki 00 m
PERSALINAN SEKARANG
1. Keluhan his
Mulai kontraksi tanggal/jam : 31 Januari 2019 / 14.00 wib
Teratur : Teratur
Interval :-
Lama : ± 10 – 15 detik
Kekuatan :kuat
2. Pengeluaran pervagina
Jenis : Lendir darah
Jumlah : 200 cc
3. Kala persalinan
a. Kala I:
Mulai persalinan : 31/01/2019 Jam : 14.00 WIB
Lama kala I : 15 menit
Pengobatan yang didapat : Normal
b. Kala II :
Mulai : Jam : 16.45.WIB
Lama kala II : 10 menit
Pengobatan yang didapat : -
Penyulit : KPD
Cara mengatasi :
Keadaan bayi : hidup
Lahir tanggal :31/ 01/2018 Jam : 16.54 WIB
Jenis kelamin : Perempuan
Apgar score : 9/10/10
warna kulit normal seluruhnya merah muda
denyut jantung 115 x/menit
reaksi normal
gerakan aktif
menangis kuat
c. Kala III :
Mulai : 31/01/2019 Jam : 16.54 WIB
TFU : 28 cm :kontraksi uterus : baik
Lama kala III : 15 menit
Cara kelahiran plasenta : spontan
Kotiledon : lengkap
Selaput : lengkap
d. Kala IV
Keadaan umum : Pasien tampak lelah
Tanda vital :
TD : 120/80 mmHg, RR22 x/mnt, N : 87 x/menit, S: 36,5 ºC
TFU : 28 cm
Kontraksi uterus : baik
Perdarahan : ada , Jumlah : 25 cc
Perineum : Hecting
Jumlah hecting : 6 x hecting
4. Keadaan bayi :
a. BB : 2900 gram
b. PB : 450 cm
c. Pusar : Normal
d. Perawatan tali pusar : kassa kering
e. Anus : berlubang
f. Suhu : 36,3oC
Rencana perawatan bayi : dibantu orang tua
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merwat bayi :
Breast care : sanggup
Perineal care : sanggup
Nutrisi : baik / mengetahui
Senam nifas :tidak tahu
KB :suntik
Menyusui : tahu cara menyusui yang benar
c. Riwayat keluarga berencana
Melaksanakan KB : Tidak
Bila iya jenis kontraksi apa yang digunakan : Suntik
Sejak kapan menggunakan :-
Masalah apa yang terjadi : Tidak ada masalah
d. Riwayat kesehatan
Penyakit yang pernah di alami oleh sang ibu : Tidak pernah mengalami
penyakit serius hanya sakit ringan seprti flu
Pengobatan yang didapat : Membeli obat di warung
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
( tidak )penyakit diabetes melitus
( tidak )penyakit jantung
( tidak )penyakit hipertensi
( tidak )penyakit lainnya
e. Riwayat lingkungan :
Kebersihan : baik
Bahaya : tidak ada
Lainnya sebutkan :-
f. Aspek psikososial :
a. Persepsi ibu terhadap persalinan : senang karena bisa di karuniai seorang
anak lagi
b. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan
sehari-hari?: iya karena dengan kehamilan ini saat beraktivitas cepat capek
dan tidur juga susah
c. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan: diberikan kelancaran
saat persalinan dan anaknya lahir dengan selamat
d. Ibu tinggal dengan siapa : orang tua dan suami
e. Siapa orang yang terpenting bagi ibu : orang tua, suami dan anak yang
dikandungnya
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : pasien mengatakan
anggota keluarga sangat baik dalam memberikan semangat dalam proses
persalinan
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ibu pasien mengatakan siap
g. Kebutuhan dasar khusus :
a. Pola nutrisi :
Frekuensi makan : 3x/hari
Nafsu makan : Baik
Jenis makanan rumah : Nasi dan lauk pauk
Makanan yang tidak disukai : Tidak ada
b. Pola eliminasi :
BAK
Frekuensi : 5x
Warna : Kuning
Keluhan saat BAK : Tidak ada
BAB
Frekuensi : 2x
Warna :Kuning
Bau :-
Konsistensi : Padat
Keluhan : Tidak ada
c. Pola personal hygiene
1. Mandi
Frekuensi : 2x sehari
Sabun : iya
2. Oral hygiene
Frekuensi : 2xsehari
Waktu : pagi dan sore hari
3. Cuci rambut
Frekuensi : 1x 2 hari
Shampo : iya
d. Pola istirahat dan tidur
a. Lama tidur : 6 jam
b. Kebiasaan sebelum tidur : tidak ada
c. Keluhan : tidak ada keluhan
e. Pola aktifitas dan latihan
a. Kegiatan dalam pekerjaan : bersih bersih rumah
b. Waktu bekerja : pagi
c. Olahraga : tidak
d. Kegiatan waktu luang : menonton tv
e. Keluhan dalam aktivitas : mudah capek
f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan :
a. Merokok : Tidak
b. Minum keras : Tidak
c. Ketergantungan obat : Tidak
g. Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum : menahan nyeri
O:pasien mengatakan nyeri sejak jam 01.00 pagi
P:pasien mengatakan nyeri karena kencang-kencang
Q:pasien mengatakan nyeri seperti tertususk tusuk dan terdorong
R:pasien mengatakan nyeri diperut dan bagian genitalnya
S:pasien mengatakan skala nyeri 7
T:pasien mengatakan nyeri hilang timbul sekitar 10-15 detik
U:pasien mengatakan tidak tau tentang menejemen nyeri
V: pasien mengatakan bayinya cepat lahir
b. Kesadaran : Composmentis
c. TD : 110/80 mmHg N : 87x/menit
d. RR : 23 x/menit S :36,4 º C
e. BB : 50 kg TB: 150 cm
Kepala, mata, hidung, dan tenggorokan :
Kepala : Bentuk : mesochepal
Keluhan : tidak ada
Mata
Kelopak mata : normal
Gerakan mata : normal
Konjungtiva : ananemis
Sklera : anikterik
Pupil : isokor
Hidung
Reaksi alergi : tidak ada
Sibus :tidak ada
Mulut dan tenggorokan
Gigi geligi : -
Kesulitan menelan : tidak ada
B. DIAGNOSE KEPERAWATAN
1. Ansietas berhubungan dengan setresor
2. Nyeri persalinan berhubungan dengan Ekspulsi fetal
3. Resiko perdarahan b.d
4. Resiko infeksi b.d faktor resiko
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Jam/Tgl No DX Tujuan & kriteria hasil Intervensi Ttd
31/01/19 1 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1 x 7 jam
diharapkan kecemasan
pasien berkurang dengan
kriteria hasil:
INDIKATOR IR ER
Perasaan 2 5
gelisah
Serangan 2 5
panic
Rasa takut 2 5
yang
disampekan
secara lisan
Meremas- 2 5
remas tangan
Keterangan
1. Sangat berat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
31/01/19 2 Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
keperawatan selama 1 x 7 (1400)
jam diharapkan nyeri
1. Berikan informasi
persalinan hilang dan
mengenai nyeri,
cepat melahirkan dengan
seperti penyebab
kriteria hasil:
nyeri, berapa nyeri
Control nyeri(1605) akan dirasakan, dan
antisipasi dari
Indikator Ir er ketidak nyamanan
Mengenali 2 5 akibat prosedur
kapan nyeri 2. Kendalikan faktor
terjadi lingkungan yang
Melaporkan 2 5 dapat
nyeri yang mempengaruhi,
terkontrol respon pasien
terhadap ketidak
Menggunakan 2 5 nyamanan misalnya
tindakan (suara bising,
pengurang pencahanyaan)
nyeri tanpa
analgesik 3. Kolaborasi
pemberian obat
Keterangan analagesik
1. Sangat berat (cetorolax (30 mg)
2. Berat 4. Dukung
istirahat/tidur yang
3. Sedang adekuat untuk
membantu
4. Ringan
penurunan nyeri.
5. Tidak ada
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologi
(genggam jari)
31/01/19 3 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor dengan
keperawatan selama 1 x7 ketat resiko
jam diharapkan resiko terjadinya
infeksi tidak terjadi pendarahan pada
dengan kriteria hasil: pasien
Status 2. Instruksikan pasien
maternal:postpartum untuk banyak
(2511) makan makanan
yang mengandung
Indikator Ir er vitamin K
Kenyamanan 2 5 (misalnya brokoli,
banyam)
Tingkat fundus 2 5
uteri Perawatan post partum
TD 2 5 (6930)
Keterangan
1. Sangat berat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TGL/JAM NO IMPLEMENTASI RASIONAL TTD
DX
31/00/19 1 1. menggunakan S:-
pendekatan yang
O:pasien terlihat tidak
tenang dan
begitu gelisah ketika
menyakinkan
dilakukan pendekatan
dengan memberikan
motivasi
2. menganjurkan
keluarga untuk selalu S:ibu pasien
mendampingi klien mengatakan akan
selalu menemani klien
O:pasien terlihat
ditemani oleh ibunya
5. memberikan
S:pasien mengatakan
informasi factual
baru sekali akan
terkait dengan
melahirkan anak jadi
persalinan
merasa cemas
O:pasien terlihat
sekarang lebih tenang
setelah diberikan
informasi tentang
persalinan
4. mengkolaborasi S:-
pemberian obat
O:pasien diberikan
analagesik (cetorolax
injeksi IM cetorolax 30
(30 mg)
mg
5. mendukung
S:pasien mengatakan
istirahat/tidur yang
tidur sulit
adekuat untuk
membantu penurunan O:pasien terlihat
nyeri. sesekali memejamkan
mata untuk mencoba
tidur
4. memijat lembut
fundus sampai lunak
sesuai kebutuhan S:-
O:tinggi fudus uteri
terapa 2 jari diatas PX
5. memantau tinggi
fudus uteri, lokasi, S:-
dan tonus, pastikan
O:tinggi fudus ueteri 2
untuk menopang
jari diatas PX
segmen bawah Rahim
selama dilakukan
palpasi
6. memonitor kandung
kemih termasuk
intake dan output S:pasien mengatakan
misanya pengosongan kencing luamanyan
kandung kemih, banyak
perabaan dan warna.
O:warna urin kuning
Berbau, kandung
kemih teraba tidak
keras
4 1. memberikan S:pasien mengatakan
informasi mengenai sekarang lebih tau
manfaat menyusui tentang cara menyususi
baik fisiologi yg benar
maupun psikologi
O:pasien terlihat
memperhatikan ketika
diberikan informasi
16.45 S:pasien mengatakan
2. membantu akan lebih
manajemen adanya memperhatian tentang
keletakan bayi cara menyusui yg benar
kedada dengan cara
yang tepat misalnya O:pasien terlihat lebih
monitor posisi tubuh siap untuk mempunyai
bayi dengan cara momongan
yang tepat,
memegang dada ibu
serta adanya
terdengar suara
menelan
3. mengiInstrusikan S:pasien mengatakan
posisi menyusui lebih paham tentang
yang bervariasi posisi yang benar cara
(misalnya menggendong
menggendong bayi O:pasien terlihat lebih
dengan posisi kepala paham
berada disiku,
menggendong bayi
dibawah lengan
pada sisi yang
digunakan untuk
menyusui
4. menententukan S:pasien mengatakan
kesiapan, setelah dilakukan
pengetahuan dan pembelajaran tentang
kemampuan perawatan bayi pasien
orangtua dalam lebih siap untuk
dalam belajar menjadi orangtua
perawatan bayi
O:pasien terlihat
senang ketika
mendapatkan informasi
tersebut
S:pasien mengatakan
5. mengajarkan orang akan lebih belajar
tua keterampilan tentang perawatan bayi
dalam merawat bayi dari mulai bayi yg
yang baru lahir kehausan, dan
mislnya cara perawatan tali pusat
memandikan, tanda
bayi dehidrasi, dan
perawatan tali pusat
E. EVALUASI KEPERAWATAN
TGL/JAM NO DX EVALUASI TTD
31/01/19 1 S:pasien mengatakan cemas berkurang setelah
diberikan informasi mengenai persalinan
O:pasien terlihat lebih tenang
A:masalah teratasi
P:hentikan intervensi
2 S:pasien mengatakan nyeri masih ketika sedang
kencang-kencang
O:pasien terihat gelisah dan meremas-remas jari
A:masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
1. Kolaborasi pemberian obat analagesik
(cetorolax (30 mg)
2. Ajarkan teknik nonfarmakologi (genggam
jari)
3 S:pasien mengatakan dikit-dikit haus
O:pasien mengeluarkan darah 200 cc
A:masalah sudah teratasi
P:hentikan intervensi
4 S:terdapat luka hecting
O:6-7cm
A:masalah belum teratasi
P:memerikan desert planning