LAMPIRAN I

Pengumuman Hasil Akhir Seleksi Pengadaan CPNS

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Nomor : KP.01.03-Mn/308
Tanggal : 12 Februari 2019

A. KETENTUAN UMUM
Pelamar yang dinyatakan LULUS SELEKSI akan segera diusulkan kepada Kepala Badan
Kepegawaian Negara untuk memperoleh penetapan Nomor Induk Pegawai Negeri Sipil
(NIP) dan diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Pekerjaan Umum
dan Perumahan Rakyat.
Sehubungan dengan hal tersebut untuk tertib administrasi kepegawaian dan kelancaran
proses penetapan NIP dan penerbitan surat keputusan Calon Pegawai Negeri Sipil, perlu
segera dilakukan pemberkasan bagi pelamar sebagaimana tersebut pada lampiran Surat
Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : K26-30/B3021/XII/18.02 tanggal 12 Februari
2019, dengan ketentuan :
1. Bagi pelamar yang dinyatakan lulus harus menyampaikan kelengkapan berkas/data
pendukung untuk diusulkan penetapan NIP dan diangkat sebagai Calon Pegawai
Negeri Sipil Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
2. Dalam hal peserta seleksi yang sudah dinyatakan lulus , tetapi pada saat pemberkasan
atau di kemudian hari terbukti kualifikasi pendidikannya tidak sesuai dengan yang
dibutuhkan dan/atau tidak memenuhi persyaratan lainnya yang telah ditetapkan, maka
kelulusannya akan dibatalkan.
3. Apabila terdapat pelamar yang dinyatakan lulus kemudian mengundurkan diri sebelum
melaksanakan pemberkasan NIP, yang bersangkutan harus segera menyampaikan
surat pengunduran diri yang ditujukan kepada Kepala Biro Kepegawaian, Organisasi,
dan Tata Laksana.
4. Apabila terdapat pelamar yang dinyatakan lulus kemudian meninggal dunia, Orang
Tua/Ahli Waris yang bersangkutan harus segera menyampaikan surat keterangan
kematian dari Pejabat yang berwenang (Kepala Desa atau Lurah setempat) kepada
Kepala Biro Kepegawaian, Organisasi, dan Tata Laksana.
5. Apabila sampai dengan batas waktu pelaksanaan pemberkasan yang ditentukan
pelamar yang dinyatakan lulus tidak menyerahkan berkas, maka dianggap
gugur/mengundurkan diri.
6. Jika pelamar yang dinyatakan lulus tidak dapat menunjukkan Ijazah dan Transkrip
ASLI pada saat pemberkasan, maka yang bersangkutan dinyatakan gugur/tidak lulus.
7. Peserta seleksi yang sudah dinyatakan lulus wajib membuat surat pernyataan yang
menyatakan :
a. Bersedia ditempatkan di seluruh Unit Organisasi/Unit Kerja/Satuan Kerja
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat di wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat.
b. Bersedia mengabdi dan menjalani ikatan dinas sekurang-kurangnya selama 10
(sepuluh) tahun dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sejak
diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat.
8. Dalam hal peserta seleksi yang sudah dinyatakan lulus sebagaimana dimaksud poin 7
di atas tetap mengajukan pindah, yang bersangkutan dianggap mengundurkan diri.
 9. Dalam hal peserta yang sudah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi dan sudah
mendapat persetujuan NIP kemudian mengundurkan diri, kepada yang bersangkutan
diberikan sanksi tidak boleh mendaftar pada penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil
untuk periode berikutnya.

B. KELENGKAPAN BERKAS/DATA PENDUKUNG PADA SAAT PEMBERKASAN

1. Surat lamaran yang ditulis tangan sendiri pada kertas Folio/F4 bergaris
menggunakan pena dengan tinta berwarna HITAM dengan huruf KAPITAL yang
ditandatangani diatas meterai Rp.6.000,- dengan tanggal lamaran 13 Oktober 2018
sesuai dengan contoh Lampiran II.A;
2. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm dengan latar belakang warna MERAH
sebanyak 4 (empat) lembar (dituliskan nama dibelakang pas foto);
3. Fotocopy ijazah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir dengan tanda tangan
asli/basah (bukan stempel tanda tangan) oleh Pejabat yang berwenang (sesuai
dengan lampiran III ) serta membawa ijazah dan transkrip ASLI untuk ditunjukkan ke
panitia pemberkasan;
4. Salinan sah Surat Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi, Kementerian
Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi tentang Penetapan Hasil Penilaian Ijazah
Pendidikan Tinggi Lulusan Luar Negeri (SK Penyetaraan Dikti), bagi Ijazah yang
diperoleh dari Perguruan Tinggi di Luar Negeri;
5. Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditulis dengan tangan sendiri dengan HURUF
KAPITAL menggunakan pena dengan tinta berwarna HITAM dan ditandatangani di
atas meterai Rp.6.000,- serta ditempelkan pasfoto berwarna ukuran 4x6 cm dengan
latar belakang warna MERAH, sesuai dengan contoh lampiran II.B;
6. Surat pernyataan yang ditandatangani diatas meterai Rp.6.000,- sesuai dengan
contoh lampiran II.C, yang berisikan:
a. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit TNI, anggota
Kepolisian Negara RI, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
Swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah);
c. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit TNI, atau anggota
Kepolisian Negara RI;
d. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
e. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan oleh Kepolisian
Negara Republik Indonesia serendah-rendahnya setingkat Kepolisian Resor
(Kabupaten/Kota) yang masih berlaku pada tanggal 22 Februari 2019
8. Surat keterangan sehat Jasmani dan Rohani dari Unit Pelayanan Kesehatan
Pemerintah (Rumah Sakit Umum Pusat/Daerah) yang masih berlaku pada tanggal
22 Februari 2019. Khusus Pelamar formasi penyandang disabilitas yang
dinyatakan lulus seleksi diwajibkan turut melampirkan Surat Keterangan Dokter yang
menerangkan jenis/tingkat disabilitas.
9. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotrapika,
prekursor dan zat adiktif (NAPZA) lainnya disertai hasil uji laboratorium yang
ditandatangani oleh dokter dari Unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah atau pejabat
yang berwenang dari badan/lembaga yang diberikan kewenangan untuk melakukan
pengujian zat narkoba (Rumah Sakit Umum Pusat/Daerah atau Badan Narkotika
Nasional) dan masih berlaku pada tanggal 22 Februari 2019
10. Surat pernyataan bersedia menjalani ikatan dinas yang ditandatangani diatas
meterai Rp.6.000,- sesuai dengan contoh lampiran II.D
C. TEMPAT DAN JADWAL PELAKSANAAN PEMBERKASAN
1. Tempat Pelaksanaan Pemberkasan :
Ruang Pendopo, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat,
Jl. Pattimura No. 20, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.

2. Jadwal Pemberkasan dimulai tanggal 20 s.d 22 Februari 2019 dengan rincian

sebagai berikut :

NO JADWAL JUMLAH KETERANGAN

FORMASI UMUM
 Peserta SKB di Jakarta, untuk Jabatan :
1. Analis Kebijakan Ahli Pertama
2. Auditor Ahli Pertama
3. Analis Kebijakan dan Strategi Pembiayaan
4. Pranata Komputer Ahli Pertama
5. Perencana Ahli Pertama
Rabu, 20 6. Assesor SDM Aparatur Ahli Pertama
Februari 2019 7. Pembina Jasa Konstruksi Ahli Pertama
1 341
Pukul 09.00 – 8. Peneliti Ahli Pertama
16.00 WIB 9. Pustakawan Ahli Pertama
10. Pranata Humas Ahli Pertama
11. Surveyor Pemetaan Ahli Pertama
12. Teknik Pengairan Ahli Pertama
13. Teknik Jalan dan Jembatan Ahli Pertama
14. Pengelola Pengadaan Barang dan Jasa Ahli
Pertama
 Peserta Seleksi di Jakarta, untuk Jabatan :
1. Teknik Penyehatan Lingkungan Ahli
Kamis, 21 Pertama
Februari 2019 2. Teknik Tata Bangunan dan Perumahan Ahli
2 335
Pukul 09.00 – Pertama
16.00 WIB  Peserta Seleksi di Yogya (Seluruh Jabatan)
 Peserta Seleksi di Palembang (Seluruh Jabatan)
 Peserta Seleksi di Makassar (Seluruh Jabatan)
 Peserta Seleksi di Surabaya (Seluruh Jabatan)
Jumat, 22
 Peserta Seleksi di Medan (Seluruh Jabatan)
Februari 2019
3 196  Peserta Seleksi di Banjarmasin (Seluruh
Pukul 09.00 –
16.00 WIB Jabatan)
 Peserta Seleksi di Jayapura (Seluruh Jabatan)
FORMASI KHUSUS (CUM LAUDE/PENYANDANG DISABILITAS/PUTRA/PUTRI
PAPUA & PAPUA BARAT)
Jumat, 22  Peserta Seleksi Formasi Khusus di seluruh lokasi
Februari 2019 Seleksi
1 126
Pukul 09.00 –
16.00 WIB

3. Untuk layanan bantuan terkait proses pemberkasan dapat menghubungi :

a. Sdr. Arief : 0817-0312-1945
b. Sdr. Heri : 0818-0312-1945
c. Sdri. Yulia : 0819-0312-1945
LAMPIRAN II
Pengumuman Hasil Akhir Seleksi Pengadaan CPNS
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Nomor : KP.01.03-Mn/308
Tanggal : 12 Februari 2019

A. FORMAT SURAT LAMARAN

berkas ……………., 13 Oktober 2018
Kepada Yth.
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
di –
Jakarta

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………
Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan)
NIK : ……………………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………………
Jabatan yang dilamar : ……………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………
Alamat Domisili Saat Ini : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
Dengan ini menyampaikan permohonan agar dapat diangkat menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Tahun Anggaran
2018.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan berkas permohonan dimaksud
sebanyak 2 (dua) rangkap, sebagai berikut:
1. Surat lamaran yang ditandatangani di atas meterai Rp.6.000,- yang ditujukan kepada
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat di Jakarta
2. Pasfoto berwarna ukuran 4x6 cm dengan latar belakang warna merah sebanyak
4 (empat) lembar
3. Fotocopy Ijazah dan Transkrip nilai yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
4. SK Penyetaraan Ijazah dari Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi
(khusus bagi Ijazah yang diterbitkan di luar negeri)
5. Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditandatangani di atas meterai Rp.6.000,-
6. Surat pernyataan 5 (lima) Poin yang ditandatangani di atas meterai Rp.6.000,-
7. Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK)
8. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani
9. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika,
prekursor dan zat adiktif (NAPZA) lainnya yang disertai hasil uji laboratorium
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Tahun Anggaran 2018. Atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Meterai Rp.6000,-

(Nama Lengkap)
B. FORMAT DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Foto
4 x 6 Cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kepegawaian (NIK)

2 Nama

3 Kabupaten / Kota Tempat Lahir

4 Tanggal Lahir

5 Jenis Kelamin

6 Agama / Aliran Kepercayaan

7 Status perkawinan

8 E-mail

9 Nomor Telepon / Handphone

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

10 Alamat c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Provinsi

a. Tinggi (Cm)

b. Berat badan (Kg)

c. Rambut
Keterangan
11 d. Bentuk muka
Badan
e. Warna kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat tubuh

12 Kegemaran (Hobby)
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / IJAZAH Gelar

Nama
No Tingkat Akreditasi Tempat
Sekolah/Perguruan Tinggi
Pejabat
Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan
 2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor (Sertifikat) Tempat Institusi Penyelenggara

Tanggal
Tanggal Mulai
Selesai
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi / perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat Keputusan
Nama Bintang / Lencana Nama Negara / Instansi Yang
No Tahun Perolehan
Penghargaan Nomor Tanggal Memberikan
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami
Tanggal
Tempat, Pekerjaan
Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP Nama Tanggal /Posisi
Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Hidup
Lahir Jabatan
Meninggal

2. Anak
Tempat, Tanggal Pekerjaan/Posisi
No NIK NIP Nama Perusahaan/Institusi Status Hidup
Lahir Jabatan

3. Orang Tua Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/Posisi
No NIK NIP Nama Perusahaan/Institusi Status Hidup
Lahir Jabatan
 4. Saudara Kandung
Tempat,
Pekerjaan/Posisi Perusahaan/ Status
No NIK NIP Nama Tanggal Status Hidup
Jabatan Institusi Perkawinan
Lahir

5. Bapak/Ibu Mertua
Tempat,
Pekerjaan/Posisi Perusahaan/ Status
No NIK NIP Nama Tanggal Status Hidup
Jabatan Institusi Perkawinan
Lahir

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Mulai Selesai
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN
Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1 Surat Keterangan Catatan Kepolisian

2 Surat Keterangan Sehat

3 Surat Keterangan Bebas NAPZA

4 Keterangan Lain Yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar,
saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

………………., Februari 2019

YANG MEMBUAT

Meterai Rp.6.000,-

(……………………………)

PERHATIAN :
1. Daftar Riwayat Hidup harus DITULIS dengan tangan SENDIRI, menggunakan HURUF KAPITAL dan tinta HITAM;
2. Jika ada tulisan yang salah harus dicoret dan tetap terbaca, kemudian tulisan yang benar/perbaikan dituliskan di atas atau di bawahnya dan
diparaf (tidak diperbolehkan menggunakan correction pen/Tipp-EX);
3. Kolom yang kosong harap dicoret/diberi tanda “ –“
C. FORMAT SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai Swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………………., Februari 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai Rp.6000,-

(……………………………)
D. FORMAT SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJALANI IKATAN DINAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Bersedia ditempatkan di seluruh Unit Organisasi/Unit Kerja/Satuan Kerja Kementerian

Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat di wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Kementerian Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat.
2. Bersedia mengabdi dan menjalani ikatan dinas sekurang-kurangnya selama 10
(sepuluh) tahun dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sejak diangkat
sebagai Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima
sanksi seusai ketentuan perundang-undangan yang berlaku, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………………., Februari 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai Rp.6000,-

(……………………………)
LAMPIRAN III
Pengumuman Hasil Akhir Seleksi Pengadaan CPNS
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Nomor : KP.01.03-Mn/308
Tanggal : 12 Februari 2019

PEJABAT YANG BERWENANG

MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH/STTB

PEJABAT YANG PEJABAT YANG

JENJANG MENGELUARKAN DAN MENGESAHKAN /
NO
PENDIDIKAN MENANDATANGANI MELEGALISIR FOTO
IJAZAH ASLI COPY

A B C D

1 Universitas / Rektor dan Dekan Rektor / Dekan /

Institut Pembantu Dekan Bidang
Akademik

2 Sekolah Tinggi Ketua dan Pembantu Ketua Ketua/Pembantu Ketua

Bidang Akademik Bidang Akademik

3 Akademi dan Direktur dan Pembantu Direktur/Pembantu

Politeknik Direktur Bidang Akademik Direktur Bidang
Akademik

4 PTS Agama Pimpinan Kopertis Pejabat yang berwenang

Islam dan
berkompeten pada
Kopertis

5 PTS Agama Ketua/Direktur Urusan dan Kabid Bimas Agama

Hindu / Budha / Direktur Bimas Urusan yang bersangkutan pada
Kristen / Katholik Agama yang bersangkutan Kanwil Agama/Kakandep
Agama Kabupaten/Kota
dan Direktur / Sekretaris
Ditjen Bimas yang
bersangkutan

6 Sekolah/Akademi Pimpinan Sekolah/ Akademi Kepala Sekolah / Ketua /

/PT. Kedinasan / PT. Kedinasan yang Direktur Akademi atau
bersangkutan PT yang bersangkutan,
Kepala Pusdiklat/Kabid
yang berkompeten.
 CEK LIST

BERKAS USUL PENGANGKATAN

PELAMAR YANG MEMENUHI KRITERIA/LULUS SEBAGAI CALON PNS
PENETAPAN KEBUTUHAN TAHUN ANGGARAN 2018

NAMA :
PENDIDIKAN :
FORMASI : UMUM / CUMLAUDE / DISABILITAS / PUTRA-PUTRI PAPUA
TELEPON :

KELENGKAPAN
NO DATA PENDUKUNG KETERANGAN
TDK
ADA
ADA
1 2 3 4 5
Surat lamaran ditulis tangan
1
(meterai)
Pas photo berwarna ukuran 4 x 6
dengan latar belakang warna
2
merah sebanyak 4 (empat)
lembar
3 Fotocopy ijazah dilegalisir
4 Transkrip nilai dilegalisir
SK Penyetaraan Dikti (Ijazah
5
Luar)
6 Daftar Riwayat Hidup (meterai)
Surat Pernyataan 5 Poin
7
(meterai)
Surat Keterangan Catatan
8
Kepolisian (SKCK)
Surat Keterangan Sehat Jasmani
9
dan Rohani
Surat Keterangan Tidak
10
Mengguna-kan Narkotika
Surat Pernyataan bersedia
11
menjalani ikatan dinas (meterai)

CATATAN : Berkas agar disusun urut sebagaimana tersebut di atas.

……………………., Februari 2019

PETUGAS PEMBERKASAN,

(______________________)