PANDUAN

AUDIT PPI

EDISI 1
TAHUN 2018

RSUD KABUPATEN NUNUKAN

KALIMANTAN UTARA
 1

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Ujang Fatimah RT.04 Desa Binusan Kecamatan Nunukan
Telepon/Fax manajemen 0556 – 2020755; UGD 0556 – 21118
Website :rsud.nunukankab.go.id / e-mail :rsu.nunukan@gmail.com
Kode Pos: 77482

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN NUNUKAN

NOMOR : C.2.016/SK-KEB/RSUD-NNK/VII/2018

TENTANG
PEMBERLAKUAN PANDUAN AUDIT PPI DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KABUPATEN NUNUKAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN NUNUKAN,

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung pelaksanaan Audit pencegahan

dan pengendalian Infeksi yang bermutu dan profesional di
lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Nunukan, maka diperlukan panduan Audit PPI;
b. bahwa agar penyelenggaraan Audit pencegahan dan
pengendalian infeksi di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Nunukan dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya Panduan Audit Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
sebagai landasan bagi penyelenggaraan Audit Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Nunukan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Nunukan.

Mengingat : 1. Undang – Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
3. Undang-undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1691/MENKES
/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri kesehatan Nomor 12 tahun 2012 Tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.27 tahun 2017 tentang
pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan kesehatan;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 129
/MENKES/SK/II/2008 tahun 2008 tentang Standar
 2

Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

7. Peraturan Daerah nomor 13 tahun 2013 tentang
pembentukan Susunan Organisasi dan Tata Kerja RSUD
Kabupaten Nunukan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN NUNUKAN TENTANG PEMBERLAKUAN
PANDUAN AUDIT PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KABUPATEN NUNUKAN.

KESATU : Panduan tentang Audit Pencegahan dan Pengendalian

Infeksi di Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Nunukan sebagai mana tercantum dalam
lampiran keputusan ini.
KEDUA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Panduan
Audit Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Nunukan dilaksanakan oleh Tim Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Nunukan.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Nunukan
Pada tanggal : 21/07/2018
 3

BAB I
DIFINISI

Audit Program Pencegahan dan pengendalian Infeksi adalah Melakukan

pemeriksaan praktek aktual / nyata terhadap pelaksanaan Standar Program
Pencegahan dan pengendalian Infeksi yang sudah dibuat untuk meningkatkan
kualitas pelayanan.

Audit berarti melakukan pengecekan terhadap praktik aktual terhadap standar

yang ada, termasuk tentang membuat laporan ketidakpatuhan atau isu-isu yang
dipertimbangkan oleh tenaga kesehatan lainnya atau oleh Komite PPI.
Pemberitahuan hasil audit kepada staf dapat membantu mereka untuk
mengidentifikasi dimana perbaikan yang diperlukan. Audit internal termasuk
melakukan monitoring dan evaluasi terhadap efektifitas proses manajemen risiko
RS. Manajemen risiko dibuat untuk menciptakan obyektifitas kemudian
mengidentifikasi, melakukan analisis, dan respon terhadap risiko-risiko tersebut
yang secara potensial akan mempengaruhi kemampuan RS untuk menyadari
keobyektifannya. Auditor internal dapat memberikan nasihat dan membantu
mengidentifikasi risiko-risiko yang bersifat darurat.

Audit artinya memantau pelaksanaam praktek sesuai dengan standarnya, dalam

membandingkan situasi yang aktual dengan yang tertulis di kebijakan.

BAB II
RUANG LINGKUP

A. Tim Audit
Audit dapat dilakukan oleh Komite PPI atau petugas terpilih lainnya.

B. Metode Audit
Prioritas dilakukan pada area yang sangat penting di fasilitas pelayanan
kesehatan, antara lain area risiko tinggi, yang dievaluasi melalui hasil
surveilans atau KLB. Audit yang efektif terdiri dari suatu gambaran lay out
fisik, kajian ulang atau alur traffic, protocol dan kebijakan, makanan dan
peralatan dan observasi dari praktik PPI yang sesuai.

C. Prinsip-prinsip Dasar
Bundles adalah kumpulan proses yang dibutuhkan untuk perawatan secara
efektif dan aman untuk pasien dengan treatment tertentu dan memiliki risiko
tinggi. Beberapa intervensi di bundle bersama, dan ketika dikombinasikan
dapat memperbaiki kondisi pasien secara signifikan. Bundles sangat berguna
dan telah dikembangkan untuk VAP, ISK dan IADP.

Suatu set bundles termasuk:

1. Suatu komitmen pernyataan dari tim klinis.
2. Chart sebab akibat yang menggambarkan bukti untuk praktik yang optimal
dan digunakan juga untuk RCA dari ketidaksesuaian, dalam hubungannya
dengan standar.
3. SOP untuk bundle termasuk kriteria spesifik.
4. Lembar pengumpul data.
5. Penjelasan bundle kepada staf klinik (grup diskusi, presentasi slide).
 4

Bundles secara khusus terdiri atas set kritikal kecil dari suatu prosedur
(biasanya 3-5), semuanya ditentukan oleh bukti kuat, dimana ketika dilakukan
bersama-sama menciptakan perbaikan yang bagus. Secara sukses dalam
melengkapi setiap langkah adalah suatu proses langsung dan bisa diaudit.

Jenis audit:
1. Toolkit audit dari “the Community and Hospital Infection Control Association”
Kanada.
2. Toolkit audit WHO.
3. Audit dilaksanakan pada : Kebersihan tangan (kesiapan dan praktik, suplai
seperti sabun, tissue, produk handrub berbasis alkohol).
4. Memakai kewaspadaan standar/praktik rutin.
5. Menggunakan kewaspadaan isolasi.
6. Menggunakan APD.
7. Monitoring peralatan sterilisasi.
8. Pembersihan, disinfeksi, dan sterilisasi peralatan pakai ulang seperti
bronkoskopi, dan instrument bedah.
9. Pembersihan area lingkungan perawatan.
10. Praktik HD, peralatan dan fasilitas.
11. Praktik PPI di OK,aseptik, dan antiseptik pra-bedah, kontrol alur,
persiapan kulit pasien, pencukuran (pada daerah khusus), kebersihan
tangan bedah, dan antibiotika profilaksis.
12. Praktik dan alat medis yang diproses ulang di klinik dan kantor dokter.
13. Isu-isu keselamatan kerja seperti tertusuk benda tajam/jarum, vaksinasi
petugas.
14. Manajemen KLB.
15. Alat audit sendiri untuk Komite PPI.
16. Data audit dapat digunakan sebagai tujuan/target tahunan program PPI.
Juga dapat membantu dalam pengambilan keputusan pemenuhan standar
di fasyankes.

D. Tahapan Audit
1. Perencanaan Audit
2. Pelaksanaan Audit
3. Pelaporan Audit
4. Tindak Lanjut

E. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

1. Kegiatan pokok :
a. Menata program audit ( ruang lingkup )
b. Membuat formulasi tools audit
c. Membuat persiapan sebelum audit
d. Membuat jadwal kegiatan audit
e. Mengimplementasikan tools dalam proses audit
f. Proses audit dan membuat skoring
g. Melaporkan hasil audit.
2. Rincian Kegiatan
a. Menata program audit ( Ruang Lingkup )
Ruang lingkup audit PPI adalah pelaksanaan kewaspadaan isolasi yang
meliputi :
1) Kepatuhan handhigiene ( Kebersihan Tangan )
2) Pembuangan Limbah
3) Penggunaan APD
 5

4) Proses dekontaminasi dan sterilisasi peralatan/linen yang dilakukan

di dalam maupun di luar unit sterilisasi ( CSSD ).
5) Peralatan yang di lakukan re- use
6) Perlakuan peralatan kadaluarsa.
7) Penatalaksanaan linen pasien
8) Pengendalian lingkungan , melakukan Kultur kuman ditempat-
tempat berisiko tinggi, dan sarana pendukung pelayanan, seperti air
dan pendingin udara, dilakukan 2 kali dalam setahun bulan Juni
dan Desember.

b. Membuat formulasi tools audit

Format audit terdiri dari elemen-elemen / struktur :
1) Judul
2) Kebijakan
3) Bagian isi
4) Scoring

c. Membuat persiapan sebelum audit

1) Sarana dan prasarana terdiri dari : ( wastafel, tissue, tempat
sampah,sabun antiseptik / biasa, hand rubs berbasis , alkohol,
poster)
2) Petugas auditor ( IPCN,IPCN-Link yang sudah dilatih )
3) Sosialisasi program yang akan diaudit
4) Ruangan yang akan di audit
5) Petugas yang akan di audit

d. Membuat jadwal kegiatan audit

Audit dilakukan seminggu sekali secara bergantian di masing-masing
ruangan rawat inap dan rawat jalan

e. Mengimplementasikan tools dalam proses audit

Audit dilakukan dengan mengacu pada format audit sesuai dengan
lingkupnya.
 6

BAB III
KEBIJAKAN

SK Direktur Nomor : C.2.013/KEB/RSUD-NNK/VII/2018 tentang Kebijakan

Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Nunukan.

Sasaran penurunan risiko meliputi :

a. Alat Pelindung Diri mencakup sarung tangan, masker, alat pelindung mata
(pelindung wajah dan kaca mata), topi, gaun, apron, pelindung kaki, dan alat
pelindung lainnya.
b. Petugas/karyawan baru harus diketahui riwayat kesehatannya dan status
imunisasinya.

c. Rumah Sakit membuat program pemeriksaan kesehatan secara berkala pada

seluruh petugas/karyawan

d. Tim PPI-RS melakukan Monitoring audit ketepatan penggunaan Alat Pelindung

Diri sebagai bahan Komite PPI-RS dalam evaluasi dan rekomendasi
peningkatan efektifitsnya.

e. Penempatan pasien harus disesuaikan dengan pola transmisi infeksi penyakit

pasien (kontak, droplet dan airborne) sebaiknya ruangan tersendiri.

f. Bila tidak tersedia ruangan tersendiri, maka dibolehkan rawat bersama pasien
lain yang jenis infeksinya sama dengan menerapkan sistem kohorting, kecuali
pasien yang tidak dapat menjaga kebersihan diri atau lingkungannya
sebaiknya dipisahkan tersendiri
 7

BAB IV
TATA LAKSANA

A. Persiapan Tim Audit

1. Semua tenaga kesehatan dan staf pendukung harus dimasukkan dalam
persiapan suatu audit. Tim harus diberi pemahaman bahwa tujuan audit
adalah untuk memperbaiki praktik PPI yang telah dilaksanakan.
2. Pertemuan sebelum audit sangat penting untuk menjelaskan dan
mendiskusikan target dan objektif dari audit, bagaimana hal tersebut akan
dilakukan, dan bagaimana hasilnya akan dilaporkan. Hal ini bukan berarti
untuk menghukum atau mencari kesalahan.
3. Staf harus memahami bahwa pendekatan objektif dan audit akan dilakukan
secara konsisten dan kerahasiaannya akan dilindungi. Tim audit harus
mengidentifikasi para pemimpin di setiap area yang di audit dan terus
berkomunikasi dengan mereka. Pengambil keputusan dan pembimbing perlu
untuk mendukung tim audit jika terdapat perubahan yang diperlukan
setelah audit.
4. Pengisian kuisioner oleh pegawai tentang praktik PPI yang aman harus
dibagikan dan disosialisasikan sebelum adanya audit. Kuisioner dapat
dikembangkan terus-menerus membantu penentuan praktik area yang
harus diaudit.
5. Responden mencantumkan identitas dengan pekerjaan (contoh: perawat,
dokter, radiographer, costumer services). Kuisioner bisa dimodifikasi agar
sesuai dengan departemen atau area yang diaudit.
6. Suatu tenggang waktu harus diberikan sehingga kuisioner kembali tepat
waktu. Satu orang pada setiap area survei harus ditanyakan untuk
memastikan kuisioner lengkap dan aman untuk pengumpulan dan tabulasi
oleh tim audit.
7. Hasil dapat mempersilahkan Komite PPI untuk menentukan dimana edukasi
tambahan diperlukan. Diseminasi hasil dan diskusi jawaban yang benar
dapat digunakan sebagai alat edukasi.
8. Hasil audit yang telah lengkap dikaji ulang bersama pihak manajemen dan
staf di area yang diaudit sebelum dilaporkan.
9. Di dalam laporan harus diinformasikan bagaimana audit dilakukan, metode
yang dipakai, data kepatuhan, temuan, dan rekomendasi.
10. Audit harus dilaksanakan pada waktu yang sudah ditentukan, dapat
dilakukan dengan wawancara staf dan observasi keliling, audit ini sederhana
namun menghabiskan banyak waktu, sehingga disarankan menggunakan
siklus cepat rencana audit.
 8

B. Perencanaan Audit
1. Program Audit
Program Audit dapat disusun berdasarkan dua alternatif:
a. Program audit disusun berdasarkan Departemen
- Kelebihan: lebih efisien dari sisi waktu
- Kekurangan: detail aktivitas tidak terlalu terlihat, terutama jika
berkaitan dengan departemen yang berbeda.
Departemen 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Unit Bedah - - x x - - - - - - - -
Unit Penyakit Dalam x - - - x x x x - - - -
Unit Gawat Darurat - - x - - - - - - - - -

b. Program Audit disusun berdasarkan Prosedur

- Kelebihan : aktivitas audit akan lebih detail dan akurat
- Kekurangan : tidak efisien dari sisi waktu, karena harus mengumpulkan
beberapa departemen dalam waktu yang bersamaan
Prosedur 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Cuci Tangan - - x x - - - - - - - -
Standar Precaution x - - - x x x x - - - -
Isolation Precaution - - x - - - - - - - - -

2. Jadwal Audit
a. Berdasarkan hasil evaluasi program kerja PPI
b. Kebutuhan Rumah Sakit berhubungan dengan “ Quality Improvement”
c. Jangka pendek dibuat dan dilaporkan sesegera mungkin misalnya kejadian
Luar Biasa (KLB)
d. Jangka Panjang berupa rencana audit tahunan.

3. Konfirmasi dengan Auditor dan Auditan

a. Persiapkan auditor dan pilih area yang diaudit
b. Kenalkan diri pada manager /person di area yg di audit
c. Informasikan tanggal audit pada manager /person
d. Atur pertemuan dengan manager/person:
- Lokasi/area
- Staff
 9

- Akses ke dokumen
e. Mengetahui isi instrumen audit

4. Persiapan Audit
a. Pengumpulan Informasi/Dokumentasi
1) Prosedur
- Siapkan dan pilih auditor dan area yang diaudit
- Menetapkan metode Audit
- Pilih kriteria yang diaudit
- Menggunakan praktik terbaik dan standar yang terbaru
- Pelaksanaan audit – observasi prakter prosedur kerja
- Implementasi perubahan prosedur kerja
- Bandingkan dengan praktek terbaik prosedur kerja
- Berikan umpan balik
2) Hasil Audit sebelumnya
3) Jadwal Audit
4) Informasi lain yang diperlukan untuk:
- Menentukan sampel Audit
- Memeriksa perencanaan
- Memverifikasi ketidaksesuaian
b. Persiapan Auditor
1) Tetap : anggota tim PPI
2) Sementara : unit lain yang berhubungan dengan kejadian khusus
misalnya KLB
3) Mendapatkan pelatihan Audit
4) Kepribadian Auditor:
- Sistematis
- Tidak berbelit-belit
- Fleksibel
- Jelih
- Tidak cepat puas
- Objektif
- Ramah
- Percaya diri
- Adil : auditor harus medemonstrasikan penanganan yang adil
dengan : menghindari praktek mencari kesalahan, memasukkan/
mencatat praktek yang baik, mempercayai penjelasan yang
diberikan auditan biarpun ada sedikit keraguan, jika
memungkinkan.
- Tegas

c. Buat Metode Audit:

1) Pastikan siapa yang akan menerima laporan audit
2) Tentukan ruang lingkup Audit (Misalnya semua staff, seluruh Unit,
beberapa unit)
3) Bagaimana Audit dilaksanakan (misalnya PDA vs kertas, periode
waktu)
4) Audit PPI adalah proses membandingkan 3 komponen:
- Review Dokumen: memastikan ada dokumen kebijakan dan
prosedur PPI
- Interview Staff: subjektif umpan balik dari staff berupa
pengetahuan dan kepatuhan terhadap kebijakan dan prosedur PPI
  10 

- Observasi Keliling/Ronde: objektif dari auditor mengumpulkan

informasi, validasi fakta dan kemudian membandingkan standar
yang digunakan untuk mengukur pelaksanaan PPI.
5) Pilih kriteria yang diaudit:
- Evaluasi kembali standar praktek yang benar
- Design instrumen pengumpul data
- Validasi instrumen audit
6) Gunakan referensi/literatur terbaru untuk standar praktek terbaik :
- Pedoman international misalnya: WHO, CDC
- Literatur yang dipublikasikan
- Pedoman Nasional
- Regulasi Daerah

d. Pembuatan Instrumen Audit

Acuan isi instrumen audit:
- Referensi, literatur PPI
- SOP PPI
- Kebijakan PPI
- Pedoman PPI

e. Persiapan Ceklis Audit

f. Cara Melaksanakan Kegiatan

1) Tentukan ruangan yang akan di audit
2) Isi format audit dengan benar dan tepat
3) Proses audit dan membuat skoring
Menentukan rate kategori kepatuhan
- < 75 % : Kepatuhan minimal
- 76 – 84 % : Kepatuhan intermediate
- > 85 % : Kepatuhan baik

Skoring Formula
1) Kriteria ditandai dengan ya dan tidak
2) Nilai kepatuhan jumlah total ya dibagi jumlah total ya dan tidak dikali
100%
Total jumlah “ ya ”
X 100 %

Total jumlah “ ya dan tidak ”

4) Melaporkan hasil audit.

Hasil audit di laporkan ke Direktur, Bidang Keperawatan dan Komite
keperawatan

g. Sasaran
Sasaran dari audit PPI adalah seluruh karyawan yang melakukan kontak
langsung dengan pasien ( dokter, perawat, pos, clining servis ) baik di rawat inap
maupun rawat jalan.
  11 

h. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Audit dilakukan tiga bulan sekali secara bergantian di masing-masing ruangan
rawat inap dan rawat jalan ( jadwal terlampir).
Pelaksanaan audit :
1. Pengamatan harus dilakukan secara periodik selama periode sibuk.
2. Beritahukan kepada Kepala ruangan /unit atau penanggung jawab ruangan
sebelum pelaksanaan di lakukan.
3. Petugas auditor mengamati perilaku petugas kesehatan selama tindakan
perawatan pasien.
4. Observasi dilakukan selama kurang lebih 30 menit
5. Jika aktivitas cukup banyak dapat mengunakan alat bantu rekaman
6. Jika dalam 5 menit tidak ada tindakan segera pindah ke parawatan pasien
berikutnya
7. Lebih mudah untuk mengamati salah satu anggota staf pada suatu waktu,
tetapi pengamatan lebih dari satu anggota staf dapat dilakukan secara
simultan
  12 

BAB IV
DOKUMENTASI

A. Audit menggunakan Form Ceklis Audit yang terdiri dari audit:

1. Audit kepatuhan Hand Hygiene
2. Audit Fasilitas Hand Hygiene
3. Audit Kepatuhan penggunaan APD
4. Audit Fasilitas APD
5. Audit Etika Batuk
6. Audit penangan darah dan komponen sampel darah/ pemusnahan sisa sampel
darah
7. Audit Pemusnahan Sampel darah yang kadaluarsa
8. Audit Kepatuhan Penggunaan Sampah medis dan benda tajam
9. Audit Praktek Menyuntik aman
10. Audit Bundle HAIs
11. Audit CSSD
12. Audit Pengelolaan Linen
13. Audit Penyelenggaraan Makanan
14. Audit Kamar Jenazah

B. Laporan Audit terdiri dari laporan Triwulan dan Tahunan

1. Tertulis jelas dan lengkap dan di review oleh manajemen dan staff kunci di area
yang diaudit sebelum hasil akhir dan distribusikan
2. Laporan harus berisi jelas: alasan audit dilakukan, metode yang digunakan,
hasil temuan dan rekomendasi
3. Laporan hasil audit dibuat pertiga bulan.
4. Laporan tahunan: suatu ringkasan audit yang dilaksanakan selama setahun
dan menghasilkan perubahan atau perbaikan, biasanya diilustrasikan dengan
grafik.
Lampiran 1

LEMBAR AUDIT
FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

RUANG :......................... TANGGAL

:.........................

Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene
di rumah sakit
2. Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan
3. Tersedia hand rub di nurse station
4. Tersedia hand rub di tempat tidur pasien
5. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
6. Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan
kondisi baik
7. Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan
8. Tersedia tempat sampah non medis untuk
tissu
9. Tersedia tissu di setiap ruangan
10. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene
11. Wastafel dalam kondisi bersih
JUMLAH

Cara penghitungan : Nunukan, ……………………..20

Jumlah YA X 100% Auditor
Jumlah YA+TIDAK

( )
Lampiran 2

LEMBAR AUDIT
PENANGANAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH PEMUSNAHAN
SISA SAMPEL DARAH

RUANG :.........................
TANGGAL :.........................

Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

NO URAIAN TANGGAL YA TIDAK KETERANGAN

1. Memakai APD lengkap
2. Autoclave dalam kondisi siap pakai
3. Letakkan semua sample darah yang
tidak di pakai,kumpulkan sementara
(box medis )
4. Masukkan semua darah yang tidak
terpakai ke dalam plastik khusus
yang tertutup dan tidak bocor (
plastik tahan bocor )
5. Masukkan sisa-sisa darah tersebut ke
dalam autoclave untuk proses
sterilisasi
6. Serahkan sisa sample darah yang
sudah di proses di autoclave kepada
petugas kebersihan untuk di bawa ke
TPS limbah
7. Di serahkan pada pihak ketiga untuk
proses pemusnahan

Nunukan,.......................... 20
Cara penghitungan :
Aditor
Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK

(..................................)
Lampiran 3

LEMBAR AUDIT
PENANGANAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH PEMUSNAHAN
STOK DARAH YANG KADALUARSA

RUANG :.........................
TANGGAL :.........................

Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

NO URAIAN TGL YA TIDAK KETERANGAN

1. Memakai APD lengkap
2. Autoclave dalam kondisi siap pakai
3. Dilakukan pengecekan stok darah
4. Masukkan semua darah yang
kadaluarsa ke dalam plastik khusus
yang tertutup dan tidak bocor ( plastik
tahan bocor )
5. Masukkan darah tranfusi tersebut ke
dalam autoclave untuk proses
mematikan kuman
6. Serahkan darah yang sudah di proses di
autoclave kepada petugas kebersihan
untuk di bawa ke TPS dengan menulis
dokumen di buku ekspedisi
7. Di serahkan pada pihak ketiga untuk
proses pemusnahan
8 Autoclave di bersihkan setelah semua
kegiatan selesai

Nunukan,................................ 20

AUDITOR
Cara penghitungan :
Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK
(.....................................)
Lampiran 4

LEMBAR AUDIT
PENGELOLAAN KAMAR JENAZAH DAN PEMULASARAN JENAZAH

RUANG :.........................
TANGGAL :.........................

Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Tersedia tempat sampah medis
2. Tersedia tempat sampah non medis
3. Tersedia ruang dekontaminasi jenazah
4. Tersedia tempat linen infeksius
5. Tersedia tempat linen non infeksius
6. Tersedia APD yang lengkap di ruang jenazah untuk
petugas antara lain:
● masker
● google
● sarung tangan panjang
● sepatu boot
●tutup kepala
●aproon (dari plastik)
7. Tersedia ruang untuk mensholatkan jenazah
8. Tersedia wastafel dengan sabun antiseptik, poster
handwash dan tissu pengering
9. Tersedia cairan handrub dan poster handrub
10. Tersedia gudang peralatan di kamar jenazah
11. Petugas kamar jenazah melakukan
pengelolaanyang sama antara jenazah pasien yang
menular dengan yang tidak menular
12 Petugas menggunakan APD lengkap saat
melakukan perawatan jenazah
Nunukan,.......................... 20
Cara penghitungan :
Auditor
Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK

( )
 Lampiran 5

LEMBAR AUDIT
PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN

RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGA

N
1. Apakah petugas melakukan identifikasi pasien
2. Apakah petugas menjelaskan prosedur pengobatan yang
akan di lakukan
3. Apakah obat di spulit di beri label sesuai prosedur
4. Apakah obat yang di berikan single dosis
5. Apakah obat di simpan di lemari pendingin (2-8°c )atau
sesuai rekomendasi pabrik
6. Apakah petugas melakukan hand hygiene sebelum
melakukan tindakan
7. Apakah petugas melakukan swap pada vial pada karet
penutup vial sebelum menusuk vial
8. Apakah petugas menggunakan 1 spuit untuk satu
pasien
9. Apakah petugas menggunakan 1 needle untuk satu
pasien
10. Apakah petugas memberikan 1 waktu dalam
memberikan obat
11. Apakah petugas menggunakan recapping dengan satu
tangan
12 Apakah petugas menggunakan teknik aseptik dalam
pencampuran obat
13 Apakah petugas membuang spuit dan needle benda
tajam pada sampah benda tajam
14 Apakah petugas menggunakan APD saat melakukan
tindakan pencampuran obat
15 Apakah petugas melakukan hand hygiene setelah
melakukan tindakan
JUMLAH
Cara penghitungan :
Nunukan,.......................... 20
Jumlah YA X 100% IPCLN
Jumlah YA+TIDAK

( )
Lampiran 6

LEMBAR AUDIT
PENGELOLAAN DARAH POST TINDAKAN DI KAMAR BERSALIN

RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Apakah petugas melakukan hand hygiene sebelum
melakukan tindakan
2. Apakah petugas menggunakan APD lengkap saat
melakukan tindakan
3. Apakah petugas sudah mempersiapkan alat
termasuk bengkok sebelum melakukan tindakan
4. Apakah petugas melakukan pembuangan darah di
setelah tindakan di spoolhock
5. Apakah petugas melakukan penyiraman di
spoolhock dengan bersih
6. Apakah petugas membuang sampah yang
terkontaminasi dengan darah di sampah medis
7. Apakah aliran di spoolhock mengalir dengan lancar
tanpa hambatan
8. Apakah petugas melakukan pembersihan dan
dekontaminasi terhadap alat yang di gunakan
9. Apakah petugas melepas APD sesegera mungkin
setelah tindakan selesai
10. Apakah petugas membuang APD dispossible di
sampah medis
11. Apakah petugas melakukan hand hygiene setelah
tindakan selesai
JUMLAH

Cara penghitungan :
Nunukan,.......................... 20
Jumlah YA X 100% Mengetahui
Jumlah YA+TIDAK IPCN

( )
Lampiran 7

LEMBAR AUDIT
PENGELOLAAN DARAH POST TINDAKAN PEMBEDAHAN (IBS)

RUANG :.........................
TANGGAL :.........................

Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Tersedia spoolhock di IBS/ RR
2. Tersedia spoolhock di RR
3. Aliran spoolhock mengalir dengan lancar tanpa
hambatan
4. Petugas paham fungsi spoolhock
5. Petugas melakukan handwash/handrub
setelah membuang sisa darah di spoolhock
6. Kondisi spoolhock bersih
7. Kondisi spoolhock lancar dan tidak berbau
8. Petugas menggunakan APD sesuai ketentuan
saat membuang sisa darah di spoolhock
9. Tersedia sampah medis
10. Petugas membuang sampah medis di tempat
sampah medis
JUMLAH

Cara penghitungan : Nunukan,.......................... 20

Jumlah YA X 100% Mengetahui
Jumlah YA+TIDAK IPCN

( )
Lampiran 8

LEMBAR AUDIT
FASILITAS ALAT PERLINDUNGAN DIRI ( APD )

Ruang :.........................
Tanggal :.........................

Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Ada kebijakan penggunaan APD di Rumah Sakit
2. Tersedia masker di ruang perawatan intensif,ruang
tindakan sesuai kebutuhan
3. Tersedia sarung tangan on steril di ruang
perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai
kebutuhan
4. Tersedia topi on steril di ruang
perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai
kebutuhan
5. Tersedia gaun di ruang perawatan,intensif,ruang
tindakan sesuai kebutuhan
6. Tersedia aproon di ruang perawatan,intensif,ruang
tindakan sesuai kebutuhan
7. Tersedia pelindung kaki di ruang
perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai
kebutuhan
8. Tersedia sarung tangan steril di ruang
perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai
kebutuhan
9. Penyimpanan APD dilakukan dengan cara yang
benar
JUMLAH

Nunukan, ……………………….20
Cara penghitungan :
Jumlah YA X 100% IPCN
Jumlah YA+TIDAK

( )
Lampiran 9

LEMBAR AUDIT
ANGKA KEPATUHAN HAND HYGIENE PETUGAS

Ruang :.....................
Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK Nunukan, ………………………………

No Petugas Rumah Sakit Five Moment Ya Tidak Keterangan

Dokter Perawat Nakes Petugas Moment Moment Moment Moment Moment
lain lain 1 2 3 4 5

Auditor

( )
 Lampiran 10

LEMBAR AUDIT PENGGUNAAN ALAT LAPARASKOPI

RUANG :......................... TANGGAL :.........................

Beri tanda (√) pada kolom YA dan TIDAK
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Pengamatan secara fisik :
● Warna berubah
● Bentuk berubah
● Kekerasan alat berubah
2. Nomer pemakaian alat di tulis pada alat
3. Dilakukan perendaman dengan klorhexidin 10
menit
4. Alat di bersihkan dengan air mengalir
5. Lakukan pengeringan dengan air jet gun
6. Letakkan alat di lemari khusus dengan di alasi
dengan kain yang steril
7. Lakukan perendaman dengan sydex selama ½
jam sebelum di gunakan
8. Guyur dengan air steril
9. Petugas yang melakukan re-use menggunakan
APD sesuai dengan ketentuan
JUMLAH
Nunukan,.........................20

Cara penghitungan : Petugas IPCN/IPCLN

Jumlah YA X 100%

Jumlah YA+TIDAK
( )
 Lampiran 11

LEMBAR AUDIT ETIKA BATUK

RUANG :
BULAN :
Tutup Mulut Tutup Mulut Batuk sering Kebersihan
Status
dengan dengan Lengan menggunakan Tangan
Tanggal No. Nama (Petugas:pasien, Keterangan
Tissue bagian Dalam Masker
Pengunjung)
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

Nunukan, 20
Cara penghitungan :
IPCN
Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK

( )
 Lampiran 12

AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD )

Ruang :........................ Bulan :....................

NO TGL JENIS KEGIATAN MASKER SARUNG TANGAN SEPATU KACA TUTUP

PELINDUNG APRON GAUN MATA KEPALA
ON STERIL
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

JUMLAH TOTAL
SKOR AKHIR : YA X
100%
YA+TIDAK

Petugas :....................
Lampiran 13

AUDIT IAD BUNDLE CHECKLIST

Ruangan: Bulan & Tahun:
Tanggal No Nama Pasien/ hand Menggunakan Pembersihan kulit Lokasi Slang infuse Swab alcohol Spuit yang Penutup insersi Perawatan lokasi Menggunakan
No Bed hygiene APD dengan pemasangan diganti Setiap injeksi digunakan dengan transparan insersi setiap 4 hari stopper
chlorhexidine sesuai Sesuai standar disposable dressing dan jika kotor needles

         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
TOTAL
Keterangan:
= ya
 = tidak
Penghitungan: Ʃ ya
x 100%
Ʃya & tidak
 AUDIT ISK BUNDLE CHECKLIST
Ruangan: Bulan & Tahun:

Tanggal No Nama Pasien Pemasangan APD Pemasangan Hand Segera dilepas Pengisian balon Fiksasi kateter Urine bag
sesuai menggunakan Hygiene dengan plester
tepat jika tidak indikasi sesuai ( 30 ml) menggantung
indikasi alat steril

       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
TOTAL
Keterangan:
= ya
 = tidak
Penghitungan: Ʃ ya
x 100%
Ʃya & tidak
 AUDIT IDO BUNDLE CHECKLIST
Ruangan: Bulan & Tahun:

Tanggal No Nama Pasien Cukur Waktu cukur Mandi Antibiotic Pasien tidak Gula darah
Dengan
e. clipper ( ± 2 jam) sebelum cholrhexidine 1 jam sebelum sedang infeksi Terkontrol
operasi insisi

     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
TOTAL
Keterangan:
= ya
 = tidak
Penghitungan: Ʃ ya
x 100%
Ʃya & tidak
Lampiran 13

AUDIT VENTILATOR BUNDLE CHECKLIST

Ruangan: Bulan& Tahun:

Tanggal No Nama Pasien/ HOB Pengkajian setiap hari Hand Oral Hygiene Penyikatan Suction / Profilaksis DVT
No Bed >300-450 terhadap sedasi dan Hygiene 4 – 6 jam gigi setiap Manajemen peptic ulcer Profilaksis
extubasi 12 jam Sekresi
1/6/17 1        
2        
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
TOTAL
Keterangan:
= ya
 = tidak
Penghitungan: Ʃ ya
x 100%
Ʃya & tidak
 Lampiran 14

AUDIT INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (ICRA ) DAMPAK RENOVASI

DAN KONTRUKSI BANGUNAN
Instalasi : ..............................
Tanggal : …………………….
No Tindakan umum YA TIDAK N/A
1 Ada tanda penunjuk/peringatan yang jelas
2 Prosedur keluar masuk yang jelas bagi pekerja
3 Lift yang di gunakan dan waktu penggunaan harus jelas
4 Terdapat ante room
5 Jalur keluar / masuk bebas dari punig
6 Alat angkut puing harus terttutup
7 Prosedur dan waktu pembuangan punig di tentukan
8 Terdapat prosedur pembersihan
(pembersihan,penghisapan,penyikatan,Mop)
9 Pintu keluar masuk selalu tertutup

No Tindakan khusus YA TIDAK N/A

1 Gunakan metode untuk meminimalisasi debu dari kegiatan
kontruksi
2 Plafon / langit-langit segera ditutup kembali setelah inspeksi
visual
3 Rute transportasi barang bersih tidak dekat denganmaterial yang
terkontaminasi
4 Hindari perpindahan pasien melalui area proyek
5 Menjadwalkan pengerjaan pipa air yang berhubungan dengan
pemutusan aliran sementara
6 Mempertahankan lingkungan pekerjaan tetap kering
7 Memastikan barang-barang yang mendukung pertumbuhan
kuman leginella tidak di gunakan
8 Mengurangi debu di udara dengan membersihkan menggunakan
pel basah
9 Menempatkan keset pada pintu keluar/ masuk
10 Material harus tertutup saat di angkut
11 Sebelum mulai,blok da tutup/segel lubang udara/ventilasi
12 Monitor filter selama kontruksi
13 Bagian kebersihan harus lebih sering membersihkan area yang
berdekatan dengan kontruksi
14 Ketika sistem penanganan udara akan digunakan untuk
membuang udara dari area kontruksi dengan memperhatikan :
● system udara yang langsung keluar dari gedung
● Analisa tehnik di perlukan untyuk memastikan sistem
pembuangan berfungsi sesuai yang di harapkan dan sistem
HVAC (heating,ventilation, and air condition) tidak
membahayakan
● Penggunaan kipas pembuangan udara selalu di monitor

IPCN

(............................)
Lampiran 15

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN

PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM

RUANG :......................... TANGGAL

:.........................
Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Wadah tahan tusukan ada/tersedia
2. Wadah ada identitas ruangan
3. Melakukan penutupan jarum suntik dengan
tehnik satu tangan
4. Tidak boleh ada bagian tajam yang keluar
5. Hindari memberikan benda tajam habis pakai
kepada orang lain
6. Jika harus memberikan benda tajam kepada
orang lain,gunakan kontainer
7. Limbah benda tajam di masukkan ke dalam
kotak khusus (tahan tusuk dan tahan air/
safety box)
8. Kotak limbah benda tajam,jika sudah ¾ penuh
ditutup rapat dan di bawa ke TPS oleh pihak
ke tiga
9. Penempatan limbah benda tajam di tempatkan
sesuai prosedur (tidak di sembarang tempat )
JUMLAH

Cara penghitungan :
Nunukan,...................... 20
Jumlah YA X 100% IPCN
Jumlah YA+TIDAK

( )
Lampiran 16

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN

PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT

RUANG :.........................
TANGGAL:.........................
Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK

NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Pemisahan limbah di lakukan segera oleh
penghasil limbah
2. Limbah infeksius di masukkan ke dalam
kantong plastik kuning
3. Limbah non infeksius di masukkan ke dalam
kantong plastik hitam
4. Limbah sitotatika di masukkan ke dalam
kantong plastik ungu
5. Limbah setelah 3/4 penuh segera di ikat dan di
buang
6. Limbah segera di bawa bawa ke tempat
pembuangan sementara Rumah Sakit
7. Tempat sampah dalam kondisi bersih
8. Plastik limbah di tulis ruangan
9. Tersedia trolly tertutup untuk transportasi
JUMLAH

Cara penghitungan :
Nunukan,………………….20
Jumlah YA X 100%
IPCN
Jumlah YA+TIDAK

( )
Lampiran 17

AUDIT PPI DI CSSD

Elements for Evaluation Ya Tidak NA

Lokasi area dekontaminasi, pengemasan, sterilisasi, penyimpanan
dan distribusi terpisah
Fasilitas dan peralatan yang memadai untuk pembersihan, disinfeksi,
pengeringan, pengemasan, dan sterilisasi tersedia
Pintu keluar/masuk yang terpisah antara ruang bersih dan ruang
kotor
Terdapat ruang gowning sebelum masuk ke area bersih
Terdapat dokumentasi monitoring suhu, kelembaban, tekanan positif
(area bersih), tekanan negatif (area kotor), dan pertukaran udara per
jam
Tersedia sarana cuci tangan
Proses sterilisasi yang digunakan harus sudah tervalidasi (Bowie-Dict
test, Biological test, physical parameters, dan chemical indicators)
Penyimpanan alat habis pakai tidak boleh terlalu banyak dan harus
dengan system FIFO
Pengemasan linen dan instrumen dilakukan terpisah

Semua staf menggunakan seragam bersih dan APD yang sesuai

Semua visitor menggunakan protective gown bersih,penutup kepala
dan masker
Makan dan minum hanya diperbolehkan di ruangan tertentu pada
jam istirahat
Trolley bersih dan kotor dibedakan

Seluruh larutan kimia harus diberi label expired date

Penggunaan passbox yang benar

Instrumen bedah didisinfeksi, dikeringkan, dan disusun dengan cara
yang benar
Instrumen dikemas dengan indicator tape pada bagian luar kemasan,
dan tanggal expire dicetak dengan jelas dan sesuai
Kemasan steril disimpan dalam ruang penyimpanan
Ruang penerimaan,pengemasan,penyimpanan bebas debu, bersih
dan rapih
Trolley transport bersih dan tertutup

Hasil Audit : YA X 100 = ……………% Auditor

YA + TIDAK

(……………………….)
Lampiran 18

AUDIT PPI DI GIZI

Elements for Evaluation Ya Tidak NA
KEBERSIHAN PERALATAN MAKAN MANUAL

A. Bak I : Pencucian 1(air hangat 150◦F/65.5◦C + Sabun)

B. Bak II : Pembilasan/rinse (air hangat 160◦F-
170◦F/71◦C-76◦C)
C. Bak III : Pembilasan terakhir/final rinse (air hangat
180◦F/82◦C)
KEBERSIHAN PERALATAN AUTOMATIC WASHER

A. Kalibrasi mesin

B. Monitoring pembersihan mesin

CARA PENYIMPANAN MAKANAN (SANITASI GUDANG)

A. Barang yang disimpan mudah diambil dan mudah

penyimpanan
B. Ada rotasi penyimpanan barang sistim FIFO dan FEFO

C. Tidak ada barang yang kadaluarsa

KEAMANAN DAN KEBERSIHAN GUDANG

A. Bebas binatang/serangga
B. Tinggi rak permukaan lantai 30 cm, dinding 15 cm,
langit-langit 60 cm
PENGOLAHAN MAKANAN (TEMPAT PENGOLAHAN)

A. Air memenuhi syarat

B. Pembuangan air kotor lancar dan tertutup

C. Ada tempat sampah dengan kantong plastic dan
tertutup
TENAGA PENGOLAH

A. Kebersihan perorangan baik

B. Melakukan kebersihan tangan

C. Memakai APD sesuai area

D. Menjamah makanan matang (pakai penjepit, garpu,
sarung tangan plastik

Elements for Evaluation Ya Tidak NA

PROSES PENGOLAHAN MAKANAN
Elements for Evaluation Ya Tidak NA

A. Bersih

B. Bahan makanan harus sesuai spesifikasi

C. Tempat persiapan meja bebas dari binatang

D. Peralatan pengolahan dibedakan

KEBERSIHAN DAPUR

A. Lantai bersih dari debu dan sampah

B. Permukaan lingkungan bersih

C. Lawa – lawa tidak ada

D. Lantai kering tidak licin

E. Plafon tidak bocor / tidak ada jamur

PENGANGKUTAN MAKANAN

A. Trolly pengangkutan makanan bersih dan tidak

berbau
B. Trolly dibersihkan setiap akan membawa
makanan dan selesai membawa makanan
C. Makanan tertutup
PENYIMPANAN DINGIN

A. Suhu sesuai bahan makanan

B. Isi lemari tidak penuh sesak

C. Monitoring suhu lemari pendingin terisi

PENYAJIAN MAKANAN

A. Kebersihan alat dan tempat penyajian

B. Hygiene perorangan

C. Tehnik penyajian tertutup

PERHITUNGAN : YA X 100 = ……………% AUDITOR

YA + TIDAK

( )
Lampiran 19

AUDIT PPI DI LOUNDRY

Tida
Elements for Evaluation Ya NA
k
Personel
Bersih, rapih, dan menggunakan pakaian yang sesuai

Tidak menggunakan perhiasan tangan

Kuku pendek dan bersih

Rambut rapih dan menggunakan tutup kepala

Menggunakan sepatu tertutup

Menggunakan gown yang anti air

Menggunakan sarung tangan panjang dan masker ketika

menangani linen kotor

Petugas sudah mengikuti pelatihan tentang PPI

Personel diinformasikan mengenai bahaya zat kimia yang

digunakan

Pemeriksaan kesehatan berkala

Mendapat vaksinasi penyakit menular

Tempat Pencucian/Pelipatan/Penyimpanan
Temperatur pencucian sesuai standar

Temperatur pengeringan sesuai standar

Transportasi linen bersih menggunakan container tertutup

Linen kotor terpisah dari linen bersih

Area permukaan pelipatan linen dibersihkan dengan larutan

disinfektan

Mesin cuci/mesin pengering dibersihkan setiap hari

Trolley transport dibersihkan setiap setelah digunakan

Hasil Audit

PERHITUNGAN : YA X 100 = ……………%

YA + TIDAK Auditor

(……………………….)
Lampiran 20

AUDIT PPI DI RUANG ISOLASI

Elements for Evaluation YA TIDAK NA
Ruang Isolasi :
Tekanan negatif
Pertukaran udara ≥12 kali/jam
Suhu 22 - 25˚C
Kelembaban 40-60%
Kondisi (seal pintu) selalu tertutup
Fasilitas Kebersihan tangan :
Tersedia sabun cuci tangan
Tersedia paper towel
Fasilitas Alat Pelindung Diri (APD) :
Tersedia Topi
Tersedia kaca mata
Tersedia masker N95
Tersedia sarung tangan
Tersedia gaun
Tersedia sepatu/boot jika diperlukan
Kepatuhan petugas :
Melakukan kebersihan tangan (5 moment)
Menggunakan APD saat melakukan kegiatan di ruang isolasi
Membuang limbah sesuai standar
Menempatkan linen kotor pada tempatnya
Memberikan edukasi kepada pasien
Memberikan edukasi kepada keluarga pasien
Melakukan monitoring ruangan : tekanan, pertukaran
udara, suhu, dan kelembaban setiap hari

TOTAL

PERHITUNGAN : YA X 100 = ……………%

Auditor
YA + TIDAK

(……………………….)
Lampiran 21

AUDIT PPI DI RUANG PERAWATAN

Elements for Evaluation Ya Tidak NA
Personel
Personal hygiene baik
Pakaian rapih
Rambut bersih dan rapih

Tidak menggunakan perhiasan tangan

Kuku pendek dan bersih
Penggunaan APD sesuai prosedur

Melakukan kebersihan tangan sesuai five moments

Melapor kepada atasan jika diduga mengalami penyakit
infeksi
Bedside Stand
Hand rub tersedia
Sarana cuci tangan lengkap
Wastafel dalam keadaan bersih
Meja pasien bersih
Tidak ada sisa makanan di sekitar pasien
Pispot atau urinal tertutup
Alat-alat yang ada di sekitar pasien bersih
Tiang infuse bersih
Alat suction, selang feeding, dan oksigen bersih
Commode bersih
Bed
Railing bersih
Kasur menggunakan sarung kedap air
Tempat tidur bersih tidak berdebu
Tidak ada remah makanan
Linen bersih, tidak sobek, dan tidak ada noda
Alat lain di tempat tidur bersih e.g restraint, bantal
Lemari Pasien
Lemari bersih dan tertutup
Pakaian diberi label
Pakaian bersih tidak berbau
Kamar Mandi

Shower bersih dan berfungsi dengan baik

Tempat duduk toilet bersih dan tidak ada kerusakan
Paper towel / tissue toilet tersedia
Alat-alat pribadi pasien bersih

Ruang Bersih
 AUDIT PPI DI RUANG PERAWATAN
Elements for Evaluation Ya Tidak NA
Terdapat sarana cuci tangan yang bersih dan berfungsi
dengan baik

Peralatan bersih, kering, dan disimpan dengan rapih

Alat-alat steril tidak kadaluarsa

Lemari linen bersih dan tertutup

Linen bersih tersusun rapih

Penyimpanan alat-alat yang steril terpisah dari alat-alat

yang bersih

Area bersih terpisah dari area kotor

Ruang Kotor
Terdapat sarana cuci tangan yang bersih dan berfungsi
dengan baik
Pump flusher berfungsi dengan baik

Instrumen kotor ditempatkan dalam container tertutup

Linen kotor ditempatkan dalam trolley linen kotor tertutup

Linen kotor infekius ditempatkan dalam trolley linen kotor
infeksius atau dalam kantong plastik kuning
Area kotor terpisah dari area bersih

Pembuangan Limbah
Tersedia wadah limbah infeksius, non infeksius, dan
limbah benda tajam
Ada label di setiap tempat sampah

Tempat sampah infeksius menggunakan kantong kuning

Tempat sampah non infeksius menggunakan kantong
hitam
Tempat limbah benda tajam menggunakan container yang
tahan air dan tahan benda tajam
Limbah dibuang setelah ¾ atau 2/3 penuh

Tempat limbah dalam keadaan bersih dan tertutup

Pedal tempat sampah berfungsi baik

Auditor
PERHITUNGAN : YA X 100 = ……………%

YA + TIDAK

(……………………….)