PANDUAN MANAJEMEN RISIKO

EDISI 1
TAHUN 2018

RSUD KABUPATEN NUNUKAN

KALIMANTAN UTARA

i
 LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN
NUNUKAN
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG

PANDUAN MANAJEMEN DATA

BAB I
DEFINISI

Semua unit kerja terkait dalam sistem manajemen data.

Data-data yang perlu dikelola adalah data-data yang bersangkutan dengan
pelaksanaan standarisasi asuhan pasien, indikator-indikator kunci dalam
peningkatan mutu rumah sakit, data indikator pelayanan unit kerja, data
pengendalian infeksi rumah sakit, data sasaran keselamatan pasien dan data
keselamatan pasien di rumah sakit. Analisis data-data dipakai sebagai dasar
perbaikan yang perlu dilakukan.

1
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Pengumpulan Data
1. Pelaksanaan pengumpulan data tentang standarisasi asuhan pasien dimonitor
oleh Subkomite Mutu Profesi di bawah Komite Medis:
a. Audit Panduan Praktik Klinis
b. Audit Clinical Pathways
1) Pra implementasi yaitu dengan mengumpulkan data selama 6 bulan
terakhir kasus-kasus yang termasuk high volume/ high risk/ high cost &
predictable yang dipilih dan dipakai sebagai data dasar seberapa besar
varian pelayanan untuk kasus yang sama.
2) Pasca implementasi, pengumpulan data dari form Clinical Pathway yang
telah diisi dan dilakukan audit tentang kepatuhan pelaksanaan dan
melihat varian yang telah menurun atau tidak.
Pelaksanaan audit adalah setiap minggu pertama bulan berikutnya dari bulan
data yang dikumpulkan melalui 2 – 3 kali rapat Subkomite Mutu Profesi dari
Komite Medis.

2. Indikator-indikator kunci dalam peningkatan mutu rumah sakit:

a. Pelaksanaan Indikator 11 area klinis termasuk data surveillance PPI dan
SKP oleh Pimpinan Klinis:
1) asesmen pasien dalam bentuk monitoring harian
2) pelayanan laboratorium dalam bentuk monitoring harian dan
monitoring grafik untuk mutu laboratorium
3) pelayanan radiologi dan diagnostic imaging dalam bentuk monitoring
harian dan atau pengumpulan data di komputer untuk response time
4) prosedur bedah dalam bentuk pengumpulan jumlah kasus
5) penggunaan antibiotika dan obat lainnya dalam bentuk monitoring
harian
6) kesalahanmedikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
dalam bentuk laporan insiden keselamatan pasien
7) penggunaan anestesi dan sedasi dalam bentuk pengumpulan jumlah
kasus
8) penggunaan darah dan produk darah dalam bentuk pengumpulan
jumlah kasus
9) ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien dalam bentuk
monitoring bulanan
10) Pencegahan & pengendalian infeksi, surveilans & pelaporan dalam
bentuk pengumpulan serveilans harian:
a) Saluran pernafasan: prosedur dan peralatan terkait dengan intubasi,
dukungan ventilasi mekanis, tracheostomy dan lain sebagainya. 
Data Ventilator Associated Pneumonia, Hospital Acquired
Pneumonia.
b) Saluran kencing: prosedur invasif dan peralatan terkait dengan
indwelling urinary catheter, sistem drainase urin dan lain sebagainya
 Data Infeksi Saluran Kencing
c) Peralatan intravaskuler invasif, seperti insersi dan pelayanan kateter
vena sentral, saluran vena periferi dan lain sebagainya  Infeksi
Aliran Darah Perifer (IADP), Sepsis Klinis (IADP pd neonatus/bayi),
Phlebitis

2
 d) Lokasi operasi, seperti pelayanan dan tipe pembalut luka dan
prosedur aseptik terkait  Infeksi Daerah Operasi
e) Penyakit dan organisme yang signifikan secara epidemiologis, multi
drug resistant organism, virulensi infeksi yang tinggi.
f) Muncul dan pemunculan ulang (emerging atau reemerging) infeksi di
masyarakat.
g) Phlebitis
h) Dekubitus
i) Wabah infeksi
11) riset klinis;
Personil yang bertanggung jawab atas pengumpulan data indikator
masing-masing adalah kepala unit yang bersangkutan dan
mengumpulkan data pada minggu pertama bulan berikutnya dari
batasan akhir bulan pengumpulan data.Kepala Unit dapat menentukan
personil di bawahnya sebagai pengumpul data harian.

b. Pelaksanaan Indikator 9 area manajemen dimonitor oleh Pimpinan

Manajemen:
1) pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien dalam bentuk pengumpulan jumlah kasus
bulanan
2) pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-
undangan dalam bentuk pengumpulan data dari komputer atau laporan
bulanan
3) manajemen risiko dalam bentuk pengumpulan data risiko dari masing-
masing unit kerja bulanan
4) manajemen penggunaan sumber daya dalam bentuk laporan bulanan
5) harapan dan kepuasan pasien dan keluarga dalam bentuk kuesioner
bulanan
6) harapan dan kepuasan staf dalam bentuk kuesioner bulanan
7) demografi pasien dan diagnosis klinis dalam bentuk pengumpulan data
dari komputer bulanan
8) manajemen keuangan dalam bentuk laporan bulanan
9) pencegahan & pengendalian dari kejadian yang dapat menimbul kan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf dalam
bentuk laporan bulanan
Personil yang bertanggung jawab atas data indikator masing-masing adalah
kepala unit yang bersangkutan dan mengumpulkan data pada minggu
pertama bulan berikutnya dari batasan akhir bulan pengumpulan
data.Kepala Unit dapat menentukan personil di bawahnya sebagai
pengumpul data harian.

c. Monitoring Indikator 6 Sasaran Keselamatan Pasien dilakukan oleh Komite

Mutu dan Keselamatan Pasien RS (KMKPRS) dengan mengumpulkan data
monitoring pelaksanaan 6 Sasaran Keselamatan Pasien di unit-unit yang
melayani pasien yaitu di Rawat Inap, Rawat Jalan dan Rawat Darurat.
Personil yang bertanggung jawab mengumpulkan data monitoring harian
adalah kepala unit yang bersangkutan dan mengumpulkan data pada
minggu pertama bulan berikutnya dari batasan akhir bulan pengumpulan
data.Kepala Unit dapat menentukan personil di bawahnya sebagai
pengumpul data harian.

3
 3. Monitoring data Indikator pelayanan unit kerja dilakukan oleh Pimpinan
Instalasi yang menjadi induknya, sedangkan personil yang bertanggung jawab
mengumpulkan data adalah kepala unit masing-masing dan mengumpulkan
data pada minggu pertama bulan berikutnya dari batasan akhir bulan
pengumpulan data. Kepala Unit dapat menentukan personil di bawahnya
sebagai pengumpul data harian.
4. KMKPRS memonitor data insiden keselamatan pasien yang termasuk:
a. Kejadian Tidak Diinginkan,
b. Kejadian Nyaris Cedera
c. Sentinel yaitu yang termasuk kasus:
1) kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh,
bunuh diri)
2) kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya
3) salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
4) penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan
orang tuanya
d. Kesalahan pengobatan baik Kejadian tidak diharapkan (KTD) obat maupun
KTD reaksi obat
Data insiden diperoleh dari laporan insiden keselamatan pasien rumah sakit
dan dikumpulkan tiap bulan sekali pada minggu pertama bulan berikutnya.
5. KMKPRS memonitor untuk semua indikator & insiden keselamatan pasien
6. Cara memonitor pengumpulan data:
a. Pimpinan klinis, pimpinan manajerial, Komite Medis dan KMKPRS
melakukan visit ke unit pelayanan secara terpisah atau bersama-sama
b. Melakukan wawancara kepada :
1) Ka unit pelayanan
2) Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
3) Perawat pelaksana
c. Menggunakan check list
d. Membahas hasil visit ke unit pelayanan dengan KMKPRS dan Komite Medis
e. Telusur dilakukan dimana Panduan praktik Klinis (PPK) dan Clinical
Pathway (CP) di implementasikan dan Asessor internal harus mengetahui 5
PPK && 5 CP yang sudah ditetapkan untuk diimplementasikan
f. Hasil telusur di catat di check list

B. Validasi Data
1. Validasi data dilakukan oleh KMKPRS untuk memastikan bahwa data yang
benar, bermanfaat telah dikumpulkan, maka dilakukan validasi data secara
internal.
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan untuk
menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) para pengambil Peraturan
terhadap data itu sendiri.
2. Validasi data dilakukan pada kondisi :
a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan
untuk membantu rumah sakit melakukan evaluasi dan meningkatkan
proses atau hasil klinis yang penting)
b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site rumah sakit atau dengan
cara lain maka rumah sakit mempunyai tanggung jawab secara etik untuk
memberikan informasi akurat dan terpercaya kepada publik.

4
 c. Suatu perubahan telah dilakukan terhadap indikator yang ada, seperti cara
pengumpulan - data diubah atau proses abstraksi data, atau abstraktor
diganti
d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada
penjelasan
e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien
digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang
berupa kertas maupun elektronik
f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur rata-
rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman
praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi baru pengobatan
diperkenalkan/dilaksanakan.
3. Cara validasi data adalah:
a. dengan melakukan pengumpulan data kembali oleh personil yang
independen dan tidak terlibat pada proses pengumpulan data yang
sebelumnya.
b. Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain.
Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data
lainnya berjumlah kurang dari 30.
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang .
d. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90
% adalah patokan yang baik.
e. Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan
alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan
koreksi.
f. Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.

C. Analisa
1. Proses analisis dilakukan dengan cara statistik yang sesuai dengan data yang
ada, antara lain:
a. Rata-rata, formulanya :
o Numerator (pembilang): penambahan seluruh angka (4,7,8,3,8,6,5)
o Denominator (penyebut): total angka (7)
o Rata-rata (4+7+8+3+8+6+5)
7
b. Median adalah angka yang berada di tengah setelah ditata dari angka
terkecil sampai angka terbesar
c. Mode adalah nilai yang sering muncul
d. Rentang nilai
e. Jumlah kasus
f. Diagram tulang ikan untuk memetakan kemungkinan penyebab masalah
mutu 
Man – Material – Machine – Method
g. Grafik, Pareto chart, control chart
h. Secara statistik yang sesuai dengan datanya.
i. Membandingkan data dengan unit lain di dalam rumah sakit, dengan data
rumah sakit lain yang sesuai dengan profil datanya, dengan standar,
dengan praktik terbaik
j. Root Cause Analysis dilakukan untuk kasus insiden keselamatan pasien
yang termasuk dalam grading kunign dan merah

5
 k. Investigasi sederhana untuk insiden keselamatan pasien yang termasuk
dalam grading biru dan hijau.
l. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan
tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD
m. Analisis semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit
2. Telusur Proses
a. Telusur proses yang kompleks terutama kasus kesalahan pengobatan dan
pengendalian infeksi.
1) Cara pemilihan
2) Metode pengumpulan data
3) Analisis data dan interpretasi
b. Telusur dilakukan oleh:
1) Pimpinan RS
2) Para pimpinan RS
3) KMKPRS
4) Tim Pencegahan dan Penanggulangan Infeksi
5) Kelompok Kerja Manajemen Penggunaan Obat
6) Asesor Internal
c. Mekanisme telusur sistem manajemen data:
1) Telaah dokumen
2) Telusur data ke unit pelayanan
3) Pertemuan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

D. Desiminasi
temuan dan masalah dikomunikasikan ke unit yang bersangkutan dan yang dapat
juga disampaikan ke seluruh unit di RS apabila dapat memperbaiki sistem rumah
sakit
E. TINDAK LANJUT
untuk memperbaiki pelayanan dan keselamatan pasien

F. Monitor kinerja/perbaikan
Melakukan evaluasi efektifitas :
 pengumpulan& analisa data dalam program PMKP.
 pelaksanaan rencana program PMKP
 proses peningkatan mutu pelayanan & keselamatan pasien.

6
 BAB IV
DOKUMENTASI

A. Pencatatan Data Mutu

1. Data monitoring harian dilakukan dan disimpan di unit kerja
2. Data kuesioner dilakukan dengan form kuesioner dan dilaksanakan oleh
petugas humas rumah sakit.
3. Data monitoring Clinical Pathways dilakukan dengan form Clinical Pathways
yang disimpan bersama dengan berkas rekam medis pasien.
4. Data monitoring panduan praktik klinis berdasarkan catatan medik di rekam
medik
5. Data catatan indikator mutu klinis, indikator manajemen dan indikator mutu
unit kerja dilakukan dengan:
a. monitoring harian di unit kerja yang bersangkutan untuk data yang
dibutuhkan,
b. pencatatan sesuai kejadian bila data tidak terjadi setiap hari,
c. survey disesuaikan dengan data yang dibutuhkan.

B. Alur Pelaporan
1. Laporan data mutu dilakukan oleh penanggung jawab masing-masing dan
diserahkan ke KMKPRS dalam batasan waktu sesuai dengan ketentuan.
2. KMKPRS melakukan laporan khusus dan rekomendasi setiap saat ke Pimpinan
rumah sakit bila diperlukan adanya tindak lanjut segera.
3. KMKPRS membuat laporan mutu setiap semester untuk semua kajian mutu
pada setiap minggu kedua bulan Juli dan Januari.
4. Pimpinan rumah sakit melaporkan kegiatan peningkatan mutu rumah sakit
setiap tahun sekali kepada Pemilik.
5. Ulasan analisis dan umpan balik dari KMKPRS oleh pimpinan rumah sakit di
lanjutkan ke jajaran struktural dibawahnya sampai kepala unit untuk
perbaikan berkelanjutan.

7
8