ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA NY. S DENGAN SVT

DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

RS. EMANUEL KLAMPOK

Nama Mahasiswa : Khusnul Aniq Ningtyas

NIM : P1337420216026

Tanggal Pengkajian : Selasa, 5 Maret 2019

Jam : 13.30

Tanda Tangan Mahasiswa :

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
a. Nama Pasien : Ny. S
b. Umur : 66 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Purwareja
e. Diagnosa Medis : SVT
f. No. RM : 00531XXX
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. M
b. Umur : 34 tahun.
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Purwareja
e. Hub. Dengan pasien : Anak
3. Pengkajian Primer
a. Airway : Terdapat sumbatan berupa sekret.
b. Breathing :
- RR : 28x/menit
- SpO2 96%
- Irama pernafasan teratur.
- Bunyi nafas ronchi (terdapat sumbatan berupa sekret)
c. Circulation
- TD : 160/72 mmHg.
- N : 210/menit.
- Pengisian kapiler /CRT < 2 detik
- Akral dingin
 d. Disability
- Kesadaran somnolen
- GCS : 8, E3M4V1
- Pupil isokor
- Reflek cahaya +/+
e. Eksposure
- Tidak ada luka
- Tidak ada pendarahan
- Tidak ada fraktur
4. Pengkajian Sekunder
a. Keluhan Utama
Sesak nafas
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD rumah sakit Emanuel pukul 08.30 pada tanggal 6 MARET
2019, pasien terlihat diantar oleh anaknya dengan kondisi sesak nafas, lemas,
dada berdebar debar sejak pagi tadi,mual,muntah.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat keturunan seperti hipertensi,

DM, serta jantung.

d. Riwayat Alergi Obat

Tidak memiliki alergi obat.

5. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda – tanda Vital
TD: 160/72mmHg, Nadi: 210x/menit, RR: 28x/menit, Suhu: 36℃.
b. Kulit dan Kuku
- Inspeksi : Tidak ada pembengkakan pada kulit, kuku bersih, tidak ada
kelianan pada plat kuku.
- Palpasi : Tekstur kulit elastic, turgor baik, kulit teraba hangat, akral teraba
dingin, CRT < 3 detik.
c. Kepala
- Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam memutih, kulit
kepala bersih.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan bagian kepala.
d. Mata
- Inspeksi : Pupil isokor, ukuran 2/2 mm, reflex cahaya +/+.
- Palpasi : Kelopak mata tidak ada nyeri.
e. Hidung
 - Inspeksi : Bentuk hidung kiri dan kanan simetris, tidak ada sekret.
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung.
f. Telinga
- Inspeksi : Bentuk telinga tampak simestris kiri dan kanan.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
g. Mulut
- Inspeksi : Tidak ada lesi, warna bibir kecoklatan, mukosa bibir lembab.
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada bibir.
h. Leher
- Inspeksi : Bentuk leher simestris, tidak tampak ada lesi pada leher, tidak ada
pembesaran kelenjar teroid dan limfe.
- Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe dan tidak teraba ada
massa pada leher, tidak ada nyeri tekan.

i. Dada dan Tulang Belakang

- Inspeksi : Bentuk simestris, tidak ada kelainan di dada dan tidak ada kelainan
bentuk tulang belakang, seperti, kifosis, lordosis dan scoliosis, tidak ada lesi.
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada dada tengah.
j. Thorax paru – paru
Inspeksi : Pengembangan dada simetrsi.
Palpasi : Taktil fremitus tidak terkaji.
Auskultasi : Terdengar suara napas tambahan seperti ronchi.
Perkusi : Terdengar suara perkusi sonor.
k. Jantung
- Inspeksi : iktus kordis tak tampak pada interkosta ke – 5 sternum sinistra.
- Palpasi : iktus kordis teraba pada interkosta ke-5 sternum sinistra.
- Perkusi : Redup.
- Auskultasi : S1 dan S2 terdengar regular “lub dub” tidak ada bunyi jantung
tambahan S3 dan S4.
l. Abdomen
- Inspeksi : Tampak datar.
- Auskultasi : Terdengar bising usus 20x/menit.
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.
- Perkusi : Timpani
m. Genetalia
- Tidak ada kelainan pada genetalia.
n. Ekstremitas
- Inspeksi : tidak ada kelainan, terpasang infus D40 % 20 tpm.
- Palpasi : akral dingin
6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan tanggal 5 Maret 2019
 -

7. Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Terapi

Rujukan -
HEMATOLOGI -
Darah lengkap
Hemoglobin 13.2 L 12 – 16 g/dL -
Leukosit 9.16 4.8 – 10.8 ribu/mm3 -
Eritrosit 4.48 L 4.2 – 65.4 juta/mm3
Hematokrit 39 L 37 – 47 % -
MCV 87.1 79.0 – 99.0 fl -
MCH 29.5 H 27.0 – 31.0 pg
MCHC 33.8 33.0 – 37.0 g/dl -
RDW 42.7 H 35 – 47 fl -
Trombosit 246 150 – 450 ribu/mm3
-
ribu
PDW 11.3 H -
9.0 – 13.0 fl
P-LCR 23.2 H
15.0 – 25.0 -
MPV 9.7 H %
7.2 – 11.1
Neutrofil Segmen% 52.6 -
50 – 70 fl
Eosinofil% 0.8 L
2–4 -
Basofil% 0.3 %
0–1
Limfosit% 33.1 % -
25 – 40
Monosit% 13.2 H %
2–8 -
KIMIA KLINIK %
Glukosa Sewaktu 126.8 % -
82 – 115
SGPT 12
10-28 -
Creatinin Darah 0.5 H mg/dl
0.8 – 1.3
Widal S.typhi O Positif IFCC -
Negatif
mg/dl
1/180 -
Inf RL 10 tpm
- Aspilet 1x80mg.
- CPG 1X75mg
- Digoxin aminodaron 3x200mg
- Sedacin 1x3ml
- Inj. Ceftriaxone 2x 1g.
- Nasalkanul 2-3lt/menit.

B. Analisa Data

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : pasien mengatakan sesak nafas. Sekresi yang tertahan. Ketidakefektifaan
 DO : Pasien tampak lemas susah bersihan jalan nafas.
bernafas, bunyi nafas ronkhi, batuk
berdahak.
Nadi: 210x/menit, RR: 28x/menit.
Nasal kanul 2-3lt/m.
DS : pasien mengatakan dada Perubahan kontraktilitas Penurunan curah
berdebar dan pusing jantung
DO : TD : 160/72mmHg, S: 36℃

C. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d Sekresi yang tertahan.
2. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas.
D. Intervensi Keperawatan

Dx NOC NIC
I Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Jalan Nafas (3140) :
- Posisikan pasien untuk
selama 1x 5 jam diharapkan jalan nafas
memaksimalkan ventilasi.
normal, sesuai dengan kriteria hasil.
- Posisikan untuk meringankan
Kepatenan Jalan Nafas (0410) :
sesak nafas.
Indikator Skala
- Monitor status pernafasan dan
Awal Tujuan
Frekuensi pernafasan 3 4 oksigenasi.
Irama pernafasan 3 4 - Kolaborasi dengan dokter dalam
Kemampuan untuk 3 4 pemberian obat.
mengeluarkan sekret - Monitor TTV
Keterangan :
1. Deviasi berat dari kisaran normal.
2. Deviasi cukup dari kisaran normal.
3. Deviasi sedang dari kisaran normal.
4. Deviasi ringan dari kisaran normal.
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
II Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor Tanda-tanda Vital (6680)
selama 1 x 5 jam diharapkan penurunan curah :
- Monitor tekanan darah,nadi,suhu,
jantung normal, sesuai dengan kriteria hasil.
Tanda-tanda vital (0802) : dan status pernapasan dengan
Indikator Skala tepat
Awal Tujuan - Monitor tekanan darah setelah
Suhu tubuh 3 4 pasien minum obat jika
 Denyut jantung apikal 3 4 memungkinkan
Irama jantung apical 3 4 - Monitor pola pernapasan
Denyut nadi 3 4
Keterangan :
1. Berat.
2. Cukup Berat.
3. Sedang.
4. Ringan.
5. Tidak ada

E. Implementasi

Hari/tangga Waktu Dx Implementasi Respon Paraf

l

Selasa, - TD :
160/72mmhg
5 Maret
13.30 I - Mengkaji TTV
2019 - Nadi: 210x/menit.
- RR: 28x/menit,
- Suhu: 36℃.

- Melakukan pemasangan - pasien tampak

13.45 I
nasal kanul 2-3ltr/m lemas.

- Melakukan tindakan - Pasien tenang saat

pemasangan infus. dilakukan
15.10 II - Kolaborasi dengan dokter
tindakan
pemberian inj. - Pasien cukup
Ceftriaxone 1 g kooperatif

15.20 II - Kolaborasi pemberian - Pasien kooperatif

aspilet
 - Kolaborasi pemberian
15.45 I - Pasien kooperatif
Injeksi Ceftriaxone 9 mg

- Pasien kooperatif.
- Keadaan Umum :
sedang.
16.00 II - Melakukan evaluasi - TD :150/70mmhg.
- Nadi: 104x/menit.
- RR: 22x/menit,
- Suhu: 36.5℃.

F. Evaluasi

Hari/Tanggal Dx Catatan Perkembangan Paraf

Jam
Selasa, 5 I S : pasien mengatakan sesak nafas sudah berkurang
O:
maret 2019
- Nadi: 104x/menit.
16.00
- RR: 22x/menit,
A : Masalah belum teratasi sebagian
Indikator Skala
Awal Tujuan Akhir
Frekuensi pernafasan 3 4 4
Irama pernafasan 3 4 4
Kemampuan untuk 3 4 4
mengeluarkan sekret
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Monitor status pernafasan dan oksigenasi.
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
obat.
- Monitor nasal kanul 2-3ltr/m
Selasa, 26 II S : pasien mengatakan masih pusing
O:
Februari
- TD :120/56mmhg
2019 - Suhu: 36.5℃.
16.00 A : Masalah sudah teratasi sebagian
 Indikator Skala
Awal Tujuan
Suhu tubuh 3 4
Denyut jantung apikal 3 4
Irama jantung apical 3 4
Denyut nadi 3 4

P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor tekanan darah,nadi,suhu, dan status
pernapasan dengan tepat
- Monitor tekanan darah setelah pasien minum obat
jika memungkinkan
- Monitor pola pernapasan