ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn.

H DENGAN
CONGESTTIVE HEART FAILURE (CHF)
DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
RS EMANUEL BANJARNEGARA

Disusun Oleh:
Erna Nur Hasanah
NM. P1337420216025
Tingkat III A

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN PURWOKERTO
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn. H DENGAN
CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)
DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
RS EMANUEL BANJARNEGARA

Nama Mahasiswa : Erna Nur Hasanah

NIM : P1337420216025
Tanggal Pengkajian : Rabu, 14 Maret 2019 Pukul 07.00 WIB
Tanggal Masuk RS : Rabu, 13 Maret 2019 Pukul 21.00 WIB

A. Pengkajian
1. Identitas
Identitas Klien
Nama : Tn. R
Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : Laki- laki
Alamat : Purbalingga
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa/Indonesia
Diagnose medis : CHF, DM, CKD
No. RM : 0053XXXX

Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny, S
Umur : 47 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Purbalingga
Hub. Dengan klien : Istri
2. Pengkajian Primer
a. Airway
1) Look
Ada sumbatan pada jalan nafas, terpasang NGT ukuran 16 dilubang hidung
sebelah kanan dengan kedalaman 55 cm, NGT terlihat ada cairan dari NGT
berwarna keruh (stresalser) , lidah jatuh kebelakang.
2) Listen
Terdengar adanya suara nafas tambahan ronkhi
3) Feel
4) Hembusan udara pada hidung sebelah kanan lebih kuat daripada hidung sebelah
kanan karena pada sisi sebelah kiri terpasang NGT.
b. Breathing
1) Look
Frekuensi nafas 40x/menit, irama tidak teratur, suara nafas ronkhi , terpasang
NRM dengan kecepatan 10 liter
2) Listen
terdapat suara nafas tambahan ronkhi
3) Feel
Tidak ada deviasi trakea
c. Circulation
1) Akral : Hangat
2) Pengisian kapiler : > 2 detik
3) Nadi : 87 x/menit
4) Tekanan darah : 140/69 mmHg
5) Suhu : 36,7 oc
6) Perdarahan : pink trofi sputum, streasaler
d. Disability
1) Kesadaran : Sopor
2) GCS : E1 M3 V1
3) Pupil : melebar, isokor, ukuran 3/3 mm, refleks cahaya +/+
e. Exposure
a) Tidak terdapat luka maupun jejas
b) Terpasang infus pada tangan kiri
 f. Folley catheter
Terpasang folley catheter dengan ukuran 18 cm
g. Gastric tube
Terpasang NGT berukuran 16 dengan kedalaman 55 cm
h. Heart monitor
Nadi 87x/menit
3. Keluhan utama
Terdapat sumbatan (secret) pada jalan nafas
4. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang di IGD pada tanggal 13 maret 2019 diantar oleh keluarganya dengan
keluhan penurunana kesadaran, kaki edema. Sebelumnya pasien dirawat di RS harapan
ibu selama 4 hari dengan diagnose medis DM, kemudian pasien pulang. Setelah 2 hari
pasien mengalami penurunan kesadaran pada hari rabu sejak pukul 18.00 sehingga
pasien di bawa ke IGD RS Emanuel. Di IGD Emanuel ditemukan Diagnosa CKD, CHF,
HT dan tidak ada respon baik saat di IGD, sehingga pasien di pindahkan di ruang ICU
pada pukul sekitar 22.00 terpasang NRM 8 liter, infus RL 1000cc/24jam. pukul 07.00
pasien terlihat susah bernafas karena tersumbat oleh secret sehingga harus dipasang
intubasi
5. Riwayat alergi obat
Pasien tidak memiliki riwayat alergi.
6. Pola Fungsional Gordon
a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Keluarga pasien mengatakan kesehatan itu sangat penting dan jika ada anggota
keluarganya yang sakit maka segera dibawa ke pelayanan kesehatan agar tidak
semakin parah. Pasien dibawa ke RS Emanuel.
b. Pola Nutrisi
Sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan selama sehat ia makan dengan baik 3 kali sehari
dengan menu makanan nasi, sayur dan lauk pauk, minum 6-8 gelas per hari , sejak
merasa sakit pasien hanya makan beberapa sendok saja
Selama sakit :
Pasien dipuasakan
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit :
 Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1-2 kali sehari dan BAK 5-7 kali
sehari
Selama sakit :
Dari hasil observasi didapatkan hasil BAK pasien UU: 500 cc/6 jam, UO: 0,92
cc/6jam, BC: -810 NGT: 350 cc/6jam
BAB : pasien dari semenjak masuk RS Emanuel belum BAB
d. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit :
Pasien dapat melakukan aktivitas sendiri seperti makan, mandi dan ke toilet.
Selama sakit :
Aktivitas pasien dibantu oleh perawat, BAB dan BAK terpasang folley kateter
ADL 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi √
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu alat
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : dibantu total
e. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit :
Pasien tidur 7-8 jam per hari
Selama sakit :
Pasien kesadaran sopor
f. Pola persepsi kognitif
Keluarga pasien mengetahui keadaan pasien saat ini, yaitu klien mengalami
Komplikasi dalam penyakit Sehingga aktivitasnya terbatas
 g. Pola persepsi dan konsep diri
Keluarga pasien mengharapkan keadaan pasien segera pulih, dan pasien segera
sembuh
h. Pola peran dan hubungan
Pasien berperan sebagai seorang suami, kepala rumah tangga, sekaligus ayah.
Pasien tampak dijaga oleh istri dan anak- anaknya.
i. Pola seksual dan reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki- laki, sudah menikah dan punya anak
j. Pola pertahanan koping
Keluarga pasien mengatakan pasien selalu cerita jika memiliki masalah. Pasien
dirawat di rumah sakit atas persetujuan keluarga.
k. Pola nilai dan keyakinan
Pasien beragama islam dan keluarga senantiasa mendoakan kesembuhan pasien.
7. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan umum
c) Keadaan umum : buruk
d) Kesadaran : Sopor GCS : 5 (E1M3V1)
e) Tanda-tanda vital :
TD: 140/69 mmHg, HR: 87, RR: 40x/menit, SpO2: 99 %, Suhu: 36,70C MAP: 58
b. Pemeriksaan head to toe
1) Kulit dan kuku
a) Inspeksi
Turgor kulit baik, tidak ada kelainan pada kulit dan kuku
b) Palpasi
Tekstur kulit kenyal, turgor kulit baik, kulit teraba dingin, akral hangat, CRT
< 2 detik, kuku terasa keras
2) Kepala
a) Inspeksi
Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam, pendek, kulit kepala bersih
3) Mata
a) Inspeksi
Konjungtiva anemis, sklera putih, iris kecoklatan, kornea jernih, pupil
isokhor, ukuran 3/3, reflex cahaya +/+, ketajaman penglihatan tidak terkaji,
buta warna tidak ada.
 b) Palpasi
Kelopak mata tidak ada nyeri
4) Hidung
a) Inspeksi
Bentuk hidung kanan dan kiri simetris, tidak ada sekret, NGT
b) Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung
5) Telinga
a) Inspeksi
Bentuk telinga tampak simetris kanan dan kiri
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
6) Mulut
a) Inspeksi
b) Mulut terdapat banyak kotoran sputum berwarna cokelat
c) Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan pada bibir
7) Leher
a) Inspeksi
Bentuk leher simetris, tidak tampak adanya lesi pada leher, tidak terdapat
pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
b) Palpasi
Tidak terapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak teraba ada masa pada leher,
dan tidak ada nyeri tekan
8) Dada dan tulang belakang
a) Inspeksi
Bentuk simmetris, tidak terdapat kelainan bentuk dada, tidak ada kelainan
tulang belakang.
b) Palpasi
Tidak terdapat nyeri dada
9) Thorax dan paru-paru
a) Inspeksi : menggunakan alat bantu nafas, RR 40 x/menit
b) Palpasi: taktil fremitus tidak terkaji
c) Perkusi: terdengar suara perkusi sonor pada kanan dan kiri
 d) Auskultasi : terdapat suara nafas tambahan

10) Jantung
a) Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
b) Palpasi : Intercosta teraba, iktus cordis teraba
c) Perkusi : Suara jantung redup
d) Auskultasi : Bunyi S2 gallop
1. Abdomen
11) Abdomen
a) Inspeksi : ; Tidak ada lesi atau bekas luka
b) Palpasi ; Tidak teraba adanya penumpukkan cairan atau nyeri tekan
c) Perkusi; Tympani
d) auskultasi ; Peristaltik usus 10x/menit
12) Genetalia
Tampak terpasang cateter folley, tidak ada kelainan pada genetalia, pasien
berjenis kelamin laki- laki, urin tampak kuning dengan UU: 250 cc/ 24 jam, UO:
0,4 cc/jam
13) Ekstremitas
a) Inspeksi : tidak ada kelainan, terpasang infus pada tangan kiri
b) Palapsi : kulit teraba dingin, akral hangat
14) Neurologi (XII saraf kranial)
N1 (olfaktorius) : tidak terkaji
NII ( optikus) : pasien selalu memejamkan matanya
NIII, IV dan VI : pupil isokhor, ukuran 3/3, reflex cahaya +/+
NV (trigeminus): tidak terkaji
NVII (fasial): pasien tanpa ekspresi, fungsi pengecap tidak terkaji
N VIII (akustikus): keseimbangan mobilitas tidak terkaji
N IX (glosofaringeus) : pasien tidak sadar, tidak bersuara, lidah jatuh
kebelakang
N X (vagus): tidak terkaji
N X1 (asesorius): pasien mampu menggerakkan kepala
NXII (hipoglosus): pergerakan lidah tidak terkaji
8. Pemeriksan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium tanggal 23 Februari 2019
Nilai
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 9.2 14-18 g/Dl
Leukosit 14.4 4.8-10.8 ribu/mm3
Eritrosit 3.58 4.7-6.1 juta/mm3
Hematokrit 27.4 42-52 %
MCV 76.5 79.0-99.0 Fl
MCH 25.7 27.0-31.0 Pg
MCHC 33.6 33.0-37.0 g/Dl
RDW 44 35-47 Fl
Trombosit 294 150-450 rb %
PDW 14.2 9.0-13.0 Fl
P-LCR 32.5 15.0-25.0 %
MPV 11.2 7.2-11.1 Fl
Neutrofil Segmen% 79.6 50-70 %
Eosinofil% 0.1 2-4 %
Basofil% 0.2 0-1 %
Limfosit% 14.4 25-40 %
Monosit% 5.7 2-8 %

KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 295.10 70-115 Mg/Dl
Creatinin darah 9.66 09-13 MG/Dl
 b. Pemeriksaan EKG
HR: 104
EKG: estelevasi
c. Ct scant
- Acubar infract di putamen dextra
- Arofi cerebri
d. Ro thorax
Cardiomegaly disertai Oedema pulmo

9. Terapi
a. O2 : NRM 8 liter
b. Infus : RL 1000 cc/24jam Rate: 50
c. Ceftriaxone : 1x1 gr
d. Furosemide : 2x 20 mg
e. Citixolin : 1x 250 mg
f. Novorapid : 4 x 3mL
g. Digocine : 4 x 1 mg
h. Sedacum : 1x 1mg

B. Analisa Data
No. Data Etiologi Problem
1. Ds : - Sekresi yang Ketidakefektifan
Do : tertahan kebersihan jalan
- Sputum : nafas (domain 11
Pink trofi sputum, dan stresalser kelas 2, 00031)
- Suara nafa : ronkhi
- Ro thx:
Cardiomegaly disertai Oedema
pulmo
- Terdapat sumbatan pada jalan
nafas.
- Terdapat sekret di mulut pasien
 2. Ds : - Peningkatan Ketidakefektifan
Do : tekanan intra perfusi jaringan
- TTV kranial cerebral (domain
TD: 140/69 mmHg, HR: 87, RR: 4,kelas 4, 00201)
40 x/menit, SpO2: 99 %, Suhu:
36,70C
GCS : E 1 M 3 V 1 (somnolen)
- Pupil isokor 3/3 +/+
- Hasil CT Scan :
Acubar infract di putamen dextra
Arofi cerebri
3. DS : - Ketidak Intoleransi
DO : Kesadaran sopor seimbangan aktivitas
GCS : 5 (E1M3V1(ET)) antara suplai dan (Domain 4, kelas
TD : 140/69 mmHg, Nadi : kebutuhan 4, 00092)
87x/menit, RR: 40x/ menit, Suhu: oksigen.
36,7C, SpO2 99%.
Skor ADL : 4 (Tergantung total)

C. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan kebersihan jalan nafas berhubungan dengan Sekresi yang tertahan
(domain 11 kelas 2, 00031)
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral (domain 4,kelas 4, 00201) berhubungan
dengan peningkatan tekanan intra kranial
3. Intoleransi aktivitas (Domain 4, kelas 4, 00092) berhubungan dengan ketidak
seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
 D. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tindakan (NOC) Intervensi (NIC)

Ketidakefektifan
a. Status pernafasan: ventilasi Manajemen jalan nafas buatan
kebersihan jalan (0403) (3140)
nafas berhubungan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan a. Posisikan pasien untuk
dengan Sekresi
keperawatan selama 1x6 jam, memaksimalkan ventilasi
yang tertahan
diharapkan tidak terjadi gangguan b. Monitor status pernafasan dan
(domain 11 kelas 2,
ventilasi spontan dengan indikator : oksigenasi sebagai mana
00031)
mestinya
Indikator Awal Tujuan
Monitor tanda-tanda vital (6680) :

Frekuensi 2 5 a. Monitor tekanan darah, nadi, suhu

pernafasan dan status pernafasan
Volume 3 5 Manajemen Ventilasi Mekanik :
tidal Invasif (3300)
Pengguna 2 5 1. Monitor adanya kegagalan
an alat respirasi
bantu nafas 2. Lakukan suction jika ada suara
Dispnea 2 5 nafas abnormal dan secret
saat 3. Kolaborasi dengan dokter dalam
istirahat rangka menggunakan dukungan
tekanan atau PEEP untuk

Keterangan meminimalkan hipoventilasi,

sesuai kebutuhan
1 : Deviasi berat dari kisaran
normal

2 : Deviasi yang cukup besar dari

kisaran normal
3 : Deviasi sedang dari kisaran
normal
4 : Deviasi ringan dari kisaran
normal
 5 : Tidak ada deviasi dari kisaran
normal
2 Ketidakefektifan Perfusi Jaringan (0406) Monitor tekanan intra kranial
perfusi jaringan (2590)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
cerebral (domain
keperawatan selama 1x6 jam, a. Posisikan pasien pada posisi
4,kelas 4, 00201)
diharapkan perfusi jaringan cerebral senyaman mungkin
berhubungan
kembali efektif dengan indikator : b. Kolaborasi pemberian antibiotik
dengan peningkatan
c. Monitor tingkat kesadaran
tekanan intra Indikator Awal Tujuan
d. Monitor tanda-tanda vital
kranial Penurunan
e. Letakan kepala dan leher sesuia
tingkat 2 5
yang dianjurkan dokter
kesadaran
Nilai rata- rata
2 5
tekanan darah
Berkomunikasi
dengan jelas
dan sesuai 2 5
dengan
kemampuan

Keterangan

1. Deviasi berat dari kisaran

normal
2. Deviasi yang cukup berat dari
kisaran normal
3. Deviasi sidang dari kisaran
normal
4. Deviasi ringan dari kisaran
normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran
normal
3 Intoleransi aktivitas Tujuan : Setelah dilakukan tindakan Bantuan perawatan diri (1800):
(Domain 4, kelas 4, keperawatan selama 1x6 jam,
1. Beri bantuan sampai pasien
00092) diharapkan intoleransi terhadap
mampu melakukan perawatan
aktivitas berkurang dengan
diri.
indikator :
2. Bantu pasien menerima
NOC : Toleransi terhadap kebutuhan (pasien) terkait
aktivitas (0005) dengan kondisi keterangan.
3. Dorong pasien untuk melakukan
Indikator Awal Tujuan
aktivitas normal sehari-hari
Kekuatan tubuh 2 4
sampai batas kemampuan.
bagian atas
Saturasi oksigen 2 4
ketika
beraktivitas
Frekuensi 2 4
pernapasan
ketika
beraktivitas
Tekanan darah 2 4
sistolik ketika
beraktivitas
Tekanan darah 2 4
diastolic ketika
beraktivitas
Kekuatan tubuh 2 4
bagian bawah
Kemudah an 2 4
dalam
melakukan ADL
Kemampu an 2 4
untuk berbicara
ketika
 melakukan
aktivitas fisik
Skala :

1 : Sangat terganggu

2 : Banyak terganggu

3 : Cukup terganggu

4 : Sedikit terganggu

5 : Tidak terganggu