FORM SELF ASSESSMENT

REVIEW 144 DIAGNOSA LAYANAN PRIMER

NAMA FKTP : PUSKESMAS BLANG KUTA

KAB/ KOTA : PIDIE JAYA
 FORM SELF ASSESSMENT
REVIEW 144 DIAGNOSA LAYANAN PRIMER
Nama FKTP :Pkm blang kuta
Alamat :Blang kuta
Jenis FKTP : Puskesmas/Klinik Pratama/DPP (lingkari salah satu)
Waktu Assessment : 19 July 2017
Kab/ Kota Asal FKTP : PIDIE JAYA BPJS
Kesehatan : KC Banda Aceh

Dapat Tuntas Ditangani di

Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
1 Abortus spontan Unspecified O03.9 707 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
komplit abortion, - ………………………………………. - ……………………………………….
complete, without - ………………………………………. - ……………………………………….
complication - ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2 Alergi makanan Dermatitis due to L27.2 66 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
ingested food - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 2 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
3 Anemia defisiensi Iron deficiency D50 693 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
besi pada anaemia - ………………………………………. - ……………………………………….
kehamilan - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu (√)
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
4 Askariasis Ascariaris B77.9 176 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu (√)
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
5 Asma Bronkial Asthma J45 431 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Kortikosteroid Inhalasi - Tergantung derajat keparahan
- Agonisbeta -2 - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Spirometri - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 3 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
6 Astigmatism Astigmatisme H52.2 212 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
ringan - ………………………………………. - Kaca mata
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
7 Bell's Palsy Bells’ palsy G51.0 364 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - Fisioterapi
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- Pengait (hook) tumpul □ Mampu
- Cunam Noreman (wire loop) □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
8 Benda asing di Foreign body in T17.1 481 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
hidung nostril - Obat tetes mata - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- Pengait (hook) tumpul □ Mampu
- Cunam Noreman (wire loop) □ Tidak Mampu (√)

3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 4 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
9 Benda asing di Foreign body on T15.9 209 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
konjungtiva external eye, part - Pentokain 2% - ……………………………………….
unspecified - Cloramphenicole tetes mata - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
-Kaca pembesar (-) □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
10 Blefaritis Blepharitis H01.0 204 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
11 Bronkitis akut Acute bronchitis, J20.9 427 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 5 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
12 Buta senja Night blindness H53.6 196 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
13 Cutaneus larva Hookworm B76.9 610 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
migran disease, - ………………………………………. - ……………………………………….
unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
14 Demam dengue, Dengue A91 79 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
DHF haemorrhagic - ………………………………………. - Untuk Transfusi tidak ada
fever - ………………………………………. - Untuk Derajat 3 dan 4
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu (√)
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Serologi dengue - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 6 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
15 Demam tifoid Typhoid fever A01.0 125 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Kloramphenicole 500 mg - ……………………………………….
- Tiamfenikol 500 mg - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Widal test (-) - ……………………………………….
- Pemeriksaan LED (-) - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
16 Dermatitis atopik Atopic dermatitis L20 555 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
(kecuali - ………………………………………. - ……………………………………….
recalcitrant) - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
17 Dermatitis kontak Irritant contact L24 571 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
iritan dermatitis - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 7 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
18 Dermatitis Other atopic L20.8 561 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
numularis dermatitis - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
19 Dermatitis Seborrhoeic L21 552 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
seboroik dermatitis - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
20 Tinea kapitis Tinea barbae and B35.0 537 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
tinea capitis - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 8 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
21 Tinea barbae Tinea barbae and B35.0 537 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
tinea capitis - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
22 Tinea Imbricate Other B35.8 537 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
dermatophytoses - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
23 Tinea korporis Tinea corporis B35.4 537 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 9 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
24 Tinea manum Tinea manuum B35.2 537 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
25 Tinea unguium Tinea unguium B35.1 537 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
26 Tinea kruris Tinea cruris B35.6 537 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 10 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
27 Tinea pedis Tinea pedis B35.3 537 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
28 Diabetes melitus Diabetes insulin T89 Ada di PMK no.5 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
tipe 1 dependent tahun 2014 hal. - ………………………………………. - ……………………………………….
423 - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- Insulin - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
29 Diabetes melitus Non-insulin- E11 635 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
tipe 2 dependent - Insulin - ……………………………………….
diabetes mellitus - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu (√)
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- HBAK - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 11 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
30 Disentri basiler Acute amoebic A06.0 144 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
dan amuba dysentery - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
31 Dislipidemia Hiperlipidemia E78.5 652 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
32 Epistaksis Epistaxis R04.0 475 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Transamin - Tampon Arterior dan Posterior
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Rinoskopi - ……………………………………….
- Foto Posisi water - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 12 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
33 Exanthematous Generalized skin L27.0 604 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
drug eruption eruption due to - ………………………………………. - ……………………………………….
drugs and - ………………………………………. - ……………………………………….
medicament - ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
34 Faringitis Acute pharyngitis, J02.9 411 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
35 Filariasis Filariasis B74 42 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
-Dietilkarbamazin (DEL) - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Pemeriksaan parasit - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 13 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
36 Furunkel pada Abscess, furuncle J34.0 485 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
hidung and carbuncle of - ………………………………………. - ……………………………………….
nose - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
37 Gastritis Gastritis, K29.7 117 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
38 Gastroenteritis Diarrhoea and A09 133 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
(termasuk kolera, gastroenteritis of - ………………………………………. - ……………………………………….
giardiasis) presumed - ………………………………………. - ……………………………………….
infection origin - ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 14 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
39 Gonore Gonococcal A54.9 763 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
infection, - ………………………………………. - ……………………………………….
unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
40 Hemoroid grade Haemorrhoids I84 154 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
1-2 - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
41 Hepatitis A Acute Hepatitis A B15 157 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 15 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
42 Herpes simpleks Herpesviral B009 517 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
tanpa komplikasi infection, - ………………………………………. - ……………………………………….
unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
43 Herpes zoster Zoster without B02.9 514 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
tanpa komplikasi complication - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
44 Hipermetropia Hypermetropia H52.0 214 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
ringan - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 16 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
45 Hipertensi Essential I10 280 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
esensial (primary) - ………………………………………. - ……………………………………….
hypertension - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
46 Hiperuricemia Gout M10 649 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
(Gout) - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
47 Hipoglikemia hypoglycaemia E16.2 646 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
ringan unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 17 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
48 HIV AIDS tanpa Asymptomatic Z21 92 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
komplikasi Human - ARV - ……………………………………….
Immunodeficiency - ………………………………………. - ……………………………………….
Virus (HIV) - ………………………………………. - ……………………………………….
infection status 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu (√)
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Western Blot - ……………………………………….
- Elisa - ……………………………………….
- Kadar CD4 - ……………………………………….
49 Hordeolum Hordeolum and H00.0 198 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
other deep - ………………………………………. - ……………………………………….
inflammation of - ………………………………………. - ……………………………………….
eyelid - ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu (√)
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
50 Infeksi pada Omphalitis of P38 49 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
umbilikus newborn with or - ………………………………………. - ……………………………………….
without mild - ………………………………………. - ……………………………………….
haemorrhage - ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 18 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
51 Infeksi saluran Urinary tract N39.0 666 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
kemih infection, site not - ………………………………………. - ……………………………………….
specified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
52 Influenza Influenza, virus J11 408 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
not identified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu (√)
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
53 Insomnia Insomnia non F51 396 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
organik pada - ………………………………………. - ……………………………………….
psikiatri - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu (√)
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 19 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
54 Intoleransi Malabsorption K90.4 120 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
makanan due to intolerance - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
55 Kandidiasis mulut Candidiasis B37.9 52 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
56 Kehamilan Single O80.9 678 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
normal spontaneous - ………………………………………. - ……………………………………….
delivery, - ………………………………………. - ……………………………………….
unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 20 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
57 Kejang demam Febrile R56.0 378 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
convulsions - Diazepam rektal - ……………………………………….
- Fentolin - ……………………………………….
- Asam valproat - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu (√)
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
58 Keracunan Other Ingested T62.2 63 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
makanan (parts of plant(s)) - ………………………………………. - Jika perlu Rawatan
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
59 Konjungtivitis Conjunctivitis, H10.9 201 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 21 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
60 Laringitis Acute laryngitis J04.0 416 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
61 Lepra Leprosy [Hansen A30 53 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
disease] - ………………………………………. - Tergantung Derajat Keparahannya
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
62 Leptospirosis Leptospirosis, A27.9 39 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
(tanpa unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
komplikasi) - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 22 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
63 Limfadenitis Lymphadenitis B70 104 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Acute - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
64 Lipoma Benign D17.9 307 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
lipomatous - ………………………………………. - Tergantung ukurannya.
neoplasm - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Biobsi - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
65 Luka bakar burn and T30 613 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
derajat 1 dan 2 corrosion, body - ………………………………………. - ……………………………………….
region unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 23 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
66 Malaria Unspecified B54 35 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
malaria - ………………………………………. - Jika perlu rawatan
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Test darah tepon serologi - ……………………………………….
- Rapit test - ……………………………………….
- Optimal test - ……………………………………….
67 Malnutirisi energi- Unspecified E46 662 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
protein protein-energy - ………………………………………. - Jika perlu rawatan
malnutrition - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Darah perifer lengkap - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
68 Mastitis Inflammatory N61 742 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
disorders of - ………………………………………. - ……………………………………….
breast - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 24 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
69 Mata kering Otherdisorders of H04.1 193 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
lacrimal gland - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
70 Migren Migraine, G43.9 313 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu (√)
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
71 Miliaria Miliaria, L74.3 507 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu (√)
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 25 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
72 Miopia ringan Myopia H52.1 216 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - Kacamata
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- Mal Frame □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
73 Moluskum Molluscum B08,1 521 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
kontagiosum contagiosum - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
74 Morbili tanpa Measles without B05.9 29 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
komplikasi complication - ………………………………………. - ……………………………………….
(Measles NOS). - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 26 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
75 Napkin eczema Diaper (napkin) L22 575 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
dermatitis - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
76 Obesitas obesity E66.9 628 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
77 Otitis eksterna Otitis externa, H60.9 246 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 27 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
78 Otitis media akut Acute serous otitis H65.0 249 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
media - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- Audiometri □ Mampu ( √ )
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
79 Parotitis Mumps B26 172 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu (√ )
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - Parotitis akibat kelainan sistemik.
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
80 Pedikulosis Pediculosis due to B85.0 531 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
kapitis Pediculus - ………………………………………. - ……………………………………….
humanus capitis - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 28 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
81 Penyakit cacing Ankylostomiasis B76.0 180 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
tambang - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- pemeriksaan spesimen tinja. - Bila berlangsung kronis.
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
82 Perdarahan Other specified H57.8 207 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
subkonjungtiva disorders of eye - ………………………………………. - ……………………………………….
and adnexa - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu (√ )
- Oftalmoskop. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - Bila ditemukan penurunan visus.
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
83 Pertusis *tidak ditemukan √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Panduan Klinis di - ………………………………………. - ……………………………………….
KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu (√ )
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- Foto thorax. - Bila terjadi komplikasi.
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 29 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
84 Pitiriasis rosea L42 582 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
85 Pitiriasis Pityriasis B36.0 541 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
versikolor versicolor - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu (√)
- ……………………………………….
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Pemeriksaan KOH - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
86 Pneumonia, Bronchopneumoni J18.0 457 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
bronkopneumoni a, unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
a - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu (√)
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Foto thorax. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 30 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
87 Presbiopia Presbyopia H52.4 218 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - Trial frame.
- ………………………………………. - Kartu jaeger.
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu (√)
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - Perlu kaca mata.
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
88 Reaksi anafilaktik Anaphylactic T78.2 74 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
shock, unspecified - Adrenalin - ……………………………………….
- Aminofilin - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu (√)
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - Puskesmas Non-Rawatan.
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
89 Reaksi gigitan Venom of other T63.4 524 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
serangga arthropods - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu (√)
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 31 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
90 Refluks Gastro- K21.9 114 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
gastroesofageal oesophageal - ………………………………………. - Endoskopi
reflux disease - ………………………………………. - ……………………………………….
without - ………………………………………. - ……………………………………….
oesophagitis 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu (√)
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
91 Rhinitis akut Acute J00 487 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
nasopharyngitis - ………………………………………. - ……………………………………….
(common cold) - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
92 Rhinitis alergika Allergic rhinitis, J30.4 494 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 32 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
93 Rhinitis Vasomotor J30.0 491 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
vasomotor rhinitis - ………………………………………. - Skin Prick test.
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu (√)
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
94 Ruptur perineum First degree O70.0 733 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
tingkat 1-2 perineal - ………………………………………. - ……………………………………….
laceration during - ………………………………………. - ……………………………………….
delivery - ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu (√)
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
95 Serumen prop Impacted H61.2 259 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
cerumen - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- Serumen hook - Spekulum telinga □ Mampu (√)
- Aplikator Kapas - Forsep aligator □ Tidak Mampu
- suction - Pinset Bayonet
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 33 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
96 Skabies Scabies B86 528 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu (√)
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Pemeriksaan kerokan kulit. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
97 Skistosomiasis Skistosomiasis B65.9 184 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
-Pemeriksaan Sedimen Urin. - ……………………………………….
- pemeriksaan Tinja - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
98 Strongiloidiasis Strongyloidiasis B78.9 190 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Pemeriksaan Tinjas - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 34 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
99 Taeniasis Taeniasis B68.9 187 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Pemeriksaan Tinja - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
100 Tension Tension–type G44.2 309 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
headache headache - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
101 Tetanus Other tetanus A35 327 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - Ruang isolasi
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. -Puskesmas Non-rawatan
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 35 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
102 Tonsilitis Acute tonsillitis J03 421 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu (√)
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
-Pemeriksaan Mikrobiologi - Adanya Indikasi Tonsilektoni.
- Pewarnaan Gram - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
103 Tuberkulosis paru Respiratory A15 13 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
tanpa komplikasi tuberkulosis, - ………………………………………. - ……………………………………….
bacteriologically - ………………………………………. - ……………………………………….
and histologically - ………………………………………. - ……………………………………….
confirmed 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu (√)
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Foto Thorax - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
104 Urtikaria (akut & Urticaria L50 599 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
kronis) - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Pemeriksaan Urin - ……………………………………….
-Pemeriksaan Feses. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 36 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
105 Vaginitis Acute Vaginitis N76.0 767 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu (√)
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Pemeriksaan Sekret Vagina - ……………………………………….
- Pemeriksaan PH Cairan Vagina - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
106 Varisela tanpa Varicella without B01.9 32 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
komplikasi complication - ………………………………………. - ……………………………………….
(Varicella NOS) - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu (√)
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
107 Vertigo (Benign Dizziness and R42 319 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
paroxysmal giddiness - ………………………………………. - ……………………………………….
positional - ………………………………………. - ……………………………………….
vertigo) - ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- Garputala □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu (√)
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - Mengalami Kelumpuhan
- ………………………………………. - Gangguan Sensorik
- ………………………………………. - Pemeriksaan Khusus Neurootologi.

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 37 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
108 Veruka vulgaris Viral warts B07 511 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
109 Vulvitis Acute Vaginitis N76.0 771 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
110 Gangguan Somatoform F45 387 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
somatoform disorders - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu (√)
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - Disertai Gangguan Psikatorik lain.
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 38 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
111 Trikiasis Entropion and H02 229 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
trichiasis of eyelid - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- Oftalmoskop □ Mampu (√)
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - Bila terjadi penurunan visus
- ………………………………………. - Bila terjadi panurunan kornea
- ………………………………………. - ……………………………………….
112 Episkleritis Episcleritis H15.1 232 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Tetes Mata kortikosteroid - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
113 Mabuk *tidak ditemukan √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
perjalanan Panduan Klinis di - ………………………………………. - ……………………………………….
KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 39 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
114 Ulkus mulut Stomatitis and K12 108 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
(aptosa, herpes) related lesions - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
115 Pielonefritis Acute tubulo- N10 669 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
tanpa komplikasi interstitial - ………………………………………. - ……………………………………….
nephritis - ………………………………………. - ……………………………………….
(applicable to: - ………………………………………. - ……………………………………….
acute 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
pyelonephritis) - ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- urinalisis - ……………………………………….
- Kultur darah - ……………………………………….
- Foto Polos Abdomen - ……………………………………….
116 Fimosis Phimosis N47 673 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- Set Bedah Minor □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu (√)
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. -Perlu Tindakan Sirkumsisi
- ………………………………………. - Pada anak usia < 3 tahun
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 40 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
117 Parafimosis Paraphimosis N47.2 676 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- Set Bedah Minor □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu (√)
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - Bila Timbul Gejala Nikrotik
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
118 Sindrom duh Complication N98.9 751 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
(discharge) associated with - ………………………………………. - ……………………………………….
genital (gonore artificial - ………………………………………. - ……………………………………….
dan nongonore) fertilization, - ………………………………………. - ……………………………………….
unspecified 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu (√)
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Pemeriksaan Urin - ……………………………………….
- Pemeriksaan Sekret Vagina. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
119 Infeksi saluran Urinary tract N39.0 666 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
kemih bagian infection, site not - ………………………………………. - ……………………………………….
bawah specified - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Pemeriksaan Urinalisa - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 41 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
120 Vaginosis Acute Vaginitis N76.0 767 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
bakterialis - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu (√)
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Pemeriksaan Sekret Vagina - ……………………………………….
- Pemeriksaan PH Cairan Vagina - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
121 Salpingitis *tidak ditemukan √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Panduan Klinis di - ………………………………………. - ……………………………………….
KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- USG - ……………………………………….
- Laparoskopi - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
122 Abses folikel *tidak ditemukan √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
rambut atau Panduan Klinis di - ………………………………………. - ……………………………………….
kelenjar sebasea KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 42 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
123 Cracked nipple Cracked nipple O9212; 748 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
associated with O9213 - ………………………………………. - ……………………………………….
the - ………………………………………. - ……………………………………….
puerperium; - ………………………………………. - ……………………………………….
Cracked nipple 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
associated with - ………………………………………. □ Mampu (√)
lactation - ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
124 Inverted nipple Retracted nipple O92.02; 745 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
associated with O92.03 - ………………………………………. - ……………………………………….
the - ………………………………………. - ……………………………………….
puerperium; - ………………………………………. - ……………………………………….
Retracted nipple 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
associated with - ………………………………………. □ Mampu
lactation - ………………………………………. □ Tidak Mampu (√)
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - Grade 3
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
125 Defisiensi vitamin *tidak ditemukan √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Panduan Klinis di - ………………………………………. - ……………………………………….
KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 43 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
126 Defisiensi mineral *tidak ditemukan √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Panduan Klinis di - ………………………………………. - ……………………………………….
KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu (√)
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - Jika Perlu Rawatan
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
127 Anemia defisiensi Iron Deficiency 280 88 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
besi Anemias - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - Jika Perlu Rawatan
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
128 Ulkus pada Varicose veins of I83.0; 618 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
tungkai lower extremities L97 - ………………………………………. - ……………………………………….
with ulcer; Ulcer - ………………………………………. - ……………………………………….
of lower limb, - ………………………………………. - ……………………………………….
notelsewhere 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
classified - ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 44 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
129 Sifilis stadium 1 *tidak ditemukan √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
dan 2 Panduan Klinis di - ………………………………………. - ……………………………………….
KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- Serologik Untuk Sifilis - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
130 Impetigo Impetigo L01 544 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
131 Impetigo ulseratif Impetigo L02 545 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
(ektima) - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 45 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
132 Folikulitis Pioderma L08.0 544 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
superfisialis - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
133 Furunkel, Cutaneous L02 544 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
karbunkel abscess, furuncle - ………………………………………. - ……………………………………….
and carbuncle - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
134 Eritrasma Erythrasmay L08.1 584 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- Lampu Wood □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
-Kerokan Kulit - ……………………………………….
- Pewarnaa Gram - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 46 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
135 Erisipelas Erysipelas A46 549 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu (√)
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
136 Skrofuloderma Tuberculosis of A18.4 587 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
skin and - ………………………………………. - ……………………………………….
subcutaneous - ………………………………………. - ……………………………………….
tissue - ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu (√)
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Pemeriksaan Laju Endosdarah - ……………………………………….
- Tes Tuberkulin - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
137 Kandidosis Candidiasis B37.9 52 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
mukokutan unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
ringan - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu (√)
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Pemeriksaan KOH - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 47 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
138 Pedikulosis pubis Pthiriasis B85.3 535 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
139 Akne vulgaris Acne vulgaris L70.0 594 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
ringan - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
140 Hidradenitis Hidradenitis L73.2 590 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
supuratif suppurativa - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 48 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
141 Dermatitis Perioral L71.0 578 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
perioral dermatitis - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
142 Vulnus laseratum, Open wound of T14.1 303 √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
punctum unspecified body - ………………………………………. - ……………………………………….
region - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
143 Kekerasan *tidak ditemukan √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
tumpul Panduan Klinis di - ………………………………………. - ……………………………………….
KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 49 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
144 Kekerasan tajam *tidak ditemukan √ 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Panduan Klinis di - ………………………………………. - ……………………………………….
KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….

JUMLAH DIAGNOSA JUMLAH DIAGNOSA YANG BELUM MAMPU DITANGANI

TOTAL DIAGNOSA KOMPETENSI
YANG MAMPU
SARANA DAN PRA DOKTER UMUM
DITANGANI KOMPETENSI SUB TOTAL
REKAPITULASI SARANA
1 2 3 4 =2+3 5=1+4

catatan : kolom 5 harus berjumlah 144 diagnosa

Nama Pimpinan FKTP

Tandatangan dan Stempel FKTP

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 50 dari 51

 Dapat Tuntas Ditangani di
Kode Clinical Pathway Faskes Saudara (*mohon di Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015
ICD X halaman --) checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

Paraf Pimpinan FKTP :................. Hal 51 dari 51