You are on page 1of 13

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA TN.

M
POST OP CRANIOTOMY TUMOR CEREBRI DI RUANG CEMPAKA
RSUD PROF. Dr. MARGONO SEOKARDJO PURWOKERTO

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Perioperatif

DISUSUN OLEH :

ERNA NUR HASANAH


NIM. P1337420216025
III A

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA TN. M
POST OP CRANIOTOMY TUMOR CEREBRI DI RUANG CEMPAKA
RSUD PROF. Dr. MARGONO SEOKARDJO PURWOKERTO

Nama Mahasiswa : Erna Nur Hasanah


NIM : P1337420216025
Tanggal, jam pengkajian : 18 Februari 2019, 15.00 WIB

I. PENGAKJAIN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : Tn. M
b. Umur : 28 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Buruh
f. Suku : Jawa
g. Alamat : Kutamendala
h. No CM : 02077999
i. Diagnosa Medis : Post Op Craniotomy Tumor Cerebri
2. IDENTITAS ORANG TUA/PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Ny. N
b. Umur : 58 Tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Suku : Jawa
j. Alamat : Kutamendala
k. Hubungan dengan pasien : Ibu
g. Asal pasien : Poli Bedah Syaraf
A. POST OPERASI
1. Keluhan Utama : keluarga pasien mengatakan pasien mengatakan
pusing sekali
2. Keluhan Tambahan : keluarga pasien mengatakan sebelumnya kepala
pasien sangat nyeri pada bagian luka operasi.
terdapat luka operasi di kepala
P : Luka post operasi craniotomy tumor cerebri H+8
Q : Tertusuk-tusuk
R : kepala atas bagian kiri
S : Skala nyeri 7
T : Sering

3. Riwayat Penyakit : Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat


penyakit
4. Riwayat Operasi/anestesi : keluarga Pasien mengatakan belum pernah
melakukan operasi
5. Riwayat Alergi : keluarga Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi
6. Jenis Operasi : Craniotomy
7. TTV
Suhu : 36.1 ºC
Respirasi : 24x/menit
Nadi : 113 x/menit
TD : 150/99 mmHg
8. TB/BB : 170 cm/55 kg

RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
9. Status Emosional : Kooperatif
10. Tingkat Kecemasan : Cema
11. Skala Nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale) : Nyeri berat

0-1 2-3 4-5  6-7 8-9 10


P : luka post operasi craniotomy H+8
Q : Tertusuk-tusuk
R : kepala atas bagian kiri
S : Skala nyeri 7
T : Sering
12. Survey Sekunder
Normal Jika tidak normal, jelaskan
Bagian
Ya Tidak
Kepala √ Terdapat luka sayat bekas operasi
Leher 
Dada 
Abdomen 
Genitalia  Terpasang DC
Integumen  Pucat dan berwarna kuning
Ekstremitas  Atas : tangan kiri terpasang infus

13. Hasil Data Penunjang


a. Laboratorium tanggal 7 Februari 2019

PARAMETER HASIL SATUAN NILAI NORMAL


HEMATOLOGI
Hemoglobin L 15.4 g/dl 13.2-17.3
Hematokrit L 43 % 40-52%
Eritrosit L 4.9 10^6/uL 4,4-5,9 10^6/uL
Leukosit H 23570 10^3/uL 3800-10600^3/uL
Trombosit H 370000 10^3/uL 150000-440000 10^3/uL
MCV L 88.1 fL 80-100 fL
MCH 31.6 Pg 26-34 pg
MCHC H 35.9 % 32-36 %
RDW H 15.9 % 11.5-14.5 %
Neutrofil 90.2 % 0-4 %
Limfosit L 2.5 % 25-40 %
Monosit 3,8 % 2-8
Eosinofil L 0.0 % 2-4
Basofil 0.2 % 0-1
KIMIA KLINIK
Kalium darah H 44.67 g/dL 14-98 -38.52g/dL
Kreatinin 0.69 mg/dL 0,70-1,30 mg/dL
Glukosa Sewaktu 106 mg/dL 200
Natrium L 132 mEq/L 3,4-4,5

II. ANALISA DATA


DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
Ds : pasien dengan pembuluh darah dan Ketidakefektifan perfusi
penurunan kesadaran infark serebral jaingan serebral
pada saat check up
DO : pasien tidak sadar
DS : Agen cidera fisik Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri
P : luka post craniotomy
tumor cerebral H+8
Q : Tertusuk-tusuk
R : Perut bagian kanan
atas
S : Skala nyeri 7
T : Sering
DO :
Pasien terlihat meringis
dan kesakitan.
Suhu : 36.1 ºC
Respirasi : 23 x/menit
Nadi : 113 x/menit
TD : 150/99 mmHg
DS : Faktor mekanik Kerusakan integritas kulit
Pkeluarga pasien
mengatakan terdapat luka
operasi
DO :
Tedapat luka operasi

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN


a. Ketidakefektifan perfusi jaingan serebral berhubumgan dengan tahanan pembuluh
darah dan infark serebral
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik.

IV. RENCANA KEPERAWATAN


A. RENCANA KEPERAWATAN
Dx NOC NIC Rasional
1 Setelah dilakukan NIC - Untuk
tindakan keperawatan mengetahui
selama 3 x 7 jam Peripheral Sensation
Management tingkat
diharapkan anggota
gerak pasien dalam (Manajemen sensasi kesadaran
batas normal dengan perifer) pasien
kriteria hasil
- Pengkajian kesadaran - Untuk
1. tekanan darah - Batasi gerakan pada
mengurangi
sistolik kepala, leher dan
punggung adanya
2. tekanan darah - Kolaborasi pemberian
kerusakan yang
diastolik analgetik
- lebih lanjut
3. kelemahan oto Vital sign Monitoring
- Untuk
- Monitor TD, nadi, mempercepat
suhu, dan RR
- Catat adanya fluktuasi proses
tekanan darah penyembuhan
- Monitor VS saat
pasien berbaring, - Untuk
duduk, atau berdiri mengetahui
- Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan adanya
setelah aktivitas perubahan TTV
- Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign

Tujuan : 1. Kaji tingkat, frekuensi, - Untuk


Setelah dilakukan
dan reaksi nyeri yg mengetahui apa
tindakan keperawatan
dialami pasien. yang dirasakan
selama 3 x 7 jam 2. Pemberian rangsangan
pasien.
diharapkan Rasa nyeri nyeri pada pasien - Obat analgesic
3. Monitor TTV
hilang / berkurang. dapat membantu
4. Kolaborasi dengan
Dengan kriteria hasil :
mengurangi
1. Klien dapat dapat dokter untuk pemberian
nyeri
merasakan nyeri analgesic
berkurang atau
hilang
2. Pergerakan klien
dapat beratambah.
3. Klien dapat
mengatasi atau
mengurangi nyeri

Tujuan: 1. Kaji luas dan keadaan - Pengkajian yg


Tercapainya proses
luka serta proses tepat terhadap
penyembuhan luka penyembuhanya luka dan proses
Dengan kriteria hasil : 2. Rawat luka dengan
penyembuhan
1. Berkurangnya
baik dan benar
akan membantu
oedema disekitar 3. Kolaborasi dengan
dlm
luka dokter
2. Pus dan jaringan 4. pemberian analgetik menentukan
berkurang tindakan
3. Adanya jaringan
selanjutnya.
granulasi. - Merawat luka
dengan teknik
aseptic,dapat
menjaga
kontaminasi
luka
- Pemeriksaan
kultur pus untuk
mengetahui
jenis kuman dan
antibiotic yg
tepat untuk
pengobatan.
- Pemeriksaan
kadar gula
dalam darah
untuk
mengetahui
perkembangan
penyakit.
V. IMPLEMENTASI
Tanggal Dx Implementasi Respon pasien Paraf
18/2/19 I,II,III Mengkaji keluhan KU: semi coma
14.30 Suhu : 36.1 ºC
utama dan memonitor
WIB Respirasi : 23 x/menit
TTV
Nadi : 113 x/menit
II
TD : 150/99 mmHg
Mengkaji nyeri
Keluarga pasien
I
mengatakan nyeri
Mengkaji kesadaran
P : luka bekas operasi
craniotomy
Q : Tertusuk-tusuk
R : kepala bagian kiri
S : Skala nyeri 7
II T : Sering
16.00
Mengkaji luas dan GCS: EMV
wib
keadaan luka Keluarga mengatakan
III
18.15 lukanya sakit dan
Merawat luka dengan
WIB menimbulkan rasa pusing
I,II,III baik dan benar.
19.30
Menciptakan
Perban yang lepas dari luka
WIB
lingkungan yang
jahitan
nyaman.
Pasien istirahat

19/2/19 I,II,III Memonitor keadaan KU : semi koma


14.00
umum pasien
WIB
I II III Suhu : 36.5 ºC
Memonitor ttv
Respirasi : 22 x/menit
Nadi : 109x/menit
15.30 Melakukan pergantian
II,III
TD : 160/83 mmHg
WIB cairan infus.
Pasien tidak merespon
14.15 Mengganti balutan luka
WIB pada kepala kiri
Pasien tidak merespon
II,III
17.00 Merawat luka dengan
wib baik dan benar. Pasien tidak merespon
I II III
18.30 Memberikan terapi
Obat masuk
WIB farmakologi.
Infus NaCl 0,9%
II Ranitidine Amp (IV)
19. 45 Ceftriaxone (IV)
Pasien tidak mereespon
Memberikan
rangsangan nyeri

20/2/19 I,II,III Mengkaji keadaan KU : semi koma


21.30 umum pasien
WIB

22.00 I Mengkaji nyeri Pasien mengatakan nyeri


WIB sudah berkurang
P : luka post craniotomy
Q : tertusuk
R : kepala bagian kiri
S : skala nyeri 7
T : sering

23.30 II Memberi rangsangan Pasien tidak respon


WIB nyeri

O5.15 I II III Mengukur TTV


WIB TD : 160/50 mmHg
N : 118 kali/menit
RR : 29 kali/menit
S : 37C
05.37 I,II,III Memberi bantuan hidup Pasien tidak merespon
WIB dasar.

VI. EVALUASI
Tanggal Dx Catatan perkembangan Paraf
18/2/19 I S : pasien semi koma
O : pasien nampak tidak sadar
A : masalah Ketidakefektifan perfusi jaingan serebral belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Pengkajian kesadaran
- Kekuatan otot
- Manajemen obat

S : keluarga pasien mengatakan pasien tidak berespon


II
O : saat di pemberian rangsangan nyeri pasien tidak sadar
A : masalah nyeri akut belum teratasi
P : intervensi lanjut
- Manajemen obat
- Monitor TTV

S : keluarga pasien mengatakan ada luka di bagian kepala


III post craniotomy
O : terdapat luka di kepala dengan perban membuka
A : Masalah integritas kulit teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Lakukan perawatan luka secara aseptif
- Observasi bekas luka
- Manajemen obat

I S : pasien semi koma


O : pasien nampak tidak sadar
A : masalah Ketidakefektifan perfusi jaingan serebral belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Pengkajian kesadaran
- Kekuatan otot
- Manajemen obat

S : keluarga pasien mengatakan pasien tidak berespon


II O : saat di pemberian rangsangan nyeri pasien tidak sadar
A : masalah nyeri akut belum teratasi
P : intervensi lanjut
- Manajemen obat
- Monitor TTV

S : keluarga pasien mengatakan ada luka di bagian kepala


III post craniotomy
O : terdapat luka di kepala dengan perban membuka
A : Masalah integritas kulit teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Lakukan perawatan luka secara aseptif
- Observasi bekas luka
- Manajemen obat

20/2/19 I S : Pasien koma


O : Pasien terlihat tidak bereaksi
21.00
A : Masalah tidak teratasi pasien meninggal dunia
P : Hentikan intervensi

S : Pasien koma
O : Pasien terlihat tidak bereaksi
II
A : Masalah tidak teratasi pasien meninggal dunia
P : Hentikan intervensi

S : Pasien koma
III O : Pasien terlihat tidak bereaksi
A : Masalah tidak teratasi pasien meninggal dunia
P : Hentikan intervensi

Tanggal Dx Catatan perkembangan Paraf

20/2/19 I S : Pasien koma


21.00 O : Pasien terlihat tidak bereaksi
wib A : Masalah tidak teratasi pasien meninggal dunia
P : Hentikan intervensi
II

S : Pasien koma
O : Pasien terlihat tidak bereaksi
A : Masalah tidak teratasi pasien meninggal dunia
III
P : Hentikan intervensi

S : Pasien koma
O : Pasien terlihat tidak bereaksi
A : Masalah tidak teratasi pasien meninggal dunia
P : Hentikan intervensi