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VITÓRIA
2016
KAROLINE DA SILVA RODRIGUES
VITÓRIA
2016
KAROLINE DA SILVA RODRIGUES
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Profª. Drª Mirian Patricia de Castro Pereira Paixão - Orientador
________________________________
Márcio Alves dos Santos Júnior
________________________________
Roberta Pereira dos Santos Pin
Dedico este trabalho à minha amada avó Adélia (In Memoriam).
AGRADECIMENTOS
Practicality and ease are indispensable at hospital routine. STRONG kids (SKids)
was evaluated as the only nutritional diagnosis tool for patients by comparing it to
anthropometric measurements. A descriptive quantitative cross-sectional field
research had been carried out with 40 semi-hospitalized patients aged 0 to 19 years
old, assisted at a nursing home for cancer care, located in Vitória (ES). All tutors
have signed Informed Consent Forms. The SKids questionnaire was taken first,
followed by the anthropometric measurements, like weight, height, skinfold thickness
(subscapular and triceps skinfold) and circumferences (mid-arm and waist
circumferences). The data was presented through descriptive statistics, by linking
the classification of SKids score and the classification of anthropometry and
anthropometrics diagnosis, which was performed by multiple logistic regression,
reported to OddsRatio for evaluating the chances of a misdiagnosed or misclassified
patient having a high SKids score compared to those who have appropriate results
using a 5% significance level. The average age of the participants is 10 years old,
average body mass index of 18.5 kg/m², average duration time of illness of 17.6
months, average SKids’ score of 2.5. The data was correlated, indicating no
significance, except for the duration time of pathology and weight, which showed that
the higher the weight loss is, the higher it is the progression of pathology. As SKids
has no connection with anthropometry, it does not hold its diagnosis to the weight
since the overweight of an obese patient often masks their real nutritional status.
Therefore, anthropometry alone can not be used as a diagnostic test of nutritional
risk for hospitalized patients, regardless of age. As for SKids diagnosis in this
research, it proved reliable to identify one’s nutritional risk, however it is not
significant concerning the classification of nutritional status, meaning that it is a valid
method but depends on the anthropometric assessments. Weight (kg) stood out as a
sensitive indicator of recent body changes.
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 27
2 REFERENCIAL TEÓRICO..................................................................................... 31
2.1 INFÂNCIA, ADOLESCÊNCIA E NUTRIÇÃO ....................................................... 31
2.2.1 Os Dez Passos para uma Alimentação Saudável na Infância .................... 33
2.2 HOSPITALIZAÇÃO E NUTRIÇÃO ...................................................................... 34
2.2.1 Os Dez Passos para o Atendimento Ambulatorial da Criança Desnutrida 36
2.2.2 Nutrição e Imunologia .................................................................................... 37
2.2.3 O Papel do Nutricionista em Âmbito Hospitalar .......................................... 37
2.2.4 Relações com a Saúde Pública ..................................................................... 38
2.3 PREJUÍZOS AO CRESCIMENTO E AO DESENVOLVIMENTO INFANTIL ........ 39
2.4 RELAÇÃO ENTRE A PATOLOGIA E O ESTADO NUTRICIONAL ..................... 40
2.4.1 Patologias Respiratórias ............................................................................... 41
2.4.2 Patologias Gastrintestinais ........................................................................... 42
2.5 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL OBJETIVA INFANTIL ............................................ 42
2.5.1 Antropometria ................................................................................................. 43
2.5.2 Curvas de Crescimento ................................................................................. 45
2.6 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL SUBJETIVA INFANTIL ......................................... 46
2.6.1 Screening Tool Risk Nutritional Status and Growth – STRONG kids ........ 48
2.6.2 Exame Físico .................................................................................................. 49
2.7 ESTADO NUTRICIONAL DO PACIENTE PEDIÁTRICO .................................... 50
2.7.1 Risco Nutricional ............................................................................................ 51
2.7.2 Desnutrição Infantil ........................................................................................ 51
2.7.3 Obesidade Infantil .......................................................................................... 53
2.8 ESTADO NUTRICIONAL DO PACIENTE PEDIÁTRICO ONCOLÓGICO ........... 55
3 METODOLOGIA .................................................................................................... 59
3.1 TIPO DE PESQUISA ........................................................................................... 59
3.2 DIMENSIONAMENTO DA AMOSTRA ................................................................ 59
3.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO ........................................................ 59
3.4 ASPECTOS ÉTICOS........................................................................................... 59
3.5 MATERIAIS E MÉTODOS................................................................................... 60
3.5.1 Aplicação da Avaliação Subjetiva: Questionário ........................................ 60
3.5.2 Aplicação da Avaliação Objetiva: Antropometria ........................................ 60
3.5.2.1 Altura ............................................................................................................. 60
3.5.2.2 Peso .............................................................................................................. 61
3.5.2.3 Circunferências ............................................................................................. 61
3.5.2.4 Pregas Cutâneas ........................................................................................... 61
3.6 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL ......................................................... 62
3.6.1 Avaliação Antropométrica ............................................................................. 63
3.7 ANÁLISE DE RESULTADOS .............................................................................. 64
REFERENCIAS ......................................................................................................... 87
1 INTRODUÇÃO
O método de avaliação subjetiva Screening Tool of Risk Nutritional Status and Growth –
STRONG kids (traduzido como ferramenta de triagem do risco nutricional e crescimento
para crianças) tem o objetivo de realizar a triagem nutricional de pacientes pediátricos
classificando o grau do risco nutricional do paciente através de um questionário de
sistema de pontos. Este método é considerado de baixo custo, não invasivo, simples e
de fácil aplicação, o qual qualquer profissional da área da saúde consegue aplicar
(ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO, 2014).
Mesmo existindo diversos questionários de avaliação subjetiva para crianças, ainda não
há um método específico estabelecido para triagem nutricional em pacientes
pediátricos, entretanto a Associação Brasileira de Nutrição (2014) aponta que o
STRONG kids é o método de melhor compreensão, embora ainda não tenha sido
28
validado. Devido a isso, este método de triagem foi selecionado, com a finalidade de
comparar seus resultados com a antropometria.
Dito isto, o presente trabalho tem, por objetivo geral, avaliar a fidelidade do método
STRONG kids como ferramenta para traçar o diagnóstico nutricional de pacientes
pediátricos de uma instituição de apoio a crianças com câncer. Já os objetivos
específicos consistem em realizar a aferição antropométrica de pacientes pediátricos
para saber a real condição nutricional do paciente, bem como a aplicação do
questionário STRONG kids para, assim, comparar os resultados obtidos por meio da
29
2 REFERENCIAL TEÓRICO
Alguns dos requisitos básicos para promoção e prevenção da saúde são a alimentação
e a nutrição, que garantem um excelente desempenho no desenvolvimento humano
(BRASIL, 2013). É pertinente ressaltar que o desenvolvimento infantil está conectado
diretamente a saúde da criança e é imprescindível o constante monitoramento do
estado nutricional de indivíduos desta classe (SILVA et al., 2016).
É válido evidenciar essas alterações fisiológicas que ocorrem nesta fase, já que é
devido estas modificações que, durante a fase pré-escolar, ocorre o desinteresse
alimentar e a ausência de apetite por parte da criança, enquanto que na fase escolar as
necessidades energéticas e alimentares estão bem mais elevadas, visto que se
aproxima a fase de estirão que ocorre na adolescência (BRASIL, 2012).
Ademais, o Ministério da Saúde (BRASIL, 2007b) alerta que a prática saudável dentro
da alimentação no período de infância e adolescência previne anemias, obesidade,
diabetes e hipertensão, além de promover a saúde e o crescimento e desenvolvimento
adequados.
Vitolo e outros (2005) realizaram uma pesquisa com recém-nascidos cujos quais foram
divididos em dois grupos, que recebiam visitas para coleta de dados antropométricos
durante o primeiro ano de vida, sendo que apenas um destes grupos recebia
orientações nutricionais referentes aos dez passos para uma alimentação saudável na
infância e o guia alimentar para crianças menores de 02 anos. Como resultados, estes
autores obtiveram que o grupo que recebeu intervenção teve maior proporção de
aleitamento materno exclusivo durante os quatro, seis e alguns até os doze meses,
além de as crianças deste grupo apresentarem com menos frequência intercorrências
como diarreia e problemas respiratórios.
34
Andrade (2005) citado por Sousa (2006) ressalva que a tentativa de mudanças do
comportamento alimentar na fase adulta muitas vezes não é bem sucedida. Com isso
torna-se muito relevante o incentivo e promoção de hábitos saudáveis na infância, visto
que o alcance comportamento alimentar adequado está relacionado aos hábitos
aprendidos na infância, prevenindo a desnutrição e a obesidade.
Parcianello e Felin (2008) apontam que a criança, quando hospitalizada, tem um risco
maior de sofrer complicações decorrentes dessa internação. Os mesmos autores
35
sugerem que isso ocorra devido à ausência de aspectos característicos da sua rotina
antiga, como escola, amigos, brinquedos, dentre outros aspectos. Além disso, a criança
doente ou com algum tipo de infecção necessita de uma atenção especial porque,
nesse processo, ocorrem algumas alterações, como apetite diminuído, episódios de
vômito e desidratação (CURITIBA, 2007).
Aquino e Philipi (2011), em um estudo, relatam ser possível, no primeiro contato com o
paciente, identificar risco nutricional ou desnutrição de modo subjetivo, se coletado
algumas variáveis como perda de peso recente, ingestão calórica inadequada, redução
do apetite e diarreia, mas não descartam a necessidade de métodos objetivos para
traçar o diagnóstico nutricional de forma aprimorada. Carvalho, F. e outros (2013)
mencionam que a desnutrição só é uma condição causada pela
internação/hospitalização quando diagnosticada depois do período de 72 horas pós-
internação; dentro deste período a desnutrição é resultante de fatores extrínsecos.
Saize, Coelho e Souza (2013) confirmam, através de uma pesquisa, que a avaliação
subjetiva é considerada um método eficaz no diagnóstico de risco nutricional, visto que
a avaliação objetiva pode não detectar uma desnutrição recente. Estes mesmos autores
ainda relatam que as duas avalições, em conjunto, proporcionam um resultado
fidedigno sobre o verdadeiro estado nutricional do paciente hospitalizado.
36
O Ministério da Saúde (BRASIL, 2005) confirma que a desnutrição ainda é uma das
causas de mortalidade infantil mais comuns no mundo. Com isso, este órgão determina,
em seu manual de atendimento da criança com desnutrição grave a nível hospitalar, os
seguintes passos para o tratamento deste tipo de paciente, conforme segue o quadro
02.
Conforme Marques (2005), as funções imunes podem ser suprimidas caso a ingestão
energética seja inadequada afirmando, ainda, que o sistema imune de um indivíduo é
relacionado diretamente com seu estado nutricional. Sarni e outros (2009) também
puderam confirmar que o bom funcionamento do sistema imune está ligado a
adequação correta de micronutrientes.
A Rede Amamenta pode ser considerada um exemplo, visto que objetiva o incentivo ao
aleitamento materno. Assim, garante o recebimento de amamentação pela criança,
ação esta que, além de prevenir a mortalidade infantil, é uma forma de evitar doenças e
garantir a saúde (BRASIL, [2008?]).
Sanchez e Ebeling (2011) afirmam que o ambiente hospitalar gera uma situação
estressante na criança, podendo causá-la prejuízos psicológicos e emocionais. Isso
ocorre, também, porque a hospitalização implica um distanciamento de familiares,
amigos, brincadeiras, escola e outras atividades presentes no cotidiano das crianças.
É importante mencionar que uma patologia infecciosa é considerada um fator que gera
um impacto considerável no crescimento adequado da criança. Isso ocorre porque
febre e infecções frequentes no organismo infantil elevam muito as necessidades
energéticas, porém também gera a perda de apetite, que vai de contramão com os
requerimentos calóricos que o indivíduo necessita naquele momento de enfermidade
(ALBUQUERQUE et al., 2013).
Rocha, Rocha e Martins (2006) confirmam, através de uma pesquisa, que podem
ocorrer mudanças negativas no estado nutricional de crianças hospitalizadas. Este
estudo averiguou que um valor próximo a 10% da amostra evoluiu para desnutrição
leve durante e a internação e, mesmo após a condução da alta hospitalar, o estado
manteve-se inalterado. A desnutrição, quando não tratada, pode causar sequelas
importantes para a criança, tais como déficits definitivos de crescimento e
desenvolvimento (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2002).
Um estudo realizado por Cruz e outros (2009) em um hospital de Porto Alegre (RS) com
uma amostra total de 387 crianças na faixa etária de 0 a 14 anos, mostrou que o
41
Macedo e outros (2007) afirmam que que as doenças por vias respiratórias são uma
das principais causas de morbidade e mortalidade em crianças, principalmente crianças
menores de 05 anos. O desmame precoce, o baixo peso e a desnutrição estão dentre
os fatores externos correlacionados a infecções de vias respiratórias, principalmente a
pneumonia (DIRETRIZES..., 2007).
liberação de citocinas pró-inflamatórias que acabam por elevar o gasto energético basal
do paciente (CAVENDISH et al., 2010).
(RITTER; GAZZOLA, 2006). Mussui (2014) relata que através da avaliação nutricional é
possível identificar e mensurar a gravidade de problemas referentes ao estado
nutricional do indivíduo. Com isso, é possível traçar o diagnóstico correto do paciente e
tratá-lo da melhor forma, de modo que o proporcione recuperação e manutenção da
saúde.
2.5.1 Antropometria
De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2004), para avaliar pacientes de até 20
anos completos de idade, deve-se considerar os parâmetros peso, idade, estatura, sexo
e índice de massa corporal.
O peso é uma aferição importante, ainda, porque a perda de peso tem uma relação
significativa direta com o período de hospitalização e o risco de mortalidade no pós-
operatório (SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL;
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NUTROLOGIA, 2011a).
Um estudo realizado por Sperandio e outros (2011), no qual teve 350 crianças como
amostra, objetivou aferir as medidas antropométricas destas crianças e diagnosticá-las
conforme 03 métodos de curvas para comparar os resultados obtidos. Estes autores
puderam concluir que as curvas determinadas pela OMS/WHO tiveram maior
sensibilidade e precisão no rastreio do diagnóstico das crianças, sendo mais indicada,
visto que quanto mais rápido ocorrer o diagnóstico nutricional, mais rapidamente será
intervenção e prevenção evitando, assim, a piora no quadro nutricional e clínico geral
do paciente.
O Ministério da Saúde (BRASIL, 2006) determina que, para uma melhor avaliação de
pacientes de até 20 anos, sejam utilizadas as curvas de crescimento para estabelecer o
diagnóstico nutricional. Através dessas curvas poderão ser observados e avaliados os
parâmetros peso por idade, peso por estatura, estatura por idade e índice de massa
corporal (IMC), sendo que o sexo da criança sempre deverá ser considerado. O quadro
03 mostra as curvas e índices antropométricos utilizados para cada faixa etária.
A Sociedade Brasileira de Pediatria (2009) explica que a avaliação de peso para idade
avalia, dentro da ordem cronológica, se o peso está adequado para a idade da criança,
46
Para qualquer método de curvas utilizado, se o resultado obtido for entre os percentis
03 e 15, é recomendado um monitoramento maior deste paciente, visto que o ponto de
referência para as curvas é entre o percentil 15 e o percentil 85 (BRASIL, 2011a).
Ademais, a avaliação nutricional subjetiva global, por sua praticidade, pode ser aplicada
por qualquer profissional da área da saúde. Esse método tem um enfoque em
classificar a desnutrição ou risco nutricional no paciente hospitalizado e considera as
alterações funcionais que possam estar ocorrendo no paciente (SOCIEDADE
48
2.6.1 Screening Tool Of Risk Nutritional Status and Growth – STRONG Kids
acabam por mascarar o sobrepeso e a obesidade, visto que tem um enfoque voltado
para a desnutrição. O STRONG kids, ainda, considera todos os pacientes avaliados
como risco nutricional e classifica o grau deste risco, descartando a possibilidade de um
paciente sem risco nutricional.
O exame físico deve ser usado para complementar e auxiliar as outras formas de
avaliação do estado nutricional. Este exame é válido porque pode identificar sinais de
carências nutricionais que, por vezes, as outras formas de avaliação não poderão
sinalizar (SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL,
2011).
A Sociedade Brasileira de Pediatria (2009) ainda dispõe que o exame físico auxilia na
identificação e diferenciação dos tipos de desnutrição, onde o tipo marasmo trata-se de
um emagrecimento bastante acentuado e o tipo kwashiorkor é caracterizado,
principalmente, por alterações na pele, tais como lesão e corpo edemaciado.
A Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (2011a) ainda refere que por
meio deste tipo de exame, o avaliador conseguirá identificar depleção nutricional, perda
de massa muscular, desidratação, alterações em características físicas das mucosas,
dentre outros itens que apenas a observação alcançará.
Como diversos motivos não relacionados à nutrição podem manifestar sinais clínicos,
nem sempre o motivo do sinal apresentado é de caráter nutricional, se fazendo
necessária a aplicação de outros métodos de avaliação associado ao exame físico
(SILVA, 2013).
50
ESTADO NUTRICIONAL
Bousquet, Stringhini e Mortoza (2016) relatam não ser atípico atribuir o estado de risco
nutricional em pacientes hospitalizados. Ainda mencionam que este diagnóstico é
obtido através de irregularidades dietéticas ou nutricionais.
Recine e Radaelli (2001) definem a desnutrição como “uma condição clínica decorrente
de uma deficiência ou excesso, relativo ou absoluto, de um ou mais nutrientes
essenciais”. Ainda mencionam que a desnutrição pode ser configurada como de causa
primária (quando o indivíduo possui uma alimentação quantitativamente insuficiente) ou
de causa secundária (quando o indivíduo tem suas necessidades aumentadas devido a
fatores não relacionados com o alimento, como o câncer, por exemplo).
Segundo Fraga e Varela (2014), a desnutrição infantil ainda é uma dificuldade para a
saúde pública e, quando ocorre no âmbito hospitalar, aumenta o risco de
morbimortalidade do paciente. O Ministério da Saúde (2005) publicou que no Brasil,
mesmo que atualmente a desnutrição infantil tenha diminuído, ocorreu uma elevação no
percentual de mortes hospitalares decorrentes de desnutrição grave (20%), e este valor
está acima do valor de referência de 5% determinado pela OMS.
Um estudo realizado por Ferreira e França (2002) propôs mostrar a evolução nutricional
de pacientes pediátricos hospitalizados, utilizando uma amostra de 52 crianças. Através
dessa amostra observou-se que a condição mais frequente era de desnutrição, sendo
acometida em 15,4% de todo o grupo. Este mesmo estudo relatou que o período de
internação destes pacientes variou entre 10 e 77 dias, os quais o período com uma
duração superior era, majoritariamente, de pacientes pediátricos desnutridos.
Rocha, Rocha e Martins (2006) relatam, em uma pesquisa, que 51% da amostra de
pacientes infantis apresentaram perda de peso ponderal durante o período de
internação e isso ocorreu até mesmo em pacientes pediátricos sem diagnóstico de
desnutrição na admissão hospitalar. Cerca de 70% das crianças que apresentaram
essa perda peso foram internadas devido a pneumonia, que foi a doença mais
frequente presente neste estudo.
Sarni e outros (2009) relataram, em um estudo, que 30% da amostra infantil possuía
comprometimento estatural e 16,3% das crianças estavam em condição de desnutrição
energético-proteica moderada ou grave e, mesmo com esses altos índices percentuais,
apenas 56,7% dos prontuários estavam com descrição do verdadeiro estado nutricional
destes pacientes pediátricos, evidenciando a negligência dos profissionais de saúde
quanto ao estado nutricional dos pacientes. De acordo com Sayegh e Lima (2008), o
organismo de uma criança pode ser prejudicado devido a alterações nutricionais
ressalvando a desnutrição, que pode trazer prejuízos ao organismo infantil, tais como
menor capacidade de concentração, baixo desenvolvimento muscular e insuficiência
imunológica.
É válido dizer que não são somente os hábitos alimentares instaurados no indivíduo
que o irá predispor ou causar-lhe a obesidade. Outras causas tais como o
sedentarismo, fatores genéticos e emocionais, bem como o nível socioeconômico
devem ser consideradas, já que também se relacionam com a ocorrência de obesidade
(SILVEIRA; ABREU, 2006).
Um estudo realizado por Simões e outros (2010) mostra que 31% dos pacientes da
amostra, sendo da idade de 0 a 18 anos, encontraram-se com o estado nutricional de
sobrepeso ou obesidade, afirmando a transição nutricional que ocorre atualmente.
De acordo com Carvalho, E. e outros (2013) a obesidade infantil pode ser prevenida
desde a vida uterina, visto que os hábitos alimentares da mãe influenciam nas
preferências posteriores da criança. Além disso, é muito importante estimular a prática
de atividade física na criança, para evitar que, no futuro, ocorra o sedentarismo, que é
um dos fatores causadores de obesidade.
55
A partir do momento do diagnóstico, a obesidade não deve ser negligenciada, visto que
é um fator em potencial para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares, diabetes
melitus e dislipidemias, patologias estas correlacionadas ao alto índice de morbidade e
mortalidade (LUGÃO et al., 2010).
De acordo com Mutti, Paula e Souto (2010), por possuir sintomas inespecíficos, o
câncer por muitas vezes é diagnosticado com dificuldade. Todavia, se diagnosticado
precocemente, estima-se que 70% das crianças acometidas desta patologia pode ser
curada se as providencias adequadas e ideais forem tomadas.
Garófolo (2005) relata que uma dessas alterações metabólicas importantes causadas
pelo câncer é o catabolismo protéico, que aumenta a demanda de necessidades
energéticas e, em grande parte das vezes, o paciente não consegue alimentar-se de
forma que supra toda a necessidade que essa condição exige e, por isso, a terapia
nutricional nem sempre consegue alterar esse quadro devido ao catabolismo intenso,
todavia auxilia minimizando os efeitos deste processo. Este mesmo autor completa
afirmando que o câncer traz um estresse enorme para o indivíduo.
Vale ressaltar que o tratamento do câncer pode trazer efeitos colaterais como anorexia,
alterações do paladar, xerostomia, náuseas, vômitos, mucosite e diarreia, que
impossibilitam ainda mais a alimentação do paciente, devendo ser considerados estes
fatores (DUTRA; SAGRILLO, 2013).
patologia, tais como redução ou falta de apetite ou dificuldades para mastigar e/ou
deglutir os alimentos. A Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (2011b)
ainda refere que a ocorrência de desnutrição em pacientes oncológicos pode sofrer
uma variação entre 30 e 80% e que é caracterizada como desnutrição grave em cerca
de 15% dos casos.
3 METODOLOGIA
Foram incluídos, neste estudo, pacientes na faixa etária 0 a 19 anos incompletos semi-
hospitalizados, tanto do sexo feminino quanto do masculino. Como critério de exclusão,
se enquadraram os pacientes com doenças neurológicas, erros inatos do metabolismo
e outras condições que requerem uma avaliação nutricional específica para a situação
destes pacientes.
A coleta de dados iniciou apenas após uma breve explicação do projeto e a assinatura
do TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (apêndice A) que foi
disponibilizado em duas vias, sendo uma via para o pesquisador e a via restante para o
participante da pesquisa. Para os participantes que ainda não atingiram a maioridade, a
assinatura do responsável legal foi solicitada.
Foi realizada uma pesquisa de campo em uma casa de apoio à pacientes com câncer
de Vitória, no estado do Espírito Santo. Nessa pesquisa foram utilizados, como
instrumento de coleta de dados, a avaliação subjetiva global (questionário) e a
avaliação objetiva (antropometria).
60
3.5.2.1 Altura
A altura é uma medida de prática simples, que foi aferida através do estadiômetro. O
Ministério da Saúde (BRASIL, 2004) orienta que, ao realizar essa medição, o indivíduo
deve estar em pé no centro do equipamento, sendo que as nádegas, calcanhares e
ombros deverão estar em contato com o estadiômetro. Além disso, o participante deve
estar sem utilização de acessórios, com o corpo ereto, descalço e de cabeça erguida.
3.5.2.2 Peso
O peso é considerado uma medida básica que considera todos os elementos corporais,
embora não deva ser utilizado unicamente para diagnóstico, visto que alterações como
edema e desidratação podem camuflar a verdadeira condição do paciente. Para essa
aferição foi utilizada uma balança digital comum, que suporta 150 kg de peso corporal.
A balança deve estar posicionada em um local nivelado para garantir estabilidade ao
61
equipamento. O participante deve estar descalço e com roupas leves para que, através
de uma balança calibrada, o indivíduo em pé deve posicionar-se na balança e ficar no
centro da plataforma (MUSSOI, 2014).
3.5.2.3 Circunferências
Para a aferição da circunferência do braço, foi necessário medir o ponto médio entre o
ombro e o cotovelo. Para determinar esse ponto médio, o braço deve estar relaxado e
flexionado em um ângulo de 90º. Após a marcação do ponto médio, o braço deve
retornar junto ao corpo com a palma da mão voltada para a coxa, para então envolver o
ponto médio com a fita, com cuidado para não comprimir a pele (UNIMED BELO
HORIZONTE, 2014).
A circunferência abdominal deve ser aferida no ponto médio entre a última costela fixa e
a crista ilíaca superior. Essa medida mostra, de forma indireta, a adiposidade central
nos pacientes da faixa etária estabelecida (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA,
2009).
Para a aferição das pregas ou dobras cutâneas dos participantes da pesquisa, foi
utilizado um adipômetro/plicômetro clínico da marca Sanny.
A prega cutânea tricipital foi aferida na face posterior do braço, no mesmo ponto médio
estabelecido para a aferição da circunferência do braço, com este membro relaxado. Já
para a prega cutânea subescapular, a pele deve ser levantada 01 centímetro abaixo do
ângulo inferior da escápula, medindo-a em um ângulo de 45º (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2009).
O peso e altura foram avaliados através das curvas de crescimento Z score OMS/WHO
(2006) propostas pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2007a), que são analisadas
conforme a idade (0 a 05; 05 a 10; 10 a 19 anos) e sexo. As curvas Z score utilizadas
foram peso por idade para crianças de 0 a 05 anos (anexo G), peso por idade para
crianças de 05 a 10 anos (anexo H), peso por altura para crianças de 0 a 05 anos
(anexo I), altura por idade para crianças de 0 a 05 anos (anexo J) e altura por idade
para crianças de 05 a 19 anos (anexo K). O IMC (índice de massa corporal) também foi
PESO
utilizado. O valor obtido no cálculo de IMC (ALTURA²) também foi analisado através das
curvas de crescimento Z score, sendo IMC por idade para crianças de 0 a 05 anos
(anexo L) e IMC por idade para crianças de 05 a 19 anos (anexo M).
Após a avaliação das curvas, a amostra foi classificada conforme seu estado nutricional
geral através do percentil, onde foram utilizados os pontos de corte de IMC por idade
(IMC/I) (tabela 01), peso para idade (P/I) (tabela 02), peso por estatura (P/E) (tabela 03)
e estatura para idade (E/I) (tabela 04).
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
10,0%
0 a 5 anos 5,0%
15,0%
12,5%
5 a 10 anos 12,5%
25,0% Masculino
22,5% Feminino
10 a 15 anos 15,0%
37,5% Total
12,5%
15 a 19 anos 10,0%
22,5%
Um estudo realizado por Valentini (2015) com 102 crianças oncológicas hospitalizadas
mostrou que o câncer de maior incidência foi a leucemia, totalizando 42,2% da amostra.
Dentre todos os tipos de neoplasias, as leucemias são as mais frequentemente
encontradas em indivíduos de até 15 anos, sendo o tipo mais comum a leucemia
linfoide aguda (BORIM et al, 2000). Não se conhece ao certo a causa do
desenvolvimento desta patologia, porém já há estudos sobre a relação entre a
exposição à radiação ionizante e o surgimento da leucemia, estudos estes que
iniciaram após o bombardeio que houve em Hiroshima e Nagasaki (BRASIL, 2014).
69
O questionário STRONG kids (anexo A) conta com 04 perguntas fechadas, sendo que
uma possui caráter de avaliação física do paciente. A primeira pergunta é se “existe
alguma doença com risco de desnutrição ou previsão de cirurgia de grande porte?”,
onde 23 voluntários do sexo masculino, 21 foram classificados como “sim” e 02 como
“não”, enquanto que dos 17 voluntários do sexo feminino, 15 foram classificados como
“sim” e 02 como “não”.
A segunda pergunta consiste em avaliar se “a criança apresenta algum sinal que
sugere estado nutricional precário”, que conta como avaliação física do paciente, já que
serão avaliadas algumas ocorrências como edemas, face emagrecida, proeminência
óssea, dentre outras e, no caso da amostra, dos 23 pacientes do sexo masculino, 9
foram classificados como “sim” e 14 como “não”, enquanto que dos 17 pacientes do
sexo feminino, 04 corresponderam a “sim” e 13 a “não”.
70
Quanto à terceira pergunta do STRONG kids, devia ser avaliado se alguma dessas
quatro situações estava presente: diarreia excessiva e/ou vômitos, redução da ingestão
oral nos últimos cinco dias, intervenção nutricional pré-existente e ingestão oral
insuficiente por dor. Caso alguma dessas intercorrências fosse presente no paciente, a
pergunta três deveria ser marcada como “sim”. No caso dos meninos, 06 responderam
“sim” e 17 responderam “não”, enquanto que das meninas, 07 responderam “sim” e 10
“não”. No caso dos pacientes que responderam “sim”, 13 no total, dos 06
correspondentes ao sexo masculino, 01 menino referiu ter diarreia excessiva, 03
afirmaram redução da ingestão oral e 02 tinham uma intervenção nutricional já pré-
existente. Já no caso das 07 meninas, 06 estavam com redução da ingestão oral e 01
passava por uma intervenção nutricional pré-existente.
Através do gráfico 02, em seguida, é possível observar, de forma clara, como se deu a
classificação geral e por sexo dos pacientes quanto ao estado nutricional, conforme as
respostas obtidas através do questionário STRONG kids.
100%
90% 83% 80%
80% 76%
70%
60%
Baixo risco
50%
Médio risco
40%
Alto risco
30%
17% 15%
20% 12% 12%
10% 5%
0%
0%
Sexo Feminino Sexo Masculino Total
Fonte: Elaboração própria.
Hulst e outros (2010), com uma amostra de 424 crianças hospitalizadas, mostraram que
54% das crianças (maioria da amostra) foi classificada como “médio risco, seguido de
38% como “baixo risco” e o restante, 8%, obteve classificação de “alto risco”. Vale
ressaltar que este estudo não especificou uma patologia e apenas 04% dos pacientes
pediátricos eram oncológicos. O mesmo ocorreu com a pesquisa de Gouveia (2016), a
qual foi possível observar que a maior parte dos indivíduos da amostra foi classificada
como médio risco (56%), enquanto que 37,2% dos indivíduos foram classificados como
baixo risco e 6,8% como alto risco, se tratando de pacientes pediátricos na faixa de 0 a
10 anos internados em um hospital.
pesquisa, já que a maior parte dos pacientes desta amostra selecionada são
oncológicos.
Quanto à antropometria, foram avaliados os itens peso por idade (crianças de até 10
anos incompletos), peso por altura (crianças até 05 anos incompletos), altura por idade
e IMC (índice de massa corporal) por idade, estes dois últimos avaliam toda a classe
pediátrica, sendo até os 19 anos incompletos.
Ao avaliar o índice peso por altura, que obteve amostra de 04 meninos e 02 meninas,
foi verificado que 03 meninos e 01 menina foram classificados como “eutróficos”,
enquanto que 01 menina obteve diagnóstico de “risco de sobrepeso” e 01 menino foi
classificado como “sobrepeso”.
Quanto ao item altura por idade, que obteve a totalidade da amostra, apenas 01 menina
e 02 meninos estavam com “baixa estatura para idade”, e todo o restante da amostra foi
classificado como “estatura adequada para idade”.
Ao classificar o IMC por idade dos pacientes, concluiu-se que 02 pacientes do sexo
masculino estavam com “magreza acentuada” e 01 outro paciente deste mesmo sexo
foi classificado como “magreza”, enquanto que 16 meninos e 09 meninas estavam
“eutróficos”. Além disto, 02 meninos e 01 menina foram classificados como “risco de
sobrepeso” e 02 meninos e 05 meninas já com “sobrepeso” e, com o diagnóstico de
“obesidade”, baseado neste índice, foram classificados 02 pacientes do sexo feminino.
Através da tabela 07 é possível observar a classificação dos índices P/I, P/A, A/I e IMC/I
da amostra, primeiramente por sexo e, em seguida, o total, ressaltando que os índices
P/I e P/A possuem limite de idade para avaliação conforme as curvas estabelecidas
74
Além disso, foi aferida a circunferência do braço (CB), possibilitando calcular e avaliar a
circunferência muscular do braço (CMB) e a adequação muscular do braço (AMB), e a
circunferência abdominal (CA) para averiguar riscos de doenças cardiovasculares. As
pregas cutâneas também foram utilizadas neste estudo para averiguar o percentual de
gordura, sendo a subescapular (PCSE) e a tricipital (PCT) as aferidas.
75
45,0%
40,0%
40,0%
35,0%
30,0%
25,0%
25,0%
20,0% 17,5%
15,0%
10,0%
10,0% 7,5% 7,5% 7,5% 7,5%
5,0% 5,0% 5,0% 5,0%
5,0% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5%
0,0%
0,0%
Sexo Masculino Sexo Feminino Total
Conforme apresentado nas tabelas 09, 10 e também no gráfico 03, o estado nutricional
mais observado nos 40 pacientes estudados foi o de risco de desnutrição.
Considerando os sexos separadamente, no sexo masculino o diagnóstico “risco de
desnutrição” prevaleceu enquanto que, no sexo feminino, o estado “eutrófico” obteve
uma quantidade maior de pacientes. Vale ressaltar que os pacientes com sobrepeso e
obesidade são, em sua maioria, do sexo feminino.
Área muscular do braço (cm²) 0,278 0,209 1,334 0,192 -0,147 0,704
Um estudo realizado por Campos e outros (2015), mostrou significância estatística entre
o IMC por idade e o STRONG kids, embora possua baixa intensidade. Em
contrapartida, um estudo que avaliou crianças com doença inflamatória intestinal
apresentou concordância com a presente pesquisa, visto que não houve correlação
entre o grau de desnutrição e o resultado obtido através do STRONG kids, bem como
de outras ferramentas que foram utilizadas neste estudo (WISKIN, 2012 apud CAMPOS
et al, 2015).
81
Circunferência abdominal
0,822 0,801 1,027 0,315 -0,831 2,475
(cm)
Moeeni e Day (2012) o consideram prático e rápido justamente por não se prender à
aferição antropométrica, porém há autores que acreditam que o fato desta ferramenta
não considerar pelo menos o peso e a altura, o deixa em desvantagem, quando
comparado a outras ferramentas de avaliação do estado nutricional (WONOPUTRI;
DJAIS; ROSALINA, 2014).
No que se refere a este estudo, o STRONG kids, por não possuir vínculo com a
antropometria, não prende seu diagnóstico ao peso visto que, por muitas vezes, o fato
de um paciente ser obeso mascara sua real condição nutricional e, devido a isto, a
antropometria não deve ser utilizada como única ferramenta para diagnóstico do estado
nutricional do paciente hospitalizado, independente da faixa etária. Quanto à fidelidade
do diagnóstico do STRONG kids neste estudo, esta ferramenta se mostrou fidedigna no
que diz respeito à definição do risco nutricional do paciente, porém não apresentou
significância quanto à classificação do estado nutricional, ou seja, não deve ser utilizado
como único instrumento para traçar a condição nutricional do paciente.
84
85
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O STRONG kids é um método válido, que pode ser implantado e utilizado, sem a
dispensa da avaliação antropométrica, principalmente peso, altura e circunferência do
braço, pois são marcadores sensíveis as alterações que ocorrem no organismo,
relacionadas as mudanças recentes na composição corporal. Vale ressaltar a
necessidade de maiores estudos referentes ao STRONG kids, visto a amostra reduzida
desta pesquisa, já que é uma ferramenta prática, rápida, não invasiva e de fácil
aplicação.
86
87
REFERÊNCIAS
HULST, J. M. et al. Dutch national survey to test the STRONG kids nutritional risk
screening tool in hospitalized children. Clinical Nutrition, Veldhoven, v. 29, p. 106-111,
2010.
LIMA, R. M.; DIAS, J. A. Gastroenterite aguda. Rev Nascer e Crescer, Portugal, v. 19,
n. 2, p. 85-90, 2010.
MACEDO, S. E. C. et al. Fatores de risco para internação por doença respiratória aguda
em crianças até um ano de idade. Revista de Saúde Pública, Pelotas, v. 41, n. 3, p.
351-358, 2007.
MUTTI, C. F.; PAULA, C. C.; SOUTO, M. D. Assistência a saúde da criança com câncer
na produção científica brasileira. Revista Brasileira de Cancerologia, v. 56, n. 1, p. 71-
83, 2010.
PEDRAZA, D. F. Nutrição em saúde pública. Rev Bras Saúde Matern. Infant., Recife,
v. 13, n. 3, p. 267-268, jul./set., 2013.
PERES, P. M.; KOURY, J. C. Zinco, imunidade, nutrição e exercício. Ceres, v. 1, n. 1,
p. 9-18, 2006.
Disponível em:
<http://dms.ufpel.edu.br/ares/bitstream/handle/123456789/73/temas_nutricao.pdf?seque
nce=1>. Acesso em: 09 jun. 2016.
SONATI, J. G.; VILARTA, R.; AFFONSO, C. V. Nutrição e o Ciclo da Vida: fase escolar,
adolescência, idade adulta e no envelhecimento._____ In: VILARTA, R. Alimentação
Saudável, Atividade Física e Qualidade de Vida. Campinas: IPES Editorial, 2007.
Prezado (a),
Venho através convidá-lo (a) a participar no desenvolvimento do projeto de pesquisa
relacionado a uma avaliação nutricional de crianças hospitalizadas, que tem por
objetivo traçar o diagnóstico nutricional do paciente. O presente projeto pode trazer o
risco, mesmo que remoto, de não traçar corretamente o perfil nutricional do paciente. As
medidas serão aferidas através de fita métrica, adipômetro/plicômetro e balança para
avaliar a composição corporal e um questionário também será aplicado. O projeto será
desenvolvido integralmente pela aluna Karoline da Silva Rodrigues, acadêmica do
curso de Nutrição da Faculdade Católica Salesiana.
Caso, em qualquer momento da pesquisa, você não deseje realizar alguma atividade,
ou prefira cancelar seu consentimento, poderá fazê-lo, sem que isso lhe traga qualquer
prejuízo ou penalização. Todos os dados pessoais fornecidos são confidenciais, sendo
totalmente garantido o sigilo das informações e a sua privacidade.
__________________________
COLABORADOR
__________________________
KAROLINE DA SILVA RODRIGUES
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