NOMBRE CASO CLINICO: TORMENTA TIROIDEA

INTEGRANTES DEL GRUPO:

Johanna Victoria Duarte

Diana Gisela Gutiérrez
Yolimar Suarez Niño

SITUACIÓN CLÍNICA A TRABAJAR: (Patología):

Tormenta tiroidea

INFORMACIÓN BASICA :
Fecha de valoración: 15/09/2012
Nombre: ANDRE CAROLINA TAMAYO
Sexo: F
Historia Clínica: 60.327.265
Edad: 25 Años
E. Civil: unión libre
Nivel Educativo: Secundaria
Dirección: Calle 20 # 5-64 loma de bolívar
Ocupación: ama de casa.
MOTIVO DE CONSULTA:

QUEJA PRINCIPAL: “se cayó al piso por un ataque”

AMPLIACIÓN QUEJA PRINCIPAL:

Mujer de 25 años, que encontrándose previamente asintomática, es traída por sus familiares a Urgencias de nuestro
centro. La familia cuenta que tras una situación emotiva (accidente de uno de sus hijos) y una discusión familia r intensa
presenta un cuadro de agitación psicomotriz progresiva, con caída al suelo, con posterior obnubilación y disminución del
nivel de conciencia. Los familiares que la han acompañado durante todo el día refieren que no ha ingerido alcohol, ni
fármacos, ni otras sustancias tóxicas. No ha presentado movimientos tónico-clónicos, ni relajación de esfínteres. No fiebre
termometrada los días previos, no rigidez de nuca, no tos, no expectoración, no dolor abdominal, diarrea, ni síndrome
miccional. No cuadros previos similares.

EVOLUCIÓN HASTA EL MOMENTO ACTUAL:

La paciente continúa obnubilada y la fiebre se eleva a 39,4ºC. Ante una paciente con fiebre sin causa infecciosa aparente,
con taquicardia, alteración del nivel de conciencia, y antecedentes de tirotoxicosis con tratamiento inadecuado, y bocio, se
sospecha un cuadro de tormenta tiroidea que se confirma con la solicitud de hormonas tiroideas: tiroxina (T4) libre 8,61
ng/dl (0,89-1,8 ng/dl) y tirotropina (TSH) < 0,05 μU/ml.

Con el diagnóstico de tormenta tiroidea, la paciente ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de nuestro centro
con un Glasgow de 8, y se inicia tratamiento: propiltiouracilo 300 mg cada 4 h administrado por sonda nasogástrica,
dexametasona 2 mg cada 6 h por vía intravenosa, propanolol 40 mg cada 6 h por sonda nasogástrica y sueroterapia, así
como paracetamol 1 g intravenoso cada 8 h, como antipirético.

ANTECEDENTES:

G1P1A0V1

Patológicos: cuadro de bocio y tirotoxicosis.

Tratamiento médico con antitiroideos suspendidos hace dos años.

Actualmente consume anticonceptivos orales

 DESCRIPCION DEL CASO CLINICO

Exploración física

FC: 130 lpm FR: 26 rpm.

Tensión arterial: 160/90 mmHg; temperatura 38,4ºC
Saturación de oxígeno con pulsioximetría del 96%.

Neurológico:

Paciente obnubilada. No responde a estímulos verbales, aunque sí a estímulos dolorosos con apertura ocular e intentando
localizar el estímulo. Hipercinesia y lenguaje confuso, no inteligible.

Pupilas isocóricas y normorreactivas, con pares craneales aparentemente sin alteraciones, no rigidez de nuca.

• Cabeza y cuello: carótidas rítmicas y simétricas. Bocio grado IIb, blando, difuso, no se palpan nódulos, ni adenopatías.

• Auscultación cardiopulmonar: rítmica a 130 latidos por minuto, sin soplos. Murmullo vesicular conservado.

•Abdomen: blando, depresible, ruidos hidroaéreos positivos. Aparentemente no doloroso, a la palpación, no defensa.

• Puño-percusión renal bilateral negativa.

•Extremidades inferiores con máculas hipocromas en tobillo derecho compatibles con vitíligo.

Pruebas complementarias

• Bioquímica: glucosa 131 mg/dl; creatinina 0,8 mg/dl; sodio (Na) 141mEq/l; potasio (K) 4,0 mEq/l; cloro (Cl) 110 mEq/l;
CKMB 18,0 U/l.
• Hemograma: hemoglobina 12, 8 g/dl; volumen corpuscular medio (VCM) 83,3 fl; plaqueta s 340.000; leucocitos totales
10.130/μl, (41,3% neutrófilos; 44,7% linfocitos; 5,4%, monocitos), sin desviaciación izquierda.

• Hemostasia: tiempo de protombina (TP) 12,7 s; tiempo de protombina parcial activado (TTPA) 30,8 s.

• En la gasometría arterial basal presenta un pH de 7,43; presión parcial de oxígeno (pO2) 81,30 mmHg; presión parcial de
dióxido de carbono (pCO2) 34,4 mmHg; HCO3 22,40 mmol/l; EB-1,5 mmol/l.

• Se recoge orina el sedimento: leucocitos negativos; nitritos negativos; pH 5,0; cuerpos cetónicos 10; hematíes negativos.
Sedimento: sin datos patológicos.

• Test de embarazo negativo.

• Electrocardiograma en ritmo sinusal a 120 latidos por minuto, pobre crecimiento de R en precordiales derechas, con
alteraciones inespecíficas de la repolarización.

• Radiografía de tórax: sin alteraciones significativas.

• Tomografía computadorizada (TC) craneal (tras administración de benzodiacepinas por agitación): no se visualizan
imágenes de isquemia, de hemorragia, de ocupación de espacios subaracnoideos, ni dilatación ventricular.

• Tóxicos en orina: negativo para opiáceos. Positivo para benzodiacepinas (administradas previamente, para realización de
TC craneal).

• Etanol en plasma: 3,6 mg/dl (0- 50).

• Se realiza punción lumbar (tras benzodiacepinas intravenosas): se extrae líquido cefalorraquídeo (LCR) claro, con 1,0
leucocitos/μl, 75 hematíes/μl, proteínas 30 mg/dl, glucosa 95 mg/dl.

• Se recogen hemocultivos.

• Tiroxina (T4) libre 8,61 ng/dl (0,89-1,8 ng/dl) y tirotropina (TSH) < 0,05 μU/ml.

ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS POR DOMINIOS DE SALUD

1. Dominio Promoción de la Salud: antecedentes personales de cuadro de bocio y tirotoxicosis.

Tratamiento médico con antitiroideos suspendidos hace dos años.
2. Dominio de Nutrición:
3. Dominio de Eliminación:

4. Dominio De Actividad Y Reposo:

- Reposo Y Sueño
- Actividad Y Ejercicio
- Respuestas Cardiovasculares Y Respiratorias:
Taquicardia a 130 latidos por minuto
tensión arterial 160/90mmHg
Electrocardiograma en ritmo sinusal a 120 latidos por minuto, pobre crecimiento de R en precordiales derechas, con
alteraciones inespecíficas de la repolarización.
FR: 26 rpm.
Pulsioximetría del 96%.
Tiroxina (T4) libre 8,61 ng/dl (0,89-1,8 ng/dl) y tirotropina (TSH) < 0,05 μU/ml.

5. Percepción Y Cognición:
antecedentes de enfermedad tiroidea, con medicación suspendida desde hace dos años, quien presenta alteración del
estado de conciencia de manera aguda, Obnubilada. No responde a estímulos verbales, aunque sí a estímulos dolorosos
con apertura ocular e intentando localizar el estímulo. Hipercinesia y lenguaje confuso, no inteligible
glucosa 131 mg/dl
tiroxina (T4) libre 8,61 ng/dl (0,89-1,8 ng/dl) y tirotropina (TSH) < 0,05 μU/ml
6. Autopercepción
7. Rol/Relaciones
8. Sexualidad
9. Afrontamiento Y Tolerancia al Estrés
10. Principios Vitales
11. Seguridad Y Protección
12. Confort
13. Crecimiento Y Desarrollo (Si procede)
 PRESENTACION DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE)

Datos de Valoración Dominio de Salud y Análisis Diagnóstico de Enfermería

Dominio 11: seguridad / protección

Clase 2: lesión física
Paciente con antecedentes de
enfermedad tiroidea, con medicación Análisis: Las hormonas tiroideas son
suspendida desde hace dos años, fundamentales para el correcto
quien presenta alteración del estado funcionamiento del cerebro; intervienen en la Protección ineficaz Relacionado con
de conciencia de manera aguda, neurotransmisión, estabilidad de la disfunción bioquímica secundaria a tormenta
Obnubilada. No responde a estímulos membrana celular y de la sinapsis, como tiroidea
verbales, aunque sí a estímulos segundo mensajero, o modificando la
dolorosos con apertura ocular e producción energética dentro de la
intentando localizar el estímulo. mitocondria.
Definición: disminución de la capacidad
Hipercinesia y lenguaje confuso, no
La tormenta tiroidea generalmente comienza para auto protegerse de amenazas internas
inteligible
de manera súbita como una acentuación de y externas, como enfermedades o lesiones.
glucosa 131 mg/dl los síntomas de hiperfunción tiroidea, lo que
lleva a un estado catabólico con aumento del
tiroxina (T4) libre 8,61 ng/dl (0,89-1,8 consumo de oxígeno e hipertonía simpática.
ng/dl) y tirotropina (TSH) < 0,05
μU/ml. Las manifestaciones neurológicas incluyen
síntomas de afectación del sistema nervioso
central como agitación, delirio, psicosis
FC: 130 lpm FR: 26 rpm. franca, conductas bizarras y violentas
llegando en algunos casos a cuadros de
Tensión arterial: 160/90 mmHg; estupor y coma
temperatura 38,4ºC
RESULTADO ESPERADO:

estado neurológico (0909)

Dominio: Salud fisiológica (II)

Clase: Neurocognitiva (I)

Escala: GC – NC

Doña María del Rosario demostrara una protección eficaz en un lapso de 24 horas, mediante el manejo farmacológico con
antiroideos, monitorización neurológica y los cuidados dados por la enfermera en formación; en una escala de 4: Desviación leve del
rango normal. Donde 1 es Desviación grave del rango normal y 5 es sin desviación del rango normal. Evidenciado por los sigui entes
criterios a lograr:

 Estado de conciencia alerta

 Orientación en persona tiempo y espacio
 Función sensitiva / motora de pares craneales conservada.
 Comunicación verbal adecuada
 Pupilas isocoricas
 Pupilas reactivas
 Buen patrón respiratorio
 Frecuencia respiratorio de 16 a 20 resp por min
 Temperatura corporal menor a 38º C
 Descenso del nivel hormonal entre 4 – 5 ng/dl
 Frecuencia cardiaca 60-80 lpm
NIVELES DE ALCANCE

 Nivel 1: Gravemente comprometido: 1-2 criterios : 0%

 Nivel 2: Sustancialmente comprometido: 3-4 criterios: 25%
 Nivel 3: Moderadamente comprometido: 5-6 criterios: 50%
 Nivel 4: levemente comprometido: 7-8 criterios: 75%
 Nivel 5: No comprometido: 9 criterios: 100%

Intervenciones de Enfermería Actividades Justificación Científica de las

Intervenciones

1 Monitorización neurológica a. Comprobar el tamaño, simetría y Las manifestaciones neurológicas incluyen

capacidad de reacción de las pupilas síntomas de afectación del sistema nervioso
b. Vigilar el nivel de conciencia central como agitación, delirio, psicosis
c. Comprobar el nivel de orientación franca, conductas bizarras y violentas
d. Vigilar las tendencias en la escala de
cómo de Glasgow llegando en algunos casos a cuadros de
e. Comprobar el estado respiratorio: estupor y coma
niveles de gases arteriales,
pulsoximetria, profundidad, forma,
frecuencia y esfuerzo.
Es indispensable la valoración neurológica
continua para identificar prontamente su
deterioro.

2 Precauciones para evitar la a. Controlar el estado pulmonar

aspiración b. Mantener una vía aérea permeable
c. Mantener el equipo de aspiración El paciente estuposo es un paciente que no
disponible tiene conciencia de sí mismo ni del medio
d. Colocación de sonda nasogástrica para ambiente, por lo tanto tiene alto riesgo de

3. Tratamiento de la fiebre
4. Manejo ambiental: seguridad
la administración de medicamentos broncoaspiracion, está indicado la colocación
e. Comprobar la colocación de la sonda de sonda nasogastrica para la administración
nasogástrica antes de la administración de los medicamentos antitiroideos, pues no
de los medicamentos
están disponibles por vía parenteral
a. Establecer un dispositivo de El tratamiento de la fiebre permite disminuir
monitorización de temperatura central en parte la demanda cardiovascular y el
continua consumo de O2. Se pueden utilizar métodos
b. Observar el color de la piel y la físicos y paracetamol. Está contraindicado el
temperatura uso de salicilatos por que compiten con la
c. Administrar medicamentos antipiréticos unión de las proteínas a la hormona tiróidea
d. Administrar medicamentos para tratar la por lo que puede aumentar la fracción libre
causa de la fiebre ( antitiroideos) que es la biológicamente activa
e. Administrar un baño tibio
f. Administrar líquidos IV
g. Aplicar bolsas de hielo cubiertas con
una toalla en las ingles y las axilas si la
temperatura no cede
a. Identificar las necesidades de seguridad, El paciente con alteración del estado de
según la función física y cognoscitiva del conciencia debe recibir cuidados
pacientes encaminados a proteger su integridad física y
b. Identificar los riesgos respecto de la disminuir los riesgos de sufrir traumatismos o
seguridad en el ambiente
c. Eliminar los factores de riesgo del lesiones, puesto que no están en capacidad
ambiente de protegerse del medio externo y dependen
d. Disponer de dispositivos de protección totalmente del personal cuidador.
(barandas, inmovilizadores) para
aumentar la seguridad del ambiente
e. Modificar el ambiente para disminuir los
peligros y riesgos
5.Cuidados Cardiacos a. Realizar valoración exhaustiva de la
circulación periférica (comprobar pulso
periférico, edema, llenado capilar, color
y temperatura de las extremidades)
b. Estar atenta a la aparición de los
signos y síntomas significativos de bajo
gasto (hipotensión, taquicardia,
diaforesis, palidez, sudoración)
c. Monitorizar continuamente el estado
cardiovascular (PA, PAM, PVC, FC)
d. Controlar el balance de líquidos
e. Observar el identificar la presencia de
arritmias, bloqueos, extrasístoles
f. Disponer de medicamentos anti
arrítmicos, y antagonistas
adrenérgicos.
La Hormona Tiroidea tiene una importante
influencia sobre la función del nodo sinusal,
actuando en forma directa y produciendo
aumento en su actividad intrínseca y,
consecuentemente, aumentando la FC sin
mediar el sistema nervioso autónomo. La
taquicardia sinusal es la alteración mas común
y se encuentra en casi todos los pacientes con
hipertiroidismo
La triyodotironina aumenta la tasa de
despolarizacion sistolica y la de repolarizacion
diastolica, disminuyendo la duracion del
potencial de acción y del periodo refractario
del miocardio auricular, tanto como el periodo
refractario del nodo auriculo-ventricular. El
mecanismo por el cual la T3 induce cambios
electrofisiologicos esta relacionado en parte
por su efecto sobre
el aumento de la densidad y permeabilidad de
las bombas de Na+/K+.
Una parte muy importante de los síntomas es
debida a los efectos de la estimulación
 adrenérgica, por ello el uso de antagonistas
adrenérgicos constituye un pilar esencial en el
tratamiento de la crisis tirotóxica.

a. Auscultar campos pulmonares en Entre las alteraciones cardiovasculares del

busca de sonidos adventicios hipertiroidismo se destacan el aumento del GC
b. Auscultar ruidos cardiacos en busca e en reposo y el aumento de la contractilidad
ruidos sobreagregados
miocardica. El hipertiroidismo causa
c. Comprobar y registrar la frecuencia el
ritmo cardiaco comúnmente un estado circulatorio
6 Regulación Hemodinámica d. Vigilar los niveles de electrolitos hipercinetico como resultado del efecto directo
e. Monitorizar gasto cardiaco o índice de la HT sobre la contractilidad y la FC, tanto
cardiaco e índice de trabajo ventricular como un efecto indirecto sobre la circulación
izquierdo periférica, conduciendo a un aumento del
volumen y vasodilatación. Estos cambios
cardiovasculares pueden agravar una
enfermedad cardiaca preexistente o
directamente conducir a una enfermedad
cardiaca tirotoxica.

La falla cardíaca congestiva ocurre en la mitad

de los pacientes con tormenta tiroidea. Aunque
clásicamente descripto como un estado de
gasto cardíaco elevado, muchos pacientes
tienen normal o aun bajo gasto cardíaco y
elevadas presiones de enclavamiento y puede
ser neutralizado por el uso de beta

7 Administración de medicación
a. Seguir los 10 correctos en la
administración de los medicamentos
b. Verificar la orden de medicación antes
de administrar el medicamento
c. Observar la fecha de caducidad del
medicamento
d. Preparar los medicamentos utilizando
el equipo y técnicas apropiados para la
modalidad de administración de los
medicamentos
e. Observar los efectos terapéuticos de
los medicamentos en el paciente
bloqueantes.
Se utilizan B bloqueantes de acción corta
como el propanolol por vía oral 20-80 mg c/6
horas o por vía endovenosa de 1-10 mg sin
superar 1 mg por minuto. Los efectos adversos
son broncoespasmo y bradicardia.
Disminuir el nivel de hormonas tiroideas:
Implica la inhibición de la síntesis y secreción.
La inhibición de la síntesis de hormona tiroidea
se realiza con drogas anti-tiroideas:
propiltiouracilo (PTU) y memitazol (MM). El
PTU y MM bloquean la síntesis hormonal, pero
toma semanas la disminución de la
concentración plasmática por la cantidad de
hormona almacenada. Es preferible utilizar
PTU porque disminuye la conversión de T4 en
T3 y disminuye los niveles de T3 en 24 horas.
Estas drogas no están disponibles por vía
parenteral por lo que se administran por vía
oral o por sonda naso gástrica.
Propiltiouracilo 200-250 mg c/ 4-6 hs

Metimazol 25 mg c/4 - 6 hs

Para ambas drogas los efectos adversos son

la leucopenia, la agranulocitosis es rara,
hepatotoxicidad y la hipersensibilidad. Para el
MM es dosis dependiente y tiene una latencia
de 2-3 semanas en cambio para el PTU no
tiene relación con la dosis.

La liberación de hormona tiroidea es impedida

por el uso de altas dosis de iodo, es
indispensable administrarlo por lo menos una
hora después del inicio de las drogas
antitiroideas, para evitar el
desencadenamiento de una crisis.

El iodo se puede administrar por vía oral o por

SNG en forma de Lugol 2-5 gotas cada 12 hs
o por vía endovenosa como ioduro de sodio
0.5 mg c/12hs. En caso de tirotoxicosis por
iodo o hipersensibilidad, se debe bloquear la
liberación hormonal con litio 300 mg c/6 hs
para mantener niveles de 0,7 a 1,4 meq/L o

8 Monitorización de líquidos
a. Vigilar y llevar registro cada hora los
ingresos y egresos de líquidos.
b. Tomar muestra para análisis de
electrolitos en sangre
c. Vigilar la aparición de signos que
indiquen sobrecarga hídrica
(ingurgitación yugular, estertores y
crepitos pulmonares, edema)
d. Administración de diurético en caso de
presentarse sobrecarga hídrica
e. Vigilar presión sanguínea, frecuencia
cardiaca y estado respiratorio
ipodato de sodio 500 mg por día.
Se sabe que la hidrocortisona (100 mg cada 8
horas) o dexametasona (2 mg c/8 hs) pueden
reducir la conversión de T4 en T3, por lo tanto
este tratamiento es particularmente importante
en los pacientes con Graves que tienen
insuficiencia suprarrenal concomitante ya que
puede producirse hipoadrenalismo por
aumento del catabolismo de los
glucocorticoides
Estos pacientes precisan de una reposición
mediante fluidoterapia
Intravenosa. En general con administración de
entre 3 a 5 litros en 24 horas, evitando la
sobrecarga de volumen en pacientes afectos
de insuficiencia cardíaca y teniendo en cuenta
los iones séricos,
especialmente si existen vómitos y diarreas.
EVALUACION:

Doña María del Rosario demostrara una protección eficaz en un lapso de 24 horas, mediante el manejo farmacológico con
antiroideos, monitorización neurológica y los cuidados dados por la enfermera en formación; en una escala de 4: Desviación leve del
rango normal. Donde 1 es Desviación grave del rango normal y 5 es sin desviación del rango normal. Evidenciado por los sigui entes
criterios a lograr:

 Estado de conciencia alerta

 Orientación en persona tiempo y espacio
 Función sensitiva / motora de pares craneales conservada.
 Comunicación verbal adecuada
 Pupilas isocoricas
 Pupilas reactivas
 Buen patrón respiratorio
 Frecuencia respiratorio de 16 a 20 resp por min
 Temperatura corporal menor a 38º C
 Descenso del nivel hormonal entre 4 – 5 ng/dl
 Frecuencia cardiaca 60-80 lpm