Sie sind auf Seite 1von 52

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS CILEDUG
TENTANG
LAYANAN KLINIS YANG MENJAMIN KESINAMBUNGAN LAYANAN
DI UPT PUSKESMAS CILEDUG
KOTA TANGERANG

Nomor : 050/ /CLD/UKP/ 2015


Revisi Ke : -
Berlaku Tanggal 27 Juli 2015

PEMERINTAH KOTA TANGERANG


DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS CILEDUG
Jalan Raden Fatah No.125 Kelurahan Sudimara Barat
Kecamatan Ciledug Kota Tangerang
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS CILEDUG
Nomor : 050/ /CLD/MNJ/2016

TENTANG
JENIS-JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG TERSEDIA

KEPALA UPT PUSKESMAS CILEDUG

Menimbang : a. Bahwa jenis-jenis pemeriksaan laboratorium di Puskesmas perlu di


tetapkan dan dilaksanakan sesuai dengan standar pemeriksaan
laboratorium sederhana atau dasar untuk memenuhi kebutuhan
pelayanan pasien dan membantu menegakkan diagnosa
b. Untuk itu perlu ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan yang tersedia di
Puskesmas Ciledug

Mengingat : 1. Undang – undang RI No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan.


2. Undang – undang RI No. 25 tahun 1999 tentang perimbangan
keuangan antara pemerintah pusat dan daerah.
3. Undang – undang RI No. 25 tahun 2000 tentang Program
Pembangunan Nasional (PROPENAS) tahun 2000 – 2004.
4. Peraturan Pemerintah No. 25 tahun 2000 tentang kewenangan
pemerintah pusat dan kewenangan Provinsi sebagai daerah otonom.
5. Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan.
f. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.574/Menkes/SK/IV/2000
tentang Pembangunan Kesehatan Menuju Indonesia Sehat 2010
g. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 298/Menkes/SK/III/2008
tentang Laboratorium Klinik
h. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Menkes/SK/II/2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Keputusan Kepala Puskesmas Ciledug tentang jenis-jenis


pemeriksaan laboratorium yang tersedia di Puskesmas Ciledug

Kesatu :
Kedua : Jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia di Puskesmas
Ciledug adalah :

1. Hb (haemoglobin)
2. Golongan darah
3. Gula darah
4. Asam urat
5. Kolesterol
6. Trigliserida
7. Tes Kehamilan
8. Urine Rutin
9. Sputum BTA
10. Anti HIV
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

Ketiga : Jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia di Puskesmas


Ciledug agar digunakan sebagai pedoman bagi petugas pelayanan di
Puskesmas Pembantu, PKD

Keempat : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan akan diadakan
perubahan sebagaimana mestinya paling lama 5 tahun kemudian.

Ditetapkan di : Tangerang
Pada Tanggal : 2 Januari 2016

UPT PUSKESMAS CILEDUG

Iradani Yupitaningrum
Kepala UPT Puskesmas Ciledug
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS CILEDUG
TENTANG
PERMINTAAN, PEMERIKSAAN, PENERIMAAN SPESIMEN,
PENGAMBILAN DAN PENYIMPANAN SPESIMEN
DI UPT PUSKESMAS CILEDUG

Nomor : 800. / SK / Subag-TU / 2016


Revisi Ke : -
Berlaku Tanggal 2 Januari 2016

PEMERINTAH KOTA TANGERANG


DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

UPT PUSKESMAS CILEDUG


Jalan Raden Fatah No.125 Kelurahan Sudimara Barat
Kecamatan Ciledug Kota Tangerang

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CILEDUG


NOMOR : 800. /Subag-TU/2016
TENTANG
PERMINTAAN, PEMERIKSAAN, PENERIMAAN SPESIMEN,
PENGAMBILAN DAN PENYIMPANAN SPESIMEN

KEPALA UPT PUSKESMAS CILEDUG

Menimbang : a. bahwa sebagai penunjang diagnostik, pelayanan laboratorium harus


memperhatikan permintaan, pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpanan spesimen secara tepat dan aman.
b. bahwa sehubungan hal tersebut di atas maka perlu ditetapkan
keputusan kepala Puskesmas tentang Penetapan permintaan,
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan
spesimen;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang


Perlindungan Konsumen;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang
Pemeriksaan Laboratorium yang Tersedia Publik;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 37 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75/Menkes/SK/X/2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CILEDUG TENTANG


PERMINTAAN, PEMERIKSAAN, PENERIMAAN SPESIMEN,
PENGAMBILAN DAN PENYIMPANAN SPESIMEN

KESATU : Menetapkan alur permintaan, pemeriksaan, penerimaan spesimen,


pengambilan dan penyimpanan spesimen di Laboratorium

KEDUA : Alur permintaan, pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan


penyimpanan spesimen di laboratorium Puskesmas Ciledug
sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA wajib disesuaikan
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

dengan prosedur yang sudah ditetapkan.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam
Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tangerang
Pada Tanggal : 2 Januari 2016
UPT PUSKESMAS CILEDUG

drg. Iradani Yupitaningrum, M. Kes


Kepala UPT Puskesmas Ciledug
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

Persyaratan Kompetensi Petugas Laboratorium

1. Sehat jasmani dan rohani


2. Ditugaskan di Puskesmas Ciledug
3. Memiliki ijasah DIII Analis Kesehatan
4. Memiliki sertifikat uji kompetensi
5. Dapat mengoperasikan komputer dasar
6. Telah mengikuti pelatihan pemeriksaan mikroskopis dahak
7. Bekerja sesuai dengan standar prosedur operasional

Ditetapkan di : Tangerang
Pada Tanggal : 2 Januari 2016
UPT PUSKESMAS CILEDUG

drg. Iradani Yupitaningrum, M. Kes


Kepala UPT Puskesmas Ciledug
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

Jam Buka Pelayanan laboratorium :

1. Hari senin-kamis : jam 7.30- jam 12.00


2. Hari jumat : jam 7.30- jam 10.30
3. Hari sabtu : jam 7.30- jam 11.30

Ditetapkan di : Tangerang
Pada Tanggal : 2 Januari 2016
UPT PUSKESMAS CILEDUG

drg. Iradani Yupitaningrum, M. Kes


Kepala UPT Puskesmas Ciledug
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

Pola Ketenagaan Laboratorium

1. Sehat jasmani dan rohani


2. Ditugaskan di Puskesmas Ciledug
3. Memiliki ijasah DIII Analis Kesehatan
4. Memiliki sertifikat uji kompetensi
5. Dapat mengoperasikan komputer dasar
6. Telah mengikuti pelatihan pemeriksaan mikroskopis dahak
7. Bekerja sesuai dengan standar prosedur operasional

Ditetapkan di : Tangerang
Pada Tanggal : 2 Januari 2016
UPT PUSKESMAS CILEDUG
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

drg. Iradani Yupitaningrum, M. Kes


Kepala UPT Puskesmas Ciledug

Petugas Yang Melakukan Interpretasi Hasil Pemeriksaan Laboratorium


DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

1. Sehat jasmani dan rohani


2. Ditugaskan di Puskesmas Ciledug
3. Memiliki ijasah DIII Analis Kesehatan
4. Memiliki sertifikat uji kompetensi
5. Dapat mengoperasikan komputer dasar
6. Telah mengikuti pelatihan pemeriksaan mikroskopis dahak
7. Bekerja sesuai dengan standar prosedur operasional

Ditetapkan di : Tangerang
Pada Tanggal : 2 Januari 2016
UPT PUSKESMAS CILEDUG

drg. Iradani Yupitaningrum, M. Kes


Kepala UPT Puskesmas Ciledug

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS CILEDUG
TENTANG
STANDARISASI KODE KLARIFIKASI DIAGNOSIS DAN
TERMINOLOGI YANG DIGUNAKAN
DI UPT PUSKESMAS CILEDUG

Nomor : 800. / SK / Subag-TU / 2016


Revisi Ke : -
Berlaku Tanggal 2 Januari 2016
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

PEMERINTAH KOTA TANGERANG


DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS CILEDUG
Jalan Raden Fatah No.125 Kelurahan Sudimara Barat
Kecamatan Ciledug Kota Tangerang

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CILEDUG


Nomor : 800. /Subag-TU/2016
TENTANG
STANDARISASI KODE KLARIFIKASI DIAGNOSIS DAN
TERMINOLOGI YANG DIGUNAKAN

KEPALA UPT PUSKESMAS CILEDUG

Menimbang : 1. bahwa dalam upaya untuk keseragaman standar kode


diagnosis sesuai dengan International Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-
10) tenth revision dan kode tindakan sesuai dengan
International Clasification of Diseases Ninth Revision,
Clinical Modification (ICD 9 CM) pada Rekam Medis di UPT
Puskesmas Ciledug;
2. bahwa penatapan penggunaan standar kode diagnosis dan
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

tindakan perlu adanya Surat Keputusan Kepala UPT


Puskesmas Ciledug

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor


29 Tahun 2004 tentang praktek kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
44 Tahun 2009 Tentang Rumah;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
43 tahun 2009 tentang Kearsipan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun
1996 tentang Tenaga Kesehatan;
6. Permenkes R.I
No.269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis;
7. Surat Keputusan Menteri Kesehatan R.I.
Nomor 50/ MENKES/SK/I/1998 tentang Pemberlakuan
Statistik Internasional Mengenai Penyakit Revisi Kesepuluh;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Memberlakukan standar kode diagnosis sesuai dengan International


Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10)
tenth revision dan kode tindakan sesuai dengan International Clasification of
Diseases Ninth Revision, Clinical Modification (ICD 9 CM) pada Rekam
Medis di UPT Puskesmas Ciledug;

KEDUA :
Keputusan ini berlaku terhitung mulai pada tanggal ditetapkan dan apabila di
kemudian hari terdapat kekurangan dan/atau kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini maka akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Tangerang
Pada Tanggal : 2 Januari 2016
UPT PUSKESMAS CILEDUG
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

drg. Iradani Yupitaningrum, M. Kes


Kepala UPT Puskesmas Ciledug

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS CILEDUG
TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
DI UPT PUSKESMAS CILEDUG
KOTA TANGERANG
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

Nomor : 050/14 /CLD/MNJ/2015


Revisi Ke : -
Berlaku Tanggal 27 Juli 2015

PEMERINTAH KOTA TANGERANG


DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS CILEDUG
Jalan Raden Fatah No.125 Kelurahan Sudimara Barat
Kecamatan Ciledug Kota Tangerang

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CILEDUG


Nomor : 050/14/CLD/MNJ/2015
TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

KEPALA UPT PUSKESMAS CILEDUG

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung pemberian pelayanan pasien di


Puskesmas, Kepala Puskesmas dan petugas harus mengetahui dan
menghargai hak dan kewajiban pasien. Pasien pun perlu
mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
b. bahwa sehubungan dengan butir 1 tersebut diatas ditetapkan hak
dan kewajiban pasien dengan keputusan Kepala Puskesmas.
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

Mengingat : 1. Undang-undang Dasar 1945 yang telah diamandemen, pasal 28.


2. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
4. Peraturan Pemerintah No. 8 tahun 2003 tentang Pedoman Organisasi
Perangkat Daerah Lembaran Negara tahun 2003 Nomor 14,
tambahan Lembaran Negara Nomor 4262.
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 tahun 2007
tentang pembagian urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah
Propinsi an Pemeritah Daerah Kabupaten atau Kota.
6. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Pelayanan Publik.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
544/Menkes/SK/VI/2008 tentang Standar Prosedur Operasional
Pelayanan Publik di Lingkungan Departemen Kesehatan.
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
828/Menkes/SK/IX/2008 tentang Petunjuk Teknis Standar Pelayanan
MinimaL Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CILEDUG TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
KEDUA : Hak dan Kewajiban pasien seperti yang tercantum pada lampiran surat
keputusan ini;

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan bila
ada kekeliruan akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tangerang
Pada Tanggal : 27 Juli 2015
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

UPT PUSKESMAS CILEDUG

drg. Iradani Yupitaningrum, M. Kes


Kepala UPT Puskesmas Ciledug

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS CILEDUG
TENTANG
JENIS ANESTESI YANG DAPAT DIBERIKAN
DI UPT PUSKESMAS CILEDUG
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

Nomor : 050/41/CLD/UKP/2015
Revisi Ke : -
Berlaku Tanggal 27 Juli 2015

PEMERINTAH KOTA TANGERANG


DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS CILEDUG
Jalan Raden Fatah No.125 Kelurahan Sudimara Barat
Kecamatan Ciledug Kota Tangerang

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CILEDUG


Nomor : 050/41/CLD/UKP/2015
TENTANG
JENIS-JENIS ANESTESI YANG DAPAT DIBERIKAN

KEPALA UPT PUSKESMAS CILEDUG

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan yang


bermutu dan aman;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien di Puskesmas Ciledug, diperlukan adanya penetapan jenis
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

anestesi dan sedasi pada beberapa tindakan di unit pelayanan UPT


Puskesmas Ciledug;
bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point b, perlu
c. ditetapkan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Ciledug;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan


Daerah-daerah Tingkat II dalam Wilayah Daerah Tingkat I Bali,
Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara);
3. Permenkes RI Nomor 5 tahun 2004 tentang Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KESATU : Jenis anestesi dan sedasi yang dapat diberikan di unit pelayanan UPT
Puskesmas Ciledug sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat
Keputusan Kepala Puskesmas Ciledug dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dalam keputusan ini.

KEDUA : Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini dibebankan
kepada anggaran yang sesuai.

KETIGA : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan ditinjau dan
diadakan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Tangerang
Pada Tanggal : 27 Juli 2015
UPT PUSKESMAS CILEDUG

drg. Iradani Yupitaningrum, M. Kes


Kepala UPT Puskesmas Ciledug
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS CILEDUG
TENTANG
PELAYANAN REKAM MEDIS DAN METODE IDENTIFIKASI
DI UPT PUSKESMAS CILEDUG
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

Nomor : 800. /SK/Subag-TU/ 2016


Revisi Ke : -
Berlaku Tanggal 2 Januari 2016

PEMERINTAH KOTA TANGERANG


DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS CILEDUG
Jalan Raden Fatah No.125 Kelurahan Sudimara Barat
Kecamatan Ciledug Kota Tangerang

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CILEDUG


Nomor : 800. /Subag-TU/2016
TENTANG
PELAYANAN REKAM MEDIS DAN METODE IDENTIFIKASI

KEPALA UPT PUSKESMAS CILEDUG

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas


Ciledug, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan rekam medis
yang bermutu tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan rekam medis di Puskesmas Ciledug
terlaksana dengan baik, perlu adanya Kebijakan Kepala Puskesmas
Ciledug sebagai landasan bagi penyelenggaraan rekam medis di
Puskesmas Ciledug;
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebgaimana dimaksud dalam a


dan b, perlu ditetapkan dengan keputuskan Kepala puskesmas
Ciledug.
Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CILEDUG TENTANG


KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS DI PUSKESMAS
CILEDUG

Kedua : Kebijakan pelayanan rekam medis Puskesmas Ciledug sebagaimana


tercantum dalam Lampiran keputusan ini;

Ketiga : Pembinaan dan Pengawasan pelayanan rekam medis Puskesmas Ciledug


dilaksanakan oleh staff SP2TP dan SIMPUS di Puskesmas Ciledug;

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila


dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tangerang
Pada Tanggal : 2 Januari 2016
UPT PUSKESMAS CILEDUG

drg. Iradani Yupitaningrum, M. Kes


Kepala UPT Puskesmas Ciledug

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS CILEDUG
TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
DI UPT PUSKESMAS CILEDUG
KOTA TANGERANG
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

Nomor : 050/14 /CLD/MNJ/2015


Revisi Ke : -
Berlaku Tanggal 27 Juli 2015

PEMERINTAH KOTA TANGERANG


DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS CILEDUG
Jalan Raden Fatah No.125 Kelurahan Sudimara Barat
Kecamatan Ciledug Kota Tangerang

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CILEDUG


Nomor : 050/ /CLD/UKP/2015
TENTANG
LAYANAN KLINIS YANG MENJAMIN KESINAMBUNGAN LAYANAN

KEPALA UPT PUSKESMAS CILEDUG

Menimbang : 1. Pelayanaa klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam
perencanaan dan pelaksanaannya harus menghindari pengulangan
yang tidak perlu. Untuk itu perlu upaya pendukung yang sesuai
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

dengan kemampuan puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian


dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
2. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas ditetapkan layanan
klinis yang menjamin kesinambungan layanan dengan keputusan
Kepala Puskesmas.

Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.


2. Undang-Undang No 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang
Sistem kesehatan nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 2012 no 193; Pelayanan kesehatan kepada Peserta Jaminan
Kesehatan harus memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada
aspek keamanan pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan
kebutuhan pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan
pasien, serta efisiensi biaya;
4. Kepmenkes RI No.75 Tahun 2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat
Kesehatan Masyarakat;
5. Kepmenkes RI No 374 Tahun 2009 tentang Sistem Kesehatan Nasional
tahun 2009

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CILEDUG TENTANG


LAYANAN KLINIS YANG MENJAMIN KESINAMBUNGAN
LAYANAN

Kedua : Layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan yang dimaksud


dalam surat keputusan ini adalah layanan klinis dan pelayanan penunjang
dipadukan dengan baik sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.

Ketiga : Segala biaya Yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini dibebankan
kepada APBD Kota Tangerang dan JKN.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dengan ketentuan bila
ada kekeliruan akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

Ditetapkan di : Tangerang
Pada Tanggal : 27 Juli 2015
UPT PUSKESMAS CILEDUG

drg. Iradani Yupitaningrum, M. Kes


Kepala UPT Puskesmas Ciledug

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS CILEDUG
TENTANG
PENYIMPANAN REKAM MEDIS
DI UPT PUSKESMAS CILEDUG
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

Nomor : 050/ /CLD/UKP/2015


Revisi Ke : -
Berlaku Tanggal 27 Juli 2015

PEMERINTAH KOTA TANGERANG


DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS CILEDUG
Jalan Raden Fatah No.125 Kelurahan Sudimara Barat
Kecamatan Ciledug Kota Tangerang

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CILEDUG


Nomor : 050/ /CLD/UKP/2015
TENTANG
PENYIMPANAN REKAM MEDIS

KEPALA UPT PUSKESMAS CILEDUG

Menimbang : a. Bahwa rekam medis berfungsi sebagai sumber informasi dan acuan
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

baik mengenai data social, data medis, hingga segala tindakan


pengobatan yang diberikan kepada pasien, maka berkas tersebut
harus dikelola dengan baik agar dapat dirasakan manfaatnya.
b. Bahwa untuk mengefisienkan ruang penyimpanan rekam medis
maka diperlukan satu rencana tentang pengelolaan rekam medis
yang tidak aktif sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk
rekam medis yang baru.
c. Bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut di atas maka perlu
menetapkan surat keputusan Kepala Puskesmas Ciledug tentang
penyimpanan rekam medis

Mengingat : a.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Keputusan Kepala Puskesmas Ciledug tentang penyimpanan rekam medis

Kedua : a. Rekam medis pasien wajib disimpan sekurang-kurangnya 2 tahun


sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat. Setelah 2
tahun maka rekam medis dapat dimusnahkan.
b. Kerahasiaan isi rekam medis yang berupa identitas, diagnosis,
riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan
harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, petugas
kesehatan lain, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila di


kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

Ditetapkan di : Tangerang
Pada Tanggal : 27 Juli 2015
UPT PUSKESMAS CILEDUG

drg. Iradani Yupitaningrum, M. Kes


Kepala UPT Puskesmas Ciledug

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS CILEDUG
TENTANG
AKSES TERHADAP REKAM MEDIS
DI UPT PUSKESMAS CILEDUG
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

Nomor : 800. / SK / Subag-TU / 2016


Revisi Ke : -
Berlaku Tanggal 2 Januari 2016

PEMERINTAH KOTA TANGERANG


DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS CILEDUG
Jalan Raden Fatah No.125 Kelurahan Sudimara Barat
Kecamatan Ciledug Kota Tangerang

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CILEDUG


Nomor : 800. /Subag-TU/2016
TENTANG
AKSES TERHADAP REKAM MEDIS
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

KEPALA UPT PUSKESMAS CILEDUG

Menimbang : a. Bahwa berkas medis pasien merupakan sumber informasi utama


mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien sehingga
merupakan alat komunikasi yang penting;
b. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas maka perlu
menetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Ciledug tentang
akses rekam medis;

Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan


(Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 3495);
b. Undang- undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4431);
c. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara 3637)
d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 296/ Menkes/ Per/ 1992
tentang Rekam Medis

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Keputusan kepala Puskesmas Ciledug tentang akses terhadap rekam
medis;

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan
diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tangerang
Pada Tanggal : 2 Januari 2016
UPT PUSKESMAS CILEDUG

drg. Iradani Yupitaningrum, M. Kes


Kepala UPT Puskesmas Ciledug

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS CILEDUG
TENTANG
ISI REKAM MEDIS
DI UPT PUSKESMAS CILEDUG
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

Nomor : 050/ /CLD/UKP/2015


Revisi Ke : -
Berlaku Tanggal 27 Juli 2015

PEMERINTAH KOTA TANGERANG


DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS CILEDUG
Jalan Raden Fatah No.125 Kelurahan Sudimara Barat
Kecamatan Ciledug Kota Tangerang

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CILEDUG


Nomor : 050/ /CLD/UKP/2015
TENTANG
ISI REKAM MEDIS

KEPALA UPT PUSKESMAS CILEDUG


DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan UPT Puskesmas


Ciledug, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan Rekam Medis
yang bermutu tinggi;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan isi
Rekam Medis yang berlaku di UPT Puskesmas Ciledug dengan
Keputusan kepala UPT Puskesmas Ciledug.

Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;


2. Undang-Undang No 25 tahun 2004 Sistem Perencanaan
Pembangunan Nasional;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741/Menkes/Per/VII/2000
Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Ciledug Tentang isi Rekam Medis pada
UPT Puskesmas Ciledug;
Isi rekam Medis Terdiri dari:
1. Data Sosial Pasien
a. Nomor Rekam Medis
b. Nama Pasien
c. Alamat Pasien
d. Tempat Tanggal lahir
e. Umur
f. Jenis kelamin
g. Status dalam Keluarga

2. Data Medis Pasien


a. Tanggal dan Tujuan Poli
b. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik dan Elemen gigi
c. Diagnosa
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

d. Terapi/Pengobatan/Perawatan
e. Nama dan Tanda Tangan Dokter

KEDUA : Keputusan ini berlaku terhitung mulai pada tanggal ditetapkan dan apabila
di kemudian hari terdapat kekurangan dan/atau kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini maka akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di : Tangerang
Pada Tanggal : 27 Juli 2015
UPT PUSKESMAS CILEDUG

drg. Iradani Yupitaningrum, M. Kes


Kepala UPT Puskesmas Ciledug

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS CILEDUG
TENTANG
TINDAKAN PEMBEDAHAN
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

DI UPT PUSKESMAS CILEDUG

Nomor : 050/ /CLD/UKP/2015


Revisi Ke : -
Berlaku Tanggal 27 Juli 2015

PEMERINTAH KOTA TANGERANG


DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS CILEDUG
Jalan Raden Fatah No.125 Kelurahan Sudimara Barat
Kecamatan Ciledug Kota Tangerang

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CILEDUG


Nomor : 050/ /CLD/UKP/2015
TENTANG
TINDAKAN PEMBEDAHAN
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

KEPALA UPT PUSKESMAS CILEDUG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memenuhi kebutuhan pasien yang memerlukan


tindakan pembedahan maka perlu adanya prosedur tentang jenis-jenis
pembedahan minor yang bisa diberikan di layanan;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, perlu ditetapkan
Keputusan Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat ABC II;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah


sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 (Lembaran Negara );
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara );
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara );
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu : Keputusan Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat ABC II Tentang


Jenis-jenis Pembedahan Minor;

Kedua : Jenis- jenis pembedahan minor yang dimaksud diktum kesatu yaitu:
1. Penanganan vulnus laseratum/ luka terbuka
2. Ekstraksi kuku
3. Incici abses
4. Vulnus punctum
5. Pengambilan corpus alienum yang superfisial
6. Sirkumcici
7. Lipoma
8. Atheroma
9. Pemasangan Pencabutan KB implan
10. Extraksi gigi

Keempat : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan

Kelima : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan


surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan perubahan seperlunya

Ditetapkan di : Tangerang
Pada Tanggal : 27 Juli 2015
UPT PUSKESMAS CILEDUG
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

drg. Iradani Yupitaningrum, M. Kes


Kepala UPT Puskesmas Ciledug

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS CILEDUG
TENTANG
PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN
DALAM REKAM MEDIS
DI UPT PUSKESMAS CILEDUG

Nomor : 800. / SK / Subag-TU / 2016


Revisi Ke : -
Berlaku Tanggal 2 Januari 2016

PEMERINTAH KOTA TANGERANG


DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG


UPT PUSKESMAS CILEDUG
Jalan Raden Fatah No.125 Kelurahan Sudimara Barat
Kecamatan Ciledug Kota Tangerang

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CILEDUG


Nomor : 800. /Subag-TU/2016
TENTANG
PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN

KEPALA UPT PUSKESMAS CILEDUG

Menimbang : a. Bahwa dalam penyelenggaraaan pelayanan klinis yang berkualitas di


Puskesmas, diperlukan penulisan rekam medis yang sesuai standar;
b. Bahwa dalam rangka penulisan rekam medis yang sesuai standar, perlu
ditetapkan pembakuan singkatan yang digunakan dalam rekam medis;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Ciledug tentang Pembakuan Singkatan
Yang Digunakan Dalam Rekam Medis;

Mengingat : 1. UU Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran;


2. UU Nomor36Tahun 2009, tentang Kesehatan;
3. UU Nomor44Tahun 2009, tentang Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/MENKES/SK/II/ 2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/PER/VIII/2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

6. Peraturan Menteri Kesehatan No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang


Rekam Medik;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CILEDUG TENTANG


PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN DALAM REKAM
MEDIS.

Kesatu : Menentukan pembakuan singkatan yang digunakan dalam rekam medis


sebagaimana terlampir dalam keputusan ini;

Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Tangerang
Pada Tanggal : 2 Januari 2016
UPT PUSKESMAS CILEDUG
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

drg. Iradani Yupitaningrum, M. Kes


Kepala UPT Puskesmas Ciledug

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 800. /Subag-TU/2016
TENTANG: DAFTAR PEMBAKUAN
SINGKATAN YANG
DIGUNAKAN DALAM REKAM
MEDIS

DAFTAR PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN DALAM REKAM MEDIS

NO KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN


1. Hasil KU Keadaan Umum
Pemeriksaan
PF Pemeriksaan Fisik
BB Berat Badan
TB Tinggi Badan
TD Tekanan Darah
S Suhu
N Nadi
RR Respiratory Rate
Dbn Dalam Batas Normal
Aps Atas Permintaan Sendiri

2. Diagnosis
1. BP UMUM DM Diabetes Mellitus

NIDDM Non InsunsulinDependen


Diabetes mellitus
DB Demam Berdarah
DBD Demam Berdarah Dengue
DD Demam Dengue
ISK Infeksisalurankemih
Go Gonorrhoe
CRF Chronic Renal Failure
GNA Gromerulonefritis Akut
GNK Gromerulonefritis kronik
TB Tuberculosis
PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronik
Br Bronchitis
DC DecompensasiCordis
ISPA Infeksi Saluran Pernapasan Atas
RA Remathoid Atritis
AMI Akut Myocard Infark
OMA Otitis Media
OMP Otitis Media Perforate
OMK Otitis Media Kronik
SN Syndrom Nekrotik
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

CC Common Cold
HT Hypertensi
Pn Pneumonia
NP Non Pneumonia
GEDS GastroEntritisDehidrasiSedang
DHF Dengue Hemoragic Fever
CKR Cedera Kepala Ringan
OBS Observasi
LBP Low Back Pain
CKB Cedera Kepala Berat

2. KIA-KB PEB Pre Eklampsia Berat

PER Pre Eklamsia Ringan


KPD Ketuban Pecah Dini
CPD Cepalo Pelvix Disproportion
KET Kehamilan Ektopik Terganggu
IUGR IntraUterine Growth Retardation
HDK Hipertensi Dalam Kehamilan
IUFD Intra Uterine Fetal death
PAP Pintu Atas Panggul
PP Post Partum
PUKA Punggung Kanan
PUKI Punggung Kiri
BALL Ballotement
TFU Tinggi Fundus Uteri
PRESKEP Presentasi kepala
LETSU Letak Sungsang
PRESBO Presentasi Bokong
Inpartu Intra Partum
IVA Inspeksi Visual Asam Asetat
LILA Lingkar Lengan Atas
IMM Imunisasi
IMS Infeksi Menular Seksual
BGM Bawah Garis Merah
DJJ Denyut Jantung Janin
Ab Abortus
IUD IntraUterine Device
MOW Metode Operatif Wanita
MOP Metode Operatif Pria
3. Poli Gigi Pulp Pulpitis

GP Gangren Pulpa
GR Gangren Radix
Persis Persistensi
Abs Abses
Pd Periodontitis
CKR Cedera Kepala Ringan
CKB Cidera Kepala Berat
HP Hyperemi Pulpa
CD Caries Dentin
Frc Fracture
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

3. Laboratorium Hb Haemoglobin
BTA Bakteri Tahan Asam
Golda Golongan Darah
GDS Gula Darah Sewaktu
HCG test Human Chorionic Gonadotropin
Tg Trigliserid
HbsAg Hepatitis B Antigen
OT SGOT
PT SGPT
CT Clooting Time
BT Blooding Time
A.U Asam Urat
Mal Malaria
LED Laju Endap Darah
UR Urin Rutin
DR Darah Rutin

4. Farmasi BC Vitamin B Complek


PCT Paracetamol
GV Gentian Violet
TM Tetes Mata
GG Gliseril Guaiacolat
CTM Chlorpheniraminimaleat
SF Sulfas Ferrosus
ASMEF Asam Mefenamat
DEXA Dexamethaxon
PRED Prednison
AMOX Amoxicillin
METRO Metronidazole
Cotri Cotrimoxazole
OBH Obat Batuk Hitam
OAT Obat Anti Tuberkulosis
SM Salep Mata

Ditetapkan di : Tangerang
Pada Tanggal : 2 Januari 2016
UPT PUSKESMAS CILEDUG

drg. Iradani Yupitaningrum, M. Kes


Kepala UPT Puskesmas Ciledug
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS PENDAFTARAN

N Nama Unit Pendidikan Pelatihan Pengalaman


o
1 Pendaftaran DIII Rekam Medis Pelatihan Epuskesmas Sudah bekerja di unit pendaftaran > 3 tahun

Ditetapkan di : Tangerang
Pada Tanggal : 2 Januari 2016
UPT PUSKESMAS CILEDUG

drg. Iradani Yupitaningrum, M. Kes


Kepala UPT Puskesmas Ciledug
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS CILEDUG
TENTANG
PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT
DI UPT PUSKESMAS CILEDUG

Nomor : 800. / SK / Subag-TU / 2016


Revisi Ke : -
Berlaku Tanggal 2 Januari 2016

PEMERINTAH KOTA TANGERANG


DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
UPT PUSKESMAS CILEDUG
Jalan Raden Fatah No.125 Kelurahan Sudimara Barat
Kecamatan Ciledug Kota Tangerang

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CILEDUG


Nomor : 800. /Subag-TU/2016
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

TENTANG
PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT

KEPALA UPT PUSKESMAS CILEDUG

Menimbang : a. Bahwa kasus-kasus gawat darurat dan atau berisiko tinggi perlu
diidentifikasi;

b. Bahwa penanganan kasus- kasus berisiko tinggi yang memungkinkan


terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu
diperhatikan.

Mengingat : 1. UU nomor 44 tahun 2009, tentang gawat darurat


2. UU nomor 29 tahun 2009, tentang praktik kedokteran;
3. UU nomor 36 tahun 2009, tentang kesehatan;
4. PeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentangPusatKesehatanMasyarakat

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CLEDUG TENTANG


PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT

Pertama : Bahwa setiap petugas puskesmas harus bisa mengidentifikasi kasus – kasus
gawat darurat dan ditangani lebih dulu

Kedua : Setiap petugas harus bias menangani sesuai prosedur, segera merujuk apabila
kasus tidak bisa ditangani

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Tangerang
Pada Tanggal : 2 Januari 2016
UPT PUSKESMAS CILEDUG

drg. Iradani Yupitaningrum, M. Kes


Kepala UPT Puskesmas Ciledug
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Jabatan :

Melimpahkan wewenang dalam hal pemeriksaan dan penanganan pasien di Balai


Pengobatan………………….. kepada :
Nama :
Jabatan :

Demikian pernyataan ini saya buat untuk keperluan pelayanan pengobatan di UPT Puskesmas
Ciledug.

Tangerang, ……………………………
Yang Menerima Wewenang Yang Memberi Wewenang

(………………………………….. ..) (..………………………………)


DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

Lampiran : SK Tim Persiapan Akreditasi UPT Puskesmas Ciledug


No. SK : 800. /SK/Subag-TU/2016
Tanggal : 02 Januari 2016
Tentang : Tim Akreditasi UPT Puskesmas Ciledug Tahun 2016
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

BAB I
SUSUNAN TIM AKREDITASI UPT PUSKESMAS CILEDUG

1. Penanggung jawab : drg Iradani Yupitaningrum,M.Kes


2. Ketua Tim Akreditasi :dr Siti IrnaHidayati
3. Wakil Ketua :dr Ahmad Tirmizi
4. Sekretaris :Maria Yosefa Moa AMKL

5. Koordinator Admin. :Ani Tresniani SP (Koordinator)


a. Bab I. :dr Vera Chairunnisa
 Anggota : 1. Suryatmi
2Puskesmas dan sasaran mutu kinerja.
1. Mengesahkan Pedoman Mutu Pelayanan dan Upaya Pelayanan.
2. Mengesahkan Standar Prosedur Operasional
3. Mengesahkan Kerangka Acuan Kegiatan
4. Menyediakan sumber daya manusia ( SDM ) dan sarana dan prasarana yang
dibutuhkan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu
5. Mengesahkan Komitmen Mutu Pelayanan Puskesmas
6. Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan di dalam
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.

A. Ketua Tim Akreditasi


Bertugas :
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
2. Memastikan bahwa persyaratan umum, kebijakan mutu dalam pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh
Staf Puskesmas .
3. Menerapkan dan memelihara SPO Pengendalian Dokumen dan SPO
Pengendalian Catatan
4. Memastikan efektifitas pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
sesuai persyaratan Akreditasi Puskesmas.
5. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja kepada Staf terkait.

B. Sekretaris
Bertugas :
1. Mengendalikan catatan mutu untuk penyimpanan, perlindungan, pengambilan
masa simpan dan pemusnahan catatan mutu .
2. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
3. Penyusunan dokumen Regulasi Internal Puskesmas yang didukung oleh
Regulasi Dokumen Eksternal yang berupa peraturan Perundang-undangan dan
Pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementrian Kesehatan, Gubernur
Sulawesi Selatan, Dinas Kesehatan Provinsi sulawesi Selatan, Dinas Kesehatan
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

Kabupaten Luwu Timur dan Organisasi Profesi yang merupakan acuan bagi
Puskesmas dalam menyelenggarakan Manajemen Puskesmas.
4. Pengendalian dokumen eksternal dan internal.
C. Koordinator Admin.
Bertugas :
1. Menerapkan Kebijakan Kepala Puskesmas, Pedoman Mutu, Pedoman
Manajemen dan Upaya Pelayanan
2. Menyusun dan mengendalikan Standar Prosedur Operasional ( SPO) dan
dokumen lain yang berkaitan dengan aktifitas yang berada dibawah tanggung
jawabnya.
3. Menyusun Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
4. Menyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas ( PTP ), tahunan yang memuat
Rencana Usulan Kegiatan ( RUK ) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan ( RPK ).
5. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan Admin.
6. Menyusun Pedoman kerja Kegiatan Admin
7. Menyusun pedoman/manual mutu
8. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem Manajemen
Mutu yang berada dibawah tanggung jawabnya.
9. Melakukan Evaluasi Kinerja Puskesmas.
10. Melakukan tindakan perbaikan, dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan secara terus menerus dalam rangka peningkatan kinerja Puskesmas.
11. Memelihara catatan mutu pelayanan admin

D. Koordinator Program
Bertugas :
1. Menyusun Standar Prosedur Operasional ( SPO) dan dokumen lain yang
berkaitan dengan aktifitas yang berada dibawah tanggung jawabnya yang
berorientasi pada sasaran.
2. Menyusun Pedoman Kerja untuk masing masing UKM Puskesmas.
3. Menyusun Kerangka Acuan Kerja untuk masing masing UKM Puskesmas.
4. Menyusun Rencana Kerja Tahunan, Tribulanan dan Bulanan untuk masing
masing UKM Puskesmas yang mengacu pada pedoman dan kebutuhan
masyarakat
5. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja kepada unit terkait
baik lintas program maupun lintas sektor.
6. Bertanggung jawab dalam penerapan dan akuntabilitas Kinerja UKM.
7. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait
serta mengadakan perbaikan secara terus menerus terhadap kinerja UKM
8. Memelihara catatan mutu UKM dan memperhatikan Hak dan Kewajiban sasaran
UKM.
E. Koordinator Pelayanan Klinis :
Bertugas :
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

1. Menyusun Kebijakan Kepala Puskesmas, Keputusan Kepala Puskesmas tentang


pelayanan klinis dan pedoman pelayanan klinis puskesmas.
2. Menyusun dan mengendalikan Standar Prosedur Operasional ( SPO) Klinis dan
dokumen lain yang berkaitan dengan aktifitas yang berada dibawah tanggung
jawabnya.
3. Menyusun Standar Pelayanan Klinis, Kerangka Acuan Kegiatan, Alur Pelayanan
Klinis dan MOU dengan sarana kesehatan lain yang berkaitan dengan Pelayanan
Klinis Puskesmas.
4. Mensosialisasikan kebijakan mutu pelayanan klinis kepada staf terkait.
5. Menyiapkan media dan menyampaikan informasi tentang pelayanan klinis,
sarana pelayanan klinis yang tersedia dan semua hal yang menyangkut
pelayanan klinis Puskesmas malili di tempat pendaftaran, tempat pelayanan dan
pihak terkait.
6. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem manajemen
mutu yang berada dibawah tanggung jawabnya.
7. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait
dengan masing-masing unit pelayanan dengan melakukan survey
,mengidentifikasi kebutuhan pasien, evaluasi dan melaksanakan upaya tindak
lanjut.
8. Melakukan tindakan perbaikan, tindakan pencegahan, meminimalisasi resiko
dan melakukan perbaikan secara terus menerus.
9. Memantau semua format dan blanko yang dibakukan oleh masing-masing unit
pelayanan klinis.
10. Memelihara dan mengendalikan catatan mutu pelayanan klinis.

F. Audit Internal
Bertugas :
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2. Memastikan bahwa persyaratan umum, kebijakan dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh Staf
Puskesmas.
3. Melakukan penilaian terhadap pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
berdasarkan Standar Akreditasi Puskesmas.
4. Melakukan telaahan bulanan terhadap penyelenggaraan kegiatan dan hasil yang dicapai
Puskesmas, dibandingkan dengan rencana dan standar pelayanan.
5. Melakukan Telaahan eksternal yakni telaahan triwulan terhadap hasil yang dicapai oleh
sarana pelayanan kesehatan tingkat pertama lainnya serta sektor lain terkait yang ada
di wilayah kerja puskesmas. Telaahan triwulan ini dilakukan dalam Lokakarya Mini
Triwulan puskesmas secara lintas sektor.
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

G. Audit Keuangan.
Bertugas :
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen keuangan Puskesmas.
2. Memastikan bahwa persyaratan umum, kebijakan dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen keuangan Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan sesuai
ketentuan dan peraturan yang ada.
3. Melakukan penilaian terhadap pengelolaan keuangan puskesmas dalam rangka
Pelaksanaan Kegiatan dan Upaya Puskesmas .
4. Membuat pencatatan dan pelaporan hasil audit keuangan.

DITETAPKAN DI : Tangerang
PADA TANGGAL : 2 Januari 2016

UPT PUSKESMAS CILEDUG

Iradani Yupitaningrum
Kepala Puskesmas
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
NIP :
Jabatan :

Memberikan tugas dan wewenang kepada :


Nama :
NIP :
Jabatan :

Per tanggal……… bulan………………….. tahun……….. sampai dengan tanggal……….


Bulan………………….. tahun……….. untuk menjadi penanggung jawab pelayanan
…………………………

Demikian tugas dan wewenang yang saya berikan, semoga dapat dijalankan dan dapat
dipertanggungjawabkan sesuai dengan tugas yang diberikan.

Tangerang, ……………………………….
Pemberi Wewenang Penerima Wewenang
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG
PUSKESMAS CILEDUG
Jalan : Raden Fatah No. 125 Kecamatan Ciledug
=====================================================================

( ……………………………) (……………………………..)

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Ciledug

drg. Iradani Yupitaningrum, M. Kes


NIP. 19650104 199403 2 002

Das könnte Ihnen auch gefallen