2019

RELATORIA URGENCIAS
EN PSIQUIATRIA

CLASE 9 DE FEBRERO DE 2019

POR: LAURA JOHANNA BARREZUETA SOLANO

UNIVERSIDAD EL BOSQUE | MEDICINA FAMILIAR

El manejo en urgencias de psiquiatría para gran proporción de médicos es un gran reto pues en
muchas de las facultades no preparan para dicho situación. Actualmente en los servicios de atención
primaria es un motivo de consulta muy frecuente , la OMS estima que en más del 40 % de las
urgencias médicas se detectan problemas psiquiátricos, lo cual nos indica la necesidad de tener los
conocimientos y las herramientas básicas que permitan el abordaje de las urgencias psiquiátricas
más prevalentes.

Pero para poder tratar tenemos que identificar oportunamente y saber que una urgencia
psiquiátrica se define como aquella situación en la que unos síntomas psicopatológicos o un
trastorno de conducta son percibidos como perturbadores o amenazantes por el propio individuo,
la familia u otros elementos sociales, de modo que llegan a producir una solicitud de atención
urgente. Por eso Identificar al paciente de acuerdo al motivo de consulta nos orientara a
diagnosticar la enfermedad y nos facilitara su correcto diagnóstico y tratamiento.

En el contexto de urgencias psiquiátrica quisiera resaltar tres aspectos importantes ante cualquier
paciente:

1. Descartar organicidad, nunca pasarla por alto, es el pilar.

2. Descartar riesgo suicida, para su derivación a psiquiatría.
3. Identificar síntomas psicóticos, para su derivación a psiquiatría.

Posteriormente para la identificación de los pacientes que llegan a urgencias los dividiremos de
acuerdo al motivo de las urgencias en los siguientes grupos :

- El primer grupo a hablar en el PACIENTE TRISTE es el que con mayor

frecuencia encontramos en el actuar médico, lo primero es
descartar si dicha tristeza esta en base a alguna enfermedad
orgánica hay que descartar cualquier tipo de intoxicación o
tratamiento farmacológico posteriormente evaluar grado de
afectación en su actividad laboral, social, familiar y en sus aficiones,
el tiempo de duración de estos síntomas si es superior a dos
semanas, evaluar si cumple criterios de psicosis, distimia , trastorno
afectivo bipolar , o episodio depresivo mayor en este caso identificar si existen ideas
delirantes ( las más frecuentes son las hipocondriacas , de ruina y de culpa) finalmente
valorar ideación suicida . en cuanto al tratamiento el pilar es escuchar y explicarle hay q
dedicar tiempo a este tipo de pacientes, iniciar antidepresivo recordando que su tiempo de
inicio acción no es hasta después de 4 semanas, por tal motivo se indica una cita control
para verificar tolerancia y acción del medicamento. Derivar a psiquiatría episodios
depresivos graves, sospecha de trastorno bipolar, cuando existe una comorbilidad
psiquiátrica, episodios depresivos resistentes al tratamiento farmacológico y si existen
efectos adversos de los antidepresivos.

- El segundo grupo es el PACIENTE NERVIOSO acude presentando síntomas físicos como :

sudoración, sequedad de boca , mareo, inestabilidad, temblor, cefaleas, parestesias,
palpitaciones, taquicardias, disnea, nauseas, vómito , diarrea, problemas de la esfera
sexual, y síntomas como preocupación, agobio, miedo, dificultad de concentración, quejas
de pérdida de memoria, irritabilidad, inquietud, obsesiones y compulsiones. Para su
 diagnóstico descartar etiología orgánica ( IAM, arritmias,
insuficiencia respiratoria, tromboembolia, anemia, intoxicación,
abstinencia ) para ellos solicitar:
o Electrocardiograma
o Hemograma
o Perfil tiroideo
o Electrolitos
o Perfil de tóxicos

Posteriormente identificar: si el paciente presenta antecedentes de trauma e

imágenes intrusivas descartar estrés postraumático, si refiere obsesiones descartar
trastorno obsesivo compulsivo, si tiene preocupación sobre varias cuestiones descartar
trastorno de ansiedad generalizada, si tiene ataques de pánico / ansiedad intermitentes y
evitación de realizar alguna acción por miedo descartar fobia social, fobias específicas, crisis
de pánico o trastorno de ansiedad con o sin agorafobia. El tratamiento en primera medica es
escucha activa y contención verbal posteriormente administrar una benzodiacepina
preferiblemente por vía oral (diazepam, lorazepam, alprazolam), en caso de que paciente
hiperventile se puede usar mascarilla de oxígeno o una bolsa sobre la nariz y boca para reducir
hipocapnia. Se deriva a psiquiatría si no cede con el tratamiento realizado, se hay otra
comorbilidad psiquiátrica, gravedad extrema, ante una fobia, o un trastorno obsesivo
compulsivo.

- El tercer grupo PACIENTE CONFUSO , se presenta como síndrome

confusional agudo o delirium que contiene alteración del estado de
conciencia cambios en las funciones cognitivas , tener en cuenta que
esta presente en todos los ámbitos del sistema de salud y que pasa
inadvertido, y genera alto impacto en la morbimortalidad, al igual
que los anteriores se recomienda descartar una causa subyacente ,
comorbilidad, uso de fármacos y factores precipitantes ( infecciosos,
metabólicos, farmacológicos, dolor, restricción física) que puedan
influir en el estado del paciente. Se caracteriza por ser de inicio súbito con tendencia a la
fluctuación, empeoramiento en las noches, alteración en la sensopercepcion, en el
contenido del pensamiento, en la memoria, en lo afectivo y en el sueño. Los tipos de
delirium son:
HIPERACTIVO

aumento del bajo nivel de

estado de alerta, concienciay
inquietud diminucion de la
HIPOACTIVO

agitacion. mas actividad

en jovenes. motora, mayor
mejor mortalidad.
pronostico.

MIXTO : Es el más común

 Para el diagnóstico del delirium se recomiendan los Criterios según el DSM-IV
A. Alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la claridad de la percepción del
entorno) con reducción de la capacidad para concentrar, mantener y cambiar la atención.
B. Un cambio en la cognición (como déficit de memoria, desorientación, alteración del
lenguaje) o bien desarrollo de trastorno perceptual que no está bien explicado por una
demencia preexistente, establecida o evolutiva.
C. El trastorno se desarrolla en un período de tiempo corto (generalmente, horas o días) y
tiende a fluctuar durante el curso del día.
D. Hay evidencia.

Para obtener información, se recomienda evaluar la clínica en periodos de 24 horas y

obtener información del principal cuidador del paciente. A través de escalas como la CAM
(Confusion assesment method). En el tratamiento se usan medidas no farmacológicas y
fármacos psicoactivos utilizándolos en monoterapia y en las dosis mínimas e ir aumentando
según evolución: leve / moderado: risperidona, haloperidol. Grave: haloperidol,
midazolam. No usar Benzodiacepinas. Se recomienda siempre derivar a una unidad de
urgencias.

- Cuarto grupo PACIENTE DELIRANTE se caracteriza por alteraciones

graves del contenido y del curso del pensamiento, afecto,
percepciones y de la conducta con pérdida del contacto con la
realidad . tener en cuenta si existe causa o no ya conocida de psicosis
como es el caso de esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme.
Trastorno esquizoafectivo, Trastorno delirante crónico, Trastornos
afectivos. Posteriormente identificar causas orgánicas
(encefalopatía hipertensiva, enfermedad cerebrovascular, Alzheimer, Parkinson, epilepsia,
esclerosis múltiple, hematoma endocraneal, neoplasia del SNC, hemodiálisis,
hipoglucemias, uremia, desnutrición. VIH, déficit vitamina b12 , hipercalcemia,
hiponatremia) o el uso de fármacos ( alucinógenos, anfetaminas, antidepresivos, cocaína,
levodopa, opioides, bromocriptina, corticoides, captopril, antipalúdicos, antituberculosos,
ciclosporina,) o pensar en la posibilidad de que sea el inicio de una enfermedad psiquiátrica,
por tal motivo se recomiendo realizar :
o Hemograma
o Tóxicos en orina
o Imagen de SNC /punción lumbar

En cuanto al tratamiento se recomienda proporcionar un clima empático con

actitud de comprensión, si el paciente ya está siendo medicado valorar el grado de
adherencia farmacológica y optimizar dosis, si es el primer episodio iniciar tratamiento con
risperidona, olanzapina, haloperidol. Se puede adicionar alguna benzodiacepina como
clonazepam o diazepam. En lo posible derivar a psiquitria de urgencias.

- Quinto grupo el PACIENTE AGITADO consiste en un aumento inadecuado y poco contenible

de la actividad motora q va desde la inquietud hasta la agitación extrema, puede presentar
diferentes estados de ánimo y además llegar a presentar auto -
hetero agresividad y por tal razón se considera un estado de alto
riesgo y se debe tratar como una emergencia en psiquiatría. Para
su diagnóstico hay q descartar etiología orgánica y/o mental .

AGITACIÓN ORGÁNICA AGITACION PSIQUIATRICA

Alteracion del nivel de conciencia,

desorientacion, discurso incoherente, nivel de conciencia y atencion no
sintomatologia neurologica estan alterados , compnenet
aicmpa;ante , puede tener alucinatorio mas fecuente el auditivo,
alucionaciones sobretodovisuales. ideacion delirante estructurada.

hay fluctuacion de los sintomas,

no suele fluctuar, no hay
emperoa en la noche, amnesia
desorientacion, hay antecednetes
completa, comienzo agudo, escasos
psiquiatricos
antecendets psiquiatricos

Agitacion Mixta

presentada por los pacientes con enfermedad psiquiatrica, que de manera

concomitante tienen un componente de organicidad como pordria ser una
intoxicacion aguda.

En cuanto al tratamiento ira dirigido a la contención,

o Verbal: tono de voz bajo pero seguro y firme, empatía, escuchar, mostrar interés,
ofreciendo ayuda.
o física : restringir movimientos del paciente , se
necesitan minimo5 personas, tiene que ser
rápido y seguro, se mantendrá al paciente en
una sala ventilada bajo vigilancia y control

o Farmacológica: vía oral diazepam ,

haloperidol, risperidona, olanzapina; y por vía
parenteral si son reacciones ansiosas midazolam , si síndrome psicótico Haloperidol
 ,o levopromazina ,; en caso de resistencia se pueden administrar benzodiacepinas.
NO se recomienda mezclar fármacos.
Se indica derivar a psiquiatría si el cuadro es grave y precisa medidas de contención
mecánicas o farmacológicas por vía parenteral.

- Por último el PACIENTE SUICIDA es un gran problema desde el

punto de vista sociocultural y sanitario. Esta entre las tres causas
más importantes de muerte entre los 15 – 44 años, por eso la
importancia en la detección y el manejo de la ideación suicida,
pues en la mayoría de los casos estas personas tienen un
contacto previo con el médico. Una conducta suicida es aquella
que implica alguna intención de poner fin a la propia vida
independientemente del grado de letalidad. hay varios conceptos que debemos tener
claros :
o Pensamiento de muerte: pensamiento que se relaciona con la propia muerte sin
que el paciente se muestre activo en conseguirla.
o Ideación suicida: el paciente piensa como opción realizar algún acto.
o Conducta suicida instrumental: autolesión evidente que la persona no ha intentado
matarse y desea obtener un beneficio.
o Intento de suicidio: autolesión con resultado no mortal pero con intencionalidad de
muerte.
o Suicidio consumado: muerte autoinflingida con intención.

Para el diagnostico el acto suicida se interpreta como una forma de comunicación, se

recomienda facilitar la expresión, realizar entrevista clínica con instrumento esencial para valorar
el riesgo de suicidio. Identificar factores de riesgo como ser hombre, edad mayor, raza blanca,
estado civil divorciado o viudo, desempleado, acontecimientos vitales, falta red de apoyo.

Toda amenaza de suicidio debe de tomarse en serio, puede afectar a cualquier persona, preguntar
no es potenciar la ideación suicida, entrevista a familiares no es violar confidencialidad. Y el
tratamiento va dirigido a los trastornos subyacentes específicos. Y siempre hay que derivar a
psiquiatría

Esta clasificación es una forma práctica de identificar clasificar y por ende tratar adecuadamente
las urgencias en psiquiatría en el contexto de la atención primaria , donde podemos enmarcar en un
panorama la gran cantidad de opciones tanto orgánicas, farmacológicas de dependencia que
pueden estar siendo enmascaradas por unos signos y síntomas de características psiquiátricas.
Bibliografía

- Guias de actuación en las urgencias psiquiátricas en atención primaria