FOAIA DE OBSERVATIE

Foaia de observatie
- Cuprinde totalitatea informatiilor referitoare la un pacient, precum si datele legate de tratamentele si evolutia
afectiunilor pentru care acesta se prezinta

1. Partea generala
1. Datele de identificare
2. Adresa exacta sau domiciluil
3. Situatia familiala
4. Originea geografica
5. Profesia actuala si anterioara
6. Factorii de risc:
a. Profesionali
b. Fumat
c. Alcool
d. Socuri psihice
e. Factori de risc oncologic sau boli autoimune
7. De cine este trimis: medicul, serviciul

2. Anamneza propriu-zisa
1. Motivele prezentarii
o Durere
o Tulburari functionale
o Aparitia unor formatiuni sau leziuni la nivelul CB
 durerea/usturimea poate fi localizata/iradiata, continua/intermitenta, declansata de anumiti factori
sau legata de anumite situatii
 leziunile sau formatiunile observate pot fi difuze sau bine delimitate
o tulburarile functionale
 se pot instala brusc sau treptat, diferite grade de intensitate
2. Istoricul afectiunii
o Momentul debutului
o Felul debutului (brusc, insidios)
o Evolutia simptomatologiei (continua, discontinua, asociata cu alte tulburari locale sau generale)
o Tratamentele urmate
o Alte afectiuni asociate, factori agravanti sau care duc la ameliorarea simptomatologiei
o Starea actuala – apreciata de bolnav
3. Antecedentele familiale (heredo-colaterale)
o Afectiuni similare in familie
o Afectiuni grave care pot fi corelate cu starea prezenta a pacientului (diabet, neplasne, afectiuni genetice,
psihice)
4. Antecedentele personale fiziologice (APF)
o Nasterile
o Sarcina prezenta
o Tulburile pre si port menopauza
o Anticonceptionalele

5. Antecedentele personale patologice (APP)

o Toate afectiunile importante, spitalizari, operatii, accidente
o Bolile aparetelor digestiv, circulator, respirator, uro-genital, sistem nervos, sistem endocrin, dermato
o Alergii, infectii ORL, infectii reumatismale, boli de colagen , boli hemato, boli infectioase
o Antecedente oncologice
o Antecedente psihiatrice
 La afectiunile semnalate de pacient in antecedente se vor consemna:
  Data diagnosticarii
 Tratamentele efectuate
 Rezultatele, recaderile, starea prezenta

3. Examenul clinic
1. Examenul clinic general
o Pe aparate si sisteme
2. Examenul loco-regional
o Examenul exobucal
 Inspectia:
 Col tegumentelor, proportia etajelor, prezenta unor leziuni
 Palparea
 Reliefuri osoase, consistenta partilor moi, sinusuri, ATM
 Grupele ganglionare (nr, marime, consistenta, mobilitate, aderenta pe pl profunde)
 Examen clinic al gl salivare exobucal
o Examenul endobucal
 Inspectia:
 Aspectul mucoasei tuturor zonelor CB (jugale, labiale, limba, planseu, istm farinian, fosa
tonsilara, reguinea retromolara, proces alveolar, palat dur si moale)
 Palparea
 Consistenta si elasticitatea partilor moi
 Examenul glandelor salivare
 Examenul dento – parodontal
 Pentru fiecare tip de leziune exista un mod specific de descriere:
 Keratoza
o Sediu, dimensiune, aspectul suprafetei, marginile, conturul, gradul de transparenta,
dispozitia tipica sau atipica, limitata/difuza, simetrica/asimetrica
 Ulceratie
o Sediul, dimensiunea, unica sau multipla, conturul, marginile, fundul, tendinta la
sangerare, aspectul mucoasei vecine, consistenta, tendinta de infiltrare in profunzime
 Tumora
o Sediul, dimensiunea, suprafata, sesila sau pediculara, daca are un aspect exo sau
endoftilic
 Vezicula
o Sediul, marimea, unica sau multipla, continutul, grosimea plafonului, tendinta de clivaj,
forma ulceratiilor lasate dupa spargere
3. Examenele complementare
o Hematologice
o Biochimice
o Microbiologice
o Imunologice
o Examenele anatomo-patologice
o Ex. radiografice