HISTORIA CLÍNICA

INTERROGATORIO
FICHA DE IDENTIFICACIÓN

APELLIDO PATERNO ferreira APELLIDO MATERNO chavez

SEXO femenino EDAD 41
FECHA DE NACIMIENTO: 4-Dec-75 LUGAR DE NACIMIENTO:
DOMICILIO ACTUAL MUNICIPIO CELAYA ESTADO GUANAJUATO
CALLE CAOBA · NUMERO 93
CODIGO POSTAL 38020 TELEFONO
RELIGIÓN NINGUNA
PERSONA A LA QUE SE LE PUEDE DEJAR RECADO( NOMBRE, DIRECCIÓN, TELEFONO)

CURP GRUPO SANGUÍNEO O+

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
VIVE EDAD DIABETES
ABUELO PATERNO FINADO
ABUELA PATERNA FINADO
ABUELO MATERNA FINADO
ABUELA MATERNA FINADO
PADRE FINADO
MADRE VIVE
HERMANOS 2
TIOS
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
HÁBITOS HIGIÉNICOS ( CUANTAS VECES A LA SEMANA)
BAÑO DIARIO TODOS LOS DIAS
ASEO BUCAL 3 VECES AL DIA
CAMBIO DE ROPA 1 VEZ AL DIA
HABITOS ALIMENTICIOS ( CUANTAS VECES A LA SEMANA)
LECHE LECHE DE ALMENDRAS
CARNE TODOS LOS DIAS
HUEVOS CADA TERCER DIA
VERDURAS DIARIO
FRUTAS DIARIO POR LAS MAÑANAS
CEREALES DIARIO POR LAS MAÑANAS
LEGUMINOSAS EN LA COMIDA
INMUNIZACIONES (FECHAS)
ANTITETÁNICA NUNCA
ANTISARAMPIÓN EN NIÑEZ
ANTIRUBEOLA EN NIÑEZ
ANTIHEPÁTICA NUNCA
DESPARASITACION HACE UNA SEMANA
ALCOHOLISMO
¿ A QUE EDAD EMPEZASTE A TOMAR ? NO INGIERE
¿ QUE CANTIDAD DE BEBIDAS INGIERES?
TABAQUISMO
¿ A QUE EDAD EMPEZASTE A FUMAR? NO FUMA
¿ CUANTOS CIGARROS FUMA DIARIO ?
OTRAS TOXICOMANIAS :
VIVIENDA
¿LA CASA DONDE VIVES ES PROPIA, RENTADA O PRESTADA? PROPIA
¿CUÁNTAS PERSONAS HABITAN LA CASA? UNA
¿CUÁNTAS HABITACIONES TIENE? DOS
¿CUENTA CON AGUA POTABLE? SI
¿CUENTA CON DRENAJE? SI
¿TIENEN ANIMALES EN SU CASA, CUALES Y CUANTOS? 4 PERROS
VIDA SEXUAL
¿HAS TENIDO RELACIONES SEXUALES? INACTIVA
¿A QUE EDAD INICIASTE? 24
¿CON QUE FRECUENCIA? EXPORADICAS
¿CUÁNTAS PAREJAS HAS TENIDO? 3
¿CON SEXO SERVIDORAS?
¿USAS PROTECCIÓN, CUAL? CONDON
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
¿A QUE EDAD FUE TU PRIMERA MENSTRUACIÓN? 14 AÑOS
¿CADA CUANTOS DIAS Y CUANTOS DIAS DURA? 28 DE 3 A 5
¿PRESENTAS DOLOR? SI
¿TE OBLIGA A TOMAR MEDICAMENTOS? SI
TE HAS EMBARAZADO? NO
¿CUÁNTOS? ABORTOS
¿COMPLICACIONES?
FECHA DE ÚLTIMA REGLA ACTUALMENTE EN PERIODO
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
¿TE HAN INTERVENIDO QUIRÚRGICAMENTE? SI
¿DE QUE? QUISTE SENO DERECHO
¿EN QUE FECHA? A LA EDAD DE 23 AÑOS
¿COMPLICACIONES? NO
TRANSFUSIONES
¿TE HAN TRANSFUNDIDO ALGUNA VEZ? NO
¿MOTIVO?
¿ EN QUE FECHA?
¿EXISTIERON COMPLICACIONES?
ALERGIAS
¿HÁ PRESENTADO ALGUNA REACCIÓN ALÉRGICA? SI
¿EN QUE FECHA?
¿A ALGUN ALIMENTO, MEDICAMENTO, SUSTANCIA, ETC? A LOS GATOS
ENFERMEDADES
¿ERES DIABÉTICO? NO
¿DESDE CUANDO?
¿CON QUE MEDICAMENTO TE CONTROLAS?
¿HAS PRESENTADO ALGUNA COMPLICACIÓN?
¿ERES HIPÉRTENSO?¿DESDE CUANDO? NO
¿CON QUE MEDICAMANTO TE CONTROLAS?
¿HAS PRESENTADO ALGUNA COMPLICACIÓN?
¿PRESENTAS CONVULSIONES? NO
¿DESDE CUANDO?
¿QUÉ LAS OCACIONA?
¿CON QUE MEDICAMENTO TE CONTROLAS?
¿HAS PRERSENTADO ALGUNA COMPLICACIÓN?
 INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SISTEMA DIGESTIVO
¿TIENES FRECUENTES DOLORES DE ESTÓMAGO? SOLO EN PERIODO
¿TIENES ESTREÑIMIENTO? ¿CON QUE FRECUENCIA? ANTERIORMENTE TENIA , AHORA YA NO
¿TIENES DIARREA? ¿CON QUE FRECUENCIA? NO, SOLO POR AHORA
¿TIENES NAUSEAS O/Y VOMITO? NO, SOLO POR AHORA
¿TIENES AGRURAS? NO
¿TE HAS DESPARACITADO? ¿CUÁNDO Y CON QUE? HACE UNA SEMANA
OTROS SINTOMAS COLICOS MENSTRUALES
SISTEMA RESPIRATORIO
¿TIENES FRECUENTEMENTE TOS? NO
¿TIENES DOLOR DE PECHO? SI
¿TIENES DOLOR DE ESPALDA? NO
OTROS SINTOMAS DOLOR COMO SI LE PISARAN EL PECHO, HACERCANDOSE S
SISTEMA CIRCULATORIO
¿TIENES PALPITACIONES? SI
¿PRESENTAS FATIGA AL REALIZAR ESFUERZOS FISICOS? SI
¿TIENES DOLOR DE PECHO? SI
¿TE HAS HINCHADO DE CARA, MANOS O PIERNAS? NO
¿TIENES MAREOS? NO
¿TIENES DOLOR DE CABEZA FRECUENTE? SI
¿TIENES ZUMBIDO DE OIDOS? NO
¿TIENES ADORMECIMIENTO DE ALGUNA PARTE DE TU CUERPO? MANOS
¿TIENES CALAMBRES? EN LAS NOCHES
OTROS SINTOMAS AGOTAMIENTO, LE CUESTA TRABAJO ACTIVARSE
SISTEMA GENITOURINARIO?
¿TIENES ALGUNA MOLESTIA PARA ORINAR? NO
¿ARDOR, MAL OLOR, AUMENTO EN EL NUMERO DE VECES AL ORINAR? NO
¿DOLOR AL ORINAR? NO
¿DOLOR AL TENER RELACIONES SEXUALES? SI
¿SECRECIONES POR GENITALES? NO
¿COLOR, CANTIDAD ,OLOR?
¿UTILIZAS ALGUN METODO ANTICONCEPTIVO? SI
¿CUAL METODO? CONDON Y PASTILLAS
¿DESDE CUANDO? HACE 6 MESES
OTROS SINTOMAS POSIBLES QUISTES EN OVARIO DERECHO
SISTEMA NERVIOSO
¿DUERMES BIEN? SE DESPIERTA A LAS 3 AM
¿CUÁNTAS HORAS DUERMES? 6 HRS
¿TIENES PROBLEMAS DE VISION? SI , USA LENTES
¿TIENES PROBLEMAS DE AUDICIÓN? NO
¿TIENES PROBLEMAS DE OLFATO? NO
OTROS SINTOMAS
SISTEMA MÚSCULO ESQUELETICO
¿TIENES DOLORES ARTICULARES? SI, CUANDO HAY HUMEDAD
¿TIENES DOLORES MUSCULARES? CALAMBRES
OTROS SINTOMAS

EMBARAZO
FECHA DE ULTIMA REGLA
FECHA PROBABLE DE PARTO
SEMANAS DE EMBARAZO
 SINTOMAS
ANTECEDENTES IMPORTANCIA

PADECIMENTO ACTUAL. ( En éste apartado se integrará lo relacionado con el padecimiento actual que hace que el p
mencionar que de cada uno de los síntomas se solicitará un desglose adecuado en base a calidad, cantidad, crono
PACIENTE DE 41 AÑOS con cuadro clínico de evolución Aproximadamente acompañantes.)
de 5 días consistente en astenia, adinamia
cuantificada, nauseas , dolor de cabeza, dolor de hemitorax izquierdo, odinofagia, fatiga, disnea , y t
La paciente refiere que el día de ayer en la mañana, presento empeoramiento, del cu
La paciente afirma que la fiebre ha estado acompañada de escalofrió, sudoración, pero que no la ha cuantificado, respect
con predominio en la región temporal derecha, con una intensidad de 7/10 .
En cuanto al dolor de hemitorax izquierdo refiere que es de tipo punzada ,y mas intenso en la región externa
Respecto a la tos , la paciente afirma que es húmeda y productiva, de mayor intensidad en la noche, y con expectoración f
hace aproximadamente ocho días,
La paciente afirma sentir que su cuadro a empeorado, significativamente, desde el inicio, y refiere no haber tomado ning
cuadro.

EXPLORACIÓN FÍSICA

SIGNOS VITALES
PESO 62
TALLA 1.65
INDICE DE MASA CORPORAL 23
TEMPERATURA 38.5
PRESIÓN 80
FRECUENCIA CARDIACA 125/90
FRECUENCIA RESPIRATORIA 16

lineo, que se ve en aparentes buenas condiciones de salud, hidratada , afebril, estable hemodinà

Exploración regional (inspección, palpación, percusión, auscultación, co

CABEZA Y CUELLO paciente que en la inspección se observa cabeza de forma y tamaño normal, cuello m

paciente con tórax simétrico Con amplitud, frecuencia y ritmo respiratorio, sin alteraciones, adec
TÓRAX vesicular presente en todos los campos pulmonares, ritmos cardiacos rítmicos, sincrónicos co

blandoDepresible, sin masas ni visceromegalias, ruidos abdominales, peristálticos normales, s

ABDOMEN signos pieloureterales superiores

EXTREMIDADES Simétricas, sin dificultad al movimiento, bien perfundidas y sin

NEUROLÓGICO Y Paciente consiente y alerta ubicada en las tres esferas de espacio, tiempo, presenta buena flu
ESTADO MENTAL cuantitativos en su memoria,

GENITALES
no evaluados
 Se realiza biometría hemática completa que resulta normal, la medición de elctrolitos, nitrógen
LABORATORIOS normales, el hemocultivo resulta negativo, se realiza coprocultivo donde se halla la presencia de
enteritidis.

ESTUDIOS DE
IMAGEN

Lista de Problemas. (Este punto se refiere a tratar de orientar nuestro proceso diagnóstico en base a agrupar los síntomas
encontrar una explicación en la mayor parte de los casos por una sola entidad, por ejemplo: Paciente el cual acude por h
sobre datos de Síndrome dispéptico, pérdida de peso y uso crónico de AINES todo esto probablemente se pudie

sindromático
sintomático
anatómico
fisiopatológico
nosológico
etiológico
IMPRESIÓN gastroenteritis por salmonella enteriditis
DIAGNOSTICA:

PRONOSTICO favorable para la vida Y PARA LA FUNCION

TERAPEUTICA se recomienda la restitución de líquidos por vía oral, debe continuarse la alimentación para mejor
alimentos con predominio liquido , no consumir alimentos irritantes, muy grasoso o muy calien
síntomas, debido a que no hay bases para sospechar de bacteriemia, no se administraran ant
microbio siga aislándose en las heces, el paciente no debe de intervenir en la preparación de ali
higiene general y personal,
acupuntura
Insuficiencia simultanea de yang de bazo y riñon, se caracteriza por frio interno acompañado de
de frio, es tratamiento es de calentar y tonificar bazo y riñon y fortalecer la función intestina
acupuntura, cambiar la dieta, no alimentos frios ni crud
Fitoterapia
Crypolesis, en tintura , 1 cucharadita entre 3 y 6 veces al dia segú
Tintura de agracejo, una cucharada,
Una combinación de partes iguales de tintura de regaliz, tintura de Rhodiola, zumo de jen
Homeopatía
Nombre del Arsenicum álbum 5ch cada 15 min 5 granulos, al siguiente dia
China 5ch cada hora
alumno: Podophyllum 15ch 3 veces al dia
Magnesia carbonica 3 veces al dia
José Rene Carbo vegetabilis 5ch cada hora
Salazar Phosphorus 5ch tomar todos los días 3 veces al dia .

Martínez
Tutor: Dr. José Murguía Magaña
Matrícula:
164254
Correo: al164254@univim.edu.mx Nombre de la activi
Fecha: 17
junio 2018
CA

NOMBRE monica
OCUPACIÓN L.A. E
CELAYA GTO.

COLONIA LAURELES

N, TELEFONO)

EDO.CIVIL DIVORCIADA

HIPERTENSIÓN CÁNCER TUBERCULOSIS SIDA OTRAS

ESCOLIOSIS
CESÁREAS PARTOS
NTE TENIA , AHORA YA NO

MEBENDAZOL
ENSTRUALES

ECHO, HACERCANDOSE SU PERIODO

STA TRABAJO ACTIVARSE

EN OVARIO DERECHO
nto actual que hace que el paciente acuda a nuestro hospital, es de
e a calidad, cantidad, cronología, área, agravantes, atenuantes y
tente en astenia, adinamia , hiporexia en los últimos 3 días , fiebre no
inofagia, fatiga, disnea , y tos húmeda productiva.
ento empeoramiento, del cuadro,
la ha cuantificado, respecto al dolor de cabeza afirma que es unilateral
n una intensidad de 7/10 .
intenso en la región external, y debajo del seno izquierdo.
oche, y con expectoración frecuente, blanquecina, esta tos se presento
días,
fiere no haber tomado ninguna clase de medicamento para mejorar el

il, estable hemodinàmicamente, se encuentra consciente y alerta, ubicada en las tres esferas de

cusión, auscultación, comb.)

a y tamaño normal, cuello movil sin masas , ni adenopatias

torio, sin alteraciones, adecuada extensibilidad y elasticidad, murmullo

cos rítmicos, sincrónicos con el pulso, sin soplos o desdoblamientos,

es, peristálticos normales, sin signos de irritacionperitoneal, y dolor en

erales superiores

iento, bien perfundidas y sin edema

, tiempo, presenta buena fluidez verbal, sin trastornos cualitativos, ni

en su memoria,

aluados
dición de elctrolitos, nitrógeno ureico sanguíneo, y creatinina también
nde se halla la presencia de bacilos gramnegativos del tipo salmonella
ritidis.

base a agrupar los síntomas que nuestro paciente presenta, tratando de

Paciente el cual acude por hematemesis al interrogatorio nos comenta
sto probablemente se pudiera englobar en un solo problema.)

salmonella enteriditis

a Y PARA LA FUNCION

e la alimentación para mejorar el estado general del paciente, ingiriendo

s, muy grasoso o muy calientes, guardar reposo hasta que cesen los
mia, no se administraran antibióticos, es conveniente que mientras el
enir en la preparación de alimentos, debe procurarse gran atención a la
eral y personal,
puntura
frio interno acompañado de escalofríos,dolor abdominal con sensación
ortalecer la función intestinal para calmar la diarrea por medio de la
a, no alimentos frios ni crudos
erapia
entre 3 y 6 veces al dia según convenga
jo, una cucharada,
a de Rhodiola, zumo de jengibre, una cucharada 3 veces al dia.
eopatía
5 granulos, al siguiente dia cada hora
h cada hora
5ch 3 veces al dia
nica 3 veces al dia
lis 5ch cada hora
dos los días 3 veces al dia .

bre de la actividad: historia clinica