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Nombre: -
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Rut:
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Edad:
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Adulto/a Responsable:
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Institución:
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Escolaridad:
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V.- SITUACIÓN FAMILIAR (Marque con una X el grado de compromiso y participación del/la
adulto/a responsable y su familia, en el proceso educativo del/la estudiante)
ASPECTOS SIEMPRE OCASIONALMENT NUNCA
E
Cuidado personal e higiene
Apoyo en estudio y tareas
Participación en actividades extracurriculares
Asistencia a clases
Motivación al cambio
Asistencia a reuniones de apoderados/as
Según antecedentes recolectados ¿existen situaciones de vulneración al interior del grupo familiar,
como por ejemplo VIF, consumo de drogas y/o alcohol, enfermedades graves, etc?
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Genograma
VI.- OBSERVACIONES GENERALES
¿El/la estudiante ha tenido tratamientos previos por psicólogo/a o profesionales de Salud Mental?
(Lugar, frecuencia, diagnóstico, etc).
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¿Han existido cambios de conducta en el/la estudiante durante el último tiempo? ¿Cuáles?
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X.- ANEXOS (Informe de personalidad, psicometría, otros test, asistencia, calificaciones, etc).
Nombre y firma de profesional que deriva.