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Palomo
Fisiopatología:
La limitación del flujo aéreo es alteración funcional que caracteriza a EPOC, en gran parte irreversible con
un pequeño componente reversible.
La inhalación persistente de irritantes como el humo del tabaco, conduce a inflamación de las vías aéreas
periféricas (menores a 2mm) observable ya en fumadores asintomáticos y sin trastornos funcionales.
Cuando la inflamación alcanza mayor área de extensión comienza a producir los síntomas obstructivos
característicos de la EPOC. A lo largo de los años se produce un proceso cíclico y progresivo de inflamación
y reparación de las vías aéreas periféricas que conduce a daño histopatológico caracterizado por:
-Infiltración inflamatoria de la mucosa por neutrófilos y linfocitos CD8 que provoca engrosamiento de la
mcuosa con reducción del lumen bronquiolar, esta inflamación a diferencia del asma que es por eosinófilos
y linfocitos CD4 responde poco a los corticoides.
-Hiperplasia de células caliciformes con producción de tapones mucosos que aumentan progresivamente
la obstrucción.
-Remodelación por activación fibroblástica subepitelial y en la adventicia que, en un intento reparativo
defectuoso, estrechan, deforman y obliteran bronquiolos.
-Presencia de macrófagos abundantes que estarian ligados a la remoción de material particulado del
cigarrillo.
En el componente alverolar, tenemos el enfisema que representa el factor irreversible de la EPOC. Se
produce debido a la destrucción de los tabiques alveolares del centro del lobulillo producto de la liberación
de elastasa y otras proteasas liberadas por neutrófilos acumulados en y alrededor del bronquiolo respiratorio.
El enfisema centrolobulillar o centroacinar es caracteristico de los fumadores, mientras que el
panlobulillar o panacinar lo es del deficit de antitripsina. Ambos componentes (bronquiolar y enfisema)
no tienen necesariamente un desarrollo en paralelo y la magnitud de la bronquitis en bronquios mayores
tampoco se correlaciona con los componentes anteriores.
C.Palomo
Desde etapas tempranas las arteriolas pulmonares muestran engrosamiento de la intima con aumento de
fibras musculares, infiltración inflamatoria y finalmente fibrosis lo que lleva a HTP en etapas avanzadas.
La a1-antitripsina tiene actividad antiproteasa por lo que protege al pulmón de daños, su déficit produce
destrucción y con eso enfisema.
Etiología:
• En 90% de los casos, el tabaquismo es el responsable (se incluye pipa, puros y pipa de agua, asi
también marihuana)
• Contaminación atmosférica en espacios interiores (producto del combustible de biomasa utilizado
para cocinar, calefaccionar en viviendas mal ventiladas).
• Inhalación de polvos inorgánicos
• Deficiencia de a1 antitripsina.
Factores de riesgo
• Tabaco (esta definido como etiología y como factor de riesgo)
• Bajo nivel socioeconómico
• Bajo peso al nacer y desnutrición infantil
• Desnutrición: tambien es factor agravante->esto debido a que un paciente EPOC aumenta su gasto
energético por el mayor trabajo ventilatorio, su alimentación se ve dificultada por la disnea y lo mas
importante, es que se producen alteraciones metabólicas secundarias al efecto sistémico de
mediadores inflamatorios que difunden a la sangre desde el pulmón, es epecialmente significativa la
alteración cualitativa y reducción de la masa muscular tanto respiratoria como somática, lo que
significa mayor disnea ante una demanada determinada.
• Infecciones respiratorias->especialmente de la infancia. Esta asociación se ha objetivado
demostrando mayor grado de enfisema en fumadores con evidencias histológicas de proteínas
virales o infección latente por adenovirus en el parénquima pulmonar. Asi también se ha demostrado
un desarrollo mas acelerado de enfisema en pacientes VIH.
• Hiperreactividad bronquial->mientras mas hiperreactivos, mas frecuente progresión acelerada del
EPOC.
• Bronquitis crónicas (definida por la producción de esputo por 3 o mas meses por 2 años consecutivos
en ausencia de otros factores que lo expliquen)
• Edad y sexo->el envejecimiento y sexo femenino aumentan el riesgo de EPOC
Diagnóstico: Se debe plantear EPOC en todo paciente mayor de 40 años que presente disnea, tos
crónica y esputo con/sin antecedentes de factores de riesgo.
1.- Cuadro clínico:
• Anamnesis:
Lo importante es que sea detallada, se debe conocer la edad, ocupación sobretodo en aquellos pacientes
que trabajen en lugares con partículas en suspensión, forma de calefaccionar su hogar (sobre todo si ha
estado expuesto a leña) y lo mas importante si es fumador o no, usualmente los pacientes EPOC tienen un
IPA > 20. También es importante calcular siempre el IPA de cada paciente, ya que la cesación del tabaco
disminuye la progresion de la enfermedad.
IPA: Numero de cigarrillos diarios x años de consumo
20
Síntomas, en un principio es asintomática, esto producto de que a medida que se van dividiendo las vías
respiratorias centrales en periféricas disminuyen el lumen pero aumenta el área, por lo cual, para que se
manifiesten los síntomas, la obstrucción e inflamación debde haber alcanzado una gran parte de las vías
aéreas periféricas.
Los síntomas característicos son:
Disnea que es: Progresiva a lo largo del tiempo.
Es característico que empeore con el ejercicio.
Persistente
Tos crónica: Puede ser intermitente y ser o no productiva. Se
presenta de forma episódica o a diario, durante todo el
día, raramente solo en la noche.
Producción crónica de esputo: Cualquier patrón debe ser indicativo de EPOC.
Generalmente es mas abudante en la mañana al
levantarse
Otros síntomas: fatiga con poco esfuerzo, pérdida de apetito, empeoramiento del ánimo.
•Examen físico general: En etapas tempranas es normal, en etapas mas avanzadas se puede encontrar
taquicardia, taquipnea, adelgazamiento, signos de hipoxemia central. Hipocratismo digital NO es signo de
EPOC obliga a descartar cáncer pulmonar.
• Examen físico pulmonar: Tórax en tonel con uso de musculatura respiratoria accesoria como tiraje
intercostal y espiración en “labios fruncidos”, movilidad del diafragma disminuida, percusión hipersonora,
murmullo pulmonar disminuido con sibilancias, espiración alargada y forzada.
Clave diagnóstica:
Tos + Disnea + Producción de esputo + espirometría (VEF1/CVF < 0,7 post broncodilatador)
5.- Evaluación
El objetivo de la evaluación es determinar la gravedad de la limitación del flujo aéreo, sus repercusiones en
el estado de salud del paciente y el riesgo de episodios futuros (exacerbaciones, hospitalizaciones, muerte).
Para lograr el objetivo de la evaluación se debe tener en cuenta:
Evaluación del punto 1 se realiza con la escala de Clasificacion de gravedad de la obstrucción del flujo
aéreo.
Es importante saber que la relacion entre el valor del FEV1 y la intensidad de los sintomas es débil, por
tanto se debe evaluar los sintomas de manera independiente también.
Evaluación punto 2, se realiza según el grado de disnea del paciente y utilizamos la escala de valoracion
de la disnea del MRC modificada.
Sin embargo en EPOC no solo existe disnea sino también otros síntomas que alteran la calidad de vida del
paciente, para esto utilizaremos la evaluación CAT.
Por último, debemos ubicar al paciente en el grupo GOLD ABCD correcto, ya que nos permitirá enfocar el
tratamiento y ademas predecir el riesgo futuro de exacerbaciones. Para esto se integran todos los datos que
hemos obtenido, desde la evaluacion espirométrica, de los sintomas ya sea con mMRC o con CAT y los
antecedentes de hospitalizaciones.
Para la clasificación se debe clasificar al paciente dentro del grupo GOLD y dentro del grupo ABCD, por
ejemplo paciente con FEV1 <30% con CAT 11 y 2 exacerbaciones, sería clasificado como GOLD 4 grupo
D.
• Tratamiento
Los objetivos son los siguientes:
• Reducir los síntomas de la EPOC (disnea, tos, expectoración)
• Reducir la progresión de la EPOC y la pérdida acelerada de función pulmonar
• Reducir el impacto de la EPOC: mejorar la calidad de vida, reducir la gravedad y frecuencia de las
exacerbaciones y reducir la necesidad de hospitalizaciones.
• Aumentar los años libres de discapacidad.
• Reducir el riesgo de muerte prematura.
Lo mas importante es dejar de fumar, se debe derivar al paciente al programa de cesación de tabaco y
realizar la intervención y consejería de las 5A.
Según guía GOLD 2017 el tratamiento es:
• Exacerbación:
Se define como el empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios que llevan al empleo de un
tratamiento adicional. Es la causa mas común de hospitalización en pacientes EPOC. Pueden ser
desencadenadas por varias situaciones, siendo la principal las infecciones respiratorias, seguido por la
contaminación ambiental y la baja adherencia al tratamiento.
Se clasifican en:
•Leves (tratadas con tan solo broncodilatadores de acción corta, SABD)
•Moderadas (tratadas con SABD más antibióticos y/o corticosteroides orales)
•Graves (el paciente requiere hospitalización o tiene que acudir al servicio de urgencias). Las
exacerbaciones graves pueden asociarse también a una insuficiencia respiratoria aguda.
Las exacerbaciones suelen ocurrir producto de un aumento en la inflamación de las vias respiratorias,
aumento en la producción de moco y un notable atrapamiento de aire. Estos cambios llevan al aumento
de la disnea, el cual es el síntoma clave, junto a un esputo purulento, aumento de la tos y sibilancias. Dado
que las comorbilidades son frecuentes, se debe poner especial énfasis en diferenciar una exacerbación de
alguna otra patología ( SCA, ICC, embolia pulmonar, etc.).
Tratamiento ambulatorio:
• Evaluar la gravedad de la crisis (reconocer riesgo vital).
• Identificar comorbilidades descompensadas (TEP, ICC, Neumonía, Neumotórax, etc.).
• Administrar oxígeno a flujos bajos: 0,5-1l/min.
• Aerosolterapia con broncodilatadores presurizados de dosis medida en dosis plena (eficacia similar
a nebulizadores, pero con menos efectos colaterales): salbutamol 400μg cada 20 minutos por 3
veces.
• Corticoides sistémicos por vía oral (sólo intravenosos en caso de no poder usar la vía oral), ya que
poseen eficacia similar (Nivel de Evidencia 2) y deben ser usados por 7 días: prednisona 40 mg/día.
• Antibióticos: Amoxicilina (alternativa Macrólidos) ante sospecha de infección bacteriana.
La observación en la consulta debe mantenerse durante al menos 2 horas, hasta demostrar la respuesta
terapéutica o la indicación de hospitalización. En caso de respuesta favorable en el manejo de la
exacerbación se debe:
• Entregar indicaciones terapéuticas por escrito, incluyendo esteroides orales.
• Revisar y educar en la técnica de inhalación.
• Referir a control médico identificando el lugar de destino.
• Asegurar la disponibilidad de los medicamentos.
¿Cuándo Hospitalizar?
Los pacientes se hospitalizan más frecuentemente durante una exacerbación si cumplen con los siguientes
requisitos:
• Presencia de comorbilidades descompensadas o de alto riesgo: neumonía, arritmias, insuficiencia
cardíaca congestiva, diabetes mellitus descompensada, insuficiencia renal e insuficiencia hepática.
• Respuesta inadecuada al tratamiento ambulatorio de los síntomas.
• Incremento marcado de la disnea a pesar de la terapia.
• Hipoxemia progresiva.
• Hipercapnia progresiva.
• Deterioro del estado mental de ingreso.
• Incapacidad del paciente para cuidar de sí mismo (red de apoyo social deficiente).
• Inadecuado cuidado en el hogar.
Tratamiento hospitalario
Al igual que el tratamiento ambulatorio, la base del tratamiento es broncodilatador, corticoides y
antibióticos y oxigenoterapia.
-Oxigenoterapia: Componente clave, debe individualizarse con el objetivo de llevar al paciente a una
saturación de 88-92%, debe verificarse con frecuencia para que la oxigenoterapia sea satisfactoria y no
retenga CO2 ni tampoco aumente la acidosis.
-Apoyo respiratorio: En algunos pacientes la oxigenoterapia no da resultado, o su condición es mas grave
por lo cual pueden necesitar ventilación mecánica no invasiva o invasiva. NO deben utilizarse estimuladores
respiratorios en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Se prefiere la VMNI al de la VMI como modo
de ventilación inicial.
Indicaciones VMNI:
Indicaciones VMI:
• Seguimiento:
Una vez que el paciente fue dado de alta debe ser controlado en las próximas 4 semanas, en donde se
evaluará:
• Evaluación de mejoría de síntomas y examen físico.
• Evaluación de la necesidad de oxígeno.
• Repetir examen si hubo anormalidades previas.
• Evaluación de la habilidad del paciente de adecuarse al ambiente.
• Reajuste del régimen de tratamiento.
• Recomendaciones:
• Diagnóstico diferencial
Bibliografía
1.- Agusti A, Decramer M, Celli B, et al. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease [Internet]. GOLD
COPD; 2017 [cited 4 November 2018]. Available from: https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2016/04/wms-
spanish-Pocket-Guide-GOLD-2017.pdf
2.- Guía clínica AUGE EPOC [Internet]. 2nd ed. Santiago: MINSAL; 2013 [cited 4 November 2018]. Available from:
http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/Enfermedad-Pulmonar-Obstructiva-Crónica.pdf
3.- Rodríguez Duque J. Enfermedades respiratorias. 2nd ed. Santiago, Chile: Mediterráneo; 2011.
5.- Stachowiak A, et al. Medicina interna basada en la evidencia. 2nd ed. Polonia; 2017.