HISTORIA CLINICA

Datos Universales
Física: se llena ama mano con letra imprenta y legible
Electrónica: en computadora por el gran problema de mala letra o falta de comprensión,
más fácil información.
La Historia Clínica es un documento legal que nos permite con el primer contacto con el
paciente.
Nos permite identificar patologías, problemas sistémicos y alérgicos que puede tener cada
paciente y que nos puede complicar el tratamiento en el momento del manejo
También nos permite tener u enfoque terapéutico de porque viene el paciente, si es un
motivo de atención emergente en el cual debemos actuar rápido, o un motivo de atención
de control en el cual tenemos mas tiempo para poderlo manejar.
PARTES DE QUE COSNTA LA HISTORIA CLINICA
 ANAMNESIS

1. Datos de Filiación
2. Motivo de Consulta
3. Enfermedad Actual
4. Revisión de Aparatos y sistemas
5. Antecedentes patológicos familiares
6. Antecedentes patológicos personales
7. Historia social ( hábitos)

 EXAMEN FISICO
 EXA,ENES COMPLEMENTARIOS

ANAMNESIS:
En la anamnesis hay varios datos que deben ser recolectados de manera correcta y si se
suprime algún dato puede haber complicaciones
Por ejemplo si tenemos un paciente Diabético o fumador crónico, en el cual se suprime
este tipo de problemas, en el momento de cicatrización de algún procedimiento que se
haga tendrá complicaciones.
Es parámetros no se pueden hacer de una manera rápida , sin dar importancia a cada uno
de estos puntos ya que al suprim ir esta puede llegar a la muerte del paciente.
Datos de Filiación.
 Nombres y Apellidos ,
 Cedula de Identidad,
 Genero,
 Ocupación,
 Edad
 Lugar de Nacimiento,
 Residencia actual

También datos como

 Lateralidad: con que mano escribe es útil para saber si sabe leer o escribir
 Religión: transfusiones no permitidas, todo paciente con insuficiencia renal tiene
anemia ( anticoagulante 24-48 días antes)

Antecedentes Patológicos Familiares

Dos líneas ascendentes: padres y abuelos,
Todo lo que son enfermedades por movilidad, cardiovasculares, metabólicas,
inmunológicas
Sobre todo cuando se maneja pacientes pediátricos si el papa y mama presentan cuadros
alérgicos o asmáticos el niño tiene un alto porcentaje de presentar estas enfermedades.

Por lo que se debe preguntar:

 Alergias de los padres
 Problemas patológicos: como por ejemplo neoplasias
 Causa de muerte: como por ejemplo infarto de miocardio, eventos cerebrovasculares
que los llevo a los padres o abuelos a la muerte
De esta manera conocemos los antecedentes que tiene el paciente.

Antecedentes Patológicos Personales

Es un punto importante que se debe preguntar de una manera adecuada
Aquí se va a recolectar información de enfermedades por las cuales el paciente utiliza
medicación.
Por ejemplo:
“Paciente que dice que tiene presión alta y toma una pastilla blanca pequeña todos los
días”
No se puede asumir que tipo de pastillas es el que toma el paciente por lo que debemos
poner en la historia clínica:
“Paciente refiere que tiene Hipertensión arterial por 10 años y toma medicación que no
específica una vez al día”

Alergias:
En los casos de cuadros de antecedentes de alergia se debe poner la alergia desde cuando
tiene y a que sustancia tiene.
 Alergia a fármacos: se pregunta ¿Cuando usted ha tomado medicamentos le ha salido
ronchas en el cuerpo?, ¡ Le han inyectado penicilina para problemas de la garganta?
 Alergia a sustancias estacionales
 Alergia a sustancias Químicas
 Alergias a los detergentes
 Alergia a los insectos
HABITOS:
Puntos que se deben tomar en cuenta:
 Alcohol: problemas a nivel hepático y a nivel de cavidad bucal solo cuando hay
largo tiempo de consumir alcohol el paciente presenta alteración
 Tabaco: causa problemas en la cicatrización y no hay buena higiene oral
 Drogas: Paciente que utiliza cualquier tipo de sustancia que produzca
alucinaciones como las drogas por lo que el paciente necesita mayor dosis de
anestésico
 Medidas de higiene
MOTIVO DE CONSULTA
Causa principal por la que el paciente acude a la atención
 Control: No repercute en la vida del paciente como por ejemplo: profilaxis, o por
estética
 Urgente: Dolor y sangrado, fiebre por lo que se debe controlar el sangrado y dolor

ENFERMEDAD ACTUAL
Resume de una manera cronológica de porque vino el paciente
Es muy importante ya que aquí se da cuenta si en paciente se estuvo auto medicando.
Paciente con cuadro de dolor hace 2 días en el cual se debe indagar y decirle:
¿Usted tubo antes este dolor?
¿ Cómo controlaba el dolor?
Paciente que se auto medica AINES hay riesgo de sangrado digestivo
Hay que definir bien el tiempo de dolor actual y tiempo de dolor real ya que si no se
define bien pueden presentarse problemas.

EXAMEN FISICO
Exploración del paciente, aquí verifico los signos vitales:

 Examen extraoral
 Examen Intraoral

Examen extraoral
Signos vitales: aquí verifico:
 Tensión arterial
 Frecuencia cardiaca
 Frecuencia respiratoria
 Temperatura
 Escala de Glasgow

Tensión Arterial:
Antes de tomar la presión se debe preguntar la paciente si fumo, tomo energizantes,
alcohol porque puede alterar los valores.
En un paciente adulto se debe esperar por lo menos 10 min antes de tomar la presión.
Para tomar la presión se debe colocar las mangueras abiertas en la arteria y palpar el pulso
para saber dónde van y colocar el tensiómetro y fonendoscopio y insuflar, y en paciente
que no ha tenido antecedentes de hipertensión hasta 150 a 160 y en pacientes con
antecedentes sube hasta 200 y despacio suelto la perrilla.
Presión arterial óptima o normal: 120-80
Pacientes mujeres jóvenes con presiones bajas de 90-60 son presiones basales no hay
complicaciones ni alteraciones con esa presión.
Cuando empieza a creer que la presión arterial esta elevada? Cuando esta pasa de 130-
90 en pacientes presenta problemas de hipertensión
SISTOLICA. Mide la resistencia vascular periférica de la arteria, es la que se eleva
cuando hay dolor ansiedad y fiebre
DIASTOLICA: como está el bombeó o la eyección de la sangre del ventrículo izquierdo
por lo que es más grave que se eleve la diastólica que la sistólica.
Siempre hay que verificar la diastólica que es la más importante
Hipertensión: presión excesivamente alta de la sangre sobre la pared de la arteria.
Hipotensión: presión excesivamente baja de la sangre sobre las paredes de las arterias.

Frecuencia cardiaca:
Normal
 Adulto joven: 70 a 100 latidos por minuto
 Adulto mayor: 60 a 60 latidos por minuto
 Niños: puede llegar hasta 110 latidos por minuto

Como tomo la frecuencia cardiaca recordemosos que tenemos pulsos centrales y

periféricos.
Centrales:
 Carotideo
 Femoral
Periféricos:
 Radial
 Braquial
 Pedio
Taquicardia: frecuencia cardiaca acelerada mayor a 100 lpm
Bradicardia: Destenso de la frecuencia cardiaca menor a 60 lpm

Frecuencia respiratoria:
Para saber cómo está la respiración del paciente
Normal.
Adulto joven: 16 a 20 rpm
Adulto mayor: 13 a 14 rpm
Niños: hasta los 24 a- 30 en los más pequeños más elevada la FR

Bradipnea: frecuencia respiratoria menor a 16 rpm

Taquipnea: frecuencia respiratoria elevada mayor a 20 rpm.

Temperatura:
Normal: 37.5
 Febrícula. 37.5 A 37.9 se puede bajar la temperatura por medios físicos
 Fiebre : 38 º ya necesita a parte de medios físicos, necesita fármacos que bajen la
temperatura como parcetamol, ibuprofeno, metmasol
 Fiebre que causa problemas en pacientes cardiacos es mayor a 40º

El pico máximo de convulsiones febriles es de 2 a 5 años a medida que crece hasta los 10
años va disminuyendo el porcentaje de tener crisis o convulsiones febriles.
Como se distingue una convulsión febril de una epiléptica ¿
 El paciente después de acabar una convulsión febril, este recobra la conciencia
inmediatamente, habla y reconoce personas
 El paciente después de una convulsión epiléptica no recobra la conciencia

Escala de Glasgow
Valora el procedimiento quirúrgico que necesite anestesia
Utiliza tres parámetros la respuesta ocular, respuesta verbal y respuesta motora

El puntaje más bajo el 3 y el más alto 15

 Trauma leve 13 a 15
 Trauma moderado 9 a 12
 Trauma grave 3 a 8
EXAMEN EXTRAORAL
Primero valoramos la simetría facial:
 Normocefalo
 Braquicéfalo diámetro transversal igual al longitudinal
 Dolicocéfalo: cráneo más largo que ancho

Color y aspecto de la piel: aquí vemos la vitalidad de la piel

Ojos globos oculares, escleróticas se encuentran con hemorragia el paciente puede tener
hipertensión
Parpados: parpados caídos Tosis palpebral
Cuando un paciente tiene una pupila que mira a un lado y la otra pupila al lado opuesto
tiene estrabismo convergente o divergente.

Fosas nasales: patologías que llamen la atención si no hay patologías es normal

ATM: con el estetoscopio escuchar chasquidos.
Ganglios linfáticos: hay que valorar
 Ganglios periauricular
 Ganglios occipitales
 Ganglios parotídeos
 Ganglios submental
 Ganglios submandibular.

Puntos dolorosos de Valleix

Valora el trigémino rama orbicular, rama maxilar y rama mandibular
Paciente con neuralgia del trigémino que analgésico? Opioides como el tramal
Se debe valorar la mímica facial para saber si tiene parálisis de Bell.

Examen intraoral
 Valora tejidos blandos incluidos amígdalas, orofaringe, paladar duro, blando, úvula.
 Higiene Bucal y estado periodontal del paciente
 Numero de dientes superior e inferior escala de angle

La historia clínica el paciente siempre debe firmar el consentimiento informado.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Los exámenes complementarios se deben pedir en pacientes con sospecha de diagnóstico
diferencial de enfermedades preexistentes.
Como por ejemplo la Diabetes en la que se debe solicitar exámenes de laboratorio, estos
se solicitan cuando hay chequeo pre quirúrgico, que son momentos más frecuentes donde
se debe pedir exámenes complementarios y de esta manera saber el estado general del
paciente para la intervención.
Exámenes complementarios
 Exámenes de sangre
 Examen Elemental Microscópico de Orina
 Examen de Heces
 Examen de Imagen
En odontología se utiliza examen se Sangre e Imagen
Examen de Sangre
Cuando hablamos de examen de sangre hablamos de manera global.
En los exámenes de sangre hay uva variedad enorme de exámenes, pero los exámenes
generales nos indican el estado del paciente y estos exámenes son:
 Biometría Hemática
 Química Sanguínea
 Tiempos de Coagulación
Estos tres exámenes me permiten ver:
 Como están las células sanguíneas del cuerpo del paciente
 Como está el estado metabólico de mi paciente
 Como están los tiempos de coagulación del paciente
De esta manera tengo un aporte significativo para saber cómo tratar al paciente.
El examen más básico y fundamental es la Biometría Hemática el cual mide los
componentes celulares de la sangre
 Eritrocitos
 Leucocitos
 Plaquetas
Y el elemento líquido es:
 Plasma
Cuando se habla de elementos celulares; glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas,
cada una de estas células tiene una función en nuestro organismo, por ejemplo
 Los glóbulos rojos cuya función es el transporte de oxigeno por medio de la
hemoglobina.
  Los glóbulos blancos es la línea de defensa de nuestro organismo
 Las plaquetas tiene función de coagulación para formar el tapón hemostático
secundario porque el primario se forma por las fibras de colágeno y fibrinógeno
de la fibrina una vez que se forma el tapón, vienen las plaquetas junto con
eritrocitos y leucocitos y de esta manera se forma el tapón plaquetario hemostático
secundario.
BIOMETRIA HEMATICA
En Biometría Hemática junto a cada resultado de laboratorio habrá el testigo que es el
reactivo con el que se analiza la muestra de sangre y este testigo (reactivo) tendrá un
parámetro de valores normales que a nivel global no van a tanto diferir el uno a otro solo
puede haber pequeñas diferencias.
La Biometría Hemática mide los componentes celulares de la sangre como los glóbulos
rojos, glóbulos blancos y plaquetas.
En algunos exámenes tienen recuentos de eritrocitos.
Glóbulos Rojos aproximadamente va a ser de 4.5 a 5.5 millones (valor normal) en estos
exámenes hay variaciones pequeñas prácticamente 4.2, 4.5 a 5.5 millones si está en los
rangos del laboratorio o testigo le ponen quiere decir que el paciente esta normal.
Cuando hay valores alterados de glóbulos rojos:
Policitemia o Poliglobulia cuando esta elevado el contaje de glóbulos rojos, la cual puede
ser por causa fisiológica o patológica.
Fisiológica
Con el paciente primero debemos ir por el lado normal fisiológico por lo que pregunto al
paciente donde vive, lugar de ciudad, región del país (Carchi, Cayambe) ya que depende
de donde vive filológicamente tendrá más producción de glóbulos rojos porque están en
mayor altura no captan moléculas de oxigeno de la misma forma, entonces la medula
producirá más glóbulos rojos que los pacientes de la costa, y estos a su vez tendrán
disminución en la producción de glóbulos rojos.
Patológico
Se debe preguntar al paciente si fuma o si está expuesto a Carburantes como son el humo
de carbón, combustible, pacientes que manejan vehículos, pacientes que van en moto,
smog. Estos pacientes suelen tener poliglobulia
La sangre espesa es el término como el hígado graso que se da al paciente que tiene
poliglobulia o que tiene triglicéridos o colesterol elevado. Lo que disminuye la luz del
vaso sanguíneo haciendo que haya mayor esfuerzo de la sangre extra basal y produzca
turbulencia
Cuando hay demasiados glóbulos rojos en la sangre, esta se vuelve más espesa.
La poliglobulia se da en valores de 6 a 6.5 millones en adelante según los valores del
testigo de laboratorio, dependiendo de la química del paciente, si el paciente se ahoga, si
el paciente siente que marea, tiene alteraciones visuales, ahí se les pide que donen sangre,
que se hagan una sangría, pero este no es tratamiento definitivo, sino un tratamiento
conservador porque tiene que hacerlo cada 6 meses
Vamos al otro extremo de los glóbulos rojos en el cual hay un valor reducido se llama
ANEMIA la cual es fisiológica y patológica.
La anemia fisiológica tiene que ver con la región donde vive el paciente. ( ya hablado en
la policitemia) pacientes de la costa tienen un valor reducido de eritrocitos x la altura
Anemia patológica:
En mujeres:
 La principal causa de disminución de eritrocitos es la menstruación abundante
 La segunda causa es accidentes o traumatismos donde hay pérdida de sangre
fracturas, abortos
 La tercera causa es un sangrado digestivo por el consumo de fármacos AINES
que causan sangrado digestivo y se lo observa cuando la Heces son de color negro.
En hombres:
 La principal causa Sangrado digestivo por el consumo de alcohol, tabaco, y
exceso de analgésicos ya que tiene mayor resistencia en hombres a acudir el
medico
 Hay que preguntar al paciente si tubo sangrado por algún accidente, traumatismo
Si no se encuentra ninguno de estos datos positivos, como ultima sospecha pienso en
leucemia en adultos.
En niños será la primera opción ya que en niños no hay fracturas que puedan causar
hemorragia severa.
Cuando yo veo el conteo de eritrocitos también considero valores importantes:
 Hematocrito
 Hemoglobina
Hematocrito: mide la proporción de células sanguíneas en el plasma, parte sólida y la
parte liquida. Este siempre será el porcentaje (%).
Hemoglobina: es el valor del hematocrito divido para dos si el uno está bajo en otro
también y si esta elevado el otro también. Si hay una elevación parcial del hematocrito la
hemoglobina también se eleva de manera parcial.
Segunda línea de células sanguíneas:
Leucocitos cuando hablo de estos hablo de glóbulos blancos, que es la línea de defensa
de nuestro cuerpo.
Leucocitosis es la elevación de leucocitos por cualquier factor infeccioso,
Leucopenia es el valor reducido de los leucocitos, que se da en ataques virales fuertes
como en pacientes inmunodeprimidos, pacientes con neoplasias, pacientes que han
recibido quimioterapia, radioterapia, en estados de sepsis e infección generalizadas.
Leucocitosis se habla de infección, no podemos establecer lo que es hasta no ver la
formula leucocitaria la cual es la subdivisión de los glóbulos blancos
 Neutrófilos
 Linfocitos
 Monocitos
 Eosinofilos
 Basófilos
Los neutrófilos, linfocitos y eosinofilos son los que más se revisan, los monocitos pocas
veces se elevan, y los basófilos no tienen mayor contexto.
Neutrófilo: primera línea de defensa que se elevan de manera notable en enfermedades
bacterianas generalmente el testigo de laboratorio nos va a decir que es de 70 a 75% y en
una infección bacteriana se va a elevar a 90-95%.
En algunos exámenes encontraremos granulocitos que se observa en % y se debe
verificar este
Linfocitos se elevan en enfermedades virales estos están valores normales 30%, 40%,
50%.
En esas gripes virales el contaje de linfocitos suele estar elevado, en un contaje
aproximado que no pasa de 40% - 49% - 50%.
Eosinofilos se elevan frecuentemente en las alergias.
El examen de eosinofilos elevados y el contaje de leucocitos esta normal es una alergia
estacionaria o tópica.
En cambio se los leucocitos están elevados y los eosinifilos elevados puede ser
enfermedades parasitarias.
Plaquetas son componentes esenciales para el tapón hemostático.
 Trombocitosis elevación de las plaquetas se puede presentar en cuadros de
infecciones severas
 Trombocitopenia es la disminución del conteo de plaquetas y este puede verse
afectada por una falta de vitamina B o complejo B, pacientes inmunodeprimidos,
pacientes que fueron sometidos a quimioterapia y radioterapia.
En estado séptico pasa de estado de trombositosis a trombocitopenia pacientes
que ha tenido trauma facial fractura Lefort 3 y tiene sangrado abundante ha
perdido 2000 de sangre este tiene trombocitopenia ya que ha perdido
componentes celulares.
Otro de los exámenes es la Química sanguínea en el cual se ve el estado metabólico del
paciente y se ve en 3 valores:
 Glucosa
 Urea
 Creatinina
Glucosa como está el estado metabólico y aporte energético del organismo y se realiza
en dos exámenes
 Prepandial antes de haber comida los valores deben 100 mg/dl ser hasta 110
mg/dl
 Postprandial después de haber comido el valor debe ser hasta 130 mg/dl
Cuando digerimos la comida a los 30 min se produce el vaciado gástrico los alimentos
llegan a la segunda porción del duodeno y son absorbidos y las moléculas de glucosa
pasan al a circulación entero hepática y llegan al torrente circulatorio, aquí nuestras
células solo cogen las moléculas de glucosa que necesitan, el remanente de moléculas de
glucosa siguen circulando, estas estimulan a las células β de los islotes de Langerhans del
páncreas para que libere insulina y atrape las moléculas de glucosa y los lleva al hígado.
La unión de la molécula glucosa –insulina activan receptores en el hígado y musculo
esquelético, que hacen que al unirse a la molécula de glucosa se transforme en glucógeno
y se almacene para cuando la persona esté en ayuno.
Creatinina mide la función renal
Es el valor que mide como eta la función de la unidad estructural básica del riñón que es
la nefrona
 Filtración glomerular
 Reabsorción tubular
 Secreción tubular
Cuando hay valores normales todo funciona de manera correcta, o si la creatinina esta
elevada nos hace pensar que hay problema renal, al paciente no se le puede dar analgésico
AINES porque puede ser neurotóxico. Hay que tener mucho cuidado con pacientes con
falla renal.
Valores es de 0.5 mg/dl hasta 1.1 mg/dl 1.2 mg/dl
Cuando hay una creatinina elevada (falla renal) se puede dar al paciente paracetamol, o
también opioides (tramadol)
Urea es un valor que mide la descomposición o metabolismo del nitrógeno ureico,
generalmente está en un valor de 20 mg/dl, 30 mg/dl o 40 mg/dl que es normal.
Cuando hay una urea que duplica estos valores el paciente tiene un sangrado digestivo
porque en el sangrado digestivo el metabolismo o descomposición de los eritrocitos o
hemoglobina a nivel del estómago por el ácido gástrico libera la urea.
TIEMPOS DE CAOGULACION
 TP mide la vía extrínseca con ¡un valor normal de 13 a 14
 TTP mide la vía intrínseca con valor de 40 hasta 50
 INR es especifico y nos dice si el paciente está listo para una intervención
Normalmente el paciente que no está bajo medicación con anticoagulante tiene que tener
un INR hasta de 1 – 1.3 hasta 1.5
Si un paciente tiene exceso de anticoagulantes posterior a un cuadro embolico, infarto
cerebral, de corazón, o paciente con insuficiencia renal puede tener un INR muy elevado,
para poder intervenir un paciente se debe esperar que el INR este máximo en 2.5.
Por ejemplo un paciente de diálisis 3 veces a la semana no se puede descontinuar la
medicación del anticoagulante ya que al entrar a la máquina de diálisis la sangre no está
preparada y tapa los filtros por lo que estos pacientes deben ser atendido intrahospitalarios
EXAMENES DE IMAGEN
 Rayos x
 Tomografía
 Resonancia magnética
Normalmente los exámenes de imagen usados en odontología
 Radiografía
 Tomografía
No se deben olvidar de las 5 densidades radiográficas
 Radiolucidas
 Radiopacas
 Radiotransparentes
Así tenemos por ejemplo un examen de TORAX se analiza el sistema respiratorio,
auscultar y leer el examen.
Focos de auscultación pulmonar, un paciente de atención ambulatoria
En odontología solo se ausculta la parte posterior del paciente el cual tiene 6 focos de
auscultación posterior.
 1-2 vértice del pulmón
 3-4 parte media del omoplato
 5-6 parte inferior del omoplato o base pulmonar
En estos se debe escuchar la entrada y salido del aire (murmullo vesicular)
Entre las radiografías usadas en odontología tenemos la
 Radiografía periapical
 Radiografía panorámica
Donde podemos ver estructuras anatómicas y estructuras dentales, en estas radiografías
también podemos observar sombras radiolucidas que pueden ser abscesos
Cuando estos abscesos son muy grandes no se pueden ver en una simple radiografía por
los que se debe pedir una TAC de cabeza o TAC de macizo facial o cuello.
Por ejemplo un paciente con angina de Ludwig o un absceso a nivel del maxilar inferior
no se va a ver una radiografía porque no se va a registrar hasta donde va por lo que hay
que pedir una tomografía
CLASE 5
En la mujer embarazada hay cambios farmacocinéticos propios de la mujer como el
cambio hormonal y hay cambios farmacocinéticos propios del estado de gestación por la
presencia del bebe a estos se le denominan cambios dependientes de la madre y
dependientes del niño
Cambios dependientes de la madre
Vamos por el primer paso la absorción por vía oral, la motilidad gastrointestinal va a
hacerse mucho más lenta en la mujer debido al factor restrictivo gastrointestinal que es la
motilidad disminuida vaciamiento gástrico disminuido lo que hará que el fármaco se
encuentre mucho más tiempo en contacto con la mucosa de la segunda porción del
duodeno o mucosa de absorción.
Entonces tenemos que la absorción va a verse incrementada debido a la disminución de
la motilidad gastrointestinal.
Distribución debido a que hay una anemia fisiológica por el aumento del contenido
liquido de la sangre o contenido plasmático se va ver una menor cantidad de proteínas
como la albumina que es producida en el hígado, lo que hace que haya mayor cantidad de
fármaco libre y menor distribución del fármaco hasta la célula diana es lo que vamos a
encontrar en la mujer embarazada
Vamos a ver una mayor cantidad de fármaco libre debido a la disminución de proteínas
que no permiten el transporte adecuado del medicamento que administramos desde el
sitio de absorción hasta la célula diana donde va a actuar.
Otro mecanismo que va a cambiar en la mujer embarazada es el Factor de eliminación,
recordemos que la diuresis va a estar incrementada en la mujer embarazada debido a que
hay un incremento en la diuresis, va a ver un trabajo mayor de la nefrona y del sistema
renal haciendo que de cierta manera se elimine con mayor facilidad el fármaco que ya
sido metabolizado y no ha llegado al órgano diana o sigue recirculando como fármaco
libre, es el fármaco que nos va a causar toxicidad, por lo cual tenemos que tener mucho
cuidado el momento que administramos el fármaco a una mujer embarazada, estos son
los factores dependientes de la madre.
Factores dependientes del bebé
La placenta se produce de la 9 a la 11 semana y está formada de capilares y
sincitiotrfoblasto y capilares trofoblasticos mas las arterias uterinas, entonces tenemos
que la placenta es una barrera o intermediario entre la madre y el feto.
Desde la 9 y 11 semana se empieza a formar la placenta y las semanas anteriores se forma
el cuerpo lúteo que es una producción de progestágeno para sostener el embarazo y no
producir sangrado (aborto), hasta que la placenta tome su lugar , al no haber la placenta
en las fases iniciales o en el primer trimestre de embarazo donde se formaran los órganos
fundamentales por ejemplo el sistema nervioso, sistema cardiovascular, entonces pone en
riesgo mayor al niño por ejemplo el uso de AINES, esta muy involucrado en lo quienes
el paladar hendido , daño del sistema nervioso es por eso que está contraindicado en el
embarazo y AINES como ibuprofeno, Naproxeno, Diclofenaco, que son fármacos de libre
administración.
La placenta es como un factor protector que hay entre la madre y el bebe para evitar que
todos los efectos o cosas adversas que puedan dañar al bebe pasen de la madre al feto
también hay factores que son dependientes del feto para absorción de los fármacos por
ejemplo el pH del cordón umbilical contribuye también al comportamiento de un
medicamento, la mayoría de los fármacos , son liposoluble o moléculas pequeñas tiene
un pH muy compatible con el cordón umbilical por lo cual van a pasar con facilidad y
llegar a la circulación fetal, causando todas la malformaciones, adicional a eso al ser
fármacos pequeños y ser liposolubles van a ingresar y difundirse por las membranas
celulares con mucha facilidad ya que ese es el objetivo del fármaco que se pueda difundir
por las membranas, es por eso que se procura que no se den todos los fármacos a la mujer
embarazada por este factor porque la Liposolubilidad hace que llegue muy fácilmente a
la circulación fetal y trabaje en los órganos que re recién se están formando y que no
tienen protección.
Factores dependientes de la madre:
 Cambios en la absorción
 Cambios en la distribución
 Cambios en la eliminación
Factores dependientes del bebe
 El pH del cordón umbilical
 Liposolubilidad de los fármacos que ingresan con facilidad a las células del niño
Por los factores dependientes de la madre y del bebe, tenemos la categorización de los
fármacos en el embarazo, tomando en cuenta que no existen periodos de desarrollo en
que el embrión o feto estén libres de ser afectados por agentes farmacológicos o agentes
teratógenos.
En los primeros trimestres de embarazo hay una máxima sensibilidad porque no existe la
placenta que es el factor protector y en el segundo y tercer trimestre ya está, estando en
el periodo fetal no quiere decir que el niño esté libre de riesgos porque aquí se produce la
maduración y crecimiento de los órganos que se han formando en el primer trimestre.
Entonces si administramos fármacos van a ver un efecto muy fuerte en el crecimiento y
maduración de estos órganos por ejemplo órganos sensibles como el cerebro que está en
el Sistema Nervioso, y órganos de la reproducción que nos puede causar problemas en el
momento que administramos cierto tipo de fármacos, es por eso que la OMS, ha
propuesto una escala de farmacología en la cual nos categoriza y nos dice que fármacos
debemos usar y cuáles no, cuales son prácticamente son menos lesivos, la FDA ha
formado estas categorías.
Categoría A es la más segura en que el fármaco ha sido evaluado en mujeres
embarazadas y no se conoce efectos nocivos pero ningún fármaco entra en esta categoría.
Categoría B en la cual no existen datos humanos para evaluar la seguridad con respecto
a su administración en el curso del embarazo. los estudios que se tienen es una relación
de los niños nacidos con defectos congénitos y la relación preguntando el historial a la
mamá ( que tomo, que hizo en su embarazo) y se hace una asociación.
Los fármacos menos nocivos son los de categoría B en los que no existen datos humanos
en los que podamos evaluar la seguridad, pero son los que menos problemas causan.
La gran mayoría de fármacos va a entrar en categoría C que son fármacos los cuales
no aumenta la incidencia espontanea de malformaciones congénitas, pero se ha visto que
hay un potencial alto y una relación bastante alta de estos problemas en el embarazo.
Categoría D que son fármacos en los que se producen sospecha de malformaciones estos
son totalmente cuestionados. Por ejemplo los fármacos que se utilizan en anestesia
general.
Por ejemplo: Una paciente preclantica, que está en anestesia general debemos
rápidamente realizar la cesaría porque el anestésico que se da a la madre para que no
sienta dolor al momento la cesárea es categoría D, ahí se pone en riesgo-beneficio ya que
la preclamsia es una patología que solo se resuelve con el nacimiento del bebe, entonces
si no se hace la cesaría (anestesia general), puede morir la madre y él bebe, por lo que la
prioridad es la madre.
En una mujer embarazada solo podemos usar fármacos de categoría B y son los fármacos
que el personal odontológico maneja: anestésicos, antibióticos y analgésicos.
Antibióticos. En el embarazo usamos tres tipos de antibióticos:
 Derivados de la penicilina
 Macrolidos
 Glicosamidas
Porque las quinolonas y los aminoglucosidos son categoría C y estos se utilizan cuando
el paciente está hospitalizado, cuando ya ha habido mucha resistencia pero no son primera
opción para tratar, sobretodo de manera ambulatoria como se hace en odontología
Las penicilinas son antibióticos muy utilizados ampliamente, se ha visto que no tiene
reacciones de hipersensibilidad o problemas que contraindique su uso.
Si se tiene una paciente que la vamos a hospitalizar por problema odontológico o
infección grave el medicamento de elección es la ampicilina porque no cruza a la barrera
placentaria y se administra vía intravenosa.
Si vamos a administrar aun paciente de forma ambulatoria el medicamento de elección es
la amoxicilina, se ha visto que se considera un fármaco seguro durante el embarazo y es
categoría B y es rápidamente metabolizado y tiene buena acción con Gram + y algunos
Gran –
La penicilina es la primera opción de los derivados de la penicilina que usamos en las
mujeres embarazadas casi nunca se toma en cuenta esto cuando una mujer está
embarazada el pH de la vagina cambia de ser acido se vuelve básico, lo que lo vuelve
más sensible a cualquier tipo de infección genital es por eso que las mujeres embarazadas
tiene una predisposición mayor a este tipo de infección.
Los derivados de la penicilina también actúan en este tipo de pH haciendo más sensible
a infecciones micoticas como la cándida entonces que pasa nosotros el administrar
amoxicilina por 7 días cada 8 horas y la paciente a partir del cuarto día empieza a tener
problemas genitales como prurito y secreción porque si la paciente tubo antecedentes y
está muy sensible por este cambio de pH y ha tenido alguna cepa de cándida esta se
reproduce, entonces hay que tener mucho cuidado.
Otra de las opciones que tenemos en los derivados de las penicilinas son las
Cefalosporinas, las cefalosporinas se puede utilizar son las de primera generación por
ejemplo la Cefalexina son categoría B son muy buenas a nivel odontológico tiene buena
acción frente a Gram +, se puede utilizar cefalexina de 500 mg coda 8 horas por 7 días,
tiene buena tolerancia gástrica y no causa problemas que describimos anteriormente.
Qué pasa si mi paciente es alérgico a la penicilina, la primero opción en el tratamiento
odontológico es el manejo de macrolidos como Eritromicina de primera generación y a
partir de esta sale azitromicina y la claritromicina, que son de según da generación.
En varios estudios y libros se va a encontrar que los macrolidos son categoría B y en
otros categoría C por lo cual cuando se tenga un paciente que es alérgico a la penicilina
se recomiendo que en lugar de ir a los macrolidos se vayan a las Glicosamidas que si son
categoría B como la Clindamicina en presentación oral o intravenosa.
Porque no los macrolidos ya que pueden producir interacciones o problemas con el
metabolismo hepático no se deben tomar como primera opción en el caso de pacientes
alérgicos para tratar en el embarazo, si no la Clindamicina.
Analgésicos, el más seguro durante el embarazo es el Paracetamol, la paciente puede
utilizar hasta 4 gramos diarios esto quiere decir 1 gramo cada 6 horas, y no le pasa nada
excepto que tenga problemas hepáticos, solo si tiene este tipo de problemas no se puede
utilizar, de ahí se ha visto que no causa problemas al bebe, tiene buena tolerabilidad y
tiene menos problemas de lesiones gastrointestinales, es uno de los fármacos más seguros
tanto en el embarazo como en la lactancia.
Los AINES están contraindicados ya tiene categoría C en el embarazo y la lactancia no
se pueden utilizar se debe evitar su uso en el primer trimestre por riesgo de abortos y
sangrados ya que inhiben la vía de la ciclooxigenasa y trabajan a nivel de los tromboxanos
por lo que causa sangrados.
Además en el segundo y tercer trimestre tampoco se debe utilizar porque disminuye la
cantidad de líquido amniótico haciendo que haya sufrimiento fetal.
Cuando él bebe pasa de respirar de un medio líquido a un medio gaseoso hay un
movimiento o cierre de una permeabilidad que hay entre las dos arterias que es el ductus
o conducto arterioso que nosotros tenemos. Normalmente en la circulación fetal tenemos
otro tipo de circulación y otro tipo de aporte de oxígeno en el momento que él bebe nace
y cambia de estado líquido a estado gaseoso no solamente se pone en contacto el
surfactante que hay a nivel de los alveolos si no también hay un cierre del ductus arterioso
que permite que esa permeabilidad entre las dos aurículas se cierre con el primer respirar
del bebe.
Pero qué pasa si utilizo AINES en el segundo y tercer trimestre de embarazo, hay un
cierre prematuro del ductus haciendo que no haya un aporte adecuado de oxigeno por lo
que está contraindicado el uso de AINES en el embarazo y en la lactancia.
En el caso de Opioides se ha visto que están contraindicados en el primero, segundo y
tercer trimestre de embarazo, solamente se puede utilizar el Tramadol en el tercer
trimestre en la etapa final del embarazo en los 38, 39 o 40 semanas en una sola dosis.
Se utiliza por el dolor que causa el parto. Se utiliza una ampolla de tramadol de 50 mg
vía Intramuscular, pero no es de uso corriente porque el tramadol si pasa la barrera
placentaria y puede usar problemas y alteraciones en el Sistema Nervioso.

ADULTO MAYOR
La gran mayoría de esta población puede tener hipertensión arterial.
El factor que puede estar más alterado en exámenes de laboratorio es la creatinina ya que
la función renal de un paciente así no tenga patologías va envejeciendo como todas las
células del cuerpo así el paciente no tenga ninguna colmovilidad la función renal siempre
va envejeciendo, peor aún si tiene colmivilidades las más frecuentes diabetes e
hipertensión, va a envejecer mucho más y lo que nos causa más problemas en el paciente
con el daño o problema renal.
Los adultos mayores tienen características propias, sistémicas, farmacológicas,
nutricionales y psicológicas que nos hacen pensar y tomar en cuenta, por ejemplo:
 Patologías sistémicas ( colmovilidades que habíamos hablado)
 Patologías farmacológicas ( interacción de la farmacocinéticas no va ase igual en
este tipo de pacientes)
 Patologías nutricionales como la pérdida de piezas dentales y el paciente no puede
comer bien, por lo que no tienen buen aporte nutricional.
 Aspecto psicológico hay muchos problemas porque hay pacientes que han sido
abandonados, también con problemas económicos, pacientes que no pueden
caminar y eso también les afecta
Estos factores pueden influir en la salud oral, factores propios del paciente que hace que
con el cambio de los años pueda darme problemas cuando hago un tratamiento.
1.- la boca tiende a secarse por disminución de la saliva debido al uso de medicamentos
en la mayoría de los casos puede tener los pacientes Xerostomía la cual lleva a problemas,
heridas aftosas, problemas de infecciones que no le permiten al paciente que comer bien.
La piel de los labios en edad avanzada se caen se arrugan hay mayor desgaste de la
superficie de los dientes, perdida de hueso alveolar, dientes afilados quebradizos, color
amarillo.
Disminución del gusto y a muchas percepciones de varios sabores no van a encontrar en
un paciente, también se reduce el tejido nervioso y Vasos sanguíneos provocando menos
sensibilidad por lo que cuando tienen laceración como tienen menor sensibilidad o
problemas no sienten igual que un paciente que tiene sensibilidad normal
Se reduce la capacidad de soportar la presión de una prótesis dental y disminuye la
capacidad de masticar porque la presión se vuelve más pequeña ya que el maxilar se
empieza a retraer son cambios propios que tiene el adulto mayor.
Enfermedades de vaso en adultos mayores, son las enfermedades cardiovasculares como
la hipertensión, insuficiencia cardiaca o problemas de arritmias, diabetes mellitus que es
una enfermedad metabólica, osteoporosis también es muy frecuente
Y como última opción vemos enfermedades hematológicas, cuoagulopatias, alteraciones
hepáticas, alteraciones motoras, visuales por eventos cerebrovasculares y la insuficiencia
renal.
Paciente diabético e hipertenso no muere por la diabetes e hipertensión si no por el fallo
renal que hace por el largo tiempo de la patología.
Esta insuficiencia renal nos causa un grave problema es en el momento que utilicemos
analgésicos y antibióticos y por el fallo que nos da riesgo de nefrotoxicidad. La
nefrotoxicidad es el daño que causamos por la administración de fármacos como
analgésicos, antibióticos a un paciente adulto mayor haciendo que las nefronas que
todavía están sanas se dañen a nivel de la capsula de Bowman que es donde se produce
la filtración glomerular.
La insuficiencia renal es una patología que nos causa mucho problema a nivel mundial
por lo que hay una organización propia y caracterizada en estudiar pacientes con fallo
renal en el que nos empieza a decir que vamos a tener pacientes en fallo renal crónico.
 Normalmente tenemos una producción de orina de 0.8 a 1 cc kg/hora
 60kg por lo que debe producir 60cc e orina
 60x24= 1440 entonces la producción de orina es en relación al kg de peso que
nosotros tenemos y también del aporte de líquido.
Que es la filtración glomerular: es la cantidad de orina o de filtrado que hacemos a nivel
de la arteriola aferente que llega al glomérulo, ya que por medio de esta arteriola aferente
sale electrolitos, sale urea, sale creatinina y sale agua que van a llegar a capsula de
Bowman y van a salir por toda la nefrona
Normalmente en la insuficiencia renal esta tasa de filtración glomerular se ve disminuida
ya que la nefrona no está trabajando de manera normal
En los pacientes jóvenes que no tiene daño renal la filtración glomerular generalmente
va a ser mayor a 90, pero a medida que el paciente es adulto mayor pasa de los 60 años
va a empezar el daño estructural renal y va a ir bajando la tasa de filtración glomerular lo
que lleva a una falla renal y que retenga líquido y sustancias de desecho y se intoxique,
en ese contexto debemos pensar que cuando administramos un fármaco debemos
recordar cuales son los dos órganos fundamentales y responsables de la eliminación de
un fármaco una vez que llega a actuar.
 Hígado – metaboliza
 Riñón – elimina
Si estos dos órganos e encuentran dañados todo la excreción de metabolitos de desechos
se van a ver alterados.
En la insuficiencia renal no solamente se va a alterar la excreción de medicamentos si no
va a ver una alteración en todo el sistema farmacocinética y obviamente esto va a llevar
a que la tasa de filtración glomerular( la cantidad de orina que se produce), se disminuya
eso nos lleva al contexto que
Todos los pacientes debemos administrar la misma dosis , a todos los pacientes debemos
dar los mismos fármacos, o debemos hacer un reajuste de la dosis al paciente por la
patología o por la edad.
La excreción renal total está dada por funciones fundamentales
 La filtración glomerular
 La reabsorción tubular
 Secreción tubular

La filtración glomerular es el primer paso, llegan por la sangre por la arteriola aferente
salen electrolitos, agua, urea, creatinina y pasan a la capsula de Bowman. Si la membrana
de la capsula de Bowman y las arteriolas aferentes, está dañado pasan macromoléculas
que no tienen que estar como glucosa, proteínas, sangre, son tres moléculas que no deben
haber en la orina y si están estas tres moléculas quiere decir que algo en la filtración
glomerular esta alterado.
Luego hay la reabsorción tubular, en los túbulos contorneados proximal, Asa de Henle,
distal y colector dependiendo del pH del fármaco y de la sustancia pueden nuevamente
reabsorberse.
Y finalmente la secreción tubular que es también mediada por proteínas y que es un
procedimiento en el cual saltándose la filtración glomerular y la reabsorción tubular la
sustancia de desecho puede pasar directamente desde el vaso sanguíneo a arteriolas
alrededor de los túbulos, hasta el túbulo colector esa es la secreción tubular esto pasa
normalmente en la nefrona cuando está al 100% trabajando
En un paciente adulto mayor que pasa de los 60 años y que ya empieza con problemas el
factor que mide la función de la creatinina sérica no es el marcador más preciso de la
función renal porque se ha visto que la creatinina se eleva de 48 a 72 horas y algo falla
Entonces cuando se vea una cretina elevada ya ha pasado dos días y el paciente está mal
se ha estimado que esto se debe a que el aclaramiento renal de la creatinina se demora
mucho mas que si fuera una prueba instantánea o que apenas tenemos falla se presenta.
Los pacientes que tienen disminución del filtrado glomerular también van a tener
disminuida la excreción de fármacos y de sus metabolitos activos haciendo que recirculen
por ejemplo cual es el efecto adverso más frecuente del Opioide ( tramadol), es la
depresión respiratoria, el tramal es uno de los fármacos en que se debe recalcular la dosis
para administrar digamos que de 100 moléculas se deban excretar 40 moléculas, este
paciente tiene un daño en el filtrado glomerular que se esta excretando 10 y yo vuelvo a
administrar otra tableta a las 8 horas ya no seria solamente 30 que están adentro ya serian
60 y a las 24 horas ya serán 90 entonces la tasa de efectos adversos se va a ver más
pronunciada en este tipo de pacientes por lo cual algunos fármacos como el tramadol se
hace reajustable la dosis por eso en algunos fármacos modificamos la dosis, frecuencia
de administración por ejemplo el tramadol se administra en adultos mayores cada 12 horas
porque se hace un reajuste de la dosis en los adultos mayores , en los adultos jóvenes no
porque la función renal es normal.
Las alteraciones que voy a ver en un adulto mayor por insuficiencia renal o un paciente
que ya está envejeciendo a partir de los 60 años cual va a ser:
La absorción que es tiempo que el fármaco alcanza la concentración plasmática se va a
ver incrementada debido a que el vaciamiento y la motilidad gastrointestinal se va a ver
alterada en un paciente con insuficiencia renal. En los adultos mayores la digestión en
ellos es mucho más prolongada hay veces que hacen la deposición pasando un día, porque
la motilidad gastrointestinal va a verse mucho más lenta ya que están envejeciendo las
células. Por lo cual el vaciamiento gástrico va a estar retardado haciendo que haya una
vida media más prolongada y un tiempo mayor para que el fármaco este en contacto con
la segunda porción del duodeno donde se da la absorción del fármaco.
Distribución se va a ver alterada debido a que la función renal va a ver perdida de
proteínas por el riñón, va a ver una disminución de la albumina por lo cual no hay el
mecanismo o la sustancia que va a transportar el fármaco haciendo que haya gran cantidad
de fármacos libre recirculando por el torrente circulatorio.
Metabolismo también se va a ver implicado debido a que va a ver una disminución del
Citocromo P450 no permitiendo que cambien las moléculas liposolubles a hidrosolubles
haciendo que aumenté mas la cantidad de fármaco en el cuerpo.
Eliminación dependiendo de la etiología de la insuficiencia renal sea por la edad o por
enfermedad el glomérulo se va a ver alterado, los túbulos también están alterados lo que
lleva a que la tasa de eliminación también se prolongue.
La eliminación a nivel renal va a estar disminuida, hay muchos cambios.
 Hay mayor tiempo de vaciamiento gástrico lo que hace que el fármaco este en
más contacto con la superficie de absorción.
 Hay menor cantidad de proteína lo que no lleva a un transporte adecuado
 Hay daño del citocromo P450 lo que lleva a que no haya un adecuado
metabolismo
 Eliminación disminuida debido al problema renal
Por lo que son cuatro factores que intervienen en el uso de fármacos a nivel de un
paciente adulto mayor.
Drogas nefrotoxicos son fármacos que causan alteración a nivel renal como por ejemplo:
 antibióticos,
 aminoglucosidos
 algunas penicilinas
 cefalosporinas.
  Medios de contraste en un paciente adulto mayor es muy difícil dar medios de
contraste para examen radiológico ya que son nefrotoxicos.
 AINES convencionales
 Antifungicos para hongos
 Medicamentos inmunosupresores
 Inhibidores de la angiotensina que son para la presión arterial
 Antivirales
Todos estos son nefrotoxicos
Manejo de analgésicos en el paciente adulto mayor
Es importante hacer la escala del dolor antes de dar un analgésico
 Primero saber la intensidad del dolor ( tiene o no tiene dolor, si no tiene dolor se
dar una medicación profiláctica no causal para evitar que haya dolor, si es causal
es porque ya hay dolor)
 Posibilidad de ajustar dosis al paciente si el paciente tiene un dolor moderado o
solo estoy haciendo un tratamiento para prevención debo manejarme con algo
bajo, o el dolor del paciente es muy intenso debo reajustar la dosis de un fármaco
fuerte.
 Paciente tiene tolerancia renal a los fármacos ( metabolismo, excreción, absorción
y si hay aumento o disminución de efectos adversos)
Todo se debe pensar al elegir un analgésico, que si se obtiene el semáforo de uso de
analgésicos a nivel del paciente adulto mayor
Verde: es lo que debemos dar fármacos que pueden ser administrados en paciente con
insuficiencia renal sin reajustar la dosis. El paracetamol se puede dar para el dolor leve o
moderado, o si no presentaciones combinadas para el dolor moderado a severo.
Si el paciente tiene dolor moderado a severo y se necesita dar algo más fuerte porque el
paracetamol no le hace efecto me voy a los fármacos que pueden ser administrados pero
con reajuste de dosis como los Opioides entran las presentaciones combinadas como
paracetamol más tramadol, en los Opioides hay que reajustar la dosis se vuelve ya no cada
8 si no cada 12 en las dosis más bajas ya no 100 si no 50
Fármacos que no deben ser usados en la insuficiencia renal por los efectos adversos como
nefrotoxicidad y cardiotoxicidad como son los AINES.
Cardiotoxicidad hablamos de cox 2 los cuales no deben ser administrados al paciente que
tiene antecedentes de infartos o trombosis a nivel del sistema cardiovascular
Manejo del cuadro de dolor como manejo:
 Dolor leve paracetamol puedo dar 1g cada 6 horas
 Dolor moderado puedo dar presentaciones convidadas paracetamol más opioides,
generalmente el paracetamol viene de 300mg y el tramadol de 37.5 mg en
presentaciones combinadas y puedo dar cada 12 horas
 Dolor severo puedo dar tramadol de 50 mg cada 12 horas
Los AINES tanto los cx 1 como los cox2 reducen significativamente la excreción urinaria
del Na y K, y disminuyen la depuración de la creatinina haciendo que aumente el uso
más de esta en el primer día de administración
Exposición de altas dosis y consumo prolongado de 3 o 4 días de AINES hacen que haya
una disminución rápida de la función renal y se ha visto una progresión acelerada a daños
renal en periodos cortos como 4 o 5 días es por eso que en pacientes que no tienen
problemas o que son menores de 60 años se debe utilizar máximo 3 días y en una dosis
baja, por ejemplo Ibuprofeno 400mg cada 8 horas por 3 días, el naproxeno 500 cada 12
horas por 3 días, o el diclofenaco 75mg o 50 mg cada 12 horas por 3 días no más de eso.
Si se necesita mandar por más tiempo se puede dar paracetamol combinado que puede
extenderse hasta 5 días.
El acetaminofén se ha visto que es el analgésico de elección de pacientes adulto mayor
con enfermedad renal y se debe considerar su excepción solo en pacientes con
insuficiencia hepática, tiene buena tolerancia pueden usarse dosis máxima hasta 3 o 4g
día
El uso de opioides hay que tener cuidado porque los pacientes que usan opioides tienen
buena y eficaz alivio de dolor pero hay que reajustar la dosis porque los efectos adversos
si se pueden presentar en dosis normales cada 8 horas por lo cual se deberá mandar 50
mg cada 12 por el riesgo de depresión respiratoria o alteraciones a nivel del sistema
nervioso central.
El uso de la morfina esta totalmente contraindicado por el problema de efectos adversos
que hay en los pacientes solamente se debe utilizar cuando el paciente está en
procedimiento quirúrgico el dolor es muy fuerte.
La morfina se acumula a nivel SNC y produce depresión respiratoria que puede llevar a
la muerte del paciente.
El tramadol es una analgésico muy bien tolerado este se metaboliza en el hígado y se
excreta a nivel renal tiene la ventaja de producir menos sedación de todos los opioides ya
que es el más suave, puede ser administrado en adultos mayores con insuficiencia renal
crónica 50 mg cada 12 horas.
Antibióticos: el uso de antibióticos también hay que tener cuidado los aminiglucosidos
están totalmente contraindicados porque se unen a las células tubulares proximales y
causan daño renal, dañan la nefrona porque dañan el túbulo contorneado proximal por lo
que están contraindicados porque producen nefrotoixicidad y disminuye la función renal
disminuyendo la cantidad de orina que produce el paciente por lo que están
contraindicados.
Las penicilinas y cefalosporinas también tienen efectos nefrotoxicos y son poco
frecuentes en relación a los otros antibióticos.
Se ha visto a largo tiempo por ejemplo 10, 12,14 días que se puede volver una infección
muy fuerte se ha visto que hay una asociación con necrosis tubular intersticial, en el
túbulo contorneado proximal ya que en este túbulo se absorbía Na, K , vitaminas y agua
es uno de los lugares donde más se absorbe sustancias por lo que hay que tener mucho
cuidado es aquí donde se produce mayor problema y el paciente que es lo que hace
presenta signos clásicos como si fuera un proceso alérgico.
En problemas gástricos se manada inhibidor de la bomba de protones, se ha visto que
hay una asociación a nefritis intersticial aguda en el uso a largo tiempo del omeprazol.
NICOTINA
Se encuentra en el cigarrillo es una sustancia muy adictiva que perjudica de manera
directa tanto a nivel celular como a nivel molecular al periodonto.
Cuando se habla a nivel molecular por la nicotina que es cancerígena y produce
metaplasia a nivel de las diferentes estructuras y después de la metaplasia hay numerosos
cambios que forma neoplasias.
Obviamente al tener cambios de manera directa a nivel molecular del periodonto va a
llevarnos a una Enfermedad Periodontal.
Normalmente la nicotina que encontramos en el cigarrillo es un alcaloide de base débil y
tiene una composición como los fármacos que es lipofilico eso quiere decir que son
moléculas pequeñas que pueden pasar con mucha facilidad por todas las células de
nuestro cuerpo es por eso que la persona fumadora tiene olor a cigarrillo en su piel por
que pasa por todas las estructuras ya que se absorbe con gran facilidad en los tejidos.
La nicotina es responsable de la adicción del tabaco se dice que un cigarrillo contiene 10
mg de este alcaloide de los cuales en los 10 primeros segundos de inhalarlo se absorbe 2
mg por cigarrillo y estos dos mg son los que causan todo el problema, los otros 8 mg se
expanden por medio del aire que esta cerca es por eso que hay fumadores pasivos.
Las consecuencias a nivel celular y molecular se van a producir en la afección de órganos
como SN, Cardiovascular, Respiratorio Y Sistema Reproductor, y la cavidad bucal
debemos recordar que algo que nos protege de las diferentes infecciones y problemas
patológicos es la inmunidad. Inmunidad Adquirida y Inmunidad Innata.
Para nuestra inmunidad tenemos la primera línea de defensa:
1. Los neutrófilos van a migrar gracias a los Agentes Quimiotacticos que lleva al
neutrófilo al sitio de la infección. Pero estos agentes quimiotactico va a estar
disminuidos con el uso de la nicotina y que va a hacer que no migren que no
tengan ese factor quimioatrayente, quimiotactico haciendo que reduzca su trabajo.
2. Los monocitos en cambio que maduran a macrófagos también van a tener esa
función va a verse disminuido por lo cual los barredores celulares de nuestro
cuerpo también va a disminuir haciendo que progresen con mayor facilidad los
cambios lesivos.
3. Los linfocitos también van a verse perjudicados también influyendo el sistema
quimiotactico, quimioatrayente no permitiendo que migren al sitio de la lección.
No solamente los componentes neutrófilos, macrófagos, linfocitos, van a verse
comprometidos si no también la cicatrización por medio de fibroblastos, fibras de
colágeno, elastina, que no permiten que la cicatrización sea de manera adecuada.
Este factor regenerador que teníamos después de una lesión celular va a verse
implicado también y disminuido.
Sabemos que el cigarrillo es altamente adictivo y produce efectos secundarios por eso
debemos enfocarnos y explicar al paciente los problemas que contraen por el consumo
de cigarrillo.
En el humo de los cigarrillo la nicotina está en forma de sales acidas mientras que
en el humo de los puros se encuentra en forma de sales básicas, las dos son igual de
dañinas y ingresan con facilidad a la molécula del plasma
El cigarrillo una vez que lo inhalamos por medio de vías aéreas superiores pasan a las
inferiores y en 10 segundos están en la circulación general, pasan y se metabolizan a
nivel hepático, el citocromo P450 también sintetiza la nicotina y la desdobla en dos
sustancias la cotinina y la nornicotina que ya pierden su capacidad adictiva, la que
tiene es la nicotina con mecanismo de defensa pero a medida que el paciente fuma
más se vuelve más crónico y este sistema se anula.
La eliminación a nivel renal es el 80% el resto va a ser liberado por la saliva, el sudor,
y leche materna.
Que es lo que pasa en el momento que se absorbe antes de que pase al metabolismo
hepático y el citocromo P450 inactive a la nicotina
. Una vez que ingresa 10 segundos después que ingresa a la circulación general se va
a liberar de las glándulas suprarrenales la adrenalina (neurotransmisor que ayuda que
muchas partes del cuerpo funcione) es por eso que la nicotina tiene efectos a nivel
cardiaco, reproductivo, neurológico y metabólico.
A nivel sistémico primero en el sistema circulatorio va a producir vasoconstricción
un mecanismo que actúa cuando tenemos pérdida de sangre o baja la presión arterial
esto va a hacer que se produzca endotelinas que hace que el vaso sanguíneo se haga
mas pequeño, por lo que este vaso sanguíneo pequeño eleva la presión arterial por
eso todo paciente fumador tiene tendencia a tener presión arterial elevada.
En la coagulación sanguínea se va a ver complicado debido a la disminución de las
prostaglandinas y disminución del factor de coagulación como la fibrina, tromboxano,
fibrinógeno, se va a disminuir por eso es que hay problemas para que haya
coagulación y cicatrización
Metabolismo aumenta el metabolismo basal por eso todos los pacientes que son
fumadores tienen un contexto caquéxico es decir son delgados por perdida de masa
muscular.
Sistema endocrino la liberación de la hormona del estrés Cortisol (cuando se va a
caer , en el miedo). El cigarrillo tiene una liberación continua de cortisol y otras
hormonas de las glándulas suprarrenales como aldosterona y vasopresina que
mantienen un nivel de estrés en nuestro cuerpo para mantenernos alerta es por eso
que no se duerme si se fuma un cigarrillo y si tienen hambre y se fuma un cigarrillo y
le quita el hambre, esto se da porque se libera las hormonas del estrés que nos
mantiene alerta y despierto
A nivel lipídico aumenta los niveles de colesterol y triglicéridos sobre todo LDL que
es el colesterol malo y que este se acumule a nivel de las arterias al acumularse
disminuye el lumen sanguíneo más vasoconstricción hace que el paciente tenga un
riesgo mayor a microinfartos por lo que todo paciente fumador crónico cuando se
hace una tomografía tiene microinfartos a nivel cerebral hasta que le da una
hemiparesia.
A nivel de Sistema Gastrointestinal va disminuir el peristaltismo de la pared gástrica
el movimiento para el vaciamiento cuando nosotros comemos además aumenta la
producción HCL por lo que el paciente fumador tiene tendencias a gastritis y ulceras
todo fumador crónico tiene tendencia a la gastritis. Además suprime la liberación de
insulina en el páncreas por lo que la glucosa seguirá recirculando como si fuera un
paciente diabético.
Sistema Respiratorio afecta a la frecuencia respiratoria, disminuye la cantidad de
epitelio de las vías aéreas, muta al epitelio cilíndrico ciliado que está en las vías aéreas
el cual permite que cualquier partícula de polvo sea eliminado por el estornudo en
vía área superior muta debido a que este epitelio no resiste a la nicotina por ,o que se
necesita un epitelio mucho más fuerte por eso cambia de epitelio cilíndrico ciliado a
epitelio estratificado es por eso que los pacientes tienen una tos fuerte ya que todas
las partículas ingresan y se acumulan a nivel de los alveolos, los barredores celulares
a nivel pulmonar no existen por lo que cuando se hace una autopsia a estos pacientes
hay manchas negras en los pulmones debido a la acumulación de nicotina y sus
metabolitos.
Además también va a liberar acetilcolina que hace que haya cambios en los receptores
del sistema inmune activando citosinas como el factor de necrosis tumoral
Interleuquina 1 que son citosinas proinfalamtorias que nos mantienen en un cuadro
que nos pueden provocar problemas para la cicatrización y los tejidos y activación del
sistema inmune. Otro de los efectos negativos importantes de la nicotina es la
adicción ya que la nicotina trabaja en el cerebro en el centro mesolimbico que es el
centro del placer en este libera neurotransmisores dopaminergicos como la
acetilcolina la adrenalina y noradrenalina que nos mantiene alerta, pero el problema
es que al estimular el centro mesolimbico se vuelve adictivo por lo que es difícil que
los pacientes salgan de la adicción.
Además no solo causa problemas a la persona que fuma también a personas que están
cerca, en los niños causa problemas en el oído medio, vías respiratorias superiores e
inferiores que puede llevar a una muerte súbita, en los adultos mayores causan
accidentes cerebrovasculares, también irritación de las vías áreas superiores y cáncer
de pulmón, como tiene también contexto cardiovascular también lleva a cardiopatías
coronarias es decir infarto de miocardio, en la mujer también tiene incidencia en el
sistema reproductor hace que la ovulación no se continua ni regular, las
menstruaciones se vuelven irregulares y puede llevar a problemas de infertilidad, y
bajo peso en los niños al nacer.
A nivel de la cavidad bucal la nicotina va a causar, en la placa dentobacteriana va a
afectar la regeneración de los tejidos periodontales, va a inhibir la revascularización
periodontal y va a disminuir la formación de cemento nuevo a lo largo de la superficie
radicular eso no permite una buena vida de la cavidad bucal. También a nivel celular
el periodonto primero va a cambiar el ecosistema bacteriano por eso que los pacientes
tienen incidencia a todo tipo de infecciones sobre todo a bacterias que no son de la
cavidad bucal en la cavidad bucal, no solamente bacterias si no también cándida,
como también cambios a nivel de la boca. Debido a que cambia el ecosistema
bacteriano recordemos que la línea de defensa son los neutrófilos y linfocitos los
cuales van a estar afectados debido a que su capacidad antimicrobiana va a estar
disminuida y su capacidad fagocitica también, a nivel molecular va a ver a nivel
fobroblastico gingival va a ver un daño dependiendo del concentración de la nicotina
mientras más cigarrillos fumemos va a inhibir la producción de fibronectina,
colágeno, fibroblastos lo que no va a permitir es la cicatrización. También va a inhibir
la adhesión fribroblastica y la unión al ligamento periodontal es por eso que muchos
pacientes pierden las estructuras dentarias. A nivel óseo periodontal va a ver una
disminución de los osteoblastos y va a ver un incremento en la actividad de los
osteoclasticas lo que me lleva a la pérdida o reabsorción ósea, la nicotina tiene efectos
directos sobre la circulación ósea lo que provoca destrucción, también va a inhibir la
proliferación osteoblastos y aumento de osteoclastos y hay una mayor pérdida de
hueso, también inhibe la síntesis de colágeno y vitamina C y vitamina D que también
interviene en la absorción de calcio y eso me lleva a perdida considerable de hueso a
nivel de las furcas, también a nivel vascular voy a ver un efecto de la nicotina
disminuyendo el flujo sanguíneo y disminuyendo la cicatrización a nivel del epitelio
periodontal, va a ver los cambios de receptores que no permiten una reparación
adecuada en la proliferación celular, recordemos que a nivel de la mucosa oral
tenemos células graviles que se generan todo el tiempo y a nivel de algunas estructuras
dentales tenemos células quicientes que son células que se regeneran cuando hay un
estímulo como es la perdida que es la que va a pasar y no va a ver reparación de tejido
adecuado debido a que las células quicentes no se van a estimular como debe ser
porque este daño no solo es a nivel celular si no también a nivel molecular , las vías
de señalización para reparación de tejido se van a ver alteradas lo que no permite la
migración celular.
ALCOHOL EN EL ORGANISMO
Hay una clasificación bastante amplia siendo entre los más lesivos y menos lesivos,
entre los más lesivos está el wiski, ron y vodka, que son alcoholes más puros y que
más problemas causan, y va bajando el nivel de lesividad como la cerveza y el vino
que es menos lesivo.
Una vez que ingresa al organismo el alcohol pasa por el tubo digestivo y luego al
estómago se absorbe aproximadamente el 20% y el resto del alcohol se va a absorber
en el intestino delgado y de este va a pasar a la circulación hepática igual que el
medicamento y es aquí donde se va a metabolizar una vez que se metaboliza ingresa
a nivel cerebral y causa efectos como la felicidad, euforia, y luego a la depresión una
vez que causa esto va a ser eliminado a nivel renal pero también se va a eliminar a
nivel de piell y de exhalación.
El alcohol es uno de los problemas más importantes al igual que el cigarrillo, el
metabolismo del alcohol aumenta una vez que ingresa a nuestro cuerpo y va al sistema
hepático y luego a la circulación, esta enzima la alcoholdeshidrogenasa va a pasar al
compuesto activo que nos causa todos estos síntomas como la euforia, felicidad, que
es el acetaldehído es el compuesto principal que va a trabajar a nivel del cerebro con
la dopamina y causa toda la sintomatología de felicidad de alteraciones visuales,
depresión, este acetaldehído es el que los causa todos esos problemas y
manifestaciones a nivel sistémico, y de la cavidad bucal, mientras más joven sea el
hígado más fácilmente va a hacer acetaldehído, este tiene una vida corta debido a que
la enzima aldehidodeshidrogenasa va a cambiar del acetaldehído al acetato que es un
compuesto inerte que no causa nada, mientras el paciente sea más sano va a cambiar
más fácilmente de acetaldehído a acetato.
A nivel de cavidad oral
1. Va a atrofiar la lengua y las mucosa va a producir fisuras a nivel de la lengua,
también va a producir sequedad de la cavidad oral (xerostomía), lo que lleva
a una proliferación bacteriana, va a tener infecciones, ulceras,
2. va a producir caries de localización atípica ( cuelo de la pieza dental),
3. Va a producir mayor vascularización y edema en la mucosa de las encías
produciendo gingivitis, progresión a la periodontitis y la pérdida del diente,
4. Va a ver un aumento las glándulas salivales Parótida, sublinguales, que son
grandes e indoloras pero a pesar de que crecen no producen mayor cantidad
de saliva si no van a reducir.
5. Mala adhesión a las prótesis, índice mayor de infecciones y de laceraciones.
6. El nivel de infección sobre todo micoticas con cándida albicans.
A nivel sistémico hay
1. Problemas en el sistema nervioso central debido a que produce dependencia,
también produce problemas de memoria, desorden psicológico y todo
paciente que toma tiene tendencia a caer en la drogadicción.
2. El alcohol es cancerígeno y puede llevarnos a cáncer de boca, cavidad bucal,
de estómago, esófago, y cirrosis hepática, también causa pancreatitis
alcohólica
3. Pérdida del apetito, problemas de la piel, el paciente que consume mucho
alcohol tiene una coloración amarillenta en su piel, tiene mala digestión y
lleva a la obesidad, impotencia sexual.

ENFERMEDAD SISTEMICA Y FACTORES SISTEMICOS

Otro de los factores, enfermedades sistémicas que van a causar problemas en el
paciente adulto mediano y adulto mayor.
Cuando se habla de enfermedad sistémica hablamos de todas las patologías. El
odontólogo tiene que tener en cuenta que las patologías sistémicas y las
colmovilidades del paciente van a afectar a su tratamiento y se debe tener en cuenta
que al paciente se lo maneja de manera integral, no solo cavidad bucal si no todo ya
que es importante que el odontólogo se familiarice con todas las patologías sistémicas.
Enfermedades sistémicas más frecuentes en nuestra población tenemos, trastornos
vasculares, hipertensión, infarto de miocardio, problemas de insuficiencia cardiaca,
endocarditis bacteriana, arritmias, taquicardia, bradicardia, problemas respiratorios
como por ejemplo discernir un cuadro agudo bacteriano o viral, la angina de Ludwig
son complicaciones más frecuentes que se tiene por extracción de piezas dentales.
El Asma y la EPOC que puede ser por el cigarrillo, enfermedades metabólicas como
la diabetes, hipertiroidismo, hipotiroidismo y finalmente el contexto renal con
insuficiencia renal aguda y crónica.
Si hablamos de problemas cardiovasculares la hipertensión arterial es la que más se
presenta debido a que los adultos entre los 30 y 70 años hay aumentos de presión por
trastornos como la mala alimentación, el sedentarismo duplica el riesgo de
enfermedades cardiovasculares, cuando llega un paciente le toma la presión y no tiene
antecedentes cardiovasculares y presenta presión elevada se debe pedir que descanse
10 min y nuevamente le tomo la presión y si sigue elevada no se le puede atender.
Si el paciente ya tiene un diagnostico establecido y tiene valores alterados de la
presión arterial puede complicarme mi tratamiento.
Las enfermedades cardiovasculares están en el contexto de infarto de miocardio
consecuencia más importante que nos puede llegar a riesgo de atención, todo paciente
que ha tenido infarto de miocardio en menos de 6 meses no puede ser atendido, si es
mayor de 6 meses yo debo calificar en la escala de ASA, un paciente mayor de 6
meses entra en ASA 3 que son alteraciones sistémicas graves y trastornos patológicos
no compensados aún, si atiendo a un paciente menos de 6 meses ya entra en ASA4
pone en peligro la vida el paciente.
Otra de las enfermedades cardiovasculares son las alteraciones del sistema
exitoconductor arritmias, bradicardias y taquicardias que pueden ser que mi paciente
tenga este problema y se descompense al momento de la atención
Otra de las causan que tenemos en alteraciones cardiovasculares es la dislipidemia
que es el aumento de colesterol y triglicéridos, el valor normal del colesterol es de
200mg/dl y los triglicéridos se valor normal es de 150mg/dl, si hablamos de colesterol
tenemos dos tipos e colesterol en bueno que es el HDL y el mal o que es el LDL este
LDL es el que nos lleva a trombosis.
También tenemos enfermedades de contexto respiratorio, no puedo atender pacientes
ni con faringitis viral, ni amigdalitis estacional, como se difiere una amigdalitis de
una faringitis, por la presencia de pus en las amígdalas,
En la amigdalitis bacteriano se da antibióticos en la faringitis viral se da paracetamol
o ibuprofeno.
Otro de los problemas respiratorios es el Asma hay pacientes que vienen con crisis
asmática o asma controlado pero sobre todo los niños por el Miedo y la ansiedad
generan crisis asmática.
Otra Enfermedad Pulmonares Obstructivas Crónicas que son los pacientes
dependientes de oxigeno
En la enfermedades metabólicas hablaremos de la Diabetes tipo I y tipo II la diabetes
tipo I es la insulino dependiente por necrosis de las células hepáticas y tipo II es la
diabetes progresiva que se adquiere por antecedentes genéticos y por la mala
alimentación.
La diabetes nos causa varios signos a nivel de la cavidad bucal como hiposalivación,
xerostomía, también hay riesgo de colonización de bacterias atípicas y hongos como
la cándida albicans y también problemas en la cicatrización, en estos pacientes el
tratamiento debe ser optimizado debido a que tenemos muchos riesgos.
Además otra sintomatología en el paciente diabético como la neuropatía del diabético
que hace que tenga disminución de los miembros superiores e inferiores a la
sensibilidad. Y aumento de la sensibilidad del tronco, tórax, que incluso la ropa le
causa problemas.
En la enfermedad osteomusculares una de las enfermedades más frecuentes es la
osteoporosis que a nivel maxilofacial causan necrosis de hueso maxilar por el
consumo biofosfonatos , este tipo de pacientes con osteoporosis tiene manifestaciones
odontológicas como reabsorción del reborde alveolar, disminución del tejido cortical,
y fallos periodontal.
También vamos a hablar de pacientes con insuficiencia renal aguda y crónica