Abril de 2019

Prevención y Tratamiento del

dolor en UCI Pediátrica

ROSA PICAZO HERRÁIZ

UCI Pediátrica y Neonatos
Hospital General Universitario de Albacete
Facultad de Enfermería UCLM
Abril de 2019
El dolor es una experiencia sensitiva y emocional no placentera asociada a una lesión
tisular, real o potencial.
Durante años ha existido la falsa creencia de que el recién nacido percibe menos el
dolor y lo tolera mejor. Los niños no son capaces de expresar con claridad y de manera
uniforme su sentimiento físico y emocional en relación con el dolor.
Las estructuras necesarias para la nocicepción están funcionales desde la semana 20
de gestación. En las primeras etapas del desarrollo, las terminaciones nerviosas
encargadas de percibir el estímulo doloroso crean unas redes locales hiperexcitables
que producen una respuesta exagerada ante el estímulo más pequeño. Las heridas, al
estar hiperinervadas (facilitando su curación acelerada) incrementa la sensación
dolorosa aún después de estar curadas. En recién nacidos (RN) y lactantes el dolor
puede ser más intenso que en niños más mayores y adultos al tener un umbral del
dolor mas bajo.
Un tratamiento inadecuado del dolor constituye un gran problema por sus
consecuencias y por la escasa atención que recibe.

CONSECUENCIAS DEL DOLOR

La respuesta fisiológica del RN al dolor a corto plazo implica:
- Aumento del catabolismo, catecolaminas circulantes, consumo de oxígeno,
Frecuencia cardíaca, Frecuencia respiratoria y Tensión Arterial.
- Náuseas y vómitos
- Midriasis
- Disminución del flujo sanguíneo periférico
- Alteraciones bioquímicas
- Alteraciones de la presión intratorácica debido a la respiración diafragmática:
hipoxia, hipercapnia, acidosis, neumotórax
A largo plazo, algunos estudios conductuales sugieren que los RN pretérmino
sometidos a procedimientos dolorosos presentan puntuaciones médicas del dolor más
elevadas al llegar a la edad de 8-10 años. Se ha demostrado que el dolor y el estrés
neonatales influyen en el neurodesarrollo y la percepción de los estímulos dolorosos y
que la prevención del dolor beneficia a los lactantes.
Según la Academia Americana de Pediatría, la exposición al dolor prolongado o intenso
puede aumentar la morbilidad neonatal.
VALORACIÓN DEL DOLOR
La valoración del tipo de dolor que experimenta un niño o un bebé se basará sobre
todo en su llanto y en los indicadores conductuales. Si el niño sabe hablar, la mejor
forma de valorar el dolor es preguntándole. Los niños con alteraciones cognitivas
(Down, autistas) pueden expresar el dolor con menor precisión, pueden ser
hiposensibles o hipersensibles y la comunicación está limitada, la información puede
estar enmascarada y ser producto del miedo o angustia o puede no localizar bien el
dolor. Puede ser útil probar medidas de consuelo (abrazos, alimento) para
tranquilizarlos antes de utilizar analgesia. En niños pequeños que aún no saben hablar,
se debe interpretar si las reacciones de angustia se deben al dolor, al miedo, al hambre
etc.
Siempre se recomienda el uso de escalas validadas y fiables de medida del dolor según
la edad y el desarrollo cognitivo. Algunas de las más utilizadas son:
- Escala Comfort: valoración de la sedación
- Behavioral Indicators of Infant Pain (BIIP) y la Premature Infant Pain Profile
(PIPP) en recién nacidos a término y pretérmino según expresión facial y
medidas fisiológicas
- Neonatal Facial Coding Scale (NFCS) y Neonatal Infant Pain Scale (NIPS): basada
en cambios del comportamiento
- CRIES score: basada en alteraciones fisiológicas y cambios de comportamiento
en el postoperatorio.
- Neonatal Pain Assessment and Sedation Scale (N-PASS).
El llanto es la primera forma de comunicación verbal de un bebé y es un mensaje de
urgencia o sufrimiento. Evolutivamente, tiene la función de llamar la atención de los
adultos para que le presten atención ante un peligro inminente y resolverlo, por eso es
tan molesto. Las principales causas del llanto de un bebé son:
- Hambre: suele provocar el llanto cada 3 horas y va acompañado de inquietud y
el reflejo de llevarse las manos a la boca.
- Cólico del lactante: llanto inconsolable al menos tres horas al día, tres días por
semana que se centralizan después de las tomas o a últimas horas de la tarde.
Lo presentan el 40% de los bebés durante los 3-4 primeros meses de vida,
desapareciendo espontáneamente y careciendo de fisiopatología médica.
- Dolor intestinal: aparece al poco tiempo de finalizar una toma y puede ser
debido a gases, reflujo gastroesofágico, gastroenteritis o cambios en la dieta.
- Pañal sucio: a unos bebés les puede molestar más que a otros.
- Sueño: se caracteriza por un llanto estridente acompañado de una actitud
irritable y bostezos.
- Cambio de temperatura: tendrán frío después de un cambio de pañal y se
mostrarán irritables. Cuando tengan calor no llorarán tan enérgicamente y será
importante evitar sobreabrigarlos.
- Dentición: los primeros dientes empiezan a salir a partir del cuarto mes y se
detecta por irritabilidad, sialorrea y problemas para dormir y comer.

Problema Expresión facial Llanto

Enfado Mirada prominente o indirecta, ojos La intensidad es
semicerrados, boca abierta progresivamente creciente

Miedo Ojos abiertos, busca ayuda con la Aparece de manera irruptiva

mirada, movimientos de la cabeza. tras un aumento gradual de
tensión.

Dolor Ojos cerrados, mínima mirada distal Comienzo repentino y de

(no focaliza en nada en concreto), máxima intensidad
máxima tensión en la zona ocular,
ceño fruncido
La valoración de la conducta del niño frente al dolor será útil en niños que no son
capaces de expresar de manera verbal su dolor. Podemos valorar las respuestas
conductuales como el llanto, el insomnio, expresión facial y la agitación. Sin embargo,
estos marcadores neurovegetativos son menos competentes en el feto inmaduro y en
el RN pretérmino que en niños más mayores, haciendo engañosa su manifestación y
detección. La valoración fisiológica es la respuesta del organismo ante el dolor (la
ausencia de respuestas conductuales no siempre indica la ausencia de dolor) y también
será importante tenerla en cuenta la FC, FR, SatO2, TA, sudoración palmar y corporal …
a la hora de valorar el dolor del niño juntamente con otros métodos, nunca por sí
solas.

TRATAMIENTO DEL DOLOR

La conducta que se debe seguir ante cualquier intervención es la de prevención de la
aparición del dolor (minimizar los procedimientos que provocan dolor y agruparlos) y
tratamiento precoz de este.
Durante el procedimiento es conveniente utilizar las medidas de apoyo ambientales
(envolver al niño, succión no nutritiva) y del desarrollo como efectuar intervenciones
dolorosas justo antes de procedimientos que sirvan de consuelo (alimentación) y otras
técnicas de tratamiento del dolor no farmacológicas. Después del procedimiento
puede resultar más útil reducir los ruidos y la iluminación, masajearlo, contacto piel
con piel o tipo canguro con los padres, tener al niño en brazos o acomodar un “nido”
posicional adecuadamente.

MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS
- Proporcionar información sobre su enfermedad o procedimiento (adecuada al
nivel de desarrollo y situación).
- Técnicas de relajación, imaginación guiada (escolares y adolescentes).
- Control de la respiración y relajación muscular progresiva.
- La distracción ayuda a desviar la atención del dolor: cuentos, juegos, televisión,
oir música o una voz suave etc.
- Medidas ambientales: evitar el ruido, disminuir la luz, agrupar tareas
- El masaje terapéutico en niños con dolor crónico
- El ejercicio, terapia física.
- Medidas de posicionamiento durante un procedimiento doloroso o
manipulaciones, como envolver al bebé, el plegamiento facilitado o la técnica
canguro.
- En procedimientos menores habituales a niños menores de 3 meses se
empleará una combinación métodos: sacarosa oral, succión no nutritiva,
método canguro y leche materna, arropamiento, cogerlos y abrazarlos.
 - Estimulación competitiva: suaves roces, golpecitos, vibraciones en una
extremidad antes o durante procedimientos potencialmente dolorosos en la
extremidad contralateral.

MÉTODOS FARMACOLÓGICOS
Para su correcta dilución, medición y administración deberemos acudir siempre a guías
farmacológicas especializadas en niños y recién nacidos.

Fármaco Vía de Efectos secundarios y comentarios

administración
Paracetamol Oral, - Analgésico y antipirético. Poca acción
intravenosa y antiinflamatoria
rectal - Efeto coadyuvante con opiáceos para tratar el
dolor posquirúrgico.
- Sin problemas gastrointestinales o
antiagregantes.
- Toxicidad hepática a dosis altas.

AINES Oral, -Analgésico de dolor leve/moderado

(ibuprofeno y intravenosa -Puede provocar problemas gastrointestinales
AAS) - No recomendado para menores de un año
(Síndrome de Reye) ni prematuros (efectos
gástricos y plaquetarios)
Metamizol Oral, - Puede provocar bajadas de tensión, se debe
intravenosa administrar diluido y lentamente (>15min).
-Anafilaxia
-Alteraciones dérmicas
Opiáceos Intravenosa -Dolor moderado/severo posoperatorio
(fentanilo, -Precisa monitorización: Bradicardia, hipotensión,
morfina, depresión respiratoria
metadona) -Reducción de la motilidad gastrointestinal:
náuseas, vómitos, estreñimiento
-Los bolos intermitentes son mucho más efectivos
que las perfusiones continuas
-Naloxona para revertir los efectos secundarios.
Analgesia Cutáneo, bajo -Suturas, catéteres intravenosos, punción lumbar,
tópica: EMLA parche especialmente útiles si se dispone de tiempo
GEL LAT oclusivo -No usar en la punción del talón
-Hay que limitar su uso repetido.
-Exantema petequial, enrojecimiento
Colirio Oftálmica -Combinado con sacarosa oral, esta indicado en la
anestésico exploración del fondo del ojo
Coadyuvantes: potencian el efecto analgésico y reducen efectos secundarios: son
inductores del sueño, antidepresivos, antieméticos como la ketamina, midazolam,
hidrato de cloral o fenobarbital.

OPINIÓN
La experiencia en el servicio de UCI pediátrica y Neonatos me ha resultado muy corta,
tal y como nos dijeron el primer día de rotatorio. Se trata de dos servicios muy
complejos en los que no te puedes acomodar pensando que ya has aprendido mucho o
que es sencillo, porque siempre va a llegar un nuevo caso, una nueva enfermera, una
nueva situación que te va a sorprender. En la UCI pediátrica he aprendido mucho sobre
técnicas y en neonatos mucho más sobre cuidados, haciendo un equilibrio perfecto de
las competencias enfermeras. La mayoría de las enfermeras se han volcado desde el
primer día en motivar mi aprendizaje y en resolver todas las dudas y curiosidades que
les planteaba, dejándome también cierto margen de libertad, por lo que les estoy muy
agradecida. Me ha parecido un campo amplísimo y un servicio que deja muchísima
libertad, y su correspondiente responsabilidad, al cuerpo de enfermería, permitiendo
llevar a cabo unos cuidados muy complejos y una atención óptima al paciente,
únicamente limitada por tu propia motivación.
Después de este rotatorio y gracias en especial a las enfermeras con las que he podido
aprender todo lo que me falta por aprender, me siento mucho más motivada hacia el
ámbito de la pediatría y mucho más animada a cursar la especialidad de enfermería.

Bibliografía:
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739 p.
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3. Chóliz M, Fernández-Abascal EG, Martínez-Sánchez F. Infant Crying: Pattern
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The Spanish Journal of Psychology [Internet]. noviembre de 2012 [citado 2 de
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https://www.cambridge.org/core/journals/spanish-journal-of-
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4. López EN, Chova FC, Iglesias FG, Baldo MJM. Manejo del dolor en el recién
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5. Vademecum.es - Su fuente de conocimiento farmacológico [Internet]. [citado 2
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6. Vidal MA, Calderón E, Martínez E, Gonzálvez A, Torres LM. Dolor en
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