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LA ATENCIÓN PRIMARIA DESDE LA

TEORÍA DE SISTEMAS

El abordaje sistémico no es una nueva Así pues el abordaje sistémico resulta


ciencia, ni siquiera una nueva disciplina; es de un encuentro interdisciplinar y de la
un punto de vista original sobre la reali- fecunda relación mutua de la electrónica y
dad, un método para abordar los fenóme- la biología donde la máquina intenta copiar
nos complejos. Permite una visión sintética al organismo vivo y donde la compresión
de los problemas teniendo en cuenta que de los procesos humanos y sociales encuen-
hasta ahora ha prevalecido sobre todo en tra un utillaje y una validación en la puesta
las ciencias la visión analítica y allí donde a punto de servomecanismos y de mode-
el análisis descompone un fenómeno en los más y más complejos.
tantas partes elementales como propieda-
des estudia y va, de lo simple a lo comple- Definimos pues el sistema como aquel
jo; la síntesis intenta plantear la totalidad conjunto de elementos en interacción tal
en su estructura y su dinámica; en lugar que una modificación cualquiera de uno
de disociar recompone el conjunto de rela- de ellos desencadena una modificación de
ciones significativas que ligan a los ele- todos los demás.
mentos en interacción, actitud a la cual
corresponde precisamente la noción de sis- Las características esenciales de un sis-
tema, ésta hace referencia menos a las tema se definen como la estructura, la fun-
definiciones de un objeto particular que a ción y la comunicación. La estructura com-
una perspectiva específica y fecunda sobre puesta de un límite que separa al sistema
materias muy diversas de la realidad física, de su entorno y de unos elementos con
biológica y humana en interacción. ciertas propiedades y ligados entre ellos
por una red de comunicaciones que permi-
La noción de sistema no es entera- te la circulación de energía, de materias y
mente nueva; ya incluso los economistas de informaciones entre los elementos.
del siglo XIX la utilizaban sin saberlo cuan- Un sistema tiene también un aspecto
do intentaban construir un modelo general funcional. El funcionamiento está asegura-
de la economía relacionando la oferta con do por flujos de energía que recorren el
la demanda, la deuda y el capital, la infraes- sistema y aseguran su conservación, su auto-
tructura económica y las supraestructuras rregulación, su reproducción y su adapta-
políticas sociales e ideológicas. ción al medio. La mayor parte de estas
funciones implican un intercambio de infor-
Con la cibernética se produce el encuen- maciones y sobre todo una información
tro entre la economía y la biología y apare- sobre el estado del sistema mismo y de su
ce la noción de feed-back o retroacción entorno. Este rol lo juegan los círculos cerra-
como noción fundamental que recoge la dos de retroacción o feed-back que tenien-
necesidad de que la circulación de infor- do en cuenta los datos recogidos aseguran
maciones debe formar un círculo cerrado el reglaje de los procesos funcionales.
en el cual se evalúen los efectos de las
acciones y se corrijan los comportamientos La mayor parte de los sistemas están
futuros utilizando las performancias pasadas. en comunicación con su entorno, existen

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entradas resultado de la acción del medio co de la Escuela, Servicio Social del Tribu-
sobre el sistema y salidas que correspon- nal de Menores, Instituto Reeducativo, Centro
den a las acciones del sistema sobre el General del Barrio, Servicio de Salud Men-
medio. tal, Psiquiatra Infantil... y así hasta diecisie-
te. Todos al mismo tiempo, respondiendo
En los sistemas humanos los elemen- a una llamada de ayuda de Aldino, llamada
tos del sistema son los individuos en inte- de ayuda que organiza una respuesta des-
racción. La noción de interacción aparece de fuentes: Sanitarias, Educativas, con sus
pues como central en la noción de siste- diversas ramas de intervenciones escola-
ma, comporta la idea de una relación mutua res. Clubs de Tiempo Libre, Grupos de apo-
y de una acción recíproca y se podía defi- yo. Judiciales y de Asistencia Social, que
nir como unas secuencias de mensajes inter- se convierten así en atención primaria diver-
cambiados por los individuos en relación sificada interactuando indiscriminadamente
recíproca en un contexto. frente a una única petición de ayuda que
ha sido generadora de tal multiplicidad de
Los sistemas humanos son por regla respuestas.
general sistemas abiertos que comunican
de manera constante con su entorno y así
el conjunto formado por un sistema y su ¿Cuál es esta capacidad de generar res-
contexto puede ser considerado asimismo puesta? ¿A quién es debido?
como un sistema.
Fácilmente con frecuencia se atribuyen
Teniendo en cuenta todo esto: a la propia demanda esta capacidad aun-
que cabe también preguntarse ¿cuál es el
En el reciente libro de Marisa Malagali resultado de esta multiplicidad a la hora de
Toglietti y Laura Rocchietta sobre "Fami- la resolución del problema?
lias multiproblemáticas", se describe el caso
de Aldino, menor toxicómano, que en un
momento inicial de su problemática se La intervención en lugar de ser movili-
encuentra "sostenido" por diecisiete inter- zadora resulta paralizante y la petición se
venciones de diecisiete servicios distintos hace eterna constituyéndose en el eje motor
entre los que caben destacar: de respuestas que no se modifican sino
que más bien la hacen sujeto y eje necesa-
Ambulatorio, Servicio Social del Ayun- riamente inmóvil de la relación entre Aldi-
tamiento, Equipo de Apoyo Escolar, Médi- no y los diferentes servicios.

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Existe así una interacción lineal, Aldino 2. El círculo de retracción que permite
pide ayuda y se le ofrecen respuestas una, el reenvío de la información hacia
otra y otra... pero ¿existen mecanismos regu- el comienzo.
ladores de las respuestas? cuanto más ayu-
da pide Aldino más respuestas se le ofre- 3. La finalidad: cada sistema ciberné-
cen, la inexistencia de un mecanismo de tico tiene un programa.
feed-back autorregulador evaluador de la
modificación de la propia petición de ayu- Tal es el feed-back negativo o retroac-
da hace que la propia petición necesite ción estabilizadora, responsable de la
consolidarse en sí misma como necesaria homeostasis de la mayor parte de los meca-
para la misma existencia de las respuestas. nismos biológicos. Por el contrario ¿qué es
un feed-back positivo? Es una retroacción
Por otra parte nos preguntamos tam- excitante que lleva a una fuga hacia el
bién tantas respuestas al mismo tiempo infinito o hacia cero. Sólo una fuerza exte-
¿cuál primero? No existe jerarquización en rior podrá pasarlo.
la oferta de respuestas. La inexistencia de
mecanismos de feed-back en todas las res- En las máquinas como en los animales
puestas impide en sí mismo la elaboración el runaway hacia el infinito (y las continuas
de los niveles de organización de un siste- interacciones en las familias descritas ante-
ma, aquel establecido entre las diversas riormente con tal número de intervencio-
respuestas y la propia demanda. nes encadenadas unas sobre otras así apa-
recen) o hacia cero, todo sistema de
feed-back está siempre provisto de un sis-
Aquí en este simple mecanismo, por tema estabilizador que se presenta como
otra parte tan ordinario y corriente como el un feed-back negativo.
que se establece en el ejemplo ofrecido,
tocamos las características principales de Aparece así la noción de niveles de
los mecanismos presentes en la relación organización de un sistema: la jerarquía es
entre sistemas. aquí indispensable para proveer al sistema
autoexcitante montado en feed-back posi-
El que interviene haciendo la petición y tivo de un sistema estabilizador situado por
el que interviene haciendo la respuesta. encima sobre el plano lógico y la cadena
operatoria.
El abordaje interrelacional no puede ser
correctamente conocido si no se dominan Es justamente esta falta de jerarquía lo
bien los mecanismos cibernéticos. primero que nos llama la atención en el
caso presentado anteriormente, el conjunto
Recordemos que la cibernética es la de intervenciones aparecen al mismo nivel
ciencia de los fenómenos autorregulados y podríamos decir que el tipo de atención
en los seres vivos y en las máquinas. primaria ofrecido correría el riesgo asimis-
mo de convertirse en un proceso de autoex-
citación en runaway hacia el infinito.
¿No están autorregulados en sí mismo
por perfectos mecanismos las relaciones
Como sugiere M. Lequesne, se ha podi-
del caso de Aldino?
do extender el razonamiento cibernético a
la psicología y la sociología.
Ya Amperio define la cibernética como
el gobierno de las cosas y de los hombres. En las peleas el gruñido de X excita el
La palabra que viene del griego Kuberna- gruñido de Y. Las injurias de uno hacen
tes quiere decir piloto de navío. En el razo- aumentar la cólera y las injurias del otro y
namiento de la causalidad habitual hay una el circuito cerrado en retroacción mutua
secuencia lineal de hechos que se encade- excitante es un ejemplo típico de feed-back
nan los unos a los otros, sin retorno de las positivo que no tiene ninguna razón de
consecuencias ascendiendo hacia la causa. pararse en sí mismo.
Por el contrario en el razonamiento ciber-
nético hay una retroacción de la conse- Por eso los Cruzados en la edad media
cuencia sobre la causa. habían comprendido bien la cibernética de
la guerra: en los combates contra los infie-
El mecanismo cibernético comporta les utilizaban traductores de los gritos y de
varias características importantes: las injurias. Como todo sistema de feed-
back positivo, la cólera y la agresión mutua
1. La información interna. sólo pueden ser interrumpidas por un agen-

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te exterior: alguien de paso, un policía o del cual se encadenan demandas y respues-
una lluvia tormentosa podría evitar la pelea; tas en espejo que únicamente pueden ser
si por el contrario ésta sobreviene, sólo la entendidas como mecanismos de carácter
eliminación de uno de los adversarios pue- morfostático.
de acallar el escándalo y el combate se
para por falta de combatientes. Como vemos, el encadenamiento de los
servicios primarios en muchas ocasiones
No obstante este feed-back positivo de se retroalimentan y se reproducen como
la cólera puede estar provisto de un man- en un espejo con la misma situación del
do superior: hay cóleras controladas, cóle- usuario del servicio implicando incluso a
ras reprimidas, evitadas porque la razón otros servicios de atención más especiali-
dice que no hay que entrar en el juego del zada que se van a encadenar de forma
adversario... similar.

Nos encontramos pues aquí, en el caso Estas tendencias morfostáticas en los


de la intervención primaria en medicina que mecanismos interactuantes hacen sospe-
se nos ha formado un nuevo sistema, aquel char de una estructura estabilizadora como

producido por el demandante o usuario y en los casos que Jackson describe en las
el profesional al que se le hace la deman- familias de pacientes esquizofrénicos en las
da; y este sistema va a regirse por los cuales la remisión del psicótico induce a
mismos mecanismos que se rigen todos alteraciones sobre todo entre los padres.
los sistemas.
Como siempre, cuando se quiere des-
En el caso de Aldino la diversificación cubrir una eventual regulación o desregu-
de respuestas profesionales, esta multipli- lación cibernética hay que preguntarse cuál
cidad de intervenciones primarias todas ellas, es la entrada, la salida, el aparato de medi-
no puede ser entendida más que como la da, la retroacción y la finalidad del sistema.
muestra de un feed-back positivo, runaway
hacia el infinito o juego simétrico a través Así en el caso propuesto podemos ver:

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En el caso del descubrimiento del con- minuirá la eficacia de la misma y consoli-
sumo de drogas y los posibles problemas dará las alteraciones.
comportamentales de un hijo en una fami-
lia, el hecho inicial es el descubrimiento de Para intentar comprender todas estas
la situación en sí, pero se ingresa en el relaciones podemos preguntarnos parafra-
sistema a través de la primera demanda seando a G. Bateson si "nuestra concep-
concerniente al control del síntoma que al ción de la intervención primaria cambia cuan-
ser tan diversificado (orgánico, psicológico, do se admite que la enfermedad aparece
jurídico) origina distintos circuitos relacio- en un encadenamiento infinito de contex-
nados entre sí, se sale de un circuito para tos relacionados entre ellos en una red com-
ingresar en el próximo. El aparato de medi- pleja de metarrelaciones".
da puede estar situado en otro circuito que
permitirá evaluar si los problemas son difí-
Con mucha frecuencia debemos de con-
ciles de resolver, si hay mejoría o si se
testar que desde la atención primaria esta
repiten las conductas. La retroacción nor-
visión compleja no se produce.
mal figura en aquellas intervenciones que
hacen disminuir la problemática inicialmente
presentada y la retroacción patológica Recordemos tal y como decíamos ante-
aquella que justificando la propia proble- riormente al hablar de la cibernética que:
mática de una forma indirecta se convierte
en excitante de la misma, por propia inter- 1. La cibernética ha sido definida como
ferencia sobre la intervención, lo cual dis- el arte de asegurar la eficacia de la

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acción lo que supondría el arte de el reconocimiento físico nos habla de un
hacer optimistas nuestras interven- mal estado general, adelgazamiento, signos
ciones terapéuticas. de punciones intravenosas y algún abceso
localizado.
2. Debemos de reconocer que todos
estos términos hasta aquí utilizados Hay muchas maneras de explicar este
como cibernética, sistemas, interac- motivo de consulta si se hace desde un
ción, interrelación, feed-back... per- punto de vista orgánico, lo etiquetaremos
tenecen al mismo abordaje concep- de un proceso hepático causado probable-
tual. mente por una infección vírica adquirida
por un consumo de drogas intravenoso.
3. Estamos tan bien educados a razo-
nar en términos de causalidad lineal Desde un punto de vista psicológico
que nos es difícil salir de este tipo hablaremos de un adolescente adulto con
de razonamientos. trastornos de comportamiento con consumo
probable de drogas.
En el abordaje sistémico a nivel prima-
rio se pueden distinguir tres niveles de gene-
ralización creciente: Desde un punto de vista del análisis
sociológico podemos hablar de un caso de
El primero, tal como dice el Dr. Errieau predelincuencia en un medio social desfa-
concierne a la práctica de la medicina global. vorecido y con problemas en el medio
familiar.
Veamos cómo se produce la recogida
de datos de la historia clínica de un pacien- Desde un punto de vista político pode-
te que presenta una sintomatología consis- mos hablar de un caso de víctima de un
tente en fatiga, pérdida de apetito, vómitos sistema social injusto.
esporádicos, cansancio y cierta pigmenta-
ción amarillenta de la piel: Y así sucesivamente...

Paciente de 21 años, soltero, sin tra- ¿Cuál es la marcha que ha seguido el


bajo, que vive en el domicilio paterno, su médico que ha visto al paciente?; en primer
familia está compuesta por los padres que lugar ha diferenciado los diversos elementos,
viven en la actualidad; la madre sugiere en es decir viéndolos por subsistemas: el del
la entrevista al paciente un posible proble- modo de vida, el del medio familiar, el
ma de OH en su marido desde hace algu- subsistema somático...
nos años, nunca ha pedido tratamiento y
no se investiga este dato por el momento, En un segundo tiempo su comporta-
por otra parte el resto de antecedentes miento ha sido:
familiares son normales. El paciente es el
mediano de tres hermanos, el mayor casa-
— Proponer una acción sobre la sinto-
do vive fuera de la casa paterna, tiene tra-
matología orgánica.
bajo y ha realizado estudios superiores; el
más pequeño vive en el medio familiar y es
estudiante. El motivo de consulta se refiere — Ha evitado los consejos radicales en
a la aparición de una pigmentación amari- un primer momento.
llenta de la piel desde hace dos días más
intensamente y que coincide con un perío- — Ha iniciado una combinación de accio
do en el que son frecuentes los vómitos, el nes puntuales diversas.
cansancio, la pérdida de apetito... No se ha
presentado por el momento ningún otro — Ha tomado en consideración los posi-
tipo de sintomatología. bles contratiempos.

La madre del paciente señala también — Se ha dado cuenta de la necesidad


que nota un comportamiento extraño en su de un tiempo de respuesta.
hijo desde el último año con frecuentes
discusiones, transgresiones de horario, mal — Se da cuenta de la necesidad de una
rendimiento escolar que según dice ella tolerancia y paciencia para alcanzar
atribuye a las "malas compañías". Sospe- los objetivos.
cha que su hijo ha podido consumir algún
tipo de drogas. El análisis clínico revela — Demanda la asistencia de otro inter-
signos importantes de afección hepática y viniente. Metacomunica.

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En todos estos comportamientos el Se comprueba pues, cómo esta nece-
médico ha aplicado, aunque sea intuitiva- sidad de recuperar el contexto de la deman-
mente, las reglas formalizadas en la teoría da en la atención primaria va a ser esencial
de sistemas. Este conjunto de datos teni- en la obtención de resultados.
dos en cuenta en una tal intervención, rom-
pe la causalidad lineal tan corriente en el El tercer nivel de abordaje sistémico o
medio de que tal causa única explica tal interrelacional consiste en una generaliza-
enfermedad. ción todavía más ampliada porque incluye
no sólo la queja del enfermo con sus pará-
El segundo nivel de relación sistémica metros, el sistema familiar en el que vive,
es complementario, consiste en no preocu- sino también al médico, es decir el sistema
parse únicamente de la queja de un indivi- médico en su conjunto, la importancia que
duo sino de restituir esta queja y este indi- ocupa el médico sobre el organigrama del
viduo a su sistema social y familiar. sistema de salud.

Más allá de los ritos, las intervencio-


Juan, de 12 años, es conducido al médi- nes primarias en el campo de la salud repo-
co por fiebre, rinorrea, tos, falta de apetito san siempre sobre la interacción entre la
y cansancio, lo que explicaría, según la, subjetividad del demandante y del que inten-
madre el escaso rendimiento escolar que ta elaborar una respuesta. Es esta situa-
desencadena una actitud inhibida en la ción la que nos permite comprender cómo
escuela y las constantes faltas a la misma; es posible que en muchas ocasiones por
estas faltas a clase originan pequeñas expul- más que el profesional indique al deman-
siones de la escuela a casa tras altercados, dante que no tiene nada de gravo, más
aumentando el tiempo de estancia de Juan éste se queja.
en casa con la madre que recriminándolo
aumenta su cansancio, su falta de apetito
y el círculo se cierra perfectamente. Analí- Si como dice el profesor Baillet no pode-
ticamente se observan datos de infección mos enseñar al enfermo su papel de enfer-
vírica respiratoria. El Dr. insiste en la nece- mo, sólo existirían dos soluciones: o bien
sidad de que Juan, a pesar de todo, acuda manejamos en atención primaria técnicas
a la escuela y le receta para aumentar su psicoterapéuticas de carácter paradójico o
apetito un complejo vitamínico y un recons- bien nos inscribimos en un grupo Balint
tituyente general, antitérmicos en caso de como ya de hecho se está produciendo en
fiebre. Deja al cuidado de la madre la admi- algunos centros de salud. En todo caso la
nistración de los medicamentos. A pesar relación médico-enfermo o más amplia, ser-
de que el caso parecía de fácil solución, vicio de atención primaria-enfermo habrá
Juan no mejora, sino que por el contrario, sufrido un cambio importante de nivel de
empeora en los distintos frentes del pro- tipo dos.
blema: casa, salud, escuela...
El problema cambia de nivel y se pro-
pone en el funcionamiento relacional de la
Preocupado por la falta de éxito, el Dr. relación profesional-usuario o mejor dicho
convoca a la consulta a los padres, cono- en el triángulo:
ciendo entonces al padre que a consecuen-
cia de su trabajo como transportista está profesional servicio
con frecuencia ausente de la casa, éste no
está preocupado, le parece una cosa pasa- usuario
jera, contrastando con la preocupación de
la madre que le recuerda que él no le ve La idea general es que el conjunto de
con frecuencia y que mejor sería si estu- los profesionales socio-sanitarios forman un
viera más en casa. El Dr. entonces le pide único equipo con niveles comunicativos sufi-
al padre que se haga cargo de la adminis- cientes. Lo que la óptica relacional o sisté-
tración de la medicación de su hijo cada mica sugiere es una búsqueda de niveles
noche al llegar a casa, ayudándole des- de comunicación entre los diversos traba-
pués a levantarse al niño cada mañana para jadores y servicios que eviten la repetición
acudir a la escuela. Le agradece también a de errores que permitan la evaluación gene-
la madre el haberle hecho comprender lo ral de cada caso y la particular de cada
atareada que estaba y la necesidad que fase y de los problemas relacionados con
tenía de su marido. La medicación es la ella que facilite la construcción de estrate-
misma y el resultado es de una resolución gias que aunque sean diferentes en su natu-
espectacular de la patología vírica del niño raleza o por sus características o por el
y de su mejoría en el rendimiento escolar. personal que las realiza puedan seguirse

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dentro de un hilo lógico no heterogéneo. propio análisis sistémico se derivan a la
Todo ello necesita de una operatividad de hora de comprender el entramado presen-
los profesionales y de los servicios que te en toda intervención asistencial.
más allá de la atención al usuario se foca-
lice también en la relación entre sí. Si aún así persistimos en nuestros pro-
pios errores podremos decir con P. Watz-
La óptica relacional puede ser utilizada lawick "en la solución está el problema".
también para la lectura del funcionamiento
de los servicios y de los grupos de profe-
sionales vistos a su vez como componen- Juan Antonio Abeijón
tes de sistemas más amplios.

La teoría de sistemas aparece como un


instrumento válido de comprensión y análi-
sis de los fenómenos presentes en los meca- BIBLIOGRAFÍA
nismos que definen la atención primaria.
G. BATESON. "Pasos hacia una ecología de la mente".
A través del caso de Aldino, claro ejem-
plo de los movimientos de interacción común P. WATZLAWICK. 'Teoría de la comunicación humana".
que estratifican e inmovilizan una demanda
entre el demandante y los servicios de aten- G. MARUANI. "La interacción en medicina y
psiquiatría".
ción, como a través de la simple recogida
de datos de una historia clínica o de la
E. MARC. "La escuela de Palo Alto".
estrategia de las intervenciones o del posi-
ble análisis del sistema de los profesiona- M. MALAGALI "Abordaje relacional en toxicomanías.
les socio-sanitarios hemos ido descubrien- Monografía Comunidad y Drogas. Las familias
do la posibilidad y los recursos que del multiproblemáticas".

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