JUZGADO DE PAZ DE ANCÓN

AUTORIZACION DE VIAJE QUE OTORGA LA MADRE

Por medio del presente escrito, la Sra. IRIS DENIS QUIROZ TAMANI
de Nacionalidad peruana, Estado Civil Soltera, identificada con
DNI No. 44319611, domiciliada en Programa de Vivienda Nueva era
Mz. D Lote 02 – Ancón - Lima

AUTORIZA:
El viaje de sus dos menores hijos:

 ANA GABRIELA VALERA QUIROZ de 08 años de edad,

identificada con 74332880
 MILLER SLEY VALERA QUIROZ de 09 años de edad,
identificado con 61646582

Quienes viajaran al departamento de UCAYALI, ciudad de Pucallpa, el

día domingo 06 de enero del 2019, en compañía de su abuela materna
ROSA TERESA TAMANI PACAYA identificada con DNI N° 00104868, y
luego retornaran en fecha 31 de Marzo del 2019 a la ciudad de Lima al
domicilio de la madre. El viaje se realizará por motivo de vacaciones.

Por lo que firma el presente documento, para dar conformidad a su

autorización

Ancón, 05 de enero del 2019

IRIS DENIS QUIROZ TAMANI

DNI No. 44319611
Madre

Urb. Virgen del Rosario Mz. J Lt. 02-Ancón-Lima