Cristina Conde

R4 Medicina Interna
• Enfermedad sistémica compleja con
manifestaciones clínicas variadas
• “El gran imitador”, “el gran impostor”

• Treponema pallidum subespecie pallidum

• Identificado por primera vez en 1905

• Transmisión
• Contacto sexual
• Paso transplacentario (sífilis congénita)
• Contacto íntimo con lesión activa (chancro)
• Hemoderivados
Manifestaciones clínicas

Sífilis primaria
Sífilis temprana
Sífilis secundaria
Sífilis

Sífilis tardía Sífilis terciaria

Sífilis primaria
• Periodo de incubación: 21 días (3-90 días)
• Chancro
• Lesión única
• Si varias  sospechar inmunosupresión (VIH)
• Pápula  úlcera, indolora, redondeada, bien
delimitada, no exudativa, bordes elevados
• Localización: genitales externos, ano, zona
perianal, boca
• Resolución espontánea en 3-6 semanas sin
tratamiento
• Adenopatías bilaterales no dolorosas ni
supurativas
Sífilis secundaria
• Síntomas generales • Clínica gastrointestinal
• Cuadro constitucional: fiebre, cefalea, malestar, • Hepatitis
anorexia, mialgias, pérdida de peso • Úlceras
• Adenopatía
• Cervical posterior, axilar, inguinal, región femoral • Clínica musculoesquelética
• Epitrocleares • Sinovitis, osteítis, periostitis

• Clínica dermatológica • Clínica renal

• Exantema
• Erupción maculopapulosa simétrica y difusa
• Tronco y extremidades, incluyendo palmas y plantas ±
mucosas
• VIH: forma ulcerativa (lúes maligna)
• Alopecia: patrón apolillado; cuero cabelludo, cejas y
barba
• Albuminuria, síndrome nefrótico, nefritis aguda,
HTA, fallo renal agudo
• Clínica neurológica/ocular (neurosífilis)
• Cefalea
• Manifestaciones meníngeas o vasculares:
meningitis, afectación de pares craneales, ACV
• Uveítis (VIH): anterior, posterior o panuveítis
Sífilis secundaria
• Síntomas generales • Clínica gastrointestinal
• Cuadro constitucional: fiebre, cefalea, malestar, • Hepatitis
anorexia, mialgias, pérdida de peso • Úlceras
• Adenopatía
• Cervical posterior, axilar, inguinal, región femoral • Clínica musculoesquelética
• Epitrocleares • Sinovitis, osteítis, periostitis

• Clínica dermatológica • Clínica renal

• Exantema
• Erupción maculopapulosa simétrica y difusa
• Tronco y extremidades, incluyendo palmas y plantas ±
mucosas
• VIH: forma ulcerativa (lúes maligna)
• Alopecia: patrón apolillado; cuero cabelludo, cejas y
barba
• Albuminuria, síndrome nefrótico, nefritis aguda,
HTA, fallo renal agudo
• Clínica neurológica/ocular (neurosífilis)
• Cefalea
• Manifestaciones meníngeas o vasculares:
meningitis, afectación de pares craneales, ACV
• Uveítis (VIH): anterior, posterior o panuveítis
Sífilis secundaria
• Síntomas generales • Clínica gastrointestinal
• Cuadro constitucional: fiebre, cefalea, malestar, • Hepatitis
anorexia, mialgias, pérdida de peso • Úlceras
• Adenopatía
• Cervical posterior, axilar, inguinal, región femoral • Clínica musculoesquelética
• Epitrocleares • Sinovitis, osteítis, periostitis

• Clínica dermatológica • Clínica renal

• Exantema
• Erupción maculopapulosa simétrica y difusa
• Tronco y extremidades, incluyendo palmas y plantas ±
mucosas
• VIH: forma ulcerativa (lúes maligna)
• Alopecia: patrón apolillado; cuero cabelludo, cejas y
barba
• Albuminuria, síndrome nefrótico, nefritis aguda,
HTA, fallo renal agudo
• Clínica neurológica/ocular (neurosífilis)
• Cefalea
• Manifestaciones meníngeas o vasculares:
meningitis, afectación de pares craneales, ACV
• Uveítis (VIH): anterior, posterior o panuveítis
 Caso confirmado: demostración de T. pallidum en lesiones

Sífilis tardía sifilíticas tardías mediante tinciones especiales (Warthin-

Starry, inmunofluorescencia), PCR o métodos moleculares
directos equivalentes
Caso probable: clínica + prueba treponémica positiva
Sífilis terciaria
• Sífilis cardiovascular
• Aorta torácica ascendente (aortitis): dilatación, regurgitación valvular, calcificación
• Arterias coronarias
• Sífilis gomatosa
• Muy infrecuente  VIH
• Úlceras en piel, hueso u órganos internos
• Neurosífilis tardía
• Paresia general: cambios de personalidad, reflejos hiperactivos, trastorno del habla y
pupilares (pupilas de Argyll Robertson), temblores (cara, lengua, manos y piernas)
• Tabes dorsal: dolor fulgurante en región lumbar y piernas, ataxia, trastorno pupilar,
impotencia, trastornos vesicales, incontinencia fecal, neuropatía periférica, signos de
Romberg, afectación de pares craneales (II-VIII)
 Caso confirmado: demostración de T. pallidum en lesiones

Sífilis tardía sifilíticas tardías mediante tinciones especiales (Warthin-

Starry, inmunofluorescencia), PCR o métodos moleculares
directos equivalentes
Caso probable: clínica + prueba treponémica positiva
Sífilis terciaria
• Sífilis cardiovascular
• Aorta torácica ascendente (aortitis): dilatación, regurgitación valvular, calcificación
• Arterias coronarias
• Sífilis gomatosa
• Muy infrecuente  VIH
• Úlceras en piel, hueso u órganos internos
• Neurosífilis tardía
• Paresia general: cambios de personalidad, reflejos hiperactivos, trastorno del habla y
pupilares (pupilas de Argyll Robertson), temblores (cara, lengua, manos y piernas)
• Tabes dorsal: dolor fulgurante en región lumbar y piernas, ataxia, trastorno pupilar,
impotencia, trastornos vesicales, incontinencia fecal, neuropatía periférica, signos de
Romberg, afectación de pares craneales (II-VIII)
Diagnóstico
• ¿A quién?
• Pacientes sintomáticos
• Signos o síntomas clásicos o no de sífilis: úlceras genitales, erupción cutánea que afecte a
palmas y plantas, neuropatía, meningitis, insuficiencia aórtica…
• Pacientes asintomáticos
• Pacientes con pareja sexual diagnosticada de sífilis temprana o tratada empíricamente
• Varones homosexuales (sexualmente activos)
• Prácticas sexuales de riesgo: otras ETS, múltiples parejas, intercambio por drogas/dinero
• Encarcelamiento o prostitución
Diagnóstico
• Serología • T. pallidum enzyme immunoassay (TP-EIA)
• Pruebas no treponémicas • Chemiluminescence immunoassay (CIA)
• Rapid plasma reagin (RPR)
• Venereal Disease Research Leboratory
• Métodos directos
(VDRL) • Microscopía de campo oscuro
• Toluidine Red Unheated Serum Test • PCR: aún no comercializada
(TRUST)
• Pruebas treponémicas • Neurosífilis
• Fluorescent treponemal antibody
• Diagnóstico definitivo: LCR
absorption (FTA-ABS) • CSF-VDRL: alta especificidad, baja
• Microhemagglutination test for antibodies sensibilidad
to T. pallidum (MHA-TP) • CSF FTA-ABS: más sensible
• T. pallidum particle agglutination assay
(TTPA)
Diagnóstico
No treponémicas Treponémicas Interpretación
- - Ausencia de sífilis
Sífilis muy temprana (pacientes con clínica)
- Aún no se han formado los anticuerpos
+ + Sífilis
- Si no tratamiento  diagnóstico de sífilis
- Si tratamiento  ver títulos
+ - Falso positivo
- + Sífilis tratada
Falso negativo  repetir pruebas
Reacción prozona
Tratamiento empírico
Tratamiento Reacción de Jarisch-Herxeimer:
fiebre, cefalea y mialgias en las
primeras 24 horas de tratamiento

• Sífilis temprana
• Penicilina G benzatina 2,4 MU IM en dosis única
• Alternativa: doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 14 días

• Sífilis tardía o de duración indeterminada

• Si afectación cardiovascular o gomatosa  realizar PL para descartar neurosífilis
• Si no neurosífilis:
• Penicilina G benzatina 2,4 MU IM una vez a la semana durante 3 semanas
• Alternativa: doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 28 días o ceftriaxona 2 g al día durante 10-14 días

• Neurosífilis
• Penicilina G 3-4 MU IV cada 4 horas o 18-24 MU al día en infusión continua durante 10-14 días
• Tras finalizar tratamiento IV  Penicilina G benzatina 2,4 MU IM en dosis única o 3 dosis semanales
• Alternativas: ceftriaxona 2 g al día durante 10-14 días o doxiciclina 200 mg cada 12 horas durante 21 días
Monitorización
• Resolución de síntomas, excepto si afectación cardiovascular o gomas no cutáneos
• Monitorización serológica
• Respuesta adecuada: ↓ x4 RPR. Si tratamiento muy precoz  negativización de
pruebas traponémicas
• Serofast state: pacientes con disminución adecuada de títulos  mantienen títulos bajos de
RPR (< 1:8) tras 24 meses (15-20 %). No indica fallo del tratamiento
• Sífilis temprana: 6-12 meses
• Sífilis tardía: 6-12-24 meses
• Neurosífilis: examen neurológico + PL a los 3-6 meses tras tratamiento y cada 6 meses
hasta recuento normal de leucocitos y VDRL en LCR negativo
Fallo del tratamiento
• RPR no ↓ x4 o si ↑ x4
• Causas más frecuentes:
• Baja adherencia a tratamiento en tratamiento con fármacos alternativos
• Inmunosupresión
• Afectación de SNC no diagnosticada
• Valorar:
• Posible reinfección  repetir serología VIH
• Plantear PL:
• Síntomas neurológicos
• Persistencia o recurrencia de signos o síntomas de sífilis
• RPR ≥ ↑ x4 > 2 semanas
• Pacientes con sífilis tardía tratada con títulos altos (≥ 1:32) al diagnóstico sin adecuada disminución tras 12-24
meses del tratamiento

• Tratamiento: como sífilis tardía  Penicilina G benzatina 2,4 MU IM semanal durante 3

semanas
Gracias