Pressure from the lips on the teeth and

malocclusion
In spite of the continuous interest of orthodontists in the influence of the soft tissues
surrounding the dental arches on the position of the teeth, this influence is far from clear.
There is, however, evidence that the soft tissues play a role in determining the position of
the teeth. When the buccolingual dimension of teeth is increased, thus encroaching upon
the space normally occupied by the lips or the tongue, the teeth move.’ There is, however,
no simple balance relation- ship between forces acting on the teeth from the outside of the
dental arches, that is, from the lips and cheeks, and forces from the tongue on the inside.
The forces from the tongue have consistently been found to be greater than those from the
lips.* Other unknown forces must therefore contribute to the force system in which the
teeth are in a state of equilibrium.

Of the forces from the soft tissues, those from the tissues in the passive resting state are
believed to be more important than forces exerted upon the teeth during various functions
such as speech and swallowing. The total duration of such “active” forces during 24 hours is
too short to move teeth.

To measure the pressure from the lips on the teeth clinically, Posen developed a simple
device, a dynamometer (pommeter), with which the maximum strength of the lips could be
measured. This is thought to reflect the forces from the lips on the teeth. Posen showed that
the maximum lip strength varied with the Angle class. The value of lip strength
measurements has been questioned by Ingervall and Janson. These authors were unable to
find any correlation between the lip strength and bite morphology. These discrepancies raise
the question as to what the lip force measurements represent. Are they an expression of the
forces from the lips acting on the teeth?

The development of a new, simple system for the measurement of forces from the lips on
the teeth offers an opportunity to compare measurements of lip strength and forces on the
teeth in a larger series of subjects. It also offers an opportunity to elucidate possible
relationships between forces from the lips on the teeth and the morphologies of the
dentition and the soft tissues. These were the aims of this study.

Subjects Eighty-four children (44 boys and 40 girls) were studied. Their median age was 10
years 2 months (range, 6 years 8 months to 15 years 10 months). The children were to start
orthodontic treatment at the orthodontic clinic, University of Bern, and were included in the
study in the order in which they were registered for treatment. All children coming for
treatment during the time period covered by the investigation were included. The sample
therefore consists of children with malocclusions of all types and varying degrees of severity.

METHODS
Morphology : The usual orthodontic documentation, including dental casts and profile x-ray
cephalograms (with the mandible in the intercuspal position and with relaxed lips), was
peformed.

From the dental casts, the number of deciduous and permanent teeth present, and the
dental stage according to Bjiirk, Krebs, and Solow’ were determined. Overjet and overbite
were measured by the method of Lund- striim.’ The width and length of the dental arches
were measured as shown in Fig. 1 with special sliding calipers’ to the nearest tenth of a
millimeter. The Angle class was determined from the casts.

The reference points and lines used in the cepha- lometric analysis are shown in Figs. 2 and
3. In addition to analysis of dentoalveolar and skeletal morphologies, the morphology of the
lips was measured on the radiographs as shown in Figs. 4 through 6. The variables recorded
in the cephalometric analysis are listed in Table I.

Lip function

The strength of the lips was assessed with a pom- meter as described by Posen.3,4The same
instrument and method have been used in earlier investigations by one of the present
authors. 5,9,‘oThe instrument consists of a mouthpiece connected to a dynamometer (Fig.
7), which registers a traction force in grams when the mouthpiece is drawn from the lips (Fig.
8). The apparatus measures the maximum force with which the lips can resist the
mouthpiece being pulled loose from the grip between the upper and lower lips. The
procedure for the lips force measurements was as described by Ingervall and Janson, that is,
the median value of five recordings was used as the measurement of lip strength (POM
value).

Pressure from the lips on the teeth was measured in the midline between the upper central
incisors (upper lip pressure) and in the midline between the lower central incisors (lower lip
pressure). The lip pressure measuring system described by thuer, Jason and Ingerval was
used. The system consists of an extraoral pressure transducer incorporated in a water-filled
system with an intraoral mouthpiece at the position where the lip pressure is recorded (Fig.
9).

The intraoral measurement point was on the labial surface of the tooth, level with the tip of
the gingival papilla. In this position an open cannula was attached, embedded in a small
custom-made acrylic shield (mouthpiece) that was bonded to the teeth. The open end of the
cannula was flush with the acrylic surface. The other end of the cannula was connected via a
tube to a pressure transducer, a bottle containing water and compressed air. The system was
filled with water that was under pressure, causing a small, constant stream of water to
escape through the open end of the cannula. This was, however, covered by the inside of the
lip, which offered a resistance to the escape of water. In this way an additional pressure that
was measured with the manometer and reflected the pressure from the lip on the acrylic
shield was built up in the water system. A high pressure from the lip makes the escape of
water through the cannula difficult and a high pressure is registered in the fluid system.

Lip pressure measurments were made with the lips and mandible in the rest position, and
during chewing and swallowing of Swedish crispbread.

The state of rest of the lips and their activity during chewing and swallowing was recorded
electromyo- graphically with a DISA electromyograph.* Bipolar surface electrodes were
placed on the upper and lower lips, and on the right masseter muscle with an earth electrode
on one ear lobe. The masseter activity was recorded to assessthe phase of the chewing cycle.
The methods used for the recording of lip pressure and mus- cle activity were described in
an earlier study in which the same equipment was used.6

The following recordings of lip function were made in the order given:
1. Measurement of lip strength (POM value)
2. Simultaneous recording of upper lip pressure and muscle activity of both lips

a. In the rest position

b. During repeated chewing and swallowing of crispbread
c. A new recording in the rest position

3. As in No. 2, but recording of lower lip pressure

Analysis of lip pressure and muscle activity recordings

The resting lip pressure was measured on the recordings when the EMG activity of the lip in
question was minimal for at least 5 seconds.

The direct EMG recording of the masseter activity was used for determination of the start of
the opening and closing phases of the chewing cycle.

The maximum lip pressure during the opening and closing phases of the chewing cycle was
measured in six randomly selected chewing cycles in each of two acts of chewing. Thus,
altogether 12 chewing cycles were analyzed.

The maximum lip pressure was measured during two acts of swallowing (terminating the two
acts of chewing recorded).

The mean values of the two recordings at rest, the two recordings of swallowing, and the 12
cycles of chewing were considered to represent the lip pressure during rest, chewing, and
swallowing, respectively.

Statistical methods
Differences between distributions were tested with the Wilcoxon matched-pairs signed
ranks test or with the Mann-Whitney U test. Correlations among variables were tested with
the Spearman rank-correlation. The critical values for the correlation coefficient (N = 84)
were 0.22 (0.01 < P < 0.05), 0.28 (0.001 < P < 0.0l), and 0.36 (P < 0.001).

Presión de los labios sobre los dientes y

maloclusión.
A pesar del continuo interés de los ortopedistas en la influencia de los tejidos blandos que
rodean los arcos dentales en la posición de los dientes, esta influencia está lejos de ser
clara. Sin embargo, existe evidencia de que los tejidos blandos desempeñan un papel en la
determinación de la posición de los dientes. Cuando aumenta la dimensión bucolingual de
los dientes, invadiendo así el espacio normalmente ocupado por los labios o la lengua, los
dientes se mueven ". Sin embargo, no existe una relación de equilibrio simple entre las
fuerzas que actúan sobre los dientes desde el exterior de los arcos dentales, es decir, desde
los labios y las mejillas, y las fuerzas de la lengua en el interior. Se ha encontrado que las
fuerzas de la lengua son mayores que las de loslabios. * Por lo tanto, otras fuerzas
desconocidas deben contribuir al sistema de fuerza en el que los dientes están en un estado
de equilibrio.
De las fuerzas de los tejidos blandos, se cree que las de los tejidos en el estado de reposo
pasivo son más importantes que las fuerzas ejercidas sobre los dientes durante varias
funciones, como el habla y la deglución. La duración total de tales fuerzas
"activas" durante 24 horas es demasiado corta para mover los dientes.
Para medir la presión de los labios sobre los dientes clínicamente, Posen Desarrolló un
dispositivo simple, un dinamómetro ( pommeter ), con el cual se podía medir la fuerza
máxima de los labios. Se piensa que esto refleja las fuerzas de los labios en los dientes. Posen
demostró que la fuerza máxima de los labios variaba con la Clase de angulo El valor de las
mediciones de la fuerza de los labios ha sido cuestionado por Ingervall y Janson. Estos
autores no pudieron encontrar ninguna correlación entre la fuerza de los labios y la
morfología de la mordida. Estas discrepancias plantean la cuestión de qué representan las
medidas de la fuerza de los labios. ¿Son una expresión de las fuerzas de los labios que actúan
sobre los dientes?
El desarrollo de un nuevo sistema simple para la medición de las fuerzas de los labios sobre
los dientes. ofrece la oportunidad de comparar las medidas de la fuerza de los labios y las
fuerzas en los dientes en una serie más amplia de sujetos. También ofrece una oportunidad
para dilucidar las posibles relaciones entre las fuerzas de los labios en los dientes y las
morfologías de la dentición y los tejidos blandos. Estos fueron los objetivos de este estudio.
Sujetos Ochenta y cuatro niños (44 niños y 40 niñas) fueron estudiados. Su mediana de edad
fue de 10 años 2 meses (rango, 6 años 8 meses a 15 años 10 meses). Los niños debían
comenzar el tratamiento de ortodoncia en la clínica de ortodoncia de la Universidad de Berna
y se incluyeron en el estudio en el orden en que se registraron para el tratamiento. Se
incluyeron todos los niños que acudieron para recibir tratamiento durante el período
cubierto por la investigación. Por lo tanto, la muestra está formada por niños con
maloclusiones de todos los tipos y con diferentes grados de gravedad.
Metodos
Morfología : La documentación de ortodoncia usual, incluyendo modelos dentales y
cefalogramas perfil de rayos X (con la mandíbula en la posición intercuspídea y con los labios
relajado), sepeformed.
A partir de los moldes dentales, se determinó el número de dientes deciduos y permanentes,
y la etapa dental según Bjiirk , Krebs y Solow '. El overjet y el overbite se midieron por el
método deLund-striim . La anchura y la longitud de los arcos dentales se midieron como se
muestra en la Fig. 1 con calibradores especiales deslizantes a la décima de milímetro más
cercana. La clase de ángulo se determinó a partir de los moldes.
Los puntos de referencia y las líneas utilizadas en el análisis cepa - lométrico se muestran en
las Figs. 2 y 3. Además del análisis de las morfologías dentoalveolar y esquelética, la
morfología de los labios se midió en las radiografías como se muestra en las Figs. 4 a 6. Las
variables registradas en el análisis cefalométrico se enumeran en la Tabla I.
Funcion labial
La fuerza de los labios se evaluó con un medidor de pom como se describe en Posen3,4.
El mismo instrumento y método han sido utilizados en investigaciones anteriores por uno de
los autores presentes. 5, 9, ' El instrumento consiste en una boquilla conectada a un
dinamómetro (Fig. 7), que registra una fuerza de tracción en gramos cuando la boquilla se
extrae de los labios (Fig. 8). El aparato mide la fuerza máxima con la que los labios pueden
resistir que la boquilla se suelte del agarre entre los labios superior e inferior. El
procedimiento para las mediciones de la fuerza de los labios fue el descrito por Ingervall y
Janson, es decir, se usó el valor mediano de cinco grabaciones como medida de la fuerza de
los labios ( valor POM ).
La presión de los labios sobre los dientes se midió en la línea media entre los incisivos
centrales superiores (presión del labio superior) y en la línea media entre los incisivos
centrales inferiores (presión del labio inferior). Medición de la presión del labio. Sistema
descrito por thuer , jason e ingerval. se utilizó. El sistema consiste en un transductor de
presión extraoral incorporado en un sistema lleno de agua con una boquilla intraoral en la
posición donde se registra la presión del labio (Fig. 9).
El punto de medición intraoral estaba en la superficie labial del diente, al nivel de la punta
de la papila gingival. En esta posición se adjuntó una cánula abierta, incrustada en un
pequeño escudo acrílico hecho a medida (boquilla) que se unió a los dientes. El extremo
abierto de la cánula estaba al ras con la superficie acrílica. El otro extremo de la cánula estaba
conectado a través de un tubo a un transductor de presión, una botella que contenía agua y
aire comprimido. El sistema se llenó con agua que estaba bajo presión, lo que provocó que
una pequeña y constante corriente de agua escapara a través del extremo abierto de la
cánula. Esto estaba, sin embargo, cubierto por el interior del labio, que ofrecía una
resistencia al escape del agua. De esta manera, se acumuló una presión adicional que se
midió con el manómetro y reflejó la presión del borde en el protector acrílico en el sistema
de agua. Una alta presión del labio dificulta el escape de agua a través de la cánula y se
registra una alta presión en el sistema de fluido.
Measurments presión del labio se hicieron con los labios y la mandíbula en la posición de
reposo, y durante la masticación y la deglución de pan crujiente sueco.
El estado de reposo de los labios y su actividad durante la masticación y la deglución se
registraron electromiográficamente con un electromiógrafo DISA . * Se colocaron
electrodos bipolares de superficie en los labios superior e inferior, y en el músculo masetero
derecho con un electrodo de tierra en una oreja. lóbulo. La actividad del masetero se registró
para evaluar la fase del ciclo de masticación. Los métodos utilizados para el registro de la
presión del labio y mus - actividad CLE fueron descritas en un estudio anterior en el que el
mismo equipo era utilizado.6
Las siguientes grabaciones de la función de los labios se realizaron en el orden dado:
1. Medición de la fuerza del labio ( valor POM )
2. Simulta grabación n eous de presión del labio superior y la actividad muscular de ambos
labios
a. En la posición de descanso
segundo. Durante la masticación repetida y la deglución de pan crujiente
do. Una nueva grabación en la posición de descanso.
3. Como en el No. 2, pero el registro de la presión del labio inferior
Análisis de presión de labios y registros de actividad muscular.
La presión del labio en reposo se midió en las grabaciones cuando la actividad de EMG del
labio en cuestión fue mínima durante al menos 5 segundos.
El registro directo EMG de la actividad del masetero se utilizó para determinar el inicio de las
fases de apertura y cierre del ciclo de masticación.
La presión máxima del labio durante las fases de apertura y cierre del ciclo de masticación se
midió en seis ciclos de masticación seleccionados al azar en cada uno de los dos actos de
masticación. Así, en total se analizaron 12 ciclos de masticación .
La presión máxima del labio se midió durante dos actos de deglución (terminando los dos
actos de masticación registrados).
Se consideró que los valores medios de las dos grabaciones en reposo, las dos grabaciones
de deglución y los 12 ciclos de masticación representan la presión de los labios durante el
reposo, la masticación y la deglución, respectivamente.
métodos de estadística
Las diferencias entre las distribuciones se probaron con la prueba de rangos con signos
pareados de Wilcoxon o con la prueba U de Mann-Whitney. Las correlaciones entre las
variables se probaron con la correlación de rangos de Spearman. Los valores críticos para el
coeficiente de correlación (N = 84) fueron 0.22 (0.01 <P <0.05), 0.28 (0.001 <P < 0 . 0 l ) y
0.36 (P <0.001).