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HISTORIA CLINICA ORIENTADA POR PROBLEMAS

I. ANAMNESIS

1.1 DATOS GENERALES:

 Fecha de Ingreso: 26/02/19 Hora: 04:00pm

 Informantes: Hermano

 Credibilidad: SI

1.2 FILIACION:

 Nombre y Apellidos: Jorge Luis Venega Valencia

 Edad: 38 a

 Sexo: masculino

 Estado civil: soltero

 Raza: mestizo

 Grado de instrucción: primaria

 Ocupación: Albañil

 Religión: no refiere

 Domicilio: Calle amazonas, M 2- Esperanza Alta

 Procedencia: Chimbote

1.3 ENFERMEDAD ACTUAL:

Molestia principal: Hemiparesia izquierda

T.E: 3 semanas F.C: insidioso Curso: progresivo


Relato:
Paciente con historia de TBC pulmonar en 2015 sin adherencia a tto que presenta desde
hace 3 semanas pérdida de la sensación y debilidad muscular progresiva en ambos
miembros inferiores, situación que le imposibilita caminar por lo que permanece
postrado durante 3 semanas anteriores al ingreso. Se le añadió vómitos imposibilitando
vía oral además de perdida de la conciencia 3 días antes el ingreso.
Un día antes el ingreso se agregó desorientación lo cual llamo la atención de sus
familiares.
El día 14 de febrero del 2019 se le realiza una tomografía cerebral que muestra imagen
nodular hipodensa rodeada de un anillo de captación anormal del contraste, ha sido
descrita como patognomónica en los tuberculomas cerebrales.
Ingresa a hospitalización para estudio y manejo.

Finalmente es hospitalizado el día 26 de febrero del 2019 en HREGB

FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito: Disminuido Sed: Disminuido Sueño: Aumentado
Orina: Conservada Deposiciones: Disminuido

1.4 ANTECEDENTES:

A.PERSONALES NO PATOLOGICOS:
 Tipo de alimentación: Variada
 Grado de dependencia familiar: Indice de Barthel 5pts: Dependencia total
 Forma de recreación: no refiere
 Actividades religiosas: no refiere
 Relaciones familiares interfamiliares:
 Condiciones de vivienda: Casa de material noble que cuenta con servicios básicos
como agua y desagüe.
 Inmunizaciones: Incompleto
 Inicio de vida sexual: no refiere

B.PERSONALES PATOLOGICOS:

 Enfermedades previas: TB pulmonar

 Trasfusiones: no refiere

 Alergias a medicamentos: no refiere

 Conducta sexual de riesgo: no refiere

 Hábitos nocivos: no refiere

 C.EPIDEMIOLOGICOS

 Contacto con enfermedades infectocontagiosas: no refiere

 Últimos viajes: Ninguno en los últimos 3 meses

 Características de alimentación: no refiere

 D. OCUPACIONALES:

 Tipo de trabajo: Albañil

 Riesgo ocupacional: Si (traumatismos, lumbalgia)

II. EXAMEN FISICO

2.1 SIGNOS VITALES:

P.A: 120/70 mmHg FC: 80 Xmin FR: 20 RPM T: 36.5 º C

Peso: - Talla: - IMC: - Cleareance de creat.: 127.5 mL/min/1.73 m2

1. 2.2 APRECIACION GENERAL: AMEG, MEN, REH aparente caquexia, ventilación


espontánea, confuso; desorientado en espacio, tiempo y persona. Se logra objetivar la
presencia de una vía intravenosa en pie izquierdo de paciente. No movimientos
anormales.
2.3 PIEL Y ANEXOS:
Piel: Color mestizo, normo térmica, elasticidad y turgencia disminuida. Presencia de surcos
transversales, mismo que se acentúan con la mímica facial. Se observan placas de
coloración violácea de 5x 6 cm en región calcanea de pie derecho de bordes regulares y
bien delimitados no desapareciendo a la vitropresion y en la misma región de pie derecho
se observa una lesión cuyas dimensiones son de 3x 2cm.

Presencia de tatuaje en mano izquierda de 1x1 cm en forma corazón proximal base del
primer dedo.

Onicorrexis en uñas de ambos pies que sugieren la presencia de onicomicosis.

Pelo: Negro, disminuido, simétrico .Se observa mala implantación

Uñas: Presencia de llenado capilar mayor 2 segundos.

2.4 CELULAR SUBCUTANEO: Disminuido

2.5 TEJIDO LINFATICO: Edema con fóvea +/+++ en manos y pies

2.6 CRANEO: normocéfalo, sin lesiones, ni tumoraciones

2.7 CARA:

OJOS: palidez en mucosa palpebral ++/+++, desviación conjugada de los ojos y cabeza
hacia lado derecho

NARIZ: sin alteraciones

BOCA: piezas dentarias incompletas, papulas con coloración violácea al tacto se elevación
de 2mm aprox. Ubicada en comisura labial derecha.

OIDOS: CAE permeable y ausencia de secreciones.

2.8: CUELLO: No IY

2.9 TORAX:

PARED TORACICA: Plano, simétrico, retracciones costales, no doloroso a la palpación y


percusión de articulaciones esternocostales.

2.10 SITEMA RESPIRATORIO

INSPECCION: sin movimientos de succión de la pared durante la inspiración (tiraje), sin


desvaciones laterales. Tipo de respiratorio: Costal superior. Respiración tranquila,
regular, sin esfuerzo. Amplitud igual en los dos hemitórax.

PALPACION: Esternón y cartílagos costales no dolorosos a la palpación, músculos lisos y


simétricos.

AUSCULTACION: Murmullo vesicular conservado

PERCUSIÒN: Sonoridad conservada

2.11 SISTEMA CARDIOVASCULAR

INSPECCION: No se ve IVI. IY 45° (-).


PALPACION: No thrill. No se palpa IVI. No dolorabilidad

AUSCULTACION: RC rítmicos, no soplos

PERCUSIÒN: No evaluada

2.12 ABDOMEN

INSPECCION: Contorno escafoides

AUSCULTACION: RHA presentes

PERCUSION: Timpanismo conservado

PALPACION: blando depresible, no dolorabilidad a la palpación profunda

2.13 ANO Y RECTO: Diferido

2.14 GENITOURINARIO: PPL (-) PRU (-)

2.15 MUSCULO ESQUELETICO: Moderada atrofia de miembros superiores e inferiores

2.16 SISTEMA NERVIOSO

SIGNOS MENINGEOS

Rigidez de nuca: (+)

Signo de Brudzinsky: (+)

Signo de Kernig: (+)

ESTADO MENTAL

Paciente soporoso, desorientado en persona, espacio y tiempo; pérdida de memoria de


corto y largo plazo. Apraxia ideomotora, apraxia ideatoria, apraxia cinética de las
extremidades superiores e inferiores.

LENGUAJE

Disfasia global (No fluido, comprensión afectada, Repetición Afectada)

PARES CRANEALES

Nervio olfatorio (Ipc): No evaluado

Nervio Oculomotor común (III pc): Motilidad ocular intrínseca disminuida.

Nervio Trigémino (V pc): Reflejo corneal no evaluado, hipotonia de músculos


correspondientes (maseteros, temporales, pterigoideos)

Nervio facial (VII pc): Motilidad de la musculatura facial disminuida.

Nervio esteatoacustico (VIII pc): Maniobra de los índices de Varany no evaluada.

SISTEMA MOTOR

Visión en conjunto: Con la exploración visual podemos apreciar ausencia de movimientos


anormales como temblor, tics, corea, distonìa, atetosis, mioclonus.
Masa muscular:

Moderada atrofia de miembros superiores e inferiores

Escala del Medical Research Council para la puntuación de la fuerza muscular:

Grado 0 en miembros superiores: Ausencia de contracción voluntaria

SENSIBILIDAD

Perdida de la sensibilidad artrocinetica, ausencia de sensibilidad térmica.

REFLEJOS

Reflejos osteotendinosos profundos (reflejos de estiramiento): No se precisa de la


colaboración del paciente.

Bicipital (C6): Arreflexia

Tricipital (C7): Arreflexia

Rotuliano (L3, L4): Arreflexia

Aquíleo (S1): No evaluado

Reflejos cutáneo-superficiales: Reflejo cutáneo-plantar (signo de Babinski) presente: Esto


es patológico e indica afectación de la vía corticoespinal o piramidal explorada.

COORDINACIÒN

Prueba dedo- nariz: No hay signos de dismetría.

Prueba de Romberg: No evaluada

MARCHA

Exploración de la marcha no evaluada

3 DATOS BASICOS
1) 38 años
2) Varón
3) Hemiplejia izquierda
4) Paciente con historia de TBC pulmonar hace 5 años sin adherencia a tto
5) Perdida de la conciencia 3 días antes el ingreso.
6) TAC cerebral que muestra imagen rodeada de un anillo de captación anormal del
contraste
7) Apetito: disminuido
8) Sed: disminuido
9) Sueño: aumentado
10) Deposiciones: disminuido
11) Dependiente total de sus familiares desde hace 3 meses
12) AMEG, MEN, REH aparente caquexia,
13) Soporoso
14) Desviación conjugada de los ojos y cabeza hacia lado derecho
15) Moderada atrofia de miembros superiores e inferiores
16) Lesiones purpùricas en región calcanea bilateral
17) Rigidez de nuca (+), signo de Brudzinsky: (+), signo de Kernig: (+).
18) Babinski (+) bilateral
19) Punción lumbar: LCR Toxoplasmosis 28.02.19
20) LCR (100 % mononuclear), rto.celular 32 cél/mm 3, glucosa 40 mg/dl, p.totales: 48 g/dl
21) VIH (+) Prueba rápida
22) Hb 8.9 g/dl, Hto (27%) 07.03.19
23) TGO(182 U/L) TGP(304 U/L) 09.03.19
24) Hipoproteinemia (4.7 mg/dl) 15.03.19

4 PROBLEMAS DE SALUD

4.1 Trastorno de conciencia

4.2 Síndrome meníngeo

4.3 Hemiplejia izquierda

4.4 Bicitopenia

4.5 TB activa

4.6 Granuloma en TAC

4.7 Anemia moderada

4.8 Toxoplasmosis

4.9 TB meníngea

5 HIPOTESIS DIAGNOSTICA

5.1 Meningitis simultanea por toxoplasmosis y tuberculosis como debut en paciente con
SIDA

6 DIAGNOSTICO DEFINITIVO

6.1 Meningitis simultanea por toxoplasmosis y tuberculosis como debut en pacientes con
SIDA

7. PLAN DE COMPROBACION DIAGNOSTICA

7.1 TAC cerebral, cultivo BK, estudio citoquimico de LCR, Prueba rápida VIH