Cardiac Biomarkers

dr. Dirga Sakti Rambe, M.Sc., Sp.PD

Cardiovascular Disease (CVD)
CVDs are the number 1 cause of death globally:
more people die annually from CVDs than from any other cause

People with CVD or who are at high

cardiovascular risk need early
detection & management using
counselling & medicines

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/ Reviewed September 2016

http://www.world-heart-federation.org/fileadmin/user_upload/images/CVD_Health/Global_CVD_Atlas.pdf
 What are Biomarkers?

Biological marker that is objectively

measured and evaluated as an indicator of
normal biologic processes, pathogenic
processes, or pharmacologic responses to
a therapeutic intervention
 Cardiac Biomarkers
Leakage Markers Functional Markers
• Troponin I • BNP
• Troponin T • C-reactive Protein
• Troponin C • ANP
• Myoglobin • ST2
• Creatine Kinase • Endothelin-1
• LDH • Renin
• AST • Angiotensin II
• Myosin • Aldosterone
• Arginine vasopressin
• TNF-alpha
 Pathophysiological Interdependence of
Biomarkers of Cardiac Disease

Pathophysiolo
gy
Biochemical Markers

Risk factor
Coronary Artery Disease (e.g.cholesterol)
Disease

Coronary inflammation e.g.,C-Reactive Protein Markers

Plaque e.g.,PAPP-A,
instability/disruption Myeloperoxidase
e.g.,Ischemia-modified
Myocardial ischemia
albumin Acute
Myoglobin, Cardiac
Event
Myocardial necrosis Troponin
Markers
(CK-MB), Cardiac Troponin
Heart Failure B-type Natriuretic Peptides

Singh et al. 2010. Cardiac biomarkers – the old and the new. DOI: 10.1097/MCA.0b013e328338cd1f
 primary
vascular sources inflammatory extravascular sources
Adipose tissue
Inflamed atheroma
Hypertensive arteries
cytokines Chronic infections
IL-1, TNF-alfa, etc (ginggivitis, bronchitis, etc)
Aortic aneurysms

(intercellular Adhesion
Molecule)
messenger ICAM-1

cytokine selectins
IL-6
VCAM-1
(Vascular Cell
serum markers Adhesion Molecule)

of inflammation endothelial cell

liver
Inflammatory statements.
sICAM-1
CRP
The complex interaction of SAA (serum amyloid A) sVCAM-1
inflammatory signals involves fibrinogen S-selectines
even endothelial cells as active etc
participants in the inflammatory
process.
blood vessel
high sensitivity C-Reactive Protein
[hs-CRP]
• Protein fase akut yg dihasilkan oleh hati dalam respon
terhadap produksi sitokin (IL-6, IL-1,TNF) saat terjadi
stimulus inflamasi: tissue injury, inflamasi atau infeksi

• Aterosklerosis/ PJK proses inflamasi

hs-CRP:
lebih sensitif
untuk deteksi
risiko PJK
 Interpretasi pemeriksaan hs-CRP

1 mg/L 3 mg/L 10mg/L >10mg/L

risiko risiko risiko kemungkinan respon fase akut.

rendah sedang tinggi Ulangi pemeriksaan dalam 3 minggu
cardiac Troponin (cTn)

• Komplek protein regulator yang berperan dalam kontraksi

dan relaksasi otot
• Komplek troponin terdiri dari tiga subunit protein: cTnI,
cTnT dan troponin C

cTnI dan cTnT bersifat

cardio-specific
 Cardiac Troponins:
Physiology
• Release Kinetics
– Acute cardiac injury release of cytosolic pool
early rise blood levels  slow release of bound
protein  sustained blood elevations
– T1/2 in circulation = 2 hours
• Humans with acute MI: levels rise 4-12hr after
infarction, peak 12-48hr; remain elevated 7-10d
(cTnI) and 10-14d (cTnT)

• Mechanism of elimination unknown

cardiac Troponin (cTn)

• Sekitar 30-40% pasien ACS tanpa ST elevation memiliki

nilai CK-MB normal, namun kadar Troponin-nya
meningkat
• Meta-analisis (Heindereich et al): odd mortality meningkat
3-8 kali pada pasien dengan Troponin positif

Troponin I vs Troponin T:
Keduanya memiliki kemampuan diagnostik dan prognostik
yang ekivalen

11
 Heart Failure Biomarkers
CARDIAC DISEASES
Potential risk for Heart Failure

Fibrilasi
Hipertensi
atrium

Kelainan
Infark
katup
Miokard
jantung

Penyakit
Jantung
Koroner HF Kardio-
miopati

Cardiac diseases berpotensi untuk

berkembang menjadi gagal jantung
Progresivitas Gagal Jantung
Tahap Awal
seringkali berlangsung tanpa gejala (silent) namun terjadi
remodeling jantung yg berlangsung progresif

Setelah Diagnosis
sedikitnya 60% pria dan 45% wanita akan meninggal dalam
5 tahun.
Pada saat ini tetap berlangsung proses remodeling yang
meluas (ekstensif)

pentingnya strategi untuk mencegah komplikasi terkait

gagal jantung bagi pasien dengan remodeling jantung
sebelum gejala muncul.

De Filippi et al. European Cardiology, 2010;6(2):33-6

Ho et al. J Am Coll Cardiol 2012;60:1249-56
Mechanisms & Responses to Injury in HF
 ST2 (suppression of tumorigenicity 2)
q ST2 : member of the Interleukin-1
receptor family

q Exists in two main

isoforms :
– transmembran reseptor :
ST2L/IL1RL1-b
– soluble reseptor :
sST2/IL1RL1-a

q 2005: IL-33 binding to ST2L triggers cardioprotective

effects.
Tominaga S. FEBS Lett 1989;258:301-4.
Domingo A. Pascual-Figal and James L. Januzzi. Am J Cardiol 2015;-[suppl]:1Ae5A
 Ekspresi ST2 pada Kardiomiosit

• Ellen O. Weinberg et al : ekspresi

ST2 terdapat pada sel kardiomiosit
sebagai respons terhadap stress
miokardial

• Hasil penelitian : Ekspresi dari

soluble ST2 mRNA jauh lebih
banyak daripada membrane ST2
mRNA.

ST2 berperan dalam penyakit kardiovaskular

Weinberg EO, et al. Circulation. 2002;106:2961-6.

Mengukur kadar sST2 dalam darah

Marker untuk fibrosis &

remodeling jantung

Membantu penilaian prognosis &

manajemen terapi pd pasien yang
beresiko terhadap gagal jantung
ST2 berhubungan dengan Keparahan
Gejala Penyakit
Acute HF (PRIDE) Chronic HF (PHFS)

P<0.0001 P<0.0001
 ST2 MAMPU MEMBERIKAN INFORMASI PROGNOSIS
DAN PERKEMBANGAN KONDISI PASIEN

>35 >25%
ng/ml

Peningkatan kadar ST2 >35ng/ml

Penurunan kadar ST2 >25%
menggambarkan peningkatan risiko
menunjukkan respon baik dari pasien
gagal jantung, kematian, rehospitalisasi,
terhadap terapi yang diberikan
dan kejadian buruk kardiovaskuler

Lori B Daniels and Antoni Bayes-Genis. Future Cardiol. 2014;10(4): 525–539

ST2 Tidak Dipengaruhi Oleh:

• Usia
• Jenis Kelamin
• IMT
• Gangguan Ginjal
 Perbandingan
ST2 & Peptida Natriuretik

ST2 BNP/NT-proBNP
Biologi Indikator remodeling, fibrosis Indikator adanya tekanan / volume
overload pada jantung
Variabilitas Relatif stabil Terdapat variabilitas yang perlu
diperhatikan

Respons Responsif Responsif

terhadap terapi
Manajemen – Prediksi Risiko Diagnosis
Gagal jantung – Prognosis
– Manajemen Terapi

ST2 dan peptida natriuretik adalah penanda yang independen dan saling melengkapi
 Guideline yang mendukung pemeriksaan ST2

2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA

Guideline for the Management of Heart Failure

Ambulatory/Outpatient
Class IIb
Measurement of other clinically available tests such as biomarkers of myocardial injury or
fibrosis may be considered for additive risk stratification in patients with chronic HF
(Level of Evidence: B)

Hospitalized/Acute
Class IIb
Measurement of other clinically available tests such as biomarkers of myocardial injury or
fibrosis may be considered for additive risk stratification in patients with acutely
decompensated HF (Level of Evidence: A)

Biomarker ST2 bukan hanya marker prediktif utk

hospitalisasi dan kematian pada pasien HF, namun juga
marker pelengkap terhadap natriuretic peptide sebagai
penunjang nilai prognostiknya
Yancy et al. 2013 ACCF/AHA Heart Failure Guidelines: Executive Summary
 Pemeriksaan Faktor Risiko CVD

• Kolesterol Total
• Kolesterol LDL
• Kolesterol HDL
• Trigliserida
• Apoliporotein B (Apo-B)
Lemak & Kolesterol dalam Tubuh

• Kolesterol tidak larut dalam

darah sehingga membutuhkan
protein pembawa untuk
membawa kolesterol ke
seluruh tubuh
• Protein itu dikenal sebagai
apolipoprotein (apo)
• Kolesterol + apoliporotein 
lipoprotein
 Jenis
Lipoprotein, Apoprotein & Kandungan Lipid

kandungan lipid
jenis jenis
lipoprotein apoprotein trigliserida kolesterol fosfolipid

Kilomikron Apo B 48 80-95 2-7 3-9

VLDL Apo B 100 55-80 5-15 10-20

IDL Apo B 100 20-50 20-40 15-25

LDL Apo B 100 5-15 40-50 20-25

Apo A I dan
HDL 5-10 15-25 20-30
Apo A II
Petunjuk Praktis Penatalaksanaan Dislipidemia, PERKENI
 LDL-C (LDL-kolesterol)

§ LDL-C merupakan bentuk utama kolesterol yang

didistribusikan ke jaringan perifer
§ Peningkatan kadar LDL-C sebesar 10%
berkorelasi dg peningkatan risiko aterosklerosis
dan penyakit jantung koroner sebesar 20%.

Faktor risiko independen

perkembangan aterosklerosis

kadar
Target utama terapi
LDL-C
Penting!
Menurunkan kadar LDL-C

Wood D et al, Eur Heart J 1998;19:1434-1503. In:

Durrington P, Sniderman A (ed) Fast facts-
hyperlipidemia (2nd ed). Oxford: Health Press Ltd,
2002: 7-12
NCEP ATP III Guidelines

NCEP : National Cholesterol

Education Programe (Adult
Treatment Panel III)

Detection

Evaluation

Treatment
Subkelas lipoprotein dan lipoprotein
yang mengandung apo B

Mayo Clin Proc. May 2010; 85(5): 440-445

 lipoprotein
aterogenik vs antiaterogenik

Lipoprotein Komponen apolipoprotein utama

aterogenik dan anti-aterogenik pada lipoprotein plasma manusia

Partikel small dense LDL lebih aterogenik

dibandingkan partikel LDL biasa
 Kadar LDL-C SAMA,
Risiko Kardiovaskular BERBEDA

Diadaptasi dari J Am. Cardiol

 bukti keunggulan Apo B
dibandingkan LDL-C

Bukti yang menunjukkan

AMORIS (Apolipoprotein related Mortality Risk)
keunggulan Apo B Apo B merupakan prediktor risiko yang kuat dibandingkan LDL-C.
dibandingkan LDL-C dalam Apo B menunjukkan spesifisitas dan sensitivitas yang lebih tinggi
memprediksi risiko dibandingkan LDL-C sebagai variabel prediktif baik pada pria
kardiovaskular maupun wanita

INTERHEART study
Apo B memiliki odds ratio tertinggi pada pengukuran tunggal
dalam prediksi risiko penyakit jantung koroner.

American Diabetes Association (ADA), American College of

Cardiology (ACC) dan Canadian Cardiovascular Society
Merekomendasikan pencapaian Apo B pada treatment
dislipidemia dan pencegahan penyakit kardiovaskular.
ADA/ ACC Consensus Report Treatment Goals
in Patients with Lipoprotein Abnormalities

Risk Category
 Siapa saja yang Dianjurkan
Melakukan Pemeriksaan Apo B?

Pasien diabetes dan pasien dengan

faktor risiko kardiometabolik:
obesitas, resistensi insulin, dan
hipertensi) kadar HDL yang
rendah

Diabetic dyslipidemia umumnya peningkatan jumlah

ditandai oleh berbagai abnormalitas partikel small dense
lipoprotein LDL
peningkatan kadar
lipoprotein kaya TG
Hanya ada 1 molekul apo B seperti VLDL dan
per partikel VLDL, IDL dan IDL
LDL

Pengukuran apo B merupakan penanda efektif dalam kenaikan

lipoprotein kaya TG dan prediktor risiko kardiovaskular yang lebih akurat.