Hiponatremia

Diagnósticos diferenciais e abordagem

ST ÉPH AN Y O L IVEIR A BASTO S – R 1 C L ÍN IC A M ÉD IC A PU C C AM P
F EVER EIR O /20 18
Conceitos
• Concentração sérica de sódio < 135 mEq/L

• Distúrbio eletrolítico mais comum em pacientes internados

• Maioria dos casos reflete um distúrbio da água corporal

• Indispensável o cálculo da osmolalidade plasmática:

Osmolalidade = 2(Na mEq/L)+ Glicose mg/dl + Ureia mg/dl
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Normal: 280-295 mOsm/kg Baixa < 280mOsm/kg Alta > 295 mOsm/kg
Hiponatremia isotônica / hipertônica
•Pseudohiponatremia atualmente não ocorre nos novos ensaios para determinação do sódio
sérico por usarem um método direto
•Hiperglicemia / administração de manitol: aumento de pressão osmótica com translocação de
água do intra para o extracellular, reduzindo a [Na]

[Na] ⬇ 2mEq/L para cada ⬆ de100mg/dL de glicose sérica quando a concentração desta está entre 200-400
mg/dL; e ⬇ 4mEq/L se glicose > 400mg/dL
Correção do valor do Na: ⬇ 1,6mEq/L para cada ⬆ 100mg/dL de glicose acima do valor de referência
Hiponatremia hipotônica
1. Avaliar volemia
• Hipovolêmica: por perda volêmica (desidratação, diarreia, vômitos) ou reposição de fluidos
hipotônicos – Na urinário < 10mEq/L

OU por perda renal de sódio (diuréticos, IECA, nefropatias, deficiência de mineralocorticoide, sd.
cerebral perdedora de sal) – Na urinário > 10mEq/L

Para manter o volume intravascular, há ⬆ secreção de ADH, causando retenção de água livre proveniente
da reposição volêmica. A osmolalidade sérica é sacrificada a fim de tentar preservar a volemia
Hiponatremia hipotônica
• Sd cerebral perdedora de sal: pacientes com doença intracraniana (infecções, AVC, tumores ou
submetidos a cirurgias do SNC).
A fisiopatologia não está clara mas envolve perda renal de Na possivelmente através do peptídeo
natriurético B, liberação de ADH e redução da secreção de aldosterona
Hiponatremia hipotônica
• Euvolêmica:
• Anormalidades hormonais: hipotireoidismo (relacionado ao ADH?), insuficiência adrenal
(cortisol realiza feedback negativo para secreção de ADH)

• Diuréticos tiazídicos, AINEs (⬆ADH pela inibição de formação de prostaglandinas), inibidores da

receptação de serotonina (⬆ ADH pelo ⬆ tônus serotoninérgico), IECAs (não há bloqueio da
conversão de angiotensina I para II no cérebro, estimulando ⬆ADH)

• Náuseas e dores: ⬆ADH

Hiponatremia hipotônica
• Euvolêmica:
• Hiponatremia associada a exercício: ingesta em excesso de fluidos hipotônicos + secreção contínua
de ADH

• Síndrome da secreção inapropriada do ADH: secreção de ADH fora de situações de

hipovolemia/hiperosmolaridade

• Causas principais: desordens do SNC, lesões pulmonares, medicações, carcinoma pulmonar de

pequenas células / outras neoplasias

• Polidipsia psicogênica
Hiponatremia hipotônica
• Hipervolêmica: Edemas secundários a cirrose, ICC, síndrome nefrótica, DRC avançada
Na cirrose e ICC, o volume circulante efetivo é reduzido devido a vasodilatação periférica e baixo débito
cardíaco; a ativação do SRAA e o ⬆ secreção de ADH resultam em retenção hídrica
Na sd nefrótica, o processo provavelmente se inicia com retenção renal de Na, resultando em sobrecarga
volêmica e posterior extravasamento de líquidos para o interstício
Na DRC avançada, também há retenção renal de Na e, neste caso, diminuição da capacidade de excreção
da água
Quadro clínico
• Sintomatologia depende da severidade e do tempo de evolução da hiponatremia
• Na 130-135 mEq/L – geralmente assintomático
• Paciente pode iniciar com náuseas e mal estar, progredindo para cefaleia, letargia e
desorientação conforme ⬇[Na]
• Quadro mais graves são parada respiratória, convulsões, coma, dano cerebral permanente,
herniação cerebral e morte
• Sempre avaliar volemia!!!

AVALIAÇÃO LABORATORIAL: eletrólitos séricos, osmolaridade, sódio urinário. Considerar

necessidade de avaliação de função tireoidiana e/ou adrenal
 Tratamento
• Para todos os pacientes: restrição de água livre / fluidos hipotônicos
• Hipovolemia: ressuscitação volêmica com fluidos isotônicos (SF 0,69% ou RL) – Obs: pacientes com
síndrome cerebral perdedora de sal podem necessitar de reposição de soluções hipertônicas para prevenir colapso
circulatório

• Euvolêmicos: apenas restrição de água livre

• Hipervolemia: diuréticos de alça / hemodiálise
Tratamento
• Um aumento de 4-6 mEq/L de sódio sérico pode ser suficiente para reverter manifestações
neurológicas da hiponatremia

• Hiponatremia aguda com manifestações neurológicas graves pode ser revertida rapidamente com
100mL de salina hipertônica a 3% (correr em 10 minutos – pode ser repetida 2x s/n)

• Taxas de correção em hiponatremias crônicas devem ser lentas (4-8 mEq/L pelo risco de
desmielinização)

• Pacientes crônicos com alto risco de desmielinização que são corrigidos muito rapidamente são
candidatos a tratamento combinado de DDAVP (análogo ADH) e glicose 5% intravenosa (para abaixar
novamente os níveis de Na)
 Mulheres: 0,5
x peso corporal
Homens: 0,55
Como corrigir? x peso corporal
Cada ampola de
NaCl a 20% tem
SALINA A 3%! -> 513mEq/1000mL 2 g de sódio

Déficit Na = Água corporal total x (Na desejado – Na atual)

MONTANDO A SALINA A 3%
Tx infusão da salina a 3% = Déficit Na / (513mEq/1000mL) / 24 h
= Déficit Na / 0,513 / 24 = X mL/h
850mL de AD ou SG + 15 amp NaCl a 20% =

OU 1000mL + 30g de Na = 3%!!!!!

Δ Na (a cada 1L solução) = 513 – Na atual__ = X mEq/L

água corporal + 1

1000 mL solução ------- X mEq

Y mL ------- 8 mEq
Bibliografia
• PAPADAKIS, M. A.; MCPHEE, S. J. Current: Medical Diagnosis and Treatment. 56. ed. Lange,
2017. 1920 p.
• NOWAK, K. L. et al. Serum Sodium and Cognition in Older Community-Dwelling Men. Clinical
Journal Of The American Society Of Nephrology, [s.l.], 8 fev. 2018. American Society of
Nephrology (ASN). http://dx.doi.org/10.2215/cjn.07400717.
OBRIGADA!