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UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA


ASIGNATURA: MEDICINA I
HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA AL PROBLEMA

Creado por J. Leed a fines de 1960 con el objetivo de ordenar, jerarquizar, y expresar los diversos
problemas que presentan los pacientes.

N.T. N°022-MINSA/DGSP-V02. 29/04/2015 - 12:12. Fecha: 29/04/2015.


Ley N°30024, Ley que crea el Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas.
“El derecho al consentimiento informado apareció legalmente en el Perú en el año 1997 con la
Ley General de Salud, Ley Nº26842”.

“Es el documento médico legal, en el que se registra los datos de identificación y de los procesos
relacionados con la tención del paciente en forma ordenada, integrada, secuencial, legible e
inmediata de la atención que el médico u otros profesionales de la salud brindan al paciente con el
sello y firma del Médico Tratante o del jefe del Servicio según corresponda”
La Historia Clínica es la narración escrita, clara, precisa, ordenada y sistematizada de los datos obtenidos
de un paciente.

Partes de la Historia Clínica:

I. ECTOSCOIA: Es la apreciación inicial del paciente (Patrón de reconocimiento= Olfato


clínico), busca uno o más signos destacados, se incluyen los siguientes datos: Sólo estos. No
repetir o confundir con el examen general. Por ejemplo: paciente varón, en mal estado de
nutrición o General.
1. Estado de gravedad aparente. (Alteración de Funciones Vitales) define grave o no
grave
2. Edad aparente.
3. Signo (s) destacado (s). No debe forzarse la búsqueda, (Caminata, posición,
facies)

II. ANAMNESIS: (acción de recordar) Parte básica en la estructuración de la H.C. Usa el método
científico en la obtención del dato deduce, amplía y orienta al interrogatorio cuando sea necesario.
Busca identificar y precisar el problema para objetivarlo en el examen. Puede ser directa o indirecta.
Muchas veces se puede apoyar del familiar o del acompañante cuando no se puede precisar el
problema que buscamos. Buscamos el porqué del porque hasta encontrar la explicación clínica.
Hay que hacer UNIDAD CLINICA es decir que una sola explicación nos explique los problemas
que van saliendo en la ANAMNESIS.
1. Filiación.
2. Enfermedad actual. Usa el método descriptivo, motivo de consulta o de hospitalización.
- Personales:
a.- Generales. c.- Patológicos.
b.- Fisiológicos. d.- Familiares.
Ampliación de anamnesis: Es una llamada de atención o una “post data”. Algo que es
importante y uno tiene que agregar después de la anamnesis inicial.
3. Revisión anamnésica del sistemas y aparatos. Completa los datos de la enfermedad actual.

III. EXAMEN FÍSICO: Realizar en forma integral. Buscar Signos y hacer Unidad Clínica con la
anamnesis. Es la parte OBJETIVA de la Historia.
1. General. Describir lo objetivo, pero con la “jerga semiológica”.
2. Regional. Describir, pero precisando la región o características del Signo.

Dr. Carlos Hidalgo Aguilar Especialista en Medicina Interna – Semiología 2017


IV. RESUMEN Y LISTA DE SINDROME Y/O PROBLEMAS. Iniciar por lo que va a ayudar en el
Diagnóstico del problema, al principio al alumno le va a ser difícil pero el tutor o profesor le va a
orientar. Es parte importante de la H.C. Síndrome= Conjunto de Síntomas y Signos
interrelacionados entre sí. Ordenar los Síndromes o problemas en orden de importancia (El
síndrome que atenta contra la vida es el primero o el Síndrome que explica todo el cuadro
clínico es el PRIMERO a discutir y/o focalizar. El problema es todo trastorno o alteración que
necesita resolverse por lo que deriva en:

V. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA. Después de un recuento sistemático mental llegamos al Dx


preliminar necesita ser confirmado a través de un:

VI. PLAN DE TRABAJO. Es Global u holístico, incluye plan Diagnóstico, terapéutico y de educación
del paciente incluye.

1. Exámenes auxiliares solicitados.


2. Terapéuticas y procedimientos.

VII. RESULTADO DE LOS EXAMENES AUXILIARES: Ir marcando en los resultados de los análisis lo
patológico y lo que va complementando nuestro Diagnóstico preliminar. Es de gran ayuda, pero
no es lo más importante. LO MAS IMPORTANTE ES EL RAZONAMIENTO CLINICO.

VIII. EVOLUCION Y TRATAMIENTO. Se escriben identificando los problemas o síndromes principales


Utilizando la metodología SOAP. Identificar los datos que es lo que pasó de ayer a hoy, no
confundirse ni repetir lo mismo.
S: SUBJETIVO que es lo que le dice el paciente o la familia.
O: OBJETIVO. Que es lo que está encontrando en el Examen Físico hoy.
A: APRECIACIÓN. Ha mejorado clínicamente, ha desaparecido la fiebre etc., mejoró con el
¿Tratamiento?
P: PLAN Diagnóstico y Terapeútico.
PRONÓSTICO de vida, de enfermedad, a largo o corto plazo
Concluir en los problemas cual fue el primer problema de ayer y si mejoro o no

IX. DIAGNÓSTICOS FINALES. De preferencia Dx ´CLINICO CONFIRMADO CON EL ANATOMO


PATOLÓGICO y con CIE 10x. Va de acuerdo al nivel Asistencial de la institución (Hospital,
Policlínico, Posta, Centro de Salud, Posta).

X. EPICRISIS. Es el correlato clínico de la enfermedad mientras estuvo hospitalizado. Información


sucinta de la enfermedad que originó el internamiento del paciente, finaliza con un juicio global del
caso incluyendo el pronóstico.

Dr. Carlos Hidalgo Aguilar Especialista en Medicina Interna – Semiología 2017


UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ASIGNATURA: MEDICINA I
HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA AL PROBLEMA

I.- ECTOSCOPIA
1.- Estado de Gravedad aparente
2.- Edad aparente
3.- Signo destacado
II – ANAMNESIS.

1.- FILIACIÓN

a.- Nombre
b.- Edad
c.- Sexo
d.- Raza
e.- Estado civil
f.- Ocupación
g.- Lugar de nacimiento
h.- Procedencia
i.- Domicilio
j.- Fecha de ingreso
k.- Grado de instrucción
l.- Persona responsable del paciente – Parentesco – Dirección

2.- ENFERMEDAD ACTUAL


1. Motivo de consulta.
2. Tiempo de enfermedad
3. Forma de inicio: Brusco o insidioso.
4. Curso de enfermedad.
5. Síntomas principales.
6. Descripción cronológica y evolución.
7. Funciones biológicas.

3.- ANTECEDENTES
PERSONALES
a.- GENERALES
Residencia anterior:
Relato cronológico de los lugares donde y cuanto tiempo ha vivido el paciente.
Aspecto socioeconómico:
1. Grado de instrucción
2. Ocupaciones: Indicar la ocupación actual y anterior.
Riesgo de trabajo. Horario de trabajo. Remuneración
Grado de satisfacción en el trabajo.
3. Vivienda: Casa independiente o departamento.
Número de personas que la habitan. Servicios con los que cuenta (luz, agua potable, higiénicos).
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4. Vestimenta: Condiciones de aseo y conservación: Buena, mala, aceptable.
5. Alimentación: Cantidad, calidad y procedencia. Indicar si la dieta es balanceada.
6. Hábitos nocivos: Alcohol, tabaco, drogas (tipo).
b.- FISIOLÓGICOS
Desarrollo físico:
Datos pre-natal y post-natal del nacimiento: prematuro o a termino; eutócico o distócico. Primeros
pasos, primeras palabras. Dentición, crecimiento.
Desarrollo psíquico:
Comportamiento durante la niñez, desenvolvimiento en el medio escolar y familiar.
c.- PATOLÓGICOS
Investigar cronológicamente la presencia de:
Enfermedades eruptivas. Inmunizaciones.
Enfermedades anteriores, lugar de diagnóstico, tratamiento.
Enfermedades venéreas, lugar de diagnóstico, tratamiento.
Intervenciones quirúrgicas, lugar de intervención, tipo, motivo.
Traumatismos, lugar de diagnóstico, tratamiento.
Hospitalizaciones previas, lugar, diagnóstico, tratamiento.
Secuela de enfermedades previas.
FAMILIARES
Cantidad de integrantes de la familia o con los que convive, edad, estado de salud, hábitos, nocivos.
De los fallecidos: Edad de la muerte y su causa.
Debe investigarse enfermedades hereditarias, familiares o infectocontagiosas. Se consignará datos
positivos o negativos de enfermedades mentales, diabetes, hipertensión, neoplasias, alergias.

4.- REVISIÓN ANAMNÉSICA DE SISTEMAS Y APARATOS


Completa los datos de la enfermedad actual y antecedentes, por lo que se hará la revisión anamnésica
ordenada de todos los sistemas y aparatos teniendo en cuenta el siguiente esquema:
Generales: Peso, apetito, sueño, escalofríos, fiebre, sudor.
Cabeza: Cefalea (descripción), traumatismos.
Ojos: Visión, lentes, diplopía, escotomas. Dolor, inflamación.
Oídos: Audición, zumbidos, dolor, secreciones.
Nariz: Olfacción, secreción anular o posterior, epistaxis, obstrucción, Prurito, estornudos.
Boca: Trastornos del gusto, síntomas y signos referentes a labios, dientes, encías y lengua.
Faringe y laringe: Dolor, trastornos de la deglución, disfonía, estridor laríngeo, amígdalas.
Cuello: Dolor, rigidez, bocio, otras tumoraciones.
Mamas: Tumoraciones, dolor, secreciones.
Aparato respiratorio: Tos, expectoración. Hemoptisis, disnea, dolor toráxico.
Última radiografía de tórax.
Aparato cardiovascular: Palpitaciones, disnea de esfuerzo, en reposo y paroxística.
Dolor precordial y retro esternal. Edema, cianosis.
Hipertensión arterial, claudicación intermitente.
Aparato gastrointestinal: Disfagia, odinofagia, regurgitación, pesadez con la ingesta alimentaria, nauseas,
Vómitos, hematemesis, melena, dolor abdominal en general, distensión abdominal,
diarrea, constipación, uso de laxantes.
Defecación; características de las heces. Parásitos.
Ictericia. Régimen dietético.
Aparato genito-urinario: Disuria, polaquiuria, nicturia, incontinencia urinaria. Poliuria oliguria, anuria. Aspecto
de la orina: color, turbidez, sedimento, hematuria, eliminación de cálculos. Dolor
lumbar, cólico renal.
En mujeres: Menarquía, régimen catamenial (caracteres).
Tensión pre-menstrual (cefalea, edemas, manifestaciones mamarias, alteraciones
del carácter). Fecha de última regla. Nº y fecha de embarazos, abortos. Síntomas
menopaúsicos.
En el varón: Inicio, volumen y fuerza de chorro urinario.
Erección eyaculación.
Neuropsiquiátrico: Mareos, vértigo, pérdida de la conciencia. Paresia, parálisis, neuralgias, dolores
Radiculares, parestesias, anestesia.
Incoordinación. Temblores, convulsiones. Trastornos de lenguaje.
Estabilidad emocional. Cambio de carácter. Alteraciones de la memoria. Adaptación
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a su ambiente. Historia de enfermedades psiquiátricas.
Aparato locomotor: Dolores óseos, dolores e inflamaciones articulares. Deformaciones osteoarticulares.
Fracturas y secuelas. Dolores, atrofias contracturas musculares. Impotencia funcional.
Piel y anexos: Erupciones (tipo, carácter y frecuencia). Cambio en la coloración. Cambios en la temperatura.
Prurito, equimosis, petequias. Seborrea, sequedad de piel. Sistema piloso: caída sequedad,
fragilidad.
Hipertricosis.
Uñas: Fragilidad. Deformación.
Sistema linfático: Hipertrofia ganglionar, localizada o generalizada.
Signos inflamatorios.

III. EXAMEN FÍSICO


1. EXAMEN GENERAL.

a.- Control de signos vitales


Presión arterial, frecuencia del pulso, frecuencia respiratoria, temperatura, además peso y talla.
b.- Apreciación general
Estado general, facies, tipo constitucional, actitud, estado de nutrición, estado de hidratación,
estado mental y grado de colaboración.
c.- Piel y faneras
Piel: temperatura, elasticidad, humedad, color, trastornos de la pigmentación ictericia, cianosis,
palidez. Eritema, equimosis, petequias, telangiectasias, nevus, escaras, cicatrices.
Uña: color, forma, consistencia, estrías.
Sistema piloso: color, sequedad, fragilidad, distribución, hirsutismo, alopecia.
d.- Tejido celular subcutáneo
Cantidad, distribución, tumoraciones, edema, enfisema, celulitis.
e.- Sistema linfático
Ganglios cervicales, occipitales, axilares, supraclaviculares, epitrocleares, inguinales. Evaluar
tamaño, consistencia, movilidad, dolor, fistulas, y cicatrices.
f.- Aparato locomotor
Columna vertebral: Movilidad, sensibilidad. Lordosis, escoliosis, xifosis.
Extremidades: Deformaciones, limitación funcional, fracturas, luxaciones entorsis, derrames
articulares. Examen comparativo.
Huesos: Superficie, dolor.
Articulaciones: Deformidades, aumento de volumen, calor, rubor, dolor, crepitación. Limitación
funcional.
Músculos: Desarrollo, tono, fuerza, tumoraciones.

2. EXAMEN REGIONAL.

a) Cabeza:
Cráneo: Forma, tamaño, simetría, exostosis, dolor a la palpación. Soplos.
Cara:
Ojos: Exoftalmos, estrabismo, nistagmo, motilidad.
Párpados: Edema, ptosis, hendidura palpebral.
Esclerótica: Ictericia, hemorragias.
Conjuntivas: Palidez, congestión, ictericia.
Cornea: Cicatrices, ulceraciones, arco senil.
Pupilas: Simetría, tamaño, forma, foto reacción, acomodación.
Agudeza visual, Campo visual
Fondo de ojo: Papila, vasos, mácula, retina, hemorragia, exudados.
Nariz: Forma, aleteo nasal. Mucosa nasal: Congestión, secreciones, hemorragia, pólipos,
desviación y perforación del tabique.
Permeabilidad de las fosas nasales. Olfación, senos paranasales.
Puntos dolorosos.
Oídos: Pabellones auriculares, deformaciones, tofos. Conducto auditivo externo: secreciones.
Tímpano: aspecto. Dolorabilidad prearicular, mastoidea, tracción.
Audición: Conducción aérea y ósea.
Boca: Disposición, forma, caries, piezas obturadas y ausentes, prótesis.

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Encías: Color, exantema, ulceraciones, pigmentaciones, petequias, varices, muguet.
Garganta: Color, exudados, otras lesiones. Paladar, úvulas, pilares, amígdalas, faringe.

b) Cuello:
Movilidad, dolor, rigidez, cicatrices, tumoraciones.
Tiroides: Tamaño, simetría, consistencia, nódulos, sensibilidad, soplos.
Ganglios: Localización, consistencia. Glándulas salivales.
Tráquea: Posición.
Sistema vascular.

c) Mamas:
Desarrollo, simetría, pezón, areola, secreciones, ulceraciones, pigmentación, sensibilidad,
inflamación, tumoraciones, ganglios auxiliares.

d) Tórax y pulmones:
Inspección: Forma antero-posterior y transverso. Tipo, frecuencia, amplitud, y ritmo respiratorio;
variaciones patológicas.
Retracción inspiratoria. Circulación colateral, latidos.
Palpación: Amplexación, vibraciones vocales, frémito.
Percusión: Sonoridad normal. Sonoridad anormal: Submatidez, matidez, hipersonoridad,
timpanismo. Excursión diafragmática.
Auscultación: Ruidos respiratorios normales: Murmullo respiratorio. Variaciones patológicas de la
respiración bronquita. Variaciones fisiológicas de la voz.
Variaciones patológicas de la voz: broncofonía pectoriloquia áfona, egofonía, anforofonía.
Articulación de la tos.
Frote pleural.
Percusión auscultada.
Soplos: Tubario, pleurítico, cavitario, anfórico.
Ruidos agregados: Bronquiales, broncoparenquimales, alveolares, pleurales, otros estertores.

e) Cardiovascular:
Región del cuello: Examen de los vasos sanguíneos; latidos normales y patológicos, ingurgitación
venosa, frémitos, soplos.
Región precordial:
Inspección: Deformación del tórax, choque de punta, otros latidos.
Palpación: Verificación del choque de punta y otros latidos.
Situación, extensión, intensidad, movilidad y forma. Vibraciones.
Percusión: Determinar el área de matidez cardíaca.
Auscultación: Ruidos fundamentales: Primer y segundo ruido: frecuencia, ritmo, intensidad, timbre.
Soplos cardíacos: foco de máxima auscultación, tiempo de presentación en el ciclo cardíaco,
irradiación, intensidad, tono, timbre; modificaciones en el tiempo respiratorio y con el ejercicio.
Frotes.
Región epigástrica: Latidos propios: Aórtico, ventricular derecho, hepático. Latidos transmitidos.
Reflujo hepato-yugular.
Arterias: Pulso, frecuencia, ritmo, amplitud, depresibilidad, otras características Estudio
comparativo.
Caracteres de la pared arterial. Auscultación de ruidos arteriales: Se exploran las arterias
temporales, carótidas, humerales, radiales, poplíteas, tibiales y pedias.
Venas: Varices, distensión venosa, flebitis.
Capilares: Pulso capilar.

f) Abdomen:
Inspección: Forma, movilidad, cicatrices, circulación colateral, perístasis.
Palpación: Tensión abdominal, contracturas musculares, sensibilidad, puntos dolorosos. Palpación
de hígado, bazo, riñones, globo vesical, útero, tumoraciones (descripción).
Percusión: Sonoridad normal. Variaciones patológicas: hipersonoridad, timpanismo, submatidez,
matidez, matidez desplazable.
Auscultación: Ruidos intestinales. Variaciones patológicas: disminución, abolición,
hiperperistaltismo generalizado o localizado.
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Soplos. Hernias (umbilical, inguinal, crural), eventraciones.
g) Genito-urinario:
Puntos reno-ureterales. Puno-percusión lumbar.
En varones: Genitales externos. Testículos y epidídimo: Tamaño, consistencia, sensibilidad.
Tumoraciones. Varicocele. Hidrocele.
En mujeres: Genitales externos: Desarrollo, secreción vaginal.
Lesiones inflamatorias, tumorales y otras.
Vagina: Cérvix, cuerpo uterino, fondo de saco, anexos.
h) Recto y ano:
Fisuras, hemorroides, fístulas, secreciones, sangrado.
Tacto rectal: esfínter, canal anal, ampolla rectal, tumoraciones.
Próstata: Tamaño, forma, consistencia.
i) Sistema nervioso:
Facies, actitud, trofismo, estado de sensorio, orientación lenguaje, memoria, marcha.
Pares craneales:
I. Olfación. Apreciación de olores.
II. Visión, fondo del ojo. Campos visuales.
III. Motilidad ocular, reactividad a la luz y acomodación.
IV. Visión doble “diplopía vertical”
V. Sensibilidad en la cara y córnea. Funcionalidad de los músculos masticatorios.
VI. Motilidad ocular, reactividad de la luz y acomodación.
VII. Simetría facial. Paresia y parálisis facial. Sentido del gusto en los 2/3 anteriores de la lengua.
VIII. Audición. Equilibrio. Nistagmus.
IX. Sentido del gusto en 1/3 posterior de la lengua. Posición de la úvula. Motilidad del paladar
blando.
X. Deglución y fonación. Sentido del gusto en el 1/3 posterior de la lengua
XI. Fuerza muscular del trapecio y esternocleidomastoideo.
XII. Trastorno en la deglución y masticación. Motilidad de la lengua.
Función motora: Motilidad activada y fuerza muscular. Motilidad pasiva y tono muscular.
Reflejos: Cutáneo mucosas y osteotendinosos.
Coordinación: Dinámica: prueba-índice; índice-nariz, talón-rodilla, diadococinesia. Coordinación
estática: Romberg (componente vestibular).
Sensibilidad superficial: Táctil, térmica, y dolorosa.
Sensibilidad profunda: Presión, peso, posición, vibración, dolor.
Signos meníngeos: Rigidez de nuca, Kerning, Brudzinski.

IV.- RESUMEN Y LISTA DE SINDROMES Y/O PROBLEMAS

Resumen ordenado de los datos semiológicos obtenidos en la anamnesis y examen clínico, agrupándolos
en síndromes y/o problemas. Hacer una lista de síndromes y/o problemas.

V.- IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Es una orientación Diagnóstica inicial o Presunción Diagnóstica. Se debe considerar las diferentes
posibilidades diagnósticas por orden de importancia.

VI.- PLAN DE TRABAJO

De acuerdo a las posibilidades diagnósticas planteadas; se piden los exámenes auxiliares que se
consideren necesarios para completar el estudio del enfermo, lo cual nos permitirá formular las acciones
terapéuticas inmediatas.

VII. RESULTADO DE EXAMENES AUXILIARES

Registrarlo en la Hoja de Exámenes Auxiliares.

VIII. EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO

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La recopilación de los datos obtenidos en las distintas fases de la enfermedad constituye la evolución. Se
hace registrando con curvas gráficas, protocolos, interconsultas etc. Es el seguimiento de la evolución diaria
del paciente.
Consignar el tratamiento instituido en la HOJA TERAPEUTICA

IX. DIAGNÓSTICO FINAL

La anamnesis, el Examen Clínico, el aporte de los Exámenes Auxiliares, Informes especializados y la


evolución nos permitirá LLEGAR AL Diagnóstico Definitivo o Final la misma que se enumerará en orden de
importancia de acuerdo al CIE 10X.

X. EPICRISIS

Es el resumen final comentado de los datos que nos refirió el paciente y sus familiares y los recogidos en el
curso del examen clínico, así como los de los Exámenes Auxiliares e Interconsultas los que acaban en una
síntesis Diagnóstica.

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