Academia de Formación Odonto-Estomatológica Avanzada

MANUAL TEÓRICO SOBRE

TOXINA BOTULÍNICA
Chile - 2019

Este documento ha sido desarrollado por la Academia de Formación Odonto-Estomatológica

Avanzada bajo el enfoque de servir de conocimiento base a los cursos de estética orofacial
impartidos bajo nuestra organización. Además, son creados bajo entrega de material
complementario y refuerzo en clases. Por sí solo, no representa una herramienta para realizar la
práctica en un paciente. Es desarrollado en la búsqueda de excelencia académica y para facilitar el
aprendizaje exclusivo de nuestros alumnos.
Está prohibida su divulgación y mucho menos su venta.
 Toxina Botulínica (TB)

La TB es una neurotoxina producida por la

bacteria Clostridium botulinum. En su intoxicación produce
Botulismo, patología de alto riesgo que genera
alteraciones vegetativas y parálisis muscular pudiendo
conducir a la muerte.
En su composición química, la TB es un proteína que ha
sido usada ampliamente a nivel farmacológico.
Posee siete formas inmunológicamente distintas. Los
serotipos actualmente disponibles para su uso terapéutico
son la Neuro Toxina Botulínica A (BoNT-A o TbA) y la
Neuro Toxina Botulínica B (BoNT-B o TbB).

Historia
La idea de utilizar la toxina botulínica en forma terapéutica fue desarrollada por el
médico y poeta alemán Justinus Kerner (1786-1862), quien describió en diferentes
artículos las manifestaciones clínicas observadas en grupos de pacientes
envenenados con la toxina, transmitida en algunos alimentos. Adjudica a esta
sustancia tóxica que denominó “ácidos grasos” o “veneno de las salchichas”, la
responsabilidad de la parálisis neuromuscular. En el año 1895 en una villa llamada
Hellezelles, Bélgica, un grupo de músicos, luego de tocar en un funeral, decidieron
compartir en una cena. Algunos murieron, otros enfermaron gravemente. Fue así
como el profesor microbiólogo Emile Pierre Marie Van Ermengem (1851-1932) fue
llamado a investigar el caso y estudió en su laboratorio tanto los jamones
consumidos como algunos de los órganos de las víctimas. Finalmente pudo aislar
el bacilo anaeróbico y lo denominó Bacillus botulinus, del latín botulus que significa
salchicha, pues los síntomas eran similares a los descritos con anterioridad en
Alemania luego de consumir este tipo de alimentos.
En la década de los 70, en Europa y Norteamérica, nació la idea de tratar a
pacientes con estrabismo, usando la toxina. El primero en realizar estos
tratamientos fue Alan B. Scott en 1981, sugiriendo además la posibilidad de tratar
de la misma manera otras enfermedades, como el blefaroespasmo y otras formas
de distonía. En el año 1983 en Canadá, la toxina comienza a ser utilizada en
pacientes con distonía cervical, lo que dio lugar a la primera publicación sobre esta
indicación en el año 1985. A partir del año 1987 se describen los primeros casos

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 de toxina botulínica aplicada con fines cosméticos. Fue aprobada por la American
Food and Drug Administration en 1989 para su empleo en el tratamiento del
estrabismo, del blefaroespasmo y del espasmo hemifacial(3,14). En 1990 se
crearon guías de indicación y aplicación de la toxina botulínica en el National
Health Institutes (Bethesda).

Mecanismos de acción
La toxina botulínica produce denervación transitoria que se manifiesta por parálisis
de la musculatura inervada por el sistema nervioso somático (músculo estriado) o
autonómico (glándulas exocrinas y músculo liso). Específicamente, la neurotoxina
inhibe la transmisión de potenciales de acción a nivel de la unión neuromuscular
de la unidad motora y a nivel preganglionar, donde es clivada por proteasas
específicas en dos fragmentos, los cuales se reúnen de manera diferente a través
de puentes bisulfitos, adquiriendo actividad enzimática y con capacidad para clivar
proteínas endosomales presinápticas (ej: SNAP-25) y evitando así la unión de la
membrana presináptica con la membrana de la vesícula presináptica. En
consecuencia, se evita la liberación de la acetilcolina, al espacio sináptico,
produciendo la parálisis fláccida del músculo o impidiendo la función de la glándula
exocrina correspondiente. Además de inhibir la liberación de acetilcolina, la
neurotoxina botulínica inhibe también la secreción de neurotransmisores como la
sustancia P, el glutamato y la noradrenalina.

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 TB interacciones farmacológicas
La toxina botulínica tiene interacción farmacológica con los aminoglucósidos y las
quinolonas. Su uso concomitante aumentaría el efecto de relajación muscular, por
lo que se debe evitar su administración conjunta.

Tipos de TB
Existen siete tipos o formas de TB: A, B, C, D, E, F y G. Las cuales se escriben
con la abreviatura de BoNT o Tb, a la cual se le suma el tipo según la letra.
Ejemplo:
Toxina Botulínica Tipo A: BoNT-A o TbA.

Las toxinas de tipo A y B son las de uso médico, siendo la TbA de uso más
amplio.
Dentro de los nombres genéricos aprobados por la FDA, encontramos:
- Onabotulinumtoxin A Botox® (Allergan, Inc).
- Abobotulinimtoxin A Dysport® (Speywood).
- Rimabotulinumtoxin B Myobloc/Neurobloc® (Elan Pharmaceuticals).

Dentro de las TB comercializadas en Chile, encontramos:

Tipo A:
- Botox® (Allergan, Inc).
- Meditoxin® (Medy-tox INC. Corea)
- Xeomin® (Merz company).
- Dysport® (Speywood).

Es importante mencionar que ninguna TB está autorizada para tratamiento

cosmético a nivel internacional.

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 Factores a considerar en la aplicación de Unidades de toxina botulínica
Dentro de los factores a considerar para la dosis de Unidades se debe considerar
primero el tipo de toxina y las unidades que contiene la marca comercial (ya que
las unidades de diferentes marcas no siempre son equivalentes).
Se incluye tabla adjunta con los factores para determinar la dosis de TB.

Lillos S, Haro M, USOS PRÁCTICOS DE LA TOXINA BOTULÍNICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES EN

MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN. REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(2) 209-223.

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 Dosis
La dosis se mide en Unidades Internacionales (UI) que se refiere a la dosis letal
media intraperitoneal inyectada en ratones Swiss-Webster. A pesar de esto, 1 UI
de Botox® no es equivalente a 1 UI de Dysport® por lo que las dosis no son
intercambiables entre sí y tampoco se recomienda transformar una dosis según
equivalencia entre las marcas.

Contraindicaciones
- Infección en el sitio de inyección.
- Alergia a algún componente.
- Enfermedades neuromusculares (esclerosis lateral amiotrófica, miastenia
gravis, síndrome de Lambert-Eaton, entre otros).
- Enfermedades respiratorias.
- Pacientes embarazadas.

Toxicidad
Con respecto a la toxicidad de la toxina botulínica purificada, si bien no existen
estudios en humanos, se ha estimado una dosis letal de 40 UI por kilo de peso o
2.800 UI en un adulto promedio de 70 kilos. Estos datos fueron extrapolados de un
estudio en simios8. Es importante destacar que a pesar de que es considerado
uno de los venenos más potentes, la cantidad de toxina purificada que viene en
los envases de 100 UI de Botox® es de 4,8 nanogramos y la dosis de toxina que
es capaz de generar botulismo grave es de 1 mg/kg. Se considera un
medicamento seguro en manos entrenadas y no se han reportado muertes debido
a su uso terapéutico.
Existe descrito el fenómeno de resistencia a la TbA principalmente en pacientes
que han usado la toxina por largo tiempo y en dosis altas. El mecanismo es a
través de la aparición de anticuerpos anti-TbA9. No existen estudios que evalúen
directamente, luego de cuánto tiempo, ni con qué dosis aparece resistencia, sin
embargo se recomienda no administrar más de 300 UI de Botox® en un período
de 3 meses.

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 Efecto Sprouting
Por mecanismos no bien conocidos, transcurridos entre 7 y 10 días de la inyección
de TB, se produce una extensa formación de nuevas terminaciones colaterales
desmielinizadas a nivel del axón terminal de la placa motora. Este fenómeno se
conoce como “End Sprouting”, es reversible, y desaparece progresivamente al
cesar el efecto de la TB. Se ha visto que luego de 28 días, cuando la contracción
nerviosa provoca nuevamente contracción muscular, hubo un reciclaje de Sprouts
y luego en una segunda fase, existe un retorno de vesículas terminales originales,
acompañado de una eliminación de Sprouts superfluos, explicando la reparación
de placas terminales paralizadas, un hallazgo con ramificaciones para el proceso
vital de la regeneración nerviosa donde la recuperación del axón afectado ocurre
alrededor de 90 días luego de la aplicación.

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 Efectos Clínicos
Sus efectos clínicos inician a partir de las 48 Horas posteriores al ser aplicada la
TB. A los 7 días se ven cambios significativos y estos cambios pueden continuar
en menor medida hasta los 15 días. Su reversibilidad será individual a cada
persona pudiendo extenderse por un plazo promedio de 3 a 6 meses.

Usos Farmacológicos
- Espasticidad.
- Distonías focales.
- Blefaroespasmo.
- Sialorrea.
- Espasmo Hemifacial.
- Migraña.
- Distonías.
- Bruxismo.
- Hipertrofias musculares.
- Dolor muscular.
- Vejíga Neurogénica.
- Síndrome miofascial.
- Fisura anal.
- Dolor neuropático.
- Mejora de asimetrías (parálisis).
- Etc.

Generalidades
Estos agentes biológicos deben almacenarse en refrigeración entre 2-8 °C o en
congelación por debajo de -5 °C. Sólo se podrán realizar como máximo dos ciclos
de refrigeración-congelación. Se deben administrar dentro de las 24 horas
posteriores a la remoción y reconstitución del polvo. Durante estas 24 horas, los
agentes biológicos reconstituidos deberán almacenarse en un refrigerador entre 2
a 8 °C. Los productos reconstituidos deben ser claros y libres de partículas
suspendidas. Todos los frascos ámpula, incluyendo los frascos ámpula vencidos o
el equipo usado con el medicamento, deberán ser desechados cuidadosamente,
como se hace con el material biológico.

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 MEDITOXIN
Toxina Botulínica Tipo-A, de procedencia Coreana. Se presenta en formato de
Polvo Liofilizado el cual se recomienda diluir en suero, principalmente. Resultados
clínicos equiparables a BOTOX y un valor de hasta más de un 30% económico.
Sus unidades son equivalentes a las Unidades Botox, por lo que su dilución puede
ser la misma.
Usaremos esta marca de TB en los procedimientos clínicos en base a sus
resultados, estudios, costos y por sobre todo, porque en Chile tienen aprobación
para ser usado para “Mejoría temporal de líneas glabelares marcadas, de
moderadas a severas, asociadas con actividad del músculo corrugador y/o
músculo prócer en adultos de 18 a 65 años de edad”.

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