MONITOREO RAPIDO DE VACUNACION PARA DT

Municipio/Distrito:____________________ ASIC _________________________________ Localidad/ Barrio / sector:_________________

Fecha de Monitoreo: _______ Supervisor: ___________________________ Responsable del monitoreo: _______________
(C)
(A) (B) Para los no vacunados: Marcar en el casillero el número que corresponda a la razón o motivo por la que las
Nº total de Nº total de personas no se vacunaron:
personas de 7 a personas de7 a 15 (1) Los vacunadores no vinieron; (2) Los vacunadores vinieron cuando ellos no estaban y no volvieron; (3)
15 años años vacunadas el/los padres rehusaron vacunar por enfermedad de el/los niños o jóvenes; (4) Rehusaron la vacuna por consejo Total de
Nº casa
con DT de su médico o pediatra; (5) Rehusaron vacuna por razones religiosas; (6) Rehusó pues no conocía acerca de la No Vacunados
vacunación; (7) Por temor a la vacuna; (8) Profesores se opusieron; (9) Estuvo de viaje; (10) Faltaron al
colegio; (11) Otros motivos (especificar): __________________
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
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Total
 MONITOREO RAPIDO DE VACUNACION PARA SR
Municipio/Distrito:____________________ ASIC _________________________________ Localidad/ Barrio / sector:_________________
Fecha de Monitoreo: _______________ Supervisor: ___________________________ Responsable del monitoreo:_____________________

(C) Para los no vacunados: Marcar en el casillero el número que corresponda a la razón o motivo por
(A) (A1) (B) (B1) la que las personas no se vacunaron:
Nº total de Nº total de personas Nº total de Nº total de (1) Los vacunadores no vinieron; (2) Los vacunadores vinieron cuando ellos no estaban y no volvieron;
personas de 6 a de 6 a 11 meses personas de 1 a personas de 1 a 15 (3) el/los padres rehusaron vacunar por enfermedad de el/los niños o jóvenes; (4) Rehusaron la vacuna
11 meses (En (Vacunadas con SR) 15 años años de edad por consejo de su médico o pediatra; (5) Rehusaron vacuna por razones religiosas; (6) Rehusó pues no
Nº casa
casa) vacunadas con conocía acerca de la vacunación; (7) Por temor a la vacuna; (8) Profesores se opusieron; (9) Estuvo de
vacuna SR viaje; (10) Faltaron al colegio; (11) Otros motivos (especificar): __________________
3 Total de no
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 vacunados

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