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Tu éxito, nuestro éxito

RESIDENTADO MÉDICO 2018


PERIODO II: ONCOGINECOLOGÍA
DR.RAFAEL BENDEZU GALLARDO

HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS


Tu éxito, nuestro éxito

LIMA METROPOLITANA (199O-1993)

• Mama 3,194 casos (44.99)


• Cuello Uterino 2,663 casos (37.51%)
• Ovario 694 casos (9.14%)
• Endometrio 365 casos (5.14%)
• Vulva y Vagina 147 casos (2.07%)
• Placenta 82 casos (1.15%)
• Total 7,100 casos (100%)

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CANCER DE OVARIO
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‰La mayoría es en POSTMENOPAUSICAS


Aproxima: solo un 10-15% en premenopaúsicas.
‰EDAD MEDIA ENTRE : 60-65 años.

‰POSTMENOPAUSICAS

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Los factores de riesgo en el cáncer de ovario


están poco claros:

Para el cáncer epitelial de ovario se proponen:

1. Teoría de la ovulación incesante. 2. Genético.

‰ Nuligestas
‰ Pacientes con historia familiar de
cáncer de ovario.
‰ Están protegidas:
• Las mujeres con SOP 30% Tiene mutaciones genéticas.
• Las que toman ACO
• Ligadura tubarica
• Histerectomía
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HISTORIA REPRODUCTIVIDAD PREVIA

Menarquia
Menopausia
temprana
tardía

Baja paridad

Clomifeno, gonadotropinas

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TIPOS HISTOLOGICOS

TIPO HISTOLOGICO MAS COMUN: EPITELIAL


!!
TUMORES EPITELIALES:
‰ Suponen el 75% de todos los tumores de ovario.
‰90% de los malignos.
‰Incidencia entre 5-6 década.

1. Tumor seroso
2. Tumor mucinoso
3. Tumor endometroide
4. De células claras
5. Tumor brener
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Seroso
(cistoadenoma, Son los más frecuentes!!
cistoadenocarcinoma).
(60-80%)

Quistes llenos de líquido seroso

Los serosos
70% son bilaterales malignizan 3
70% son benignos veces más que los
mucinosos.

Mucinosos
(cistoadenoma,
cistoadenocarcinoma).
(25%)
Quistes multiloculados, que pueden llegar a ser muy grande

80% benignos

A veces se asocia a
pseudomixoma peritoneal

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La mayoría son malignos


Endometroides
(20%)
10% se asocian a endometriosis
ovárica: Quistes de chocolate.
30% se asocian a adenocarcinoma
primario de endometrio.

La mayoría son malignos


De células claras
(5%) Tumores malignos más frecuentes
en casos de endometriosis.
Variante
. del carcinoma
endometrioide
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Tumor de El 98% son benignos


Brenner
Son poco frecuentes.
<1%
Epitelio semejante al
transicional de vejiga.

Malignos

Características biológicas e histológicas


Tumores borderline intermedias entre los tumores benignos
15% y los malignos.

Se denominan tumores borderline o de


bajo potencial de malignidad

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TUMORES GERMINALES
‰Aprox. Es el 20-30% de todas las neoplasias
ováricas.
‰Fcte en niñas y mujeres jóvenes
‰Los tumores ováricos más frecuentes en
mujeres jóvenes

Es EL TUMOR MALIGNO MÁS FRECUENTE de este


grupo, y el maligno más frecuente en
Disgerminoma pacientes menores de 30 años.
Secreta DESHIDROGENASA LÁCTICA.
Es radiosensible
El tratamiento es quirúrgico
RECIDIVA: cirugía + Radioterapia
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Es muy frecuente y benigno

Teratoma quístico benigno.


Predomina tejido ectodérmico: glándulas
sebáceas, sudoríparas, pelo. Puede producir
ALFAFETOPROTEÍNA.

Derivado de las 3 capas germinales: Tejido


Teratoma inmaduro. Nervioso inmaduro es el componente mas común.
Marcadores tumorales son negativos.

Tumor del seno endodérmico. Es altamente maligno


o tumor de saco vitelino 1/3 se presenta antes de la menarquia.
PRODUCE ALFAFETOPROTEINA.

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Carcinoma embrionario. También es causa de alfafetoproteína

Coriocarcinoma. Es infrecuente.

Produce HCG

TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES- ESTROMA


‰ El 5-8% de todos los Ca Ováricos.
‰ Derivan de los cordones sexuales
‰ Son productores de hormonas esteroideas.
‰ Son el 5-6% de los tumores malignos.
Tu éxito, nuestro éxito Pueden contener regiones a celulares por
licuefacción.
PAS +
Producen estrógenos: pseudo pubertad
De la granulosa. amenorrea-metrorragia, hiperplasia endometrial
precoz.
Se detecta el 90% en estadio I
Su máxima incidencia ocurre en la
postmenopausia

Generalmente benignos.
50% producen estrógenos - andrógenos
De la tecafibroma. 40% producen ascitis.
1% Síndrome de Meigs: Ascitis,Hidrotorax,tumor de ovario.

Reproduce elementos testiculares.


50% produce andrógenos: acné, hipertrofia de clítoris, atrofia
Androblastoma sexual secundaria, oligomenorrea.
Suelen ser benignos
Constituyen la primera causa de virilización de origen ovárico

Ginandroblastoma
Tumores mixtos

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TUMORES SECUNDARIOS

‰ 10% de los tumores ováricos


‰ La metástasis ovárica de un tumor digestivo -TUMOR DE KRUKENBERG

CLINICA :
Poco especifica, lo que favorece que se detecte en fase avanzadas.
DA SÍNTOMAS MUY TARDE.
El síntoma inicial mas frecuente es HINCHAZON ABDOMINAL, seguido de dolor
abdominal y en tercer lugar metrorragia.
Cuando se establece el diagnostico el 60%

Los siguientes signos nos hacen sospechar malignidad:


• Ascitis.
• Palpación de tumoración pélvica.
• Poca movilidad por adherencias.
• Índice de crecimiento rápido.
• Edad no reproductiva.
• Nódulos en fondo de saco de Douglas.
• Bilateralidad

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SINTOMAS EN EL CA DE OVARIO

• Distensión abdominal 75%


• Dolor abdominal 19.7%
• Baja de peso 21%
• Sangrado anormal 11%
• Trastornos urinarios 16%
• Se palpa masa 5%
• Asintomática 0.4%
Tu éxito, nuestro éxito NUEVA CLASIFICACION
• 1ª: limitado a un ovario o tf, capsula intacta
• 1b: limitado a ambos ovarios o tf capsula intacta
• 1c 1- roto durante el acto quirurgico
• 1c2- roto durante la cirugía + capsula comprometida
• 1c3- células malignas en liquido ascítico o lavado de
cavidad

• 2ª---- utero,ovarios,trompas
• 2b----otros tejidos pélvicos intraperitoneales

• 3 a1I- GRTP <= 1CM


• 3 A 1II -GRTP > 1CM

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• 3ª2- IMPLANTES MICROSCOPICOS PERITONEO


EXTRAPELVICO
• 3 B- IMPLANTES MACROSCOPICOS < = 2 CMS
• 3C- IMPLANTES MACROSCOPICOS > 2CMS, EXTENSION
SUPERFICIE HEPATICA, ESPLENICO

• 4ª: CITOLOGIA PLEURAL POSITIVO


• 4B: METASTASIS ORGANOS EXTRAABDOMINALES E
INTRAPARENQUIMATOSA HIGADO, BAZO, GANGLIOS
INGUINALES
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• Estatificación: POSTquirugica.
• Diagnostico definitivo: HISTOLOGICO
• Técnica de imagen mas efectiva en el diagnostico de
cáncer de ovario: ECOGRAFIA TRANSVAGINAL DOPPLER
• Técnica de elección en el estudio de extensión de cáncer
de ovario: TC

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VIAS DE DISEMINACION

1. Invasión directa: trompa , cuerpo uterino, cérvix.


2. Vía linfática: ganglios para-aorticos e pélvicos..
3. Vía hematógena: Hígado y Pulmones.
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TRATAMIENTO

• Iniciar con CIRUGÍA


• Establecer estadio apropiadamente
• Para resecar cualquier metástasis
• Para establecer respuesta a terapéutica
• Potencialmente para mejorar sobrevida
• Luego de estadiaje quirúrgico o de citorreducción:
QUIMIOTERAPIA
• Menos frecuente: RADIOTERAPIA

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• Jóvenes + con deseos reproductivos y estadio IA,b


G1=Cirugía más conservadora.
• En estadios avanzados=Cirugía citorreductora ( debulking)
oOptima : reduce el volumen del tumor a
menos de 1cm
oSub Optima: masa residual >1cm.
• Inoperabilidad= Quimioterapia.
• Se usa QTX combinada : CARBOPLATINO + TAXOL
Los estadios IA y IB, tanto G1 como G2, no se precisa ninguna
terapia adyuvante
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CA125

• Antígeno glicoproteico secretada por


epitelio de Muller y celómico
• Marcador tumoral más empleado en
tumores ovaricos epiteliales (Tumores
Serosos)
• Valor normal:<a 35U/ml
• Elevación ligera en
gestantes,PID,endometriosis,cirugia
abdominal,tumores malignos no ovaricos
• Valor mayor a 90:Valor predictivo + de 96%

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PREGUNTAS

Sólo una de las siguientes afirmaciones es correcta en el


cáncer de ovario. Señálela:
A. Es más frecuente en mujeres menores de 40 años.
B. Está elevado el marcador tumoral alfa-fetoproteína.
C. Da síntomas muy tarde.
D. Son más frecuentes en multíparas.
E. El primer síntoma suele ser la metrorragia.
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¿Cuál es el tumor de ovario más frecuente en la mujer joven?:


A. Cistoadenocarcinoma.
B. Ginadroblastoma.
C. Quiste dermoide.
D. Tumor de Brenner.
E. Tumor del seno endodérmico.

Mujer de 52 años con tumor sólido bilobulado en anexo derecho. ¿Cuál


es la causa más probable?
A. Cáncer de ovario
B. Cistoadenoma
C. Endometrioma
D. Quiste dermoide
E. Cáncer de trompa

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En una evaluación ecográfica ginecológica, de un tumor


ovárico de 3 x 4 cm de borde regular, hipo ecogénicos,
homogéneos, avascular y de aspecto vidrio esmerilado
¿Cuál es la tumoración ovárica más probable?
A. Endometrioma
B. Quiste mucinoso
C. Cistoadenoma
D. Absceso
E. Mioma
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Mujer soltera de 21 años, nulípara, con aumento del


volumen abdominal desde hace tres meses. Ex. físico:
tumoración abdominopélvica de 16 cm. de diámetro.
Ecografía abdominal: Tumor sólido de ovario. ¿Cuál es el
diagnóstico más probable?
A. Disgerminoma
B. Fibroma subseroso
C. Tumor de células granulosas
D. Fibroma de ovario
E. Tumor de Brenner

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¿Cuál es el tumor de ovario más frecuente en la mujer joven?


A. Cistoadenocarcinoma
B. Ginadroblastoma
C. Quiste dermoide
D. Tumor de Brenner
E. Tumor del seno endodérmico

¿Cuál es el quiste anexial más frecuente?


A. Cistoadenoma seroso
B. Tumor de Brenner
C. Quiste folicular
D. Endometrioma
E. Cistoadenoma mucinoso
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Paciente de 33 años que en el control de rutina para PAP,


se le detecta masa de aproximadamente 7 cm de
diámetro en anexo izquierdo, móvil, poco dolorosa a la
palpación, de bordes definidos y la ecografía muestra
imagen heterogénea con áreas hiperecoicas. ¿Cuál es el
diagnóstico probable?
A. Endometrioma ovárico
B. Cáncer de ovario
C. Absceso tubo-ovárico
D. Quiste dermoide
E. Cistoadenoma seroso

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¿Cuál es el tumor de ovario que tiene origen


histológico de células germinales?
A. Mucinoso
B. Seroso
C. Teratoma
D. Endometroide
E. De células claras
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Mujer de 45 años, al examen ginecológico se palpa


tumoración quística de ovario derecho de 8 x 6 cm. Con
características ecográficas de paredes gruesas, vegetaciones
internas y aumento del flujo vascular al Doppler. El marcador
tumoral Ca 125 elevado. ¿Cuál es el procedimiento a seguir?
A. Quistectomía laparoscópica
B. Histerectomía abdominal total
C. Laparotomía: Biopsia por congelación
D. Anexectomía laparoscópica
E. Laparotomía anexectomía

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El síndrome de Meiggs se caracteriza por:


1. Ginecorragia 4. Torsión de pedículo
2. Fibroma ovárico 5. Ascitis
3. Hidrotórax derecho
A. 1,3,5
B. 2,3,4
C. 3,4,5
D. 1,2,3
E. 2, 3,5
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Cáncer de cuello uterino

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El Cérvix
Epitelio escamoso original
UEC original

Zona de Metaplasia
transformación inmadura

Nueva UEC Metaplasia


madura

Epitelio columnar
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CLASIFICACION

• NIC I: displasia leve. Anomalías nucleares y mitosis


poco intensas. Afecta al 1/3 basal del epitelio.
• NIC II: displasia moderada. Anomalías nucleares más
importantes. Afecta a los 2/3 basales
• NIC III: displasia grave o carcinoma in situ. Importantes
alteraciones nucleares, con importantes mitosis. No hay
maduración ni diferenciación celular.

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Clasificación según el sistema de Bethesda:


1. ASCUS/AGUS : células escamosas atípicas de significado
incierto/glándula atípica de significado incierto.
2. SIL bajo grado: Epitelio escamoso de bajo grado .
3. SIL de alto grado: Epitelio escamoso de alto grado .
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Factores de riesgo

• Sexualidad
• Vph ALTO RIESGO ¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡
• Inmunosupresion
• Tabaco
• Acos
• Multiparidad
• alcohol

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Hallazgos colposcopicos anormales

• Epitelio acetoblanco
• Mosaico
• Punteado
• Negatividad al yodo
• Vasos atipicos
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TABLA 2. CLASIFICACIÓN DE LOS GENOTIPOS DE VPH SEGÚN SU ASOCIACIÓN AL RIESGO DE


ONCOGÉNESIS

Genotipos de VPH según el riesgo oncogénico

Alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82

Posible alto riesgo: 26, 53 y 66

Bajo riesgo: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 y CP6108

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• TEST NEGATIVOS:

• 70% -----------------12 M
• 80%------------------18M
• 90%-------------------24M
• Infecciones persistentes suponen riesgo para la aparición
de lesiones precancerosas.

Moscicki et al. 2006


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CONDUCTA
• PVH AR + Y PAP NORMAL :
1.- REPETIR CO-TEST AL AÑO
2.- GENOTIPADO PARA PVH
3.- TINCION DUAL

. ASCUS: alteracion citológica mas común ¡¡¡¡¡¡¡¡ 5%


30 – 50% pvh +, 5-12% HSIL, 0.1 % ccu
1.- PRUEBA PVH ( GENIOTIPADO NO SE CONTEMPLA ¡¡¡)
2.- REPETICION DE CITOLOGIA EN MEDIO LIQUIDO AL AÑO
3.- COLPOSCOPIA

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LSIL

• 12_16% RIESGO DE HSIL

• INDICACION--Æ COLPOSCOPIA

MUJERES POST MENOPAUSICAS:


1.- CITOLOGIA + COLPOSCOPIA A LOS 6 Y 12 MESES
2.- TEST PVH
3.- COLPOSCOPIA
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• ASC-H:

25 – 70% SON HSIL¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡

ASCH + PVH (-) : 2% RIESGO DE CANCER INVASOR A LOS 5


AÑOS.

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HSIL
• 60% COLPOSCOPIAS IDENTIFICAN HSIL Y 2% CACU

1.- COLPOSCOPIA CON ESTUDIO DE CANAL


ENDOCERVICAL EN CASO DE ZT NO VISIBLE O NO LESION
EXOCERVICAL

2.- CONIZACION ( SEE AND TREAT) : SOLO CAMBIOS


GRADO 2 + NO POSIBILIDAD DE SEGUIMIENTO
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RESULTADOS HISTOLOGICOS
ANORMALES
• LA CITOLOGIA PREVIA CONDICIONARA LA ACTITUD.
• LSIL: UN 5-10% PROGESAN A HSIL
1.- PRECEDIDO DE VPH PERSISTENTE, LSIL,ASCUS: COTEST A
LOS 12 MESES¡¡¡¡, CITOLOGIA + COLPO
2.- PRECEDIDO DE LSIL PERSISTENTE 2 AÑOS: COTEST ANUAL,
CONIZACIO¡¡¡¡¡¡¡¡
. 3.- PRECEDIDO DE HSIL : CONTROL, CONO, REVISION DE
HALLAZGOS
CITOLOGICOS,HISTOLOGICOS,COLPOSCOPICOS.
SI EN CONTROL PERSISTE HSIL O ASCH--Æ CONO¡¡¡¡¡¡¡¡

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ACG

• PAP SENSIBILIDAD BAJA PARA ADENOCARCINOMA

• A: ACG-NOS/ACG – H:
• .- ESTUDIO COLPOSCOPICO CON BP DE TODAS LAS
ZONAS ANOMALAS Y LEGRADO ENDOCERVICAL PARA
ESTUDIO DE CANAL.

• B: ACG ORIGEN ENDOMETRIAL SE REALIZARA:


• 1.- BP FRACCIONADA
• 2.- SI AMBAS NEGATIVAS, ESTUDIO COLPOSCOPICO
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LSIL HISTOLOGICO

• HASTA UN 40 A 70% PUEDEN REGRESAR EN 2 AÑOS.


• SE RECOMIENDA TRATAMIENTO EN TODOS LOS CASOS
EXCEPTO:
• A: LESION PEQUEÑA
• B: EDAD MENOR 30
• C: GESTANTES ( SOLO TRATAMIENTO EN SOSPECHA DE
LESION INVASORA, SINO SOLO SEGUIMIENTO C/3M
COLPO Y PAP)

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ADENOCARCINOMA IN SITU

• SIEMPR EDX HISTOLOGICO CON CONO CERVICAL TIPO


3¡¡¡¡¡¡¡¡ LUEGO CONSIDERAR HISTERECTOMIA .
• SEGUIMIENTO NO ES RECOMENDABLE. PORQUE SUELE
PROGRESAR CRANEAL,MULTIFOCAL,O AFECTACION EN
PROFUNDIAD LAS GLANDULAS ENDOCERVICALES.
• RIESGO 10% DE PERSISTENCIA DE AIS O CANCER
SUBYACENTE, AUN CUANDO MARGENES (-)
• PODRIA CONSIDERAR C/4 MESES COTEST + COLPO.
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Comportamiento de
lesiones cervicales
Regresión Persistencia Progresión a Progresión a
(%) (%) CIN III (%) Ca. (%)
HPV/ 60 30 10 1
CIN I
CIN II 40 40 20 5
CIN III 30 70 - >12

Ostor AG, et col: Int J Gynecol Pathol,1993;12,186-92


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TRATAMIENTO POR ESTADIOS

• 1 A1 S/ ILV: CONO CERVICAL


• 1 A1 C/ ILV O 1ªA 2: HRTIPO2 +LDP+MUESTRO
PARAORTICO
• 1 B1+ 2 A1= HRT3+LDP+LPAA
• 1 B2 + 2 A2= BQT+RTE+CISPLATINO

• CRITERIOS SEDLIS=ILV+ESTROMA+TAMAÑO.
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Cuál de las siguientes enfermedades se asocia a la presencia de


coilocitos:
A. Herpes virus
B. VPH
C. Sifilis
D. Diabetes
E. Dislipidemia

Gestante de 29 años y 10 semanas de gestación x FUR, P: 0010. Citología de


cuello uterino: células glandulares atípicas de significado incierto (ASGUS),
cuál es la conducta a seguir?
A. Control citológico postparto
B. Deterinar ADN-VPH
C. Colposcopía
D. Biopsia de cérvix
E. Conización

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• ¿Cuál es el paso a seguir en una paciente de 37 años, G: 4, P: 4004 con


resultado de PAP NIC III?
• a) Repetir el PAP
• b) Dar tratamiento con metronidazol y repetir PAP
• c) Conización
• d) Colposcopía
• e) Histerectomía radical

• Caracteriza a la metaplasia escamosa cervical:


• a) Cambio de un epitelio cilíndrico a escamoso
• b) Proceso muy activo en la premenopausia
• c) Proceso maligno
• d) Ocurre en el exocérvix
• e) Se asocia a infecciones
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• Gestante de 36 años, G: 4, P: 003, 20 semanas por última


regla y altura uterina, PAP: lesión intraepitelial de alto
grado, la colposcopía satisfactoria muestra epitelio
acetoblanco y mosaico en el radio de las 12. ¿Cuál es el
paso más apropiado a seguir?
• a) Biopsia dirigida
• b) Cesárea – Histerectomía a las 38 semanas
• c) Conización con asa de alambre
• d) Electrocauterización
• e) Repetir PAP y colposcopía 45 días después del parto

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• ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el carcinoma de cérvix es


FALSA?
• a) La multiparidad es un factor de riesgo
• b) Produce metrorragias en agua de lavar carne
• c) El de tipo escamoso suele desarrollarse a partir del epitelio cilíndrico
del endocérvix
• d) El de tipo escamoso es el más frecuente
• e) La vía de propagación más frecuente es por contigüidad hacia la
vagina

Es causa suficiente para el cáncer de cérvix uterino:


A. Multiparidad
B. Alto número de compañeros sexuales
C. Coito a temprana edad
D. Infección por virus papiloma humano
E. Estado socíoeconómico bajo
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Paciente de 55 años que presenta sangrado post coital, flujo


genital mal oliente, Papanicolaou: LIE de alto grado. Al
examen: lesión exofítica de 3 cm en el cuello uterino, sin
compromiso de parametrios. Según la clasificación FIGO
para cáncer cervical ¿A qué etapa corresponde?
A. I
B. II
C. 0
D. IV
E. III

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Mujer de 30 años asintomática. Al examen del cuello uterino


tiene una prueba de IVAA positivo (Inspección Visual con
Ácido Acético). ¿Cuál es el probable diagnóstico?
A. Herpes cervical
B. Cáncer cervical avanzado
C. Cervicitis crónica
D. Ectropión
E. Lesión pre maligna de cuello uterino
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Mujer de 32 años asintomática a quien se le detecta


mediante Papanicolaou de cérvix una lesión intraepitelial
escamosa de alto grado. ¿Cuál es el procedimiento a seguir?
A. Colposcopía con biopsia dirigida
B. Conización fría
C. Histerectomía simple
D. Histerectomía radical
E. Seguimiento con Papanicolaou

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Paciente de 28 años acude a consulta externa por prurito


vulvar y flujo vaginal. Especuloscopía: lesión cervical
periorificial. Resultado de PAP: lesión intraepitealial de bajo
grado (LIE I) ¿Cuál es su conducta a seguir?
A. Cono cervical
B. Repetir PAP
C. Electro cauterización cervical
D. Colposcopia
E. Observación
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Los serotipos de Papiloma Virus Humano (PVH) que con


mayor frecuencia se encuentran en el carcinoma
cervicouterino, son:
A. 11 y 13
B. 32 y 36
C. 17 y 33
D. 16 y 18
E. 15 y 32

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Mujer de 50 años de edad, obesa, acude por presentar


sangrado vaginal, hiperplasia endometrial de 20mm.
PAP: AGUS: ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Endometriosis
B. Endometritis
C. Hiperplasia endometrial
D. Miomatosis uterina
E. Cáncer de endometrio
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Paciente de 40 años que viene con sangrado


postcoital desde hace 2 semanas. Al examen pélvico:
cérvix ulcerado hipertrófico sangrante poco móvil,
cuerpo uterino 6cm, anexos no palpables. Al tacto
rectal: útero duro con parámetros tomados en sus 2/3
internos. El diagnóstico clínico es:
A. Cáncer de cérvix IB
B. Cáncer de cérvix IIIA
C. Cáncer in situ
D. Cáncer de cérvix IIB
E. Ectoprion sangrante

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Paciente a quien se realizó un cono frío, cuya anatomía


patológica reporta carcinoma epidermoide invasor con
menos de 5 mm de profundidad en el estroma. Según la
clasificación de la FIGO, corresponde al estadio:
A. 0
B. IA
C. IB
D. IIA
E. IIB
Tu éxito, nuestro éxito

De las siguientes posibilidades, ¿cuál de ellas NO es un


factor de riesgo en el desarrollo del cáncer de cuello
uterino?
A. Infección por PVH
B. Inicio precoz de relaciones sexuales
C. Inmunosupresión
D. Inserción de DIU
E. Promiscuidad sexual

Tu éxito, nuestro éxito

Cuál es el diagnóstico diferencial de los pólipos


cervicales?
A. Cáncer de cuello uterino
B. Cáncer de endocervix
C. Mioma submucoso abortado
D. Cáncer de endometrio
E. Lesiones granulomatosas del cérvix
Tu éxito, nuestro éxito

Cáncer de mama

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FRECUENCIA

1. ENFERMEDAD FIBROQUISTICA
2. CARCINOMA
3. FIBROADENOMA
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TUMORES MAMARIOS

BENIGNOS:
• Fibroadenoma
• Tumor Phyllodes
• Quistes
• Papiloma intracanalicular
• Papiloma intraquistico
• Ectasia conductos terminales
MALIGNOS:
• Carcinoma
• Sarcoma

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TUMORES MAMARIOS

Mamografía: Las tumoraciones benignas se BI-RADS (Breast imaging reporting and Data System)
presentan en la mamografía como lesiones
densas, homogéneas, de contorno bien
delimitado.
• BI-RADS 0: se precisa de otras técnicas por
imagen.
• BI-RADS 1: estudio negativo.
• BI-RADS 2: hallazgos benignos.
• BI-RADS 3: hallazgos probablemente benignos.
• BI-RADS 4: hallazgos sospechosos.
• BI-RADS 5: hallazgos altamente sugestivos de
malignidad
Tu éxito, nuestro éxito

• El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en


la mujer.
• En lima metropolitana ocupa en primer lugar en
incidencia.
• En el Perú 1/30 mujeres.

CARCINOMA

Tu éxito, nuestro éxito

FACTORES DE RIESGO
• Es muy importante el factor genético, como el antecedente
familiar de carcinoma de mama, sobre todo en etapas anteriores
a la menopausia.
• El resto de factores de riesgo son más discutidos: dietas ricas en
grasas, primer embarazo tardío, no lactancia, nuliparidad,
antecedentes personales de cáncer, sobre todo de endometrio,
hormonoterapia sustitutiva o con anticonceptivos hormonales,
exposición a radiaciones, inmunodepresión, etc.

BRCA-1 y BRCA-2:responsables de más de la mitad de


los cánceres de mama hereditarios.
Tu éxito, nuestro éxito

Tu éxito, nuestro éxito

PREVENCION Y DETECCION DEL CANCER DE


MAMA
LOS TEST:
• Exploración física

• Autoexamen mamario

• Mamografía Es hoy el método imprescindible en el diagnóstico


precoz del cáncer de mama!!! A PARTIR 40 A¡¡¡

• Ecografía: Es más eficaz en mujeres jóvenes.


Tu éxito, nuestro éxito

TIPOS HISTOLÓGICOS

• 80% de los carcinomas in situ


Carcinoma intraductal o
carcinoma ductal in situ
• (75-85%) es asintomática
(CDIS)
• 49 años.

NO INVASORES

• Es multicéntrico en un 60- 90%


Carcinoma lobulillar in Tiende a ser bilateral.
situ (CLIS) • No es una lesión palpable ni da
síntomas, es un proceso silente.

Tu éxito, nuestro éxito

63%
METASTASIS LOS MAS FRECUENTES!!!

El cáncer de mama constituye la primera causa de metástasis ósea afectando a pelvis,


columna, fémur, costillas, cráneo.

La metástasis en encéfalo también tiene como principal origen el cáncer de mama. La


afectación de leptomeninges es especialmente frecuente en el cáncer lobulillar
El cáncer de mama también es el que provoca con mayor frecuencia metástasis en el ojo,
pudiendo ser bilateral y provocando visión borrosa.
Tu éxito, nuestro éxito

Tu éxito, nuestro éxito


Tu éxito, nuestro éxito

CIRUGIA DE CONSERVACION DE MAMA


Directrices de la NCCN
• CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:
• 1.- MICROCALIFICACIONES MALIGNAS DIFUSAS
• 2.-ANTECEDENTE DE IRRADIACION PREVIA DEL TORAX O LA
MAMA
• 3.- IRRADIACION REQUERIDA DURANTE EL EMBARAZO
• 4.- INCAPACIDAD PARA OBTENER MARGENES QUIRURGICOS
NEGATIVOS

Carlson RW et al. J Natl Compr Canc


Netw 2007; 5:246

Tu éxito, nuestro éxito


Tu éxito, nuestro éxito

Tu éxito, nuestro éxito


Tu éxito, nuestro éxito

GANGLIO CENTINELA
INDICACIONES:
1.- CARCINOMA INFILTRANTE T1,T2,T3, SIEMPRE
QUE LA AXILA SEA CLINICA, ECOGRAFICA Y
PATOLOGICAMENTE ( SI PROCEDE, YA SEA
CITOLOGICA O HISTOLOGICAMENTE) NEGATIVA
• 2.- EN LOS CASOS DE CARCINOMA DUCTAL:
• - INDICACION DE MASTECTOMIA ( NCCN,Guias
ASCO 2015)
• - ALTO RIESGO DE MICROINFILTRACION (
PALPABLE, AGH,COMEDONECROSIS)

ESMO 2015, GUIAS ASCO 2015

Tu éxito, nuestro éxito

CONDUCTA SEGÚN EL RESULTADO DEL


GC (-)
• CINCO PROTOCOLOS ALEATORIZADOS DEMOSTRARON
QUE LA RECURRENCIA AXILAR Y A DISTANCIA ES IGUAL
CON VACIAMIENTO O SIN ESTE ( NSABP-B32, ALMANAC,
RACS/ SNAC, SEBTINELLA/ GIVOM,VERONESI TRIAL)
Tu éxito, nuestro éxito

GC CON CELULAS TUMORALES


AISLADAS O CON MICROMETASTASIS
• NO SE REALIZA VACIAMIENTO AXILAR ( NCCN 2015, ESMO
2014, ASCO GUIDELINE 2014)
• EL VALOR PRONOSTICO DE LAS CTA Y MICROMETASTASIS
ES POCO SIGNIFICATIVA

Tu éxito, nuestro éxito

El factor de riesgo más importante en las mujeres para la


presentación del cáncer de mama es:
A. Herencia
B. Alcohol
C. Multiparidad
D. Edad
E. Menarquía tardía
Tu éxito, nuestro éxito

¿Cuál es el órgano afectado en la metástasis de cáncer


de mama?
A. Hígado
B. Pulmón
C. Cerebro
D. Hueso
E. Mama contralateral

Tu éxito, nuestro éxito

• Método de detección temprana para cáncer de mama


usado como screening:
• a) Tomografía
• b) Mamografía
• c) Rx. Tórax
• d) Examen médico
• e) Autoexploración mensual
Tu éxito, nuestro éxito

El flujo sanguinolento por el pezón es más característico de:


A.Ectasia ductal
B. Cáncer de mama
C.Papiloma intraductal
D. Mastalgia cíclica
E. Quiste de mama

Tu éxito, nuestro éxito

• Las lesiones malignas de la mama están localizadas más


frecuentemente en:
• a) Cuadrante súpero interno
• b) Región retroareolar
• c) Cuadrante ínfero externo
• d) Cuadrante súpero externo
• e) Cuadrante ínfero interno
Tu éxito, nuestro éxito

Adolescente de 16 años, hace cinco días ha notado


secreción sanguinolenta espontanea por el pezón de la
mama derecha. Sin antecedentes familiares de patología
mamaria ¿Cuál es el diagnóstico probable?
A. Fibroma de mama
B. Cáncer de mama
C. Mastopatia fibroquistica de mama
D. Papiloma intraductal
E. Tumor phyllodes de la mama

Tu éxito, nuestro éxito

Mujer de 40 años con tumoración mamaria derecha poco


móvil localizada en el cuadrante supero externo. ¿Cuál de
las siguientes pruebas confirma el diagnóstico?
A. Marcadores tumorales
B. Mamografía
C. Ecografía mamaria 2D
D. Biopsia del tumor
E. Ecografía doppler 3D
Tu éxito, nuestro éxito

Mujer de 45 años con el antecedente de cáncer mamario


familiar, el examen más importante para despistaje de
cáncer de mama es:
A. Tomografía
B. Ecografía de mamas
C. Mamografía
D. Autoexamen de mamas
E. Resonancia magnética

Tu éxito, nuestro éxito

Al examinar las mamas de una mujer de 68 años, se


detecta la presencia de una masa dura, fija, mal
diferenciada, ¿cuál sería el diagnóstico más probable?
A. Fibroadenoma
B. Necrosis grasa
C. Carcinoma ductal infiltrante
D. Enfermedad quística benigna
E. Absceso mamario
Tu éxito, nuestro éxito

Mujer de 62 años, presenta secreción


serosanguinolenta espontánea por ambos pezones.
Examen: tumoración de 2 x 2 cm en mama derecha
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Cáncer de mama
B. Mastopatia fibroquistica
C. Mastitis
D. Fibroadenoma
E. Quiste de mama derecho

Tu éxito, nuestro éxito

Cáncer de endometrio
Tu éxito, nuestro éxito

Factores de riesgo

• Menarquia precoz
• Menopausia tardía
• Ciclos anovulatorios
• Obesidad
• Diabetes
• Estrogenos
• Tamoxifeno
• nuliparidad

Tu éxito, nuestro éxito

• RALOXIFENO NO AUMENTA EL RIESGO DE CA DE


ENDOMETRIO
• TABACO DISMINUYE EL RIESGO DE CA DE ENDOMETRIO¡¡¡¡
Tu éxito, nuestro éxito

LESIONES PRECURSORAS

• HIPERPLASIA SIMPLE -----1 %


• HIPERPLASIA COMPLEJA---3%
• HIPERPLASIA ATIPICA
• SIMPLE: 8%
• COMPLEJA:30%
• HIPERPLASIA POLIPOIDEA ----------------1%

Tu éxito, nuestro éxito

TIPO HISTOLOGICO MAS FRECUENTE

• ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO
CARCIONMA SEROSO
CARCINOMA DE CELULAS CLARAS
CARCINOMA MUCINOSO
CARCINOMA ESCAMOSO
TIPOS MIXTOS
Tu éxito, nuestro éxito

DIAGNOSTICO

• BX ENDOMETRIAL BAJO OCNTROL CON HISTEROSCOPIA


• HISTEROSONOGRAFIA
• ECO TV

Tu éxito, nuestro éxito

ESTADIAJE
Tu éxito, nuestro éxito

DOS TIPOS CONCEPTUALMENTE


DIFERENTES
SEGÚN BOKHMAN:
• CE TIPO 1--Æ ENDOMETROIDE (80%)
• CE TIPO 2 -Æ NO ENDOMETROIDE (20%)
SEROSO

CELULAS CLARAS

Tu éxito, nuestro éxito

FACTORES ETIOLOGICOS

• 1.- CICLOS ANOVULATORIOS, ESTIMULACION


ESTROGENICA
• 2.- TAMOXIFENO
• 3.- OBESIDAD
• 4.- SOP, RESISTENCIA A LA INSULINA,
NULIPARIDAD,MENARQUIA PRECOZ,MENOPAUSIA TARDIA
• 5.- HTA, DIABETES.
Tu éxito, nuestro éxito

ADENOCARCINOMA ENDOMETROIDE

• SEGÚN EL ESQUEMA FIGO EL GRADO DEL TUMOR SE BASA


EN LA CANTIDAD DE CRECIMIENTO SOLIDO DEL
COMPONENTE GLANDUAR.
• 1.- G1: < 5%
• 2.- G2: 6-50%
• 3.- G3: > 50%
• EL G3 PLANTEA PROBLEMAS DE DX DIFERENCIAL CON
OTROS TIPOS TUMORALES
PUEDE DIFERENCIARSE EN ESCAMOSO,VILLOGLANDULAR,
SECRETOR,CEL CILIADAS

Tu éxito, nuestro éxito


Tu éxito, nuestro éxito

FACTORES PRONOSTICOS

• INVASION MIOMETRIAL
• GRADO HISTOLOGICO
• SUB TIPO HISTOLOGICO
• PRESENCIA DE INVASION VASCULAR LINFATICA O
HEMATICA.

Tu éxito, nuestro éxito

LESIONES PRECURSORAS DEL CANCER DE


ENDOMETRIO( NEOPLASIA ENDO
INTRAEPITELIAL)
• KURMAN (ESQUEMA DE WHO 1994) Basados en
características arquitecturales y atipia citológica se
establece 4 categorias: A PERIDO VIGENCIA,NO TIENE
REPRESENTATIVIDAD CLINICA EN RELACION AL RIESGO DE
MALIGNIZACION .
• EL GRUPO DE COLABORACION INTRNACIONAL DE
ENDOMETRIO CONSIDERA EL CARÁCTER CLONAL DE LA
PROLIFERACION GLANDULAR. SE ESTABLECE E DX
CUANDO:
• 1.- LESION > 1MM CON PREDOMINIO GLANDULAR
• 2.-CAMBIOS HISTOLOGICOS ATIPICOS QUE DESTACAN
SOBRE EL ENDOMETRIO CIRCUNDANTE .
Tu éxito, nuestro éxito

Tu éxito, nuestro éxito

Papel de cirugía en el CE

• ESTADIO 1 A Y B-----5ª--Æ 90%


• ESTADIO 4 ------5ª-------Æ20%
• CIRUGIA REGLada¡¡¡
• Cuando se compara los resultados de supervivencia del
estadio 1 clínico y qx, se aprecian cifras dispares con una
supervivencia a los 5 años de 54% y 90%
respectivamente.
( anual
report,2006)
Tu éxito, nuestro éxito

Extension de la cx

• 1.- lavados citológicos de cav pélvica y abdominal(no


forman parte de critrios de estadificacion)
• 2.- exploración sistematica de la cavidad
• 3.- hat + sob
• 4.- examen patológico intraoperatorio de la pieza de hat.
• 5.- linfadenectomia pélvica y paraortica

Tu éxito, nuestro éxito

indicaciones de linfadenectomia

• 1- tipo 2
• 2.- gh3
• 3.- ganglios sospechosos
• 4.- > 1b
Tu éxito, nuestro éxito

Beneficios de la linfadenectomia

• Informacion pronostica
• Desiciones terapéuticas
ESTUDIO GOG -99, INCLUYO 390 PACTS EN ESTADIO 1B-2,SE
LES REALIZO LINFADENCTOMIA PELVICA Y
PARAAORTICA,LOS NEGATIVOS SE RANDOMIZARON PARA
RECIBIR RT U OBSERVACION:
- RECURRENCIA PELVICA ( 12% VS 1,7%) CON AUMENTO DE
SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMDAD (94 VS 85%)
- PERO SIN DIFERENCIAS EN LA SUPERVIVENCIA GLOBAL

Tu éxito, nuestro éxito

• LOS ESTUDIOS :
• ASTEC ( A STUDY IN THE TREATMENT OF ENDOMETRIAL
CANCER)
• GOG-99
• PORTEC 1
- CONCLUYEN: La adicion de RT externa sobre campos
pelvianos no añade ningún beneficio de suervivencia
global a las pactes con ca de endometrio con criterios
de riesgo alto o intemedio
- No se recomienda la linfadenectomia en el CE en
estadio inicial.
Tu éxito, nuestro éxito

Nueva división segun categorias de


riesgo para estadio1
• Riesgo bajo: estadio 1ª(g1,g2) con histología
endometroide
• Riesgo intermedio : estadio 1ª g3 endometroide, estadio
1b (g1,g2) endometroide
• Riesgo elevado: estadio 1b g3, endometroide y todos los
estadios con histología no endometroide.

Tu éxito, nuestro éxito

Quimioterapia

• Estadio 1 G3 con factores de riesgo asociados + estadio


2-3 : PODRIA CONSIDERARSE UNA COMBINACION
BASADA EN PLATINOS.
• EXISTE EVIDENCIA ACTUAL PARA USO DE QT BASADA EN
PLATINO PARA TTO ADYUVANTE DE ESTADIOS PRECOCES
EN CE CON HISTOLOGI SEROSO Y CELULAS CLARAS.
Tu éxito, nuestro éxito

Son factores de riesgo a considerar en el cáncer de


endometrio en pacientes postmenopáusicas, EXCEPTO:
A. Sangrado postmenopáusico
B. Dolor pélvico
C. Diabetes mellitus
D. Hipertensión arterial
E. Obesidad

Tu éxito, nuestro éxito

Paciente de 60 años que presenta sangrado genital


escaso por orificio cervical, con ecografía que indica
hiperplasia endometrial. ¿Cuál sería la conducta más
apropiada?
A. Reevaluación ecográfica
B. Colposcopia
C. Legrado uterino biopsico
D. Laparatomía
E. Histerectomía abdominal
Tu éxito, nuestro éxito

Mujer de 60 años. Presenta sangrado vaginal marrón oscuro


hace 4 días, acompañado de dolor en zona de hipogastrio.
Antecedente de Diabetes Mellitus tipo 2, Hipertensión
arterial. Examen: IMC: 40. Especuloscopía: cérvix epitelizado,
útero 6x4x3 cm, con sangrado oscuro. ¿Cuál es la patología
que debe descartarse?
A. Pólipo endometrial
B. Mioma submucoso
C. Cáncer de cérvix
D. Cáncer de endometrio
E. Endometriosis

Tu éxito, nuestro éxito

Paciente de 50 años con hemorragia uterina anormal y biopsia


endometrial informada como hiperplasia endometrial simple atípica.
¿Cuál es la conducta más apropiada a seguir?
A.Tratamiento cíclico con progesterona
B. Histeroscopía
C.Histerectomía abdominal total
D. Esperar un nuevo control
E. Ablación endometrial
Tu éxito, nuestro éxito

• Mujer de 64 años, G: 1, P: 1001, menarquia: 10 años, FUR:


55 años, obesa, diabética e hipertensa desde hace 10
años. Acude por ginecorragia. Ecografía: endometrio
20mm y volumen uterino 110cc. PAP: AGUS. ¿Cuál es el
diagnóstico más probable?
• a) Adenocarcinoma endometrioide
• b) Carcinoma a células claras
• c) Carcinoma indiferenciado
• d) Carcinoma mucinoso
• e) Carcinoma seroso papilar

Tu éxito, nuestro éxito

• Mujer menopáusica con factores de riesgo positivos para


cáncer de endometrio. Acude con sangrado uterino
importante de inicio súbito; la primera medida a
practicarse en consulta externa es:
• a) Ecografía transvaginal
• b) Citología de Papanicolaou
• c) Histeroscopía
• d) Dilatación y legrado
• e) Biopsia endometrial
Tu éxito, nuestro éxito

¿Por qué la obesidad es un factor de riesgo para cáncer de endometrio?


A.La obesa por lo general tiene menos hijos, lo que determina mayor
tiempo de estímulo estrogénico
B. La mayor masa corpórea determina poca oxigenación y por ende
degeneración maligna
C.En el tejido adiposo el andrógeno se convierte a estrógeno
D. Su consumo mayor de alimentos determina también mayor consumo
de elementos tóxicos cancerígenos
E. La obesidad no es un factor de riesgo para cáncer de endometrio

Tu éxito, nuestro éxito

Mujer de 60 años de edad, obesa, nulípara, hipertensa, con


ginecorragia no relacionada con el coito. El diagnóstico más probable
es neoplasia de........ :
A.Trompa uterina
B. Vagina
C.Endometrio
D. Ovario
E. Cérvix
Tu éxito, nuestro éxito

• HIPERPLASIA CON ATIPIA -------- HAT+SOB


• HIPERPLASIA SIN ATIPIA-------- INDUCIR LA OVULACION,
GESTAGENOS,ACOS COMBINADOS.
• MUJERES PERI O POST MENOPAUSICA:
PROGESTAGENOS POR 3-5 MESES O HAT

Tu éxito, nuestro éxito

CANCER DE VULVA

• LIQUEN ESCLEROSO VIN


• LIQUEN SIMLE PLANO DIFERENCIA
DO >50
• LIQUEN SIMPLE CRONICO

• INFECCION PVH VIN TIPO COMUN


< 50
Tu éxito, nuestro éxito

40% DE CA DE VULVA CON PVH ¡¡¡¡¡¡¡

• LESIONES PRECURSORAS VIN


DIFEREN
CIADO

PROGRESA A
CANCER

VIN
USUAL/CO
MUN

Tu éxito, nuestro éxito

75% DE CA DE VULVA PRECEDIDO DE


VIN DIFERENCIADO¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡
• 33% DE VIN DIFERENCIADO CA A CANCER¡¡¡¡¡¡¡¡¡

• SINTOMAS:
2/3 PRURITOOOOOOOO
1/ ASINTOMATICA
Tu éxito, nuestro éxito

TRATAMIENTO DE LESIONES VIN

• 1:- OBSERVACION: JOVEN GESTANTE


• 2: EXERESIS SIMPLE: UNIFOCAL O MULTI AISLADOOO
MARGEN 5MM
• 3.- VULVECTOMIA CUTANEA PARCIAL O TOTAL: NO TCSC
• 4.- VAPORIZACION CON LASER: LESIONES EXTENSAS

Tu éxito, nuestro éxito

CA ESCAMOSO DE VULVA

• POST MENOPAUSICA
• DX TARDIO

• FACT RIESGO
• 1.- PVH 16
• 2.- TABACO
• 3.- INMUNOSUPRESION
Tu éxito, nuestro éxito

• TUMOR CENTRAL -Æ INGUINAL BILATERAL / PELVICOS

• HORQUILLA VULVAR ---------------- CLITORIS

Tu éxito, nuestro éxito

TRATAMIENTO X ESTADIO

• I A : <2CM TAMAÑO, < 1MM PROFUNDIDAD

EXISION SIMPLE AMPLIA


Tu éxito, nuestro éxito

• IB: > 2CM Y > 1MM PROFUNDIDAD


• II: CUALQUIER TAMAÑO CON EXTENSION 1/3 INF
URETRA,ANO,VAGINA

EXCISION AMPLIA
RADICAL--Æ MARG
1CM/ PRUNF – FASCIA
DIAFRAGMA
UROGENITAL

Tu éxito, nuestro éxito

• ESTADIO FIGO > 1B ---Æ LDN IPSILATERAL

• SI GL IPSILATERAL + -------- LDN CONTRALATERAL

• CG ---------Æ TUMOR < 4CM+GANGLIOS (-)+>IMM PROFUN


Tu éxito, nuestro éxito

• ESTADIO 3 :
• A1- 1 GANGLIO METASTASICO > 5MM
• A2- 2 GM < 5MM
• B 2 GM > 5MM
• C : EXTENSION EXTRACAPSULAR

• ESTADIO 4ª: 1/3 SUP VAGINA URETRA/


VEJIGA,RECTO,FIJADO AL HUESO PELVICO,GL
INGUINOFEMORALES ULCERADOS O FIJADOS
• 4 B: GL PELVICOS/ AMET A DISTANCIA¡¡¡

Tu éxito, nuestro éxito

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