Caso 7.

Acude a su consulta Ambrosio Mena de 66 años de edad, natural Necoclí Antioquia, procedente de
Bogotá, barrio Santa Fe, calle 22# 17-15, teléfono 7474747, en donde paga arriendo por un
apartamento de una habitación que ocupa con su esposa y una sala para recibir las visitas y amigos.
Ambrosio trabaja como vendedor ambulante de arepas de choclo en su barrio, lateralidad diestro,
está afiliado al sistema de salud por el régimen subsidiado con la EPS Capital Salud, su identificación
654321, celebra su cumpleaños el 31 de Octubre. Es casado desde hace 45 años con Tulia Manotas
de 65 años de edad quien lo acompaña a la consulta. De sus 3 hijos, solo viven 2, Esneider y
Hamilton, ya están fuera del hogar, sin embargo se la llevan bien, se ven con regularidad y se
comunican casi a diario y se reúnen para compartir de la misa del domingo en la iglesia del barrio
Egipto. Ambrosio llegó a Bogotá con su familia hace aproximadamente 20 años, desplazados por la
violencia después del asesinato de su hijo; desde entonces Ambrosio anhela volver a Necoclí, sin
embargo, el plan de restitución de tierras del gobierno no lo convence de volver a su terruño, en
donde trabaja la tierra.
Acuden a consulta manifestando que Ambrosio ha tenido sensación de mareo en los últimos dos
meses, se presenta predominantemente con los cambios de posición, los objetos no se mueven,
niega sensación de debilidad, niega nauseas, los mareos no producen inestabilidad de la marcha
aunque ha tenido varias caídas, una de ellas por las escaleras de su edificio. Su esposa ha notado
que está más callado, que lo nota como ido y hace dos días mientras veía televisión tuvo
movimientos de todo el cuerpo como sacudidas, no respondía al llamado durante este suceso y se
orinó, después parecía dormido, lo llevó a urgencias en donde lo revisaron y al encontrarlo “estable”
lo devuelven a la casa; Ambrosio no recuerda nada del evento sucedido, la esposa manifiesta su
temor de que estos eventos vuelvan a repetirse, mayormente que no sabe qué hacer, sus hijos ya
están enterados y están a la espera de las nuevas indicaciones del médico. Ambrosio tiene
antecedente de hipertensión arterial, tiene formulado losartan 50 mg/12horas, amlodipino
10mg/dia e hidoclorotiazida 25mg/dia; la esposa dice que ella le hace tomar la medicación de forma
cumplida como se lo indicó el médico. Le realizaron una prostatectomía hace 10 años en el Hospital
San José centro sin complicaciones; No fuma, no toma alcohol, refiere ser alérgico al diclofenaco.
Refiere que en su familia todos son hipertensos y sus padres ya fallecieron, su madre de derrame
cerebral hace 5 años y su padre de infarto de miocardio hace 6 años. Ambrosio no ha tenido
transfusiones es de grupo sanguíneo O positivo. No ha tenido relaciones extramatrimoniales. En su
casa tiene todos los servicios.
Al examen físico se encuentra en buen estado general, afebril, sin cianosis, alerta, activo, reactivo,
colaborador, sin ictericia. Los signos vitales TA 90/58, FC 76x´, FR 15x´, T° 37°C, Talla 168cm, Peso
60Kg, Saturación de oxigeno 91% al ambiente. No hay movimientos anormales de la cabeza, no hay
danza carotidea y yugular, no se observa bocio. Al examen físico el torax no hay estertores, los ruidos
cardiacos son rítmicos, sin soplos, bien timbrados, sin desdoblamientos, el choque de punta se
observa y palpa en el quinto espacio intercostal con línea medioclavicular izquierda. El abdomen es
globoso, no distendido, no dolor al palpar el hipocondrio derecho, se palpa leve irregularidad del
borde hepático, sin diferenciar masas, morphy negativo, no se identifica esplenomegalia, el baloteo
renal es normal. Los pulsos en los miembros inferiores son simétricos, no hay edema. Esta alerta,
activo, colaborador, no hay aparente déficit motor ni sensitivo distal.

Con la información previamente descrita:

 Estructure la historia clínica.
 Tiene toda la información requerida en la historia clínica? Que le interesaría saber para
completarla?
 Se pueden realizar un familiograma, apgar y ecomapa? Si es así realícelos.
 Tiene un examen físico completo? Que propone para completarlo?
 Proponga un diagnóstico por Ejes.
 Proponga un análisis del caso en mención.
 Proponga un plan de apoyo diagnóstico y/o terapéutico para el caso en mención y
justifique sus respuestas.