Tubulopatias

Dra. María Caridad Duarte Pérez

Las enfermedades del tubulo renal o tubulopatias se definen como alteraciones clínicas en las que existe
una disfunción tubular específica con afectación escasa o nula de la función glomerular. Esto es válido
únicamente en los estadios iniciales, ya que en el curso evolutivo de una tubulopatía puede también
producirse una alteración glomerular secundaria. Las disfunciones tubulares pueden ser simples ó
complejas según se afecte el transporte tubular de una ó varias sustancias respectivamente. Pueden
también representar una anormalidad primaria casi siempre hereditaria del transporte tubular ó ser la
consecuencia de un trastorno secundario a otras enfermedades ó a la administración de medicamentos y
tóxicos.
En el glomérulo renal el agua y los electrolitos son libremente filtrados. De este modo, el contenido
electrolítico del ultrafiltrado al comienzo del tubulo proximal es similar al del plasma. Una serie de
procesos cuidadosamente regulados de reabsorción tubular y/o secreción tubular determinan el contenido
final de agua y composición electrolítica de la orina. En las porciones proximales de la nefrona ocurre un
movimiento en masa de solutos mientras que ajustes más finos tienen lugar distalmente. Modernos
avances en biología molecular han ayudado a determinar el rol de los segmentos específicos de la
nefrona en la regulación iónica y transporte de agua y en el conocimiento de la enfermedad que ocurre
como resultado de anormalidades de estos procesos.
Debemos tener presente que la capacidad de transporte tubular de neonatos (especialmente prematuros)
y lactantes son generalmente menores que en el adulto. Aunque la nefrogénesis es completa alrededor
de las 36 semanas de gestación una maduración tubular significativa tiene lugar durante la infancia. La
inmadurez tubular renal, reducida velocidad de filtración glomerular, disminución de los gradientes de
concentración y poca respuesta a la hormona antidiurética son características de los niños pequeños.
Estos factores pueden llevar a una alterada regulación de agua y electrolitos y de la homeostasis acido-
básica particularmente durante la enfermedad aguda.
Inicialmente revisaremos las características clínicas, diagnóstico y tratamiento de los defectos tubulares
que cursan con acidosis metabólica

Acidosis Tubular Renal

La Acidosis Tubular Renal (ATR) es un trastorno caracterizado por acidosis metabólica hiperclorémica
con anión gap normal en sangre, producto de una alterada reabsorción de bicarbonato en el tubulo
proximal o defectuosa secreción de iones hidrógeno en el tubulo distal. El riñón es responsable del
mantenimiento del equilibrio ácido básico y de acuerdo con el defecto presente la ATR puede clasificarse
en tres formas principales: ATR proximal (tipo II), ATR distal (tipo I) y ATR hipercaliemica (tipo IV). Formas
mixtas (ATR tipo III) de acidosis tubular renal tipo I y tipo II pueden ocurrir en pacientes con deficiencia
congénita de anhidrasa carbónica tipo II.

ATR proximal (tipo II)

Se produce por un defecto tubular en la reabsorción de bicarbonato y como consecuencia de esto los
pacientes presentan acidosis metabólica hiperclorémica con potasio normal o ligeramente disminuido.
Esta se produce como un defecto aislado, el cual puede ser primario o secundario o formar parte de una
disfunción generalizada del tubulo proximal (Síndrome de Fanconi) con pérdidas excesivas de
bicarbonato, sodio, potasio, glucosa, fosfato y aminoácidos. Las causas más frecuentes de ATR proximal
y síndrome de fanconi son: trastornos hereditarios (cistinosis, galactosemia, tirosinemia, intolerancia
hereditaria a la fructuosa, citopatias mitocondriales, etc), medicamentos (amino glucósidos, ifosfamida,
tetraciclinas envejecidas e inhibidores de la anhidrasa carbónica) y envenenamiento por metales
pesados.
La forma primaria se observa en lactantes y presenta un carácter esporádico, no hereditario, clínicamente
se caracteriza por retraso en el crecimiento y responde al tratamiento con alcalinos, suele desaparecer
espontáneamente.
Las formas hereditarias autosómica dominante y recesiva no son frecuentes pero la última se puede
presentar con baja talla, retraso mental y anomalías oculares. El retraso en el crecimiento, vómitos
recurrentes, anorexia y debilidad muscular son frecuentes en la ATR proximal, además la poliuria,
polidipsia, deshidratación y raquitismo caracterizan al síndrome de fanconi.
En estos pacientes los mecanismos de acidificación de la orina son normales y pueden presentar Ph
urinario por debajo de 5.5 en presencia de acidosis metabólica o una sobrecarga acida.

ATR distal (tipo I)

La ATR distal ocurre como resultado de una alterada acidificación urinaria distal (secreción de ion
hidrógeno). Las formas primarias o secundarias se producen por alteración en el funcionamiento de uno o
más de los transportadores o proteínas que participan en el proceso de acidificación: H + ATP asa apical,
H+ - K+ - ATP asa, HCO3-/ CL- basolateral. Estos pacientes presentan acidosis metabólica hiperclorémica
con hipocaliemia. Se presenta como formas esporádicas o hereditarias asociadas a sordera nerviosa por
defecto genético en el transportador de la H+ ATP asa.
La forma primaria se manifiesta desde las primeras semanas de vida con vómitos, poliuria, polidipsia,
deshidratación, anorexia y poca ganancia de peso.

La acidosis metabólica crónica altera la excreción urinaria de citrato, la hipocitraturia unido a la

hipercalciuria aumenta el riego de depósitos de sales de calcio con nefrolitiasis y nefrocalcinosis. Las
alteraciones óseas (osteomalacia y raquitismo) se producen por movilización de componentes orgánicos
del hueso para amortiguar la acidosis crónica.
Debido a la alterada excreción de ion hidrógeno el Ph de la orina no puede ser reducido por debajo de 5.5
a pesar de la presencia de acidosis metabólica severa. Tras una sobrecarga acida el Ph urinario se
mantiene elevado y la excreción renal de acidez titulable y amonio se mantienen disminuidas.

ATR hipercaliémica (tipo IV)

La ATR hipercaliémica se produce como resultado de una alterada producción de aldosterona
(hipoaldosteronismo) o defectuosa respuesta renal a la aldosterona (pseudohipoaldosteronismo). La
acidosis se produce porque la aldosterona tiene un efecto directo sobre la H + ATP asa responsable de la
secreción de ion hidrógeno. Además la aldosterona es un potente estimulante para la secreción de
potasio en el túbulo colector, su defecto es responsable de la hipercaliemia. La hipercaliemia influye sobre
el balance acido básico pues inhibe la amoniogénesis y por tanto la excreción de ion hidrógeno. La
deficiencia de aldosterona ocurre como resultado de enfermedad de la glándula adrenal (enfermedad de
addison) o hiperplasia adrenal congénita. En el niño, la no respuesta a la acción de la aldosterona es la
causa más común de ATR tipo IV y esto puede ocurrir transitoriamente durante episodios de pielonefritis
aguda u obstrucción urinaria, también puede verse en el curso de enfermedad tubulointersticial crónica o
medicamentos (IECA, ciclosporina, espirinolactona).
Las manifestaciones clínicas guardan relación con la enfermedad de base, en general no suele asociarse
a nefrocalcinosis o lesiones óseas.

Diagnóstico
Antes de inicial la evaluación para una ATR se deben descartar otras causas de acidosis metabólica
como: EDA, Acidosis Láctica, Diabetes Mellitas e Insuficiencia renal. Debemos tener en cuenta que los
pacientes con diarrea persistente pueden depletar sus reservas de bicarbonato y la acidosis persistir, por
lo que se debe esperar a que el bicarbonato esté normal para estudiar al paciente.
Pensamos en ATR en todo niño con retardo en el crecimiento y acidosis metabólica hiperclorémica
persistente con anión gap normal en sangre. Debe tomarse primera orina de la mañana para Ph y
electrolitos simultáneamente con muestra de sangre para ionograma (fig 1). Un anión gap urinario
positivo (Na + K- Cl) y un Ph en orina > 5.5 son hallazgos de la ATR tipo I, además el potasio sérico está
generalmente disminuido.
Por el contrario, un Ph urinario < 5.5 e hipercaliemia coincide con ATR tipo IV.
En la ATR tipo II el Ph urinario es < 5.5 con anión gap urinario negativo.
El anión gap urinario es indicador de la excreción de amonio. Un anión gap negativo indica una
adecuada excreción de NH4 mientras un anión gap positivo muestra excreción de amonio disminuida y
sugiere un trastorno en la acidificación distal. La presencia de nefrolitiasis o nefrocalcinosis sugiere ATR
distal.
 Acidosis Metabólica Hiperclorémica

Anión Gap Urinario (Na + K- Cl)

Positivo (Cl < Na + K) Negativo (Cl > Na + K)

Ph > 5.5 Ph < 5.5 Excreción fraccional de HCO3

K normal o bajo bajo K aumentado

ATR Distal (tipo I) ATR (tipo IV) ↑ ATR Proximal ↓ Pérdidas Gastrointestinales

Figura 1: Enfoque diagnóstico de la Acidosis Metabólica Hiperclorémica

Tratamiento:
La ATR proximal requiere de altas dosis de bicarbonato o citrato de sodio por vía oral a dosis
de 5-10 meq/kg/día divido en cuatro a seis dosis, en ocasiones se puede necesitar dosis
mayores. Suplementos de potasio por vía oral a 2-4 meq/kg/día deben aportarse a pacientes
con ATR proximal severa e hipopotasemia. La administración de hidroclorotiazida (1.5 – 2
mg/kg/días) puede facilitar la corrección de la acidosis con dosis menores de alcalinos pero
agrava el riesgo de hipopotasemia en pacientes con síndrome de fanconi. Los pacientes con
raquitismo e hipofosfatemia necesitan suplementos de fosfato y vitamina D.
En la ATR distal se requieren dosis menores de álcalis, ya sea en forma de bicarbonato de
sodio (2 – 3 meq/kg/día, en lactantes y niños pequeños se pueden aumentar las dosis hasta 5 –
8 meq/kg/día) o citrato. Las sales de potasio se pueden indicar a pacientes con hipocaliemia.
Los pacientes con hipercalciuria, nefrolitiasis y nefrocalcinosis pueden requerir diuréticos
tiacídicos para disminuir la pérdida de calcio
Una dosis adecuada de alcalinizantes compensa la producción endógena de ión hidrógeno y
debe permitir un crecimiento normal, mantener la función glomerular y corregir la hipercalciuria
por lo que el pronóstico de los pacientes tratados adecuadamente es bueno. La función renal
puede deteriorarse en pacientes con hipercalciuria y en quienes la terapia se inicie tardíamente.
En la ATR tipo IV el tratamiento y el pronóstico dependen de la causa subyacente. En general
deben suprimirse drogas que retienen potasio e intentar normalizar la caliemia con la utilización
de resinas de intercambio iónico o diuréticos tipo furosemida. Si existe hipoaldosteronismo
puede ser necesario administrar fludrocortisona.
Seguidamente enfocaremos las características clínicas, diagnóstico y terapéutica de un grupo
de tubulopatías que clínicamente se caracterizan por poliuria, polidipsia y episodios frecuentes
de deshidratación por defectos en la reabsorción tubular de sodio y agua.

Síndrome de Bartter

El síndrome de Bartter se produce por defecto tubular en la reabsorción de cloruro de sodio a

nivel de la porción gruesa del asa ascendente de henle. Se caracteriza por alcalosis
metabólica, hipocaliemia, hiperaldosteronismo con presión arterial normal,
hiperprostaglandinismo e hiperplasia del aparato yuxtamedular. Existen dos formas clínicas: El
síndrome de bartter neonatal y el bartter típico. En la forma neonatal se han identificado
mutaciones en el gen Slc que codifica el cotransportador luminal Na-K-2CL sensible a la
bumetanida, en el bartter típico el defecto está en el gen Clcn kb codificador del canal del Clc-
kb.

Clínicamente el paciente presenta poliuria, polidipsia, episodios frecuentes de deshidratación,

vómitos, anorexia, constipación y gran avidez por alimentos salados. El retraso en el
crecimiento es constante además de debilidad muscular, hipotonía, tetania y parálisis flácida
por hipocaliemia.
Síndrome de Gitelman
Es un desorden tubular producido por mutaciones del gen Slc que codifica la síntesis del
cotransportador NaCl sensible a las tiazidas localizado en la membrana apical del tubulo
contorneado distal.

Se caracteriza por alcalosis metabólica hipocaliemica con hipomagnesemia observado

fundamentalmente en niños mayores y adultos, el cuadro es muy similar al producido por la
administración crónica de tiazidas y los pacientes además presentan calambres musculares y
espasmos por hipomagnesemia.

Diabetes Insípida Nefrogénica

Es una enfermedad caracterizada por la incapacidad del riñón para concentrar la orina aún bajo
la estimulación de la hormona antidiurética. Puede ser congénita, la forma clásica se comporta
como una enfermedad ligada al sexo y causada por alteración del gen que codifica la síntesis
de los receptores V 2(vasopresina) donde actúa la hormona antidiurética en el conducto
colector, existen otras formas heredadas de manera autosómica causadas por mutaciones del
gen de la acuoporina 2.

Las formas secundarias (adquiridas) de diabetes insípida nefrogénica se ven en pacientes con
enfermedades que afectan la función tubular renal (Uropatías obstructivas, enfermedades
quisticas, nefrocalcinosis o por tóxicos como el litium o anfotericin B).

Desde el punto de vista clínico los pacientes presentan poliuria marcada y polidipsia desde el
nacimiento además de vómitos, anorexia pues priorizan la ingestión de grandes volúmenes de
líquidos, irritabilidad, constipación y pobre ganancia de peso. Estos niños presentan fiebre
inexplicable y episodios de deshidratación hiperosmolar, puede asociarse a trastornos de
conducta y grados variables de retraso del desarrollo psicomotor.

Diagnóstico

El diagnóstico de estas tubulopatías lo realizamos con los datos clínicos y hallazgos de

laboratorio.

El síndrome de bartter se presenta con alcalosis metabólica, hipocaliemia e hipocloremia. Las

alteraciones urinarias relevantes son hipercaliuria e hipercloruria, la hipercalciuria esta ausente
o se presenta en grado moderado. Desde el punto de vista humoral presentan aumento de las
cifras de renina, aldosterona y prostaglandina E. En la biopsia renal se muestra hipertrofia del
aparato yuxtaglomerular.
En el diagnóstico diferencial debemos considerar el uso crónico de diuréticos de asa o el abuso
de diuréticos que también bloquean la reabsorción de cloruro de sodio y dan un cuadro clínico y
humoral parecido.

El síndrome de gitelman se diagnóstica por la presencia de alcalosis metabólica hipocaliemica

con hipomagnesemia e hipocalciuria .El uso de tiazidas de forma mantenida desencadena un
cuadro clínico similar al inhibir el cotransportador NaCl.

La diabetes insípida nefrogénica se presenta humoralmente con hiperelectrolitemia y elevación

de las concentraciones séricas de sodio, cloro y urea. La orina es siempre muy diluida con
densidades entre 1005 y 1010 y osmolaridades entre 40 a 200 miliosmol/kg. A los pacientes
con estos datos clínicos y bioquímicas se les realiza la administración intranasal de
vasopresina seguida de medición del volumen urinario y osmolaridad, si no hay respuesta
debemos considerar el diagnóstico de diabetes insípida nefrogénica.

La determinación de la fracción excretada de sodio y la osmolaridad de la orina nos permite

diferenciar las tubulopatías perdedoras de sal de aquellas en que solo se pierde agua (Ver
Figura 1).La determinación de la fracción excretada de sodio debe realizarse en estado de
contracción de volumen, su resultado se puede modificar si se determina durante la
administración de líquidos.
 Poliuria

Perdida renal de sal Perdida renal de agua

FENa > 1% FENA < 1%

Osm orina = 200-400 mosm/l Osm orina < 200 mosm/l

Síndrome de Fanconi Tubolopatias perdedoras Diabetes insípida Diabetes insípida

De sal nefrogénica central

Síndrome de Bartter
Síndrome de Gitelman

Tratamiento

El tratamiento del síndrome de Bartter se dirige a reponer las pérdidas de líquidos y electrolitos
que se producen por la orina y de esta forma evitar la deshidratación, otro pilar del tratamiento
es corregir la hipocaliemia. Es importante además mantener el estado nutricional. Los
pacientes deben recibir cloruro de potasio y un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas, ya
sea indometacina a la dosis de 2-5mg/Kg./día o naprosin a 5-10 mg / kg. /día, estos
medicamentos reducen la presión intraglomerular y de esta forma la carga filtrada de solutos.
Los pacientes con síndrome de gitelman requieren administración oral de cloruro de magnesio
asociado a sales de potasio o indometacina.
En la diabetes insípida nefrogénica la estrategia del tratamiento consiste en crear una ligera
contracción del volumen sanguíneo con el uso de hidroclorotiazida (1-2 mg/kg./día) y restricción
de la carga renal de solutos usando dietas hiposódicas. También es posible usar inhibidores de
la síntesis de prostaglandinas. La combinación de estos efectos incrementa la reabsorción
tubular proximal de líquidos.
El paciente debe recibir agua en cantidad y frecuencia suficiente para compensar la poliuria.
Referencias Bibliográficas

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