Guia Depresion AM 08 Julio

GUÍA CLÍNICA
DEPRESION EN EL ADULTO
MAYOR
2009
Página
Flujograma 3
Recomendaciones Clave 4
1. INTRODUCCIÓN
1.1 Descripción y epidemiología del problema de salud 5-12
1.2 Alcance de la guía 12
Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía 12
Usuarios a los que está dirigida la guía 12
2. OBJETIVOS 12
3. RECOMENDACIONES
3.1 Prevención primaria, tamizaje y sospecha diagnóstica 13
3.2 Confirmación diagnóstica 14-17
3.3 Tratamiento 18-20
3.4 Seguimiento 21-22
4. DESARROLLO DE LA GUIA
4.1 Referencias 22-23
4.2 Glosario 24
4.3 Grupo de trabajo 24
ANEXO 1: Escala de Depresión Geriátrica Yesavage 25
Ministerio de Salud 2
Subsecretaría de Salud Pública
FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL ADULTO MAYOR CON DEPRESION
ADULTO MAYOR EN LA ATENCION

PRIMARIA DE SALUD
EXAMEN DE
CONTROL DE CONSULTA MORBILIDAD, MEDICINA
CRONICOS ENFERMERA, KINESIOLOGO, PREVENTIVA
NUTRICIONISTA, ASISTENTE
(EMPAM)
SOCIAL
SOSPECHA DEPRESION
CONSULTA MÉDICA
APLICACIÓN GUIA CLINICA
DEPRESION
C/SINTOMAS DIAGNOSTICO S/SINTOMAS

DEPRESIVOS DIFERENCIAL DEPRESIVOS
SUGERENTES SUGERENTES
INICIAR CONTROL EN
TRATAMIENTO A APS
DOSIS BAJAS
1er. CONTROL A LOS 15 DIAS

Observar: adherencia
tolerancia, efectos adversos y
antidepresivo DERIVAR A
AJUSTAR DOSIS NIVEL
SECUNDARIO
CONTINUAR
TRATAMIENTO
2do.
CONTROL
AL MES: HAY NO HAY
SI NO
remisión REMISION REMISION
síntomas SINTOMAS SINTOMAS
3er. CONTROL A LOS
AJUSTAR DOS MESES
DOSIS
CONTINUAR
TRATAMIENTO
Recomendaciones Clave
- La presentación de la depresión en el AM suele ser atípica y heterogénea
- Generalmente el AM ha vivenciado un acontecimiento vital negativo en el último

año.
- Frecuentemente la depresión se asocia a enfermedades físicas concurrentes, a

dolor crónico y al consumo de fármacos.
- La depresión en el AM puede seguir un curso crónico si no se detecta y trata

oportunamente.
- Ante un primer episodio de depresión en el AM se debe descartar una enfermedad

orgánica.
- El tratamiento actual de la depresión considera; fármacos antidepresivos, apoyo

psicosocial y medidas de rehabilitación social cuando sea necesario
- Iniciar tratamiento con dosis mínimas
- Control médico a los 15 días de iniciado el tratamiento

- Evaluar adherencia
- Evaluar tolerancia
- Evaluar efectos secundario
- Evaluar efecto antidepresivo
- Duración del tratamiento:

1. Agudo:1 a 3 meses el objetivo es lograr la remisión de los síntomas
2. Tratamiento de continuación de 6 a 12 meses el objetivo es evitar las
recaídas antes del año.
3. Tratamiento de mantenimiento hasta tres años indicado cuando el paciente
ha presentado episodios depresivos previos o existe historia familiar de
depresión
- La adherencia al tratamiento y la educación para el autocuidado es fundamental
- La continuidad de los cuidados es un elemento clave para garantizar la calidad

de la atención de la persona mayor con depresión.
1. INTRODUCCIÓN
1.1 Descripción y epidemiología del problema de salud
En 1996, la Organización Mundial de la Salud (OMS) daba la voz de alarma "los problemas
mentales serán la plaga del siglo XXI", modificando los métodos que, hasta ahora, había
utilizado para estimar la gravedad de una enfermedad. Se introduce así el término DALY
(Disability-Adjusted Life Year), vocablo anglosajón que es una forma de medir la calidad
de vida o, lo que es lo mismo, los trastornos constantes que una enfermedad provoca en
el individuo, la pérdida de la salud, el sufrimiento permanente. Lo que más hará sufrir a la
humanidad serán las enfermedades mentales y la depresión estará a la cabeza".
La persona mayor no es, ni mucho menos, ajeno a esta realidad y los trastornos del
humor es ya un problema de primera magnitud en la población mayor de 65 años. La
depresión en la persona mayor, con sus características especiales y su enorme
polimorfismo clínico, mostrará su cruel rostro, cada vez con más presencia, en las
consultas de Atención Primaria y Especializada. Será una compañera, gravosa y frecuente,
de ingreso hospitalario y de institucionalización de la persona mayor, cuando no su
principal causa. Y se mostrará como el paradigma de la atención geriátrica en cuanto a la
importancia de la prevención, las diferencias en la etiopatogenia, la complejidad
diagnóstica y terapéutica, y el alto riesgo asociado de incapacidad, con grave afectación
de la calidad de vida desde el inicio. Por sus consecuencias (tabla 1), la depresión en
Geriatría es el prototipo de enfermedad al que hace referencia el término DALY y
establece más que nunca la necesidad de un enfoque integral en el manejo de la realidad
del anciano en todas sus esferas, psíquica, física y social.
Consecuencia de la depresión en personas mayores

- Aislamiento Social
- Soledad
- Baja calidad de vida
- Incremento del uso de servicios de salud
- Deterioro cognitivo
- Riesgo de cronicidad
- Mayor riesgo de evento cardiovascular
- Riesgo de pérdida funcional y de incapacidad
- Alto riesgo de suicidio
Un factor importante que juega a favor del fracaso es la mayor prevalencia de

determinadas enfermedades (hipertensión [HTA], diabetes Mellitus [DM], osteoartrosis,
enfermedades neurodegenerativas etc.) asociada a la alta longevidad. La pérdida de la
salud es un factor de riesgo asociado a depresión en el anciano y en un importante
porcentaje de casos los síntomas depresivos aparecen después de una enfermedad grave.
Una de las enfermedades más frecuentes asociadas con la depresión en el anciano es el
accidente cerebrovascular (ACV). Se calcula la incidencia de depresión post-ictus entre un
25-50% de casos, lo que da idea de la magnitud del problema y su repercusión sobre la
rehabilitación funcional de estos pacientes. Otros ejemplos clásicos son la enfermedad de
Parkinson y la enfermedad de Alzheimer, en las que un 50 y un 35% respectivamente de
los pacientes diagnosticados pueden desarrollar depresión clínica en algún momento de la
enfermedad. La incapacidad física asociada y la dependencia de terceros, junto con la falta
de soporte social, son factores de riesgo demostrado de claudicación emocional e inicio de
enfermedad depresiva.
Además de todos estos factores, existe una larga lista de fármacos, alguno de ellos de uso
muy frecuente en las personas mayores, que pueden inducir síntomas depresivos y que
deben ser valorados convenientemente al inicio de este síndrome.
Fármacos Relacionados con la Aparición de Síntomas D epresivos.

Diuréticos Corticoides Neurolépticos
Digital ACO** Levodopa
Betabloqueantes AINE*** Carbamacepina
IECA* Indometacina Fenitoína
Antagonistas del Calcio Ibuprofeno Estatinas
Digoxina Metronidazol Ranitidina
Cimetidina Benzodiacepinas Alcohol
Antineoplásicos
*IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; **ACO: anticoagulantes
orales; ***Antiinflamatorios no esteroideos
La depresión en la persona mayor está asociada al aumento del riesgo vascular, a mayor
morbilidad, a mayores tasas de deterioro funcional y a mayor institucionalización y
muerte. Los esfuerzos destinados a identificar a las personas mayores en situación de
mayor fragilidad afectiva, por ejemplo, aquellos con bajo soporte social, incapacidad
funcional o enfermedad vascular, y a intentar paliar el riesgo de enfermedad depresiva
que pudiera desarrollarse y conocer mejor esta patología aumentando la sensibilidad hacia
la misma, además de disminuir el sufrimiento de muchas personas, contribuirían a
prevenir la dependencia en las personas mayores y a mejorar el uso de los recursos
sanitarios y sociales.
Epidemiología
Aun cuando la depresión es el trastorno psiquiátrico más habitualmente encontrado en las

personas mayores de 65 años, tanto por su frecuente presentación en la población mayor
en general como en pacientes con demencia, no resulta fácil dar cifras reales sobre la
magnitud del problema.
Depresión es un término ambiguo que puede entenderse como un síntoma, secundario a

una enfermedad de base, como un síndrome con características generales o como una
enfermedad con criterios clínicos definidos. En función de la variable elegida y la
metodología del estudio, la cifras resultantes son variables. Usando criterios tipo DSM-IV,
la prevalencia de depresión en personas mayores se establece entre un 1-2 % para
depresión mayor y un 10-12% para distimias, pero se calcula que hasta un 30% de las
personas mayores de 65 años que viven en comunidad pueden padecer, alguna vez,
sintomatología depresiva, lo que corrobora la opinión compartida de que la depresión en
las personas mayores sigue infradiagnosticada, fundamentalmente en su variedad de
aparición más tardía. En todos los estudios clásicos, la prevalencia es mayor en las
mujeres, 2:1; sin embargo, en las personas mayores, esta proporción se iguala e incluso
llega a invertirse en los mayores de 80 años, en los que se atribuye una mayor fragilidad
al varón.
El estudio EURODEP, en el que participaron nueve países europeos, entre ellos España,
utilizando un diseño homogéneo y una metodología adaptada específicamente a las
personas mayores, también encontró diferentes tasas de prevalencia de depresión, cuyos
extremos se sitúan entre el 8,8 y el 23,6%.
El Estudio Zaragoza (Lobo y cols., 1995), incluido en dicho consorcio europeo, daba unas
cifras especialmente bajas, con una prevalencia de distimia del 1,3% y de trastorno
adaptativo en un 2,5%. Los problemas metodológicos que se esgrimen para explicar estas
diferencias incluyen las dificultades de muchas personas mayores para reconocer los
síntomas depresivos, la presentación atípica de la enfermedad en el anciano y la
comorbilidad que dificulta el diagnóstico.
Si se estudia la depresión en la población de personas mayores hospitalizada o
institucionalizada, las prevalencias aumentan de forma significativa, fundamentalmente
con la institucionalización, que constituye en sí misma un factor de riesgo de aparición de
trastornos afectivos. El riesgo de desarrollo de depresión es particularmente alto en el
período inmediato después del ingreso. Entre un 11 y un 45% de las personas mayores
hospitalizados presentan síntomas depresivos y hasta un 30-75% de las personas mayores
institucionalizadas, de los cuales un 12-20% corresponderían a depresiones mayores.
La prevención de la enfermedad depresiva en las personas mayores es una tarea de

urgente actuación, cuyo primer eslabón es una correcta valoración geriátrica integral.
Se estima que en Santiago la prevalencia en comunidad de Depresión es 23,9 %

observada en el estudio SABE de OPS en el año 2002.
Investigaciones realizadas en USA han demostrado que en Atención Primaria de Salud

entre el 50 al 75% de los trastornos mentales, incluida la Depresión, no son detectados
en forma oportuna, y que solo el 11% de los diagnosticados son tratados adecuadamente,
en el 34% el tratamiento es inadecuado y el 55% no es tratado.
Por lo anterior la Depresión es un trastorno que el Equipo de Atención Primaria de Salud

debe tener presente y pesquisar en forma activa.
El envejecimiento, al disminuir nuestras capacidades de reserva, disminuye también la

resistencia individual interna, determinando que algunos AM sean más vulnerables a las
agresiones del medio externo y/o no logren adaptarse adecuadamente a las diversas
exigencias del entorno, lo que puede a veces enfrentarlos a situaciones de gravedad
extrema, desde la insatisfacción de las Necesidades Básicas – fisiológicas, de seguridad,
de afecto, de pertenencia – hasta las pérdidas simbólicas y reales de seres y objetos
significativos.
Además, la Depresión también se puede presentar asociada a otras enfermedades -
especialmente de curso crónico - y a uso de medicamentos, por lo que los AM en general,
tienden a subestimar o negar los síntomas. Por ello frecuentemente los hallazgos clínicos
no orientan al diagnóstico e incluso los Test pueden resultar negativos para problemas
emocionales existentes. Esto explica la variación de la prevalencia de Depresión en los AM
en los diferentes estudios.
La depresión es un trastorno mental funcional que no corresponde a la tristeza, frustración

o sentimiento de desdicha que vivenciamos ocasionalmente en relación a experiencias
vitales. Es un estado emocional mantenido en el tiempo, que sin tratamiento oportuno
tiende a cronificarse, a comprometer la calidad de vida, de la funcionalidad global y a
aumentar la morbilidad y la mortalidad.
Al referirnos a Depresión lo hacemos considerando las categorías de síntomas:

emocionales, alteraciones de la cognición, cambios motivacionales, manifestaciones físicas
o somáticas, y en los casos más graves; ideas e intentos suicidas, ideas delirantes,
alucinaciones y Delirium.
Clasificación de Depresión (CIE-10): Grave, Moderad, Leve
Principales Causas
Desde siempre la Psicología ha considerado como causa principal de Depresión – en todas

las etapas del ciclo vital – las pérdidas en todas sus manifestaciones, de las cuales las más
frecuentes en el envejecimiento son la pérdida de la pareja, de familiares y amigos, y de
la propia salud que puede acompañarse del miedo de convertirse en dependiente o inútil
por el potencial compromiso de la funcionalidad secundaria a ello.
Desde la biología se considera que la depresión puede desencadenarse por diversas

causas fisiológicas, siendo la más investigada la disminución de los neurotrasmisores;
especial participación tendrían la noradrenalina y serotonina. Esto determinaría una
predisposición de base biológica a la depresión.
Formas de presentación
El AM deprimido no siempre presenta incapacidad de experimentar placer (anhedonia),

tristeza y labilidad emocional. No es infrecuente que la depresión se oculte en
manifestaciones físicas exageradas, en cansancio excesivo o síntomas somáticos de difícil
diagnóstico y de ansiedad o nerviosismo que puede llegar a la inquietud y agitación.
En la esfera cognitiva; el pensamiento puede estar enlentecido y aparecer ideas de

indignidad y minusvalía, de culpa, de desamparo y de falta de sentido en la vida -
llegando a sentir que no tienen nada positivo que ofrecer - e ideas suicidas. También es
frecuente la alteración de las funciones; de la atención, de la concentración y de la
memoria.
Los cambios motivacionales giran alrededor de la incapacidad para actuar o por el deseo
de escapar o evitar el entorno, que se expresa en apatía o indiferencia y en casos más
graves en intentos suicidas.
La depresión puede también alterar el apetito con baja de peso, el sueño (insomnio o
somnolencia exagerada), la función digestiva (estreñimiento), la psicomotilidad
(enlentecimiento de los movimientos) y sensación de fatiga frente al menor esfuerzo.
El cuadro clínico de la depresión en adultos mayores, comprende síntomas en tres

esferas: la anímica, la neurovegetativa y la cognitiva. Ni la clasificación internacional
(ICD 10) 79, ni la americana (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM
IV) 80 hacen diferencia entre el cuadro clínico de la depresión del adulto joven y la del
adulto mayor. Por lo cual, el intento en detectar el trastorno depresivo en adultos mayores
empleando los criterios de estos manuales llevaría a subdiagnosticar la patología, como
podemos ver en el siguiente análisis.
Entre los síntomas anímicos la repercusión afectiva es de presentación menos frecuente

que en los adultos jóvenes, tanto como el llanto, la angustia, la tristeza o la ideación de
culpa. Presentan preocupaciones excesivas por cuestiones económicas o físicas y suelen
referirse a las personas allegadas ya fallecidas, como familiares “que ya no están”. Un
síntoma frecuente, no relacionado habitualmente con el cuadro Depresión, es la
irritabilidad, a veces acompañada de agresividad. Es frecuente que presenten
diversos grados de apatía y desinterés por el medio y, a diferencia del adulto joven, no es
tan frecuente la queja espontánea por Depresión, lo que obliga al clínico a tener que
desarrollar una búsqueda activa del cuadro.
Depresión con síntomas ansiosos: Los síntomas ansiosos pueden dominar el episodio.
Las manifestaciones más observadas son:

- Expectación ansiosa
- Hiperalerta
- Alteración de la concentración y memoria
- Inquietud interna
- Hiperventilación
- Hipersudoración
- Taquicardia
- Dolores musculares y cefalea de predominio occipital
- Vómitos y diarrea
- Hiperactividad
Los síntomas somáticos y neurovegetativos son de frecuente presentación (por el

trastorno en sí y/o por las co-morbilidades que presentan las personas de edad más
avanzada). Son habituales los trastornos del sueño y del apetito, aunque debe recordarse
la menor necesidad de sueño que tiene normalmente el adulto mayor. Puede existir
inhibición motora o, por el contrario, inquietud. Son muy comunes los dolores inespecíficos
o la fatiga persistente. Inhibición o agitación psicomotora; Anorexia con pérdida de peso;
Molestias gastrointestinales; Quejas cardíacas; Pérdida marcada de la libido
Los trastornos en la concentración y la lentitud en el pensamiento, como los compromisos
en la memoria, en la atención o en las funciones ejecutivas, son síntomas cognitivos de
corriente presentación, pudiendo alcanzar tal magnitud que simulan un cuadro demencial
que obligan al diagnóstico diferencial. También puede presentarse con marcada inhibición
motora que puede simular algunos de los síntomas de la enfermedad de Parkinson.
Depresión con síntomas psicóticos: Esta se manifiesta acompañada de:
- Delirios (de hipocondría, de persecución, de ruina)

- Alucinaciones
La evolución de la depresión, en adultos mayores se caracteriza por presentar

exacerbaciones, recaídas y tendencia a la cronicidad. Las recaídas alcanzan hasta el 80%.
Cuando la depresión, es secundaria, la patología de base condicionará el curso. Los
indicadores de mal pronóstico son: la presencia de enfermedades concomitantes, el
deterioro cognitivo y la falta de soporte social.
2. BASES PARA EL DIAGNOSTICO
Factores de Riesgo de Depresión en la Persona Mayor

Sexo: más frecuente en mujeres, después se iguala la proporción y a partir de los 80
años, más frecuente en varón.
Envejecimiento cerebral: Predispone a un déficit de los neurotrasmisores por una
disminución en su síntesis y al aumento de su degradación. Por otra parte la pérdida
neuronal, determina una disminución en el número de los receptores de ellos. La
hipofunción de tres sistemas de neurotransmisión, implicados en la génesis de la
depresión: 1. Sistema noradrenérgico
2. Sistema serotoninérgico
3. Sistema dopaminérgico
Genéticos: suelen existir antecedentes familiares; menos evidentes en las depresiones
de aparición muy tardía
Lesiones vasculares en sustancia blanca cerebral: fundamentalmente a nivel de
corteza prefrontal dorsolateral
Rasgos de personalidad: Serían factor de vulnerabilidad; el tener baja autoestima,
incapacidad de establecer y mantener relaciones íntimas, e interrelaciones sociales
reducidas y baja capacidad de resiliencia.
Cambios internos: El envejecimiento determina una mayor lentitud para adaptarse a
los cambios, al mismo tiempo que una mayor cautela y proceso de reflexión más largo
para la toma decisiones
Cambios externos: Los acontecimientos vitales de connotación negativa, como la
viudedad y la pérdida de otros seres queridos, así como la de un rol social reconocido,
tener a cargo el cuidado de otro AM, pueden determinar aislamiento o soledad, más aún
cuando está ausente una red de apoyo social efectivo
Factores somáticos: Enfermedades frecuentemente asociadas a Depresión:
- Demencia,
- Enfermedad de Parkinson,
- Enfermedad cerebro vascular
- Trastornos endocrinos (híper e hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, diabetes)
- Enfermedades cardiovasculares
- Cáncer (pulmón. Páncreas, cerebro)
- Dolor crónico
Características especiales de la depresión en la persona mayor
- Acentuación patológica de rasgos premórbidos.
- Escasa expresividad de la tristeza.
- Tendencia al retraimiento y aislamiento.
- Dificultad para reconocer los síntomas depresivos.
- Deterioro cognitivo frecuentemente asociado.
- Expresión en forma de quejas somáticas. Hipocondría.
- Mayor frecuencia de síntomas psicóticos. Delirio.
- Trastornos conductuales posibles. Irritabilidad.
- Presencia de comorbilidad. Polipatología.
- Enfermedad cerebrovascular frecuente.
- Presencia de polifarmacia.
Deterioro cognitivo y depresión.
Es una relación frecuente en la persona mayor, en el que puede aparecer déficit de

memoria y deterioro ejecutivo en un cuadro depresivo diagnosticado, o aparecer
sintomatología depresiva en un paciente con demencia establecida. Al inicio de estos
cuadros existe una verdadera dificultad para establecer diferencias entre lo que puede ser
debido a depresión y lo que está señalando hacia demencia.
Se han intentado establecer unos subtipos de deterioro cognitivo en personas mayores

deprimidas pero siguen abiertas muchas incógnitas. El déficit más frecuentemente
encontrado en estas personas mayores deprimidos ha sido la afectación de memoria,
fundamentalmente en los mayores cuyo primer episodio depresivo ocurría más temprano.
Este déficit de memoria parecía amortiguarse con la mejoría de la depresión, quedando
por aclarar si pudiese ser, a la larga, un predictor de demencia. En otros casos, menos
frecuentes, en que lo predominante es la disfunción ejecutiva frontal, existe mayor
deterioro de la capacidad funcional, persistencia de los déficits amnésicos a pesar de la
mejoría del síndrome depresivo y, en general, predicen mala respuesta al tratamiento,
recurrencia y mayor tendencia a la cronicidad.
Pronostico de la Depresión
La depresión es un trastorno emocional potencialmente tratable y de buen pronóstico que
se presenta en todas las etapas del ciclo vital. De acuerdo a los criterios diagnósticos más
usados, la prevalencia de la depresión en los Adultos Mayores (AM) no es diferente a los
otros grupos etáreos - se estima que 1 de cada 4 personas presentan Depresión en alguna
etapa de la vida. No obstante durante el envejecimiento, los síntomas depresivos leves
son más frecuentes, y las formas de presentación pueden parecer muy diferentes.
Se asocian a un mejor pronóstico los siguientes factores:

- Duración del episodio menor a 2 años
- Inicio de un primer episodio a menor edad
- Buena respuesta al tratamiento de episodios previos
- Buena capacidad de resiliencia
- Buen funcionamiento global previo
- Rasgos de Personalidad normal
- Buena adherencia al tratamiento
- Red de apoyo social efectiva
2.1- Alcance de la guía
Definición
Depresión: Estado de ánimo caracterizado por pérdida de la capacidad de interesarse y

disfrutar de las cosas, disminución de la vitalidad que lleva al paciente a la reducción de su
nivel de actividad y a un cansancio exagerado que aparece incluso tras un esfuerzo
mínimo, casi todos los días, durante dos semanas consecutivas o más. Se deberán
presentar también al menos dos de los siguientes síntomas: Disminución de la atención y
concentración, pérdida de la confianza en sí mismo y sentimientos de inferioridad, ideas
de culpa y de ser inútil, perspectiva sombría del futuro, pensamientos y actos suicidas o
de autoagresiones, trastornos del sueño y pérdida del apetito
a. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía
Los pacientes a los que se aplicará esta guía son adultos mayores que viven en la
comunidad y son atendidos en los centros de atención primaria.
b. Usuarios a los que está dirigida la guía
Esta guía esta dirigida al equipo de atención primaria: medico, enfermera,

nutricionista, kinesiólogo, psicólogo, matrona, terapeuta ocupacional, odontólogo
técnico de enfermería,
2.2 Objetivos
Esta guía es una referencia para la atención de los pacientes con depresión
En ese contexto, esta guía clínica tiene por objetivos:
1.- Entregar recomendaciones a médicos y enfermeras de Atención Primaria en

Prevención primaria, tamizaje, sospecha diagnóstica, diagnostico y tratamiento de
la depresión en adulto mayor
2.- Mejorar la calidad de vida de los adultos mayores con depresión

3. RECOMENDACIONES
3.1 Prevención primaria, tamizaje y sospecha diagnóstica
¿Cuales son los factores a considerar en la prevención primaria de la depresión?
Entre los factores protectores podemos mencionar:
- Contar con una red de apoyo eficiente y efectiva
- Mantener una buena salud funcional
- Contar con un sistema oportuno y de calidad de atención de salud y previsional
- Participar social activa, mantener rol social reconocido
- Realizar actividad física y recreativa en forma habitual
- Tener capacidad de resiliencia
¿A que adulto mayor se les debe realizar tamizaje en APS?
Se realiza escrining con aplicación de la Escala Geriátrica de Depresión de Yessavage a

todo adulto mayor que en el Examen de Medicina Preventiva aparece con riesgo de
dependencia y en aquellos que calificaron como autovalentes en la parte A de EFAM, y
obtuvieron en las preguntas 5 y 6 un puntaje de 2, es decir una sospecha de depresión
¿Cuales son los criterios para sospechar depresión en adulto mayor en APS?
- Falta de motivación
- Irritabilidad
- Mala adherencia a tratamientos
- Labilidad emocional
- Queja somática (mialgias, mareos, disnea, opresión precordial)
- Insomnio
- Disminución del apetito y baja de peso, alteraciones gastrointestinales
- Falta de atención y concentración
- Signos y síntomas de ansiedad (temblor soduración, taquicardia, expectación
ansiosa)
3.2 Confirmación diagnóstica
¿Cómo se orienta la anamnesis para diagnosticar depresión en el adulto mayor?
La historia clínica es el aspecto más importante en la evaluación, la que debe contemplar:
- La historia personal
- Antecedentes mórbidos generales y psiquiátricos
- Antecedentes de intento de suicidio
- Consumo de medicamentos
- Acontecimientos vitales negativos en el último año
- Forma de presentación y evolución de los síntomas
- Calidad de la interrelación familiar
- Presencia de apoyo social
La comunicación con la persona mayor deprimida:
La base del diagnóstico de la persona mayor deprimida es la entrevista clínica, y para que
ésta sea fructífera es necesario que se establezca una comunicación adecuada entre el
médico y el paciente. Como en cualquier proceso de interacción humana, cada
participante y el entorno influyen en el resultado final, por lo que resulta importante
analizar los factores de cada uno que pueden dar lugar a una comunicación deficiente.
Por parte del paciente, debemos tener en cuenta la presencia de ansiedad ante la
exploración clínica, la existencia de problemas sensoriales (especialmente auditivos), la
tendencia a no manifestar aspectos emocionales y a no proporcionar información sobre
hechos que pueda considerar como vergonzosos —por ejemplo, el consumo de alcohol o
la presencia de antecedentes psiquiátricos previos, violencia intrafamiliar— y la frecuente
atribución a problemas somáticos de síntomas psiquiátricos. Por parte del médico, pueden
aparecer actitudes senectistas –“viejismo“–, especialmente la tendencia a considerar los
síntomas depresivos como parte inherente de la vejez, no merecedores, por tanto, de una
atención específica. Podemos emplear una serie de técnicas para resolver estas
dificultades y establecer así una comunicación efectiva
Técnicas para mejorar la comunicación con la persona mayor deprimida:
1. Abordar al paciente con respeto (por ejemplo, hablarle de usted, recibirle

de pie, etc.)
2. Permanecer próximo al paciente.
3. Hablar claro, pausado y de frente.
4. Preguntar activa y sistemáticamente por los problemas y síntomas que
puedan aparecer
5. Con preguntas cortas
6. No apresurarse, respetar el ritmo del paciente.
7. Prestar atención a la comunicación no verbal.
Proceso de diagnóstico de la depresión de las personas mayores:
Síntomas
- Sintomatología actual, incluyendo inicio, duración y evolución.

- Presencia de factores desencadenantes, por ejemplo, duelo, enfermedad, etc.
Antecedentes
- Historia familiar de depresión u otros trastornos psiquiátricos

- Historia personal previa de síntomas depresivos o maníacos, así como de otros
trastornos psiquiátricos, por ejemplo, alcoholismo, o enfermedades orgánicas.
- Respuesta terapéutica en episodios previos.
- Empleo de medicamentos y consumo de sustancias
Evaluación Mental
Observar:
- Apariencia y comportamiento
- Nivel de interés en lo cotidiano
- Estado de ánimo
- Lenguaje
- Pensamiento
- Cognición
Examen mental dirigido a
- Alteraciones del humor y estado afectivo

- Alteraciones de la apariencia, conducta y motricidad
- Alteraciones de la percepción (alucinaciones) y el pensamiento (delirios)
- Autoestima y culpa
- Ideación autolítica
Exploración cognitiva:
- Nivel de conciencia,
- Atención/concentración
- Memoria,
- Capacidad de abstracción
¿Como se orienta el examen físico ante la sospecha de de depresión en el adulto mayor?
El examen físico debe orientarse a descartar cuadros orgánicos: trastornos

endocrinológicos (función tiroidea, suprarrenal, paratifoidea), infecciones, déficit
neurológicos, psiquiátricos, insuficiencia cardíaca, renal, o malignidad oculta, causa
secundaria de baja de peso, anemia.
¿Que exámenes de laboratorio son necesarios para el diagnostico de la depresión en el

adulto mayor?
- Hemograma – VHS
- Electrocardiograma
- Pruebas tiroideas, (TSH)
- Función renal,
- Examen de orina
- Pruebas de cribado en plasma (electrolitos plasmáticos, urea, glucosa, creatinina,
transaminasas)
Valoración Psicométrica
Escala Geriátrica de Depresión de Yesavage (Anexo 1): Fue desarrollada específicamente

para la detección de depresión en personas mayores. Ha sido bien estudiada y validada en
distintos entornos clínicos —por ejemplo, en la comunidad, unidades de hospitalización,
residencias, hospitales de día — por lo que en este momento se considera el instrumento
estándar para el diagnóstico de la depresión en la persona mayor. Sin embargo, el
instrumento no funciona bien en pacientes con deterioro cognitivo, por lo que en esta
población puede sustituirse por otras escalas desarrolladas específicamente para la
valoración de la depresión en la demencia.
La versión más difundida de esta escala, es la abreviada de 15 ítems, integrada por los
ítems de la versión extensa que más se correlacionan con la presencia de depresión.
Requiere 5-7 minutos para cumplimentarse, y con un punto de corte de 5/6 muestra una
sensibilidad del 85% y una especificidad del 74%. Por tanto, sustituye con ventaja a la
versión extensa como instrumento de cribado.
¿Cuales son los criterios para hacer el diagnostico diferencial entre depresión y demencia
en el adulto mayor?
Diagnóstico Diferencial entre Depresión y Demencia.

Depresión Demencia
Historia y curso
evolutivo Inicio bien definido Inicio insidioso
Evolución lenta y (semanas)
Evolución rápida y corta larga (años)
Antecedentes previos de
depresión o acontecimientos Sin antecedentes previos
adversos.
Quejas escasas. Ausencia de
Cuadro clínico Quejas detalladas y elaboradas conciencia de enfermedad.
de deterioro cognitivo
Poco esfuerzo en responder Se esfuerza para responder.
Congruencia entre el
Síntomas afectivos presentes comportamiento y el déficit
cognitivo
Incongruencia entre el
comportamiento y el déficit Afecto plan o apatía.
cognitivo.
Empeoramiento
Mejoría vespertina vespertino y nocturno
Exploración Respuestas displicentes antes
de iniciar la prueba (por Respuestas congraciativas
ejemplo, “no sé“).
Patrón de déficit incongruente Patrón de déficit congruente
Lagunas de memoria específicas No hay lagunas específicas,
por ejemplo, puntos “sensibles”
¿Cuales son los criterios de derivación a nivel secundario?
- Riesgo suicida
- Elevada gravedad del episodio
- Episodio recurrente
- Episodio crónico
- Resistencia al tratamiento
- Comorbilidad mental u orgánica severa
- Historia familiar de Trastorno bipolar
- Ausencia de apoyo social efectivo
- Duda diagnóstica
3.3 Tratamiento
¿Cual es el tratamiento farmacológico de la depresión?
Elección del antidepresivo, en ella se debe considerar:
- Antecedentes de la respuesta al uso previo de antidepresivo por el paciente o

familiares
- Factores del psicofármaco:
- Eficacia
- Perfil de los efectos secundarios adversos
- Seguridad versus sobredosis
- Interacción con otros medicamentos
Información al paciente y familia o cuidador:
- La depresión es una enfermedad, y no manifestación del envejecimiento ni es

reacción momentánea a un acontecimiento
- La depresión tiene tratamiento efectivo si se trata oportunamente
- El éxito del tratamiento depende de la adherencia a él, para ello es necesario
informar respecto a:
1. Iniciar tratamiento con dosis mínimas
2. Control médico a los 15 días de iniciado el tratamiento
- Evaluar adherencia
- Evaluar tolerancia
- Evaluar efectos secundario
- Evaluar efecto antidepresivo
3. Aumentar cada 15 días hasta alcanzar dosis recomendada y los efectos
deseados
4. Fraccionar la dosis recomendada
Fármacos de inicio, recomendados en Persona Mayores:
Existe un gran arsenal de fármacos antidepresivos, que se diferencian fundamentalmente

por su mecanismo de acción, efectos adversos e interacciones con otros fármacos.
Tricíclicos y Heterocíclicos
Sedantes: Activante:
- Amitriptilina Imipramina
- Clormipramina
- Mianserina
- Trazodona
Efectos secundarios;
- Sequedad de mucosas
- Visión borrosa
- Cardiotoxicidad
- Retención urinaria
- Estreñimiento
- Sensación de fatiga
- Sedación/activación
- Hipotensión postural
- Confusión
Dosis recomendada;
- Amitriptilina, Clormipramina, Imipramina: 25 – 75 mg.

- Mianserina: 30 – 120 mg
- Trazodona: 25 – 150 mg
Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS);
Sedantes: Activantes:
- Paroxetina - Fluoxetina
- Sertralina - Citalopram
- Escitalopram
Efectos secundarios
- Náuseas
- Anorexia
- Temblor
- Bostezos
- Sedación/inquietud
- Somnolencia/insomnio
Dosis recomendada;
- Citalopram y Paroxetina: 20 - 40 mg
- Escitolopram: 10 - 20 mg
- Fluoxetina: 20 - 80 mg
- Sertralina: 50 - 150 mg
Antidepresivos de última generación
- Mirtazapina
- Bupropión
- Moclobemida
- Reboxetina
- Venlafaxinadel tratamiento
Duración del tratamiento:
4. Agudo:1 a 3 meses el objetivo es lograr la remisión de los síntomas

5. Tratamiento de continuación de 6 a 12 meses el objetivo es evitar las recaídas
antes del año.
6. Tratamiento de mantenimiento hasta tres años indicado cuando el paciente ha
presentado episodios depresivos previos o existe historia familiar de depresión
Psicoterapia
La psicoterapia debe ser sencilla, con metas claras, concreta y orientada a:
- Validar el estado de enfermedad

- Apoyar y clarificar la experiencia de enfermedad
- Facilitar la expresión emocional y contener verbalmente
- Apoyar el proceso de negociación de las expectativas personales con las del
entorno inmediato
- Facilitar la búsqueda de coherencia interna entre la forma de pensar, la forma de
actuar, los valores y la confianza personal
- Entregar psicoeducación – individual o grupal – al paciente y familia respecto a la
enfermedad y la necesidad de una actitud positiva de compromiso respecto al
tratamiento
- Estimular la recuperación de la autonomía del paciente
- Aumentar la capacidad de resiliencia del paciente, es decir que logre enfrentar los
conflictos y situaciones dolorosas en forma adecuada y con un buen nivel de
adaptación
- Estimular la organización de la rutina diarias y de las tareas cotidianas
3.4 Control y Seguimiento
¿Cuales son los criterios de seguimiento de la persona con Depresión?
La continuidad de los cuidados es un elemento clave para garantizar la calidad de la

atención
Para facilitar la continuidad de los cuidados del adulto mayor diagnosticado con depresión
y que frecuentemente presenta pluripatologia (cardiovasculares, dolor osteoarticular,
EPOC) y polifarmacia se recomienda designar a una enfermera como gestora del “caso”.
Para coordinar las intervenciones de los profesionales y técnicos del equipo de salud de la
atención primaria, del especialista y del nivel terciario cuando el adulto mayor lo requiera y
los cuidados en el domicilio y con la comunidad,
El modelo de gestor de casos se centra en el paciente individualmente El gestor planifica y

coordina la globalidad de los cuidados que precisa el enfermo, garantizando el nivel de
calidad, disminuyendo los costos derivados del cuidado fragmentado.
Es el instrumento empleado para realizar la interacción mutua entre la enfermera, el

adulto mayor y la familia para identificar los objetivos del tratamiento, las energías y
limitaciones del paciente y los recursos disponibles para conseguir el estado óptimo de
salud
Las enfermeras gestoras de casos han de trabajar con el fin de encontrar el equilibrio
entre las necesidades de los pacientes y las del sistema. Con este propósito, las
enfermeras ayudan al paciente y familia a recurrir el sistema de salud con eficiencia,
minimizando elementos de fragmentación, discontinuidad y/o duplicidad en la asistencia
prestada al usuario
Es un profesional que enmarca su trabajo dentro de la gestión de casos, entendido ésta

como el proceso de colaboración mutua, mediante el cuál la enfermera vela porque el
paciente/familia alcancen los objetivos terapéuticos previstos en su trayectoria clínica,
identificando y movilizando los recursos necesarios, y facilitando la intervención de los
diferentes profesionales y servicios, para el logro de los mejores resultados .
La Enfermera Gestora de Casos ofrece un entorno centrado en la persona y no en la

enfermedad, promueve la autonomía como pilar para la recuperación funcional y
reincorporación a la comunidad, garantiza el máximo bienestar y minimiza el sufrimiento
de pacientes y familiares, fomenta la toma de decisiones compartidas entre profesionales
y pacientes, y asegura la continuidad de la atención
Será necesaria una valoración integral con la utilización instrumentos de evaluación y un

plan de cuidados basado en problemas, intervenciones y resultados.
Las expectativas de los pacientes y cuidadores, formaran parte del sistema de mejora
continua de las atenciones de salud.
Asegurar accesibilidad a pacientes y a cuidadoras, minimizando barreras.
Las enfermeras han de procurar un entorno donde se preserve la intimidad y el confort de
los pacientes y sus familias, estableciendo una relación de confianza y una comunicación
efectiva.
Evaluación
La evaluación del servicio ofertado por las Enfermeras Gestoras de Casos, se realizará en
dos fases. La primera de carácter provisional para evaluar su implantación, y una
segunda, definitiva, que permita conocer el desarrollo de la actividad generada en el
servicio.
4.- REFERENCIAS
- Agüero, Martín, Cervilla:” Psiquiatría Geriátrica”, Masson

- Harold I. Kaplan, Benjamin J. Sadock: “Compendio de Psiquiatría”, Salvat
- Silva, Hernán, “Psicofarmacología Clínica”, Mediterraneo
- “Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales” (DSM-IV)
“Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados
con la Salud” (CIE-10)
- Agüera L, Reneses B, Calcedo A. ¿Qué papel juegan las psicoterapias en el tratamiento
de la depresión en el anciano? En: Calcedo Barba A, editor. La depresión en el
anciano. Doce cuestiones fundamentales. Madrid: Fundación Archivos de
Neurobiología, 1996; p. 225-52
- Guía de Buenas Practicas Clínicas en Geriatría: Depresión y Ansiedad; Sociedad
Española de Geriatría y Gerontología y Sociedad Española de Gerontosiquiatria y
Psicogeriatria; 2004
- Agüera-Ortiz LF, González Parra S, Sánchez Piedra R, Palomo T. Patrones de uso de
los antiguos y nuevos antidepresivos en pacientes geriátricos con depresión. Actas Esp
Psiquiatría 2000; 28(6)343-52.
- Alexopoulos GS, Meyers BS, Young RC, Campbell S. "Vascular depression" hypotesis.
Arch Gen Psychiatry 1997; 54:915-22.
- Alexopoulos GS, Meyers BS, Young RC, et al. Recovery in geriatric depression. Arch
Gen Psychiatry 1996; 53:305-12.
- Alexopoulos GS, Meyers BS, Young RC, Kakuma T, Silbersweig D, Charlson M. Clinically
defined vascular depression. Am J Psychiatry 1997; 154(4):562-5.
- Anderson IM, Tomenson BM. The efficacy of selective serotonin re-uptake inhibitors in
depression: a meta-analysis of studies against tryciclic antidepressants. J
Psychopharmacol 1994; 8:238-49.
- Baldwin RC. The prognosis of depression in later life. En: Holmes C, Howard R,
editors. Advances in old age psychiatry. London: Wrightson, 1997; p.194-226.
- Beasley CM, Holman SL, Potvin JH. Fluoxetine compared with imipramine in the
treatment of inpatient depression. Ann Clin Psychiatry 1993;5:199-207.
- Cervera-Enguix S, Baca-Baldomero E, García-Calvo C, Prieto-López R. Depression in
primary care: effectiveness of venlafaxine extended-release in elderly patients;
Observational study. Arch Gerontol Geriatr 2004;38(3):271-80.
- Cunningham LA. Depression in the medically ill: choosing an antidepressant. J Clin
Psychiatry 1994; 55 Suppl A:90-7.
- Dierick M. An open-label evaluation of the long-term safety of oral venlafaxine in
depressed elderly patients. Ann Clin Psychiatry 1996;8(3):169-78.
- Flint AJ. Choosing appropriate antidepressant therapy in the elderly. A risk-benefit
assessment of available agents. Drugs Aging 1998; 13(4):269-80.
- Greenwald BS, Kramer-ginsberg E, Krishman KRR, et al. MRI signal hyperintensities
and geriatric depression. Am J Psychiatry 1996; 153:1212-5.
- Halikas J A. Org 3770 (Mirtazapine) versus trazodone: A placebo controlled trial in
depressed elderly patients. Human Psychopharmacology 1995;10:s125-s133.
- Hoyberg OJ, Maragakis B, Mullin J, et al. A double-blind multicentre comparison of
mirtazapine and amitriptyline in elderly depressed patients. Acta Psychiatr Scand 1996;
93(3):184-90.
6.- Glosario
- Anhedonia: incapacidad de experimentar placer o de disfrutar con la misma

intensidad de antes.
- Ansiedad: estado emocional desagradable acompañado de síntomas fisiológicos

como; taquicardia, sudoración, temblor, sensación de debilidad y parestesias.
- Desánimo: incapacidad de experimentar entusiasmo para iniciar una actividad.
- Sentimiento de culpa: remordimientos desproporcionados por acciones,

pensamientos u omisiones pasadas, y necesidad de ser castigado por ellas.
- Sentimiento de desamparo: autopercepción de sentirse solo, que nadie lo ayuda ni

interesa en él.
- Sentimiento de desesperación: pérdida de toda esperanza e incapacidad de ver

probables soluciones.
- Sentimiento de minusvalía: autopercepción de ser inútil, incapaz, indeciso
5.1 Grupo de trabajo
Juan Jerez L. Medico Psicogeriatra, Instituto Nacional de Geriatría
Patricio Herrera V. Medico Geriatra, Instituto Nacional de Geriatría
Clara Bustos Z. Socióloga, Magíster en Gerontología, Asesora MINSAL
Alicia Villalobos C. Enfermera, Especialista en Gerontología y Gritaría

Encargada Programa Salud del Adulto Mayor
Departamento Ciclo Vital
ANEXO 1
ESCALA DE DEPRESIÓN GERIATRICA

YESAVAGE
Elija la respuesta que mejor describa como se ha sentido la última semana

Preguntas Respuesta Puntaje
*1.- ¿Se considera satisfecho de su vida?
SI NO
2.- ¿Ha ido abandonando muchas de sus actividades e
intereses? SI NO
3.- ¿Se aburre a menudo?
SI NO
4.- ¿Siente que su vida esta vacía?
SI NO
*5.- ¿Esta de buen animo la mayor parte del tiempo?
SI NO
6.- ¿Tiene miedo que le pueda ocurrir algo malo? SI NO
*7.- ¿Esta contento la mayor parte del tiempo?
SI NO
8.- ¿Se siente a menudo desvalido?
SI NO
9.- ¿Prefiere quedarse en casa en vez de hacer otras
cosas? SI NO
10.- ¿Siente que tiene más problemas con su memoria
que la mayoría de las personas? SI NO
*11.- ¿Piensa que es maravilloso estar vivo?
SI NO
12.- ¿Se siente muy inútil como está en este momento?
SI NO
*13.- ¿Se siente lleno de energías?
SI NO
14.- ¿Siente su situación como sin esperanzas?
SI NO
15.- ¿Cree que la mayoría esta mejor que usted?
SI NO
PUNTAJE TOTAL
Puntuación: Un punto cuando responde “NO” a las respuestas marcadas con asterisco.
Un punto cuando corresponda “SI” al resto de las preguntas.
Escala: Normal 0-5

Depresión Leve 6-9
Depresión Establecida > 10

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GUÍA CLÍNICA

ADULTO MAYOR EN LA ATENCION

C/SINTOMAS DIAGNOSTICO S/SINTOMAS

1er. CONTROL A LOS 15 DIAS

- La presentación de la depresión en el AM suele ser atípica y heterogénea

- Generalmente el AM ha vivenciado un acontecimiento vital negativo en el último

- Frecuentemente la depresión se asocia a enfermedades físicas concurrentes, a

- La depresión en el AM puede seguir un curso crónico si no se detecta y trata

- Ante un primer episodio de depresión en el AM se debe descartar una enfermedad

- El tratamiento actual de la depresión considera; fármacos antidepresivos, apoyo

- Iniciar tratamiento con dosis mínimas

- Control médico a los 15 días de iniciado el tratamiento

- Duración del tratamiento:

- La continuidad de los cuidados es un elemento clave para garantizar la calidad

1.1 Descripción y epidemiología del problema de salud

Consecuencia de la depresión en personas mayores

Un factor importante que juega a favor del fracaso es la mayor prevalencia de

Fármacos Relacionados con la Aparición de Síntomas D epresivos.

Aun cuando la depresión es el trastorno psiquiátrico más habitualmente encontrado en las

Depresión es un término ambiguo que puede entenderse como un síntoma, secundario a

La prevención de la enfermedad depresiva en las personas mayores es una tarea de

Se estima que en Santiago la prevalencia en comunidad de Depresión es 23,9 %

Investigaciones realizadas en USA han demostrado que en Atención Primaria de Salud

Por lo anterior la Depresión es un trastorno que el Equipo de Atención Primaria de Salud

El envejecimiento, al disminuir nuestras capacidades de reserva, disminuye también la

La depresión es un trastorno mental funcional que no corresponde a la tristeza, frustración

Al referirnos a Depresión lo hacemos considerando las categorías de síntomas:

Clasificación de Depresión (CIE-10): Grave, Moderad, Leve

Desde siempre la Psicología ha considerado como causa principal de Depresión – en todas

Desde la biología se considera que la depresión puede desencadenarse por diversas

El AM deprimido no siempre presenta incapacidad de experimentar placer (anhedonia),

En la esfera cognitiva; el pensamiento puede estar enlentecido y aparecer ideas de

El cuadro clínico de la depresión en adultos mayores, comprende síntomas en tres

Entre los síntomas anímicos la repercusión afectiva es de presentación menos frecuente

Las manifestaciones más observadas son:

Los síntomas somáticos y neurovegetativos son de frecuente presentación (por el

- Delirios (de hipocondría, de persecución, de ruina)

La evolución de la depresión, en adultos mayores se caracteriza por presentar

2. BASES PARA EL DIAGNOSTICO

Factores de Riesgo de Depresión en la Persona Mayor

Características especiales de la depresión en la persona mayor

- Acentuación patológica de rasgos premórbidos.

- Escasa expresividad de la tristeza.

- Tendencia al retraimiento y aislamiento.

- Dificultad para reconocer los síntomas depresivos.

- Deterioro cognitivo frecuentemente asociado.

- Expresión en forma de quejas somáticas. Hipocondría.

- Mayor frecuencia de síntomas psicóticos. Delirio.

- Trastornos conductuales posibles. Irritabilidad.

- Presencia de comorbilidad. Polipatología.

- Enfermedad cerebrovascular frecuente.

Deterioro cognitivo y depresión.

Es una relación frecuente en la persona mayor, en el que puede aparecer déficit de

Se han intentado establecer unos subtipos de deterioro cognitivo en personas mayores

Se asocian a un mejor pronóstico los siguientes factores:

2.1- Alcance de la guía

Depresión: Estado de ánimo caracterizado por pérdida de la capacidad de interesarse y

a. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía

b. Usuarios a los que está dirigida la guía

Esta guía esta dirigida al equipo de atención primaria: medico, enfermera,

1.- Entregar recomendaciones a médicos y enfermeras de Atención Primaria en

2.- Mejorar la calidad de vida de los adultos mayores con depresión

3.1 Prevención primaria, tamizaje y sospecha diagnóstica

¿Cuales son los factores a considerar en la prevención primaria de la depresión?