E – 46-350

Fonocirugía de los tumores

benignos de las cuerdas vocales
N. Matar, M. Remacle

La fonocirugía es la cirugía de las cuerdas vocales que se realiza con el objetivo de mejorar
la voz. La intervención fonoquirúrgica pretende restablecer una anatomía normal de la
cuerda vocal y una vibración glótica armoniosa y regular, que sea lo más parecida posible
a la vibración fisiológica. Por tanto, se distingue de las laringoscopias que se realizan con
el fin de obtener una biopsia o de las cirugías endoscópicas con fines curativos para los
cánceres glóticos (cordectomías), que quedan excluidas de este artículo. La intervención
se efectúa bajo anestesia general, mediante laringoscopia por suspensión, con ayuda de
microinstrumentos y de láser, según los casos. Con independencia de la técnica utilizada,
la fonocirugía siempre forma parte de una estrategia terapéutica que no sólo consta de
la intervención quirúrgica, sino también de la corrección de los factores etiológicos y del
tratamiento de la disfunción vocal, en la mayoría de los casos mediante rehabilitación
logopédica.
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Palabras clave: Fonocirugía; Láser; Nódulos; Pólipos; Quistes; Sulcus; Edema de Reinke; Estrías

Plan restaurar o mejorar la función vocal. Puede tratarse de una

intervención sobre el esqueleto laríngeo (como en las tiro-
■ Introducción 1 plastias), de cirugías neuromusculares (como las cirugías
de reinervación) o, con mucha más frecuencia, de ciru-
■ Anatomía y fisiología 2 gías de la cuerda vocal [1] . La intervención fonoquirúrgica
Anatomía de las cuerdas vocales 2 sobre la cuerda vocal pretende restablecer su anatomía
Fisiología de la vibración glótica 2 normal y una vibración glótica armoniosa y regular, que
■ Nosología de las lesiones «fonoquirúrgicas» 3 sea lo más parecida posible a la vibración fisiológica. Por
Lesiones disfuncionales o exudativas 3 tanto, se distingue de las intervenciones que se realizan
Lesiones quísticas 4 con el fin de obtener una biopsia o para la resección de
Lesiones vasculares 6 un tumor maligno, que quedan excluidas de este artículo.
Cicatrices de las cuerdas vocales 6 Las lesiones benignas que se detallan en él son nume-
■ Intervención 6 rosas (Cuadro 1) [1] . Su manifestación principal, que es
Anestesia 6 común para todas ellas, es el deterioro de la calidad de
Colocación del paciente 6 la voz, cuya repercusión social y profesional puede ser
Láser 7 considerable. En estas condiciones, la fonocirugía es una
Técnicas quirúrgicas 8 cirugía funcional cuyas indicaciones deben proponerse al
■
final de un estudio funcional preciso. Con independen-
Tratamiento quirúrgico de las patologías cordales
cia de la técnica utilizada, la fonocirugía siempre forma
benignas 9
parte de una estrategia terapéutica que no sólo consta de la
Pólipos y nódulos 9
intervención quirúrgica, sino también de la corrección de
Edema de Reinke 10
los factores etiológicos y del tratamiento de la disfunción
Quistes epidérmicos y sulcus 10
vocal, en la mayoría de los casos mediante rehabilitación
Estrías y cicatrices 11
logopédica.
Granulomas 12
La intervención se realiza bajo anestesia general,
■ Tratamiento 13 mediante laringoscopia por suspensión y con la ayuda de
Toma de decisiones 13 microinstrumentos y de láser, según los casos. Se requiere
Estudio y valoración pre y postoperatorios 13 una colaboración estrecha con el anestesista, quien com-
Cuidados perioperatorios 13 parte el acceso a las vías respiratorias con el cirujano. La
Estrategia terapéutica en función de la patología 14 laringoscopia por suspensión es la primera etapa (indis-
pensable) que permite al cirujano explorar toda la laringe
con el microscopio y confirmar el diagnóstico para preci-
sar cuál será la intervención quirúrgica que se va a realizar.
 Introducción Para ello, pueden utilizarse endoscopios rígidos con dis-
tintos ángulos de visión (0◦ y 70◦ ) para una visualización
El término de fonocirugía designa a todas las interven- más precisa de la cara inferior de la cuerda vocal, de la
ciones que se realizan en la laringe con el objetivo de comisura anterior, del ventrículo, etc. A continuación, la

EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 1

Volume 20 > n◦ 1 > mayo 2019
http://dx.doi.org/10.1016/S1635-2505(18)41667-2
E – 46-350  Fonocirugía de los tumores benignos de las cuerdas vocales
Cuadro 1.
Lesiones de las cuerdas vocales que alteran el movimiento vibra-
torio (de la Sociedad Europea de Laringología [1] ).
Epitelio Papilomatosis
Laringitis crónicas hipertróficas
Hiperplasia
Displasia
Carcinoma in situ
Lámina propia Lesiones exudativas del espacio de
Reinke:
- nódulos
- pólipos
- edema de Reinke
- seudoquistes
Quistes:
- epidermoides
- mucosos de retención
Sulcus («quiste abierto»)
Puentes mucosos
Atrofia, cicatrices fibrosas:
- congénitas (sulcus-estría)
- adquiridas
- presbifonía
Vascular:
- ectasia
- variz
- hematoma
Aritenoides Granulomas
Comisura anterior Membranas, micromembranas
intervención se realiza con los microinstrumentos clási-
cos y/o con el láser, según los casos y las costumbres de
los cirujanos. La mejora de las cualidades técnicas y de la
precisión de los láseres en la última década, así como la
aparición de nuevos instrumentos, como los microdesbri-
dadores, permiten esperar resultados cada vez más fiables
de la fonocirugía.
El éxito de la fonocirugía de las lesiones benignas de
las cuerdas vocales requiere un conocimiento de la mecá-
nica laríngea y en particular de la anatomía por capas de
las cuerdas vocales. La disección de la lesión y la canti-
dad de tejido extirpado deben guiarse por la prudencia, al
igual que las indicaciones quirúrgicas, que deben some-
terse a un análisis funcional profundo. Se trata de una
cirugía puramente funcional, que requiere un diagnóstico
foniátrico preciso y que se debe integrar en un tratamiento
global de la función vocal, en colaboración con el médico
foniatra y el logopeda encargado de la rehabilitación.
 Anatomía y fisiología
Anatomía de las cuerdas vocales
La estructura de las cuerdas vocales debe considerarse
como una superposición de varias capas de viscosidades
y elasticidades diferentes (desde la superficie a la profun-
didad: epitelio, lámina propia, que también cuenta con
varias capas, y músculo vocal) (Fig. 1) [2] .
Epitelio
Las cuerdas vocales están recubiertas por un epitelio
plano estratificado no queratinizado. Su particularidad es
la ausencia de glándulas mucosas en el borde libre [3] . La
humidificación se logra gracias a la secreción de moco
en las regiones adyacentes. La capa epitelial basal está fir-
memente adherida a la capa submucosa por proteínas de
anclaje situadas en la membrana basal [4] . El epitelio tiene
un grosor de 0,05-0,1 mm y encapsula el tejido más fluido
de la submucosa a modo de un «globo lleno de agua» [5] .
Lámina propia (submucosa)
Se trata de la principal estructura responsable de la
vibración de las cuerdas. Está constituida por tres capas:
2 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
superficial, intermedia y profunda. La lámina propia
superficial está justo a nivel submucoso. Corresponde al
espacio de Reinke. Sus propiedades de flexibilidad y de
extensibilidad son primordiales para asegurar una propa-
gación armoniosa de la onda vibratoria. Está constituida
por pocas fibras colágenas, que son cortas y poco densas,
así como por algunas fibras elásticas finas y longitudinales,
adaptadas a las tensiones de estiramiento longitudinal.
Contiene una gran cantidad de proteoglucanos, que le
confieren sus propiedades de viscosidad [4, 6–8] .
Las capas intermedia y profunda forman el ligamento
vocal, que constituye el soporte de la vibración. La capa
intermedia está formada por fibras elásticas más gruesas,
que se orientan en el sentido anteroposterior; la capa
profunda está constituida esencialmente por fibras de
colágeno densas [4, 6–8] . La reparación tisular a este nivel es
más aleatoria que en la capa superficial, porque la arqui-
tectura y la orientación de las fibras de colágeno suelen
estar alteradas. Por tanto, la afectación de estas capas por
la patología o por una cirugía extensa provoca una per-
turbación considerable de la vibración.
El cirujano también debe conocer la existencia de las
maculae flavae (manchas amarillas), para no confundirlas
con formaciones quísticas. Se trata de refuerzos del liga-
mento vocal que ocasionan un engrosamiento localizado
al nivel anterior y posterior de las cuerdas vocales, donde
las tensiones mecánicas son más intensas. La mayor parte
de la síntesis y de la renovación proteica y celular del
ligamento vocal se realiza en el interior de estas maculae
flavae [9, 10] .
Músculo vocal
Se trata del músculo tiroaritenoideo, un músculo
estriado que está inervado por el nervio laríngeo inferior.
Su límite con el ligamento vocal es poco visible debido a la
gran cantidad de fibras que se intercambian entre ambas
estructuras. Las propiedades biomecánicas de la cuerda
vocal varían según el grado de contracción del músculo
tiroaritenoideo.
Fisiología de la vibración glótica
La teoría mioelástica ofrece en la actualidad el modelo
de vibración de las cuerdas más adecuado: el principio
general se basa en la vibración pasiva de las cuerdas voca-
les bajo la influencia del aire espiratorio, que constituye
la fuente de energía del sistema. La vibración glótica
provoca la vibración del aire transglótico y genera de
ese modo el sonido laríngeo. El fenómeno vibratorio
comienza cuando la presión subglótica alcanza un umbral
suficiente para superar la tensión de cierre de las cuerdas
vocales. La mucosa presenta durante la fonación un movi-
miento de onda que se propaga a partir de la subglotis y
que alcanza de forma progresiva el borde libre y después
la cara superior de la cuerda vocal. Esto corresponde al
modelo del «cuerpo/cobertura» propuesto por Hirano en
1974 [2] . Sobre el «cuerpo», constituido por el conjunto
de músculo vocal-ligamento vocal, vibra la «cobertura»,
formada por el espacio de Reinke y el epitelio [5, 11] .
Desde el punto de vista fonoquirúrgico, se comprende
la relevancia fundamental tanto de la flexibilidad de la
mucosa del borde libre como de la estructura por capas,
que permite un cierto grado de libertad entre la mucosa
y el ligamento. También se comprende que la mucosa del
borde inferior y del borde libre de la cuerda vocal es el ele-
mento más importante desde el punto de vista vibratorio
(Fig. 2).
La vibración vocal en condiciones normales es un
fenómeno periódico estable, que se asocia a un buen
rendimiento de la transformación del aire en sonido. La
presencia de una anomalía anatómica en uno de los cons-
tituyentes de la cuerda vocal puede causar una pérdida
de la periodicidad y/o una fuga glótica: en ambos casos,

Capa
superficial
Capa
intermedia
Capa
profunda
Figura 3. Nódulos.
la vibración glótica obtenida es insuficiente o irregular y
el sonido producido corresponde a una disfonía. Puede
tratarse de una lesión focal o, al contrario, como en el
período postoperatorio, de una inflamación de las cuer-
das vocales. Por tanto, el objetivo de la fonocirugía no
sólo es restablecer un borde libre de la cuerda rectilíneo,
sino también recuperar una vibración glótica periódica al
hacer desaparecer la heterogeneidad tisular.
 Nosología de las lesiones
«fonoquirúrgicas»
Existen numerosas lesiones benignas de las cuerdas
vocales que pueden requerir un tratamiento quirúrgico
(Cuadro 1). Pueden afectar al epitelio, la lámina propia
o los cartílagos aritenoides y ser congénitas o adquiridas.
Los carcinomas y las displasias se excluyen de este artículo,
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Fonocirugía de los tumores benignos de las cuerdas vocales  E – 46-350
Epitelio Figura 1. Estructura en capas de la cuerda
vocal (según Hirano). 1. Epitelio; 2. mús-
culo tiroaritenoideo; 3. ligamento vocal
(porción profunda); 4. ligamento vocal
(porción superficial); 5. espacio de Reinke.
Lámina
propia Ligamento
vocal
Músculo
vocal
Figura 2. Cortes frontales de una cuerda
vocal. Esquema de la vibración de la
mucosa (A, B).
Figura 4. Lesión nodular de tipo engrosamiento fusiforme.
porque en esos casos el objetivo principal de la cirugía es la
resección de todo el tejido patológico para realizar un estu-
dio histopatológico, de modo que el objetivo funcional
pasa a un segundo plano.
Lesiones disfuncionales o exudativas
Corresponden a los tumores benignos reactivos a las
anomalías del comportamiento laríngeo (lesiones por
abuso vocal), asociadas o no a agentes irritantes externos,
como el tabaco. En este grupo se incluyen los nódulos
(Fig. 3), los engrosamientos fusiformes (Fig. 4), los pólipos
(Fig. 5) y el edema de Reinke (Fig. 6) [12] .
Las características histológicas comunes de estas lesio-
nes son la presencia de fenómenos exudativos en el espa-
cio de Reinke: edema, fibrosis, depósitos de fibrina, neo-
vasos y ectasias vasculares [12–15] . Las anomalías epiteliales
son más marcadas en las lesiones nodulares, de tipo dis-
queratosis con atrofia o, al contrario, con engrosamiento
del epitelio [12, 13] . Estos distintos aspectos están más o
menos representados en función de la lesión estudiada,
3
E – 46-350  Fonocirugía de los tumores benignos de las cuerdas vocales
Figura 5. Lesión «intermedia» en el contexto de las lesiones
exudativas.
Figura 6. Edema de Reinke.
Figura 7. Lesión mixta que asocia un pólipo angiomatoso en
la cuerda vocal derecha y un nódulo fibroso en la cuerda vocal
izquierda.
pero el diagnóstico diferencial suele ser difícil para el
patólogo y podrían existir formas intermedias entre todas
estas entidades patológicas (Fig. 7) [12] . Sin embargo, una
auténtica relación entre ellas parece haberse puesto en
entredicho, por una parte, por los estudios de composi-
ción proteica de la lámina propia superficial y, por otra,
por las investigaciones recientes realizadas sobre las carac-
terísticas genéticas de los pólipos y el edema de Reinke:
los perfiles proteicos y genotípicos serían radicalmente
distintos, a pesar de que el fenotipo a veces es muy pare-
cido [16, 17] . Éste es un capítulo que aún está sin cerrar en
las enfermedades vocales.
4 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Figura 8. Granuloma de la apófisis vocal.
El tratamiento de las lesiones disfuncionales no se
limita a la resección quirúrgica. Ésta debe acompañarse de
la exclusión total de los factores favorecedores (rehabili-
tación logopédica para el abuso vocal, dejar de fumar). En
ocasiones, esta exclusión puede lograr la regresión com-
pleta de las lesiones (sobre todo de los nódulos [12, 18] y
menos de los pólipos [19] ). Por el contrario, la persistencia
de la exposición al factor de riesgo da lugar a recidivas [20] .
Algunos autores consideran que las lesiones con un pre-
dominio edematoso son más «jóvenes» y más propensas
a experimentar una regresión que las lesiones angiectási-
cas o fibrosas, que serían más «antiguas», pero no existe
consenso al respecto [19, 21] .
En todas estas lesiones, el mecanismo de la disfonía
es tanto la limitación de la capacidad de vibración de la
mucosa (por la existencia de una lesión mucosa y sub-
mucosa) como la fuga glótica. El ligamento vocal siempre
está intacto y no existen adherencias, salvo en una fase de
episodio inflamatorio agudo. Es frecuente que el epitelio
deba resecarse a nivel de la lesión, debido a sus anomalías
estructurales.
Las lesiones reactivas posteriores, como los granulomas,
tienen mecanismos patológicos parecidos, pero predo-
minan en la parte posterior de la glotis (Fig. 8). Entre
sus factores etiológicos, el más clásico es la existencia de
reflujo faringolaríngeo, que en ocasiones es subclínico,
así como el traumatismo por un tubo de intubación, el
tabaco y el abuso vocal. Puede haber una evolución espon-
tánea favorable después de la exclusión de estos factores.
No obstante, los granulomas suelen ser recidivantes y la
rehabilitación logopédica tiene un papel destacado en
el tratamiento [22] , sobre todo cuando se demuestra un
comportamiento de abuso vocal. Cuando se requiere una
intervención quirúrgica, se debe tener en cuenta la loca-
lización especial de los granulomas en la apófisis vocal
y no en el ligamento vocal, así como el obstáculo que
puede ocasionar el tubo de intubación durante la opera-
ción. Estos pacientes constituyen la mejor indicación para
una anestesia sin intubación (cf infra).
Lesiones quísticas
Existen dos tipos de lesiones quísticas: los quistes de
retención y los quistes epidermoides. Estos últimos sue-
len describirse en asociación con el sulcus glótico, las
estrías y los puentes mucosos, porque estas entidades
serían estadios evolutivos de una misma familia. Boucha-
yer y Cornut [23] han aclarado la nosología de estas lesiones
y la siguiente descripción tomará prestados muchos de sus
conceptos.
Los quistes mucosos de retención se presentan como
masas amarillentas de tamaño variable situadas en el ter-
cio medio del borde libre o la cara superior de la cuerda
vocal [13] (Fig. 9). Se trata de verdaderos quistes: su pared
está constituida por un epitelio glandular y su contenido
suele ser mucoso. Las reacciones inflamatorias en el corion
son frecuentes. Durante la disección, la pared de los quis-
tes mucosos es muy frágil y se rompe con facilidad. Los
 Fonocirugía de los tumores benignos de las cuerdas vocales  E – 46-350

Figura 9. Quiste intracordal.

Figura 11. Sulcus.

Figura 10. Quiste epidérmico. Figura 12. Asociación de una lesión congénita de tipo quiste
epidérmico en la izquierda y un sulcus en la derecha.
seudoquistes mucosos no son verdaderos quistes, sino
lesiones funcionales exudativas [24] . Se trata de edemas
localizados y no tienen una auténtica pared.
Los quistes epidermoides son lesiones más o menos
redondeadas, blanquecinas, que se sitúan en el corion
submucoso y son visibles en la cara superior de la cuerda
vocal (Fig. 10). Es probable que se trate de lesiones con-
génitas por inclusión epidérmica. El quiste puede infiltrar
en ocasiones las fibras conjuntivoelásticas del ligamento
vocal, que pueden aparecer dilaceradas o atrofiadas en
contacto con el quiste. El corion que rodea el quiste pre-
senta una reacción inflamatoria y a menudo fibrosa. La
pared del quiste es un epitelio pluriestratificado más o
menos queratinizado. El contenido está constituido por
un líquido caseoso blanco nacarado, correspondiente a la
acumulación de escamas y de cristales de colesterol. Sus
adherencias al ligamento vocal dificultan la disección y
exponen al riesgo de ruptura de la pared o de resección
excesiva de fibras ligamentarias. En la mucosa de recubri- Figura 13. Puente mucoso.
miento, suele observarse una vascularización centrípeta
dirigida hacia el quiste, a modo de voladizo. Algunos quis- sulcus se sospecha un carácter congénito, así como por la
tes presentan una abertura que se sitúa en la mayoría de existencia de puntos comunes en cuanto a la extensión
las ocasiones por debajo del borde libre de la cuerda vocal, en profundidad sobre el ligamento vocal y a la técnica
que puede permitir el vaciamiento espontáneo del quiste. quirúrgica necesaria para su resección.
Estas formas son parecidas al sulcus glótico. Las estrías corresponden a un surco atrófico más o
El término de sulcus corresponde a un surco longitu- menos ampliado a la superficie de la cuerda vocal, por
dinal que discurre a lo largo del borde libre de la cuerda lo general un poco por debajo del borde libre (Fig. 12). La
vocal. Bouchayer y Cornut distinguen el sulcus glótico, cuerda vocal adopta en fonación un aspecto arqueado. La
o quiste abierto, del sulcus-estría [23] . El sulcus glótico mucosa que tapiza la estría es atrófica y se adhiere en pro-
propiamente dicho constituye una bolsa de invaginación fundidad al ligamento vocal, que puede estar atrofiado, al
del epitelio más o menos profunda, que se desarrolla al igual que el músculo subyacente.
nivel inferior y lateral hacia el ligamento vocal, al que Los puentes mucosos se presentan como una brida
suele estar adherido el fondo de la bolsa [25] (Fig. 11). La mucosa paralela al borde libre, del que pueden separarse
intervención consiste en disociar el fondo de la bolsa del con unas pinzas, observándose una inserción anterior y
ligamento para liberar la mucosa y restablecer la vibración otra posterior (Fig. 13). Están constituidos por un epitelio
cordal. El epitelio del sulcus glótico es pluriestratificado y pluriestratificado que crece de forma centrífuga. Siempre
presenta una hiperqueratosis. Se ha propuesto incluirlo se asocia a un quiste o a un sulcus. Según Cornut, se trata
junto a los quistes epidermoides, debido a que en estos de un quiste abierto en dos puntos, que individualiza una

EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 5

E – 46-350  Fonocirugía de los tumores benignos de las cuerdas vocales
banda mucosa entre ambas aberturas. Los puentes muco-
sos y el sulcus son difíciles de diagnosticar de forma preo-
peratoria y siempre deben buscarse en asociación a otras
lesiones durante la microlaringoscopia en suspensión [26] .
“ Punto importante
Los puentes mucosos y los sulcus son difíciles de
diagnosticar en la etapa preoperatoria. Deben bus-
carse en asociación con otras lesiones durante la
microlaringoscopia en suspensión.
Lesiones vasculares
El término variz designa a un vaso dilatado, tortuoso
y/o alargado, que se desarrolla a partir de la microcircu-
lación de la cuerda vocal. Es una lesión vascular pura y
quedan excluidas todas las formaciones polipoideas, quís-
ticas o de tipo granuloma. Los factores de riesgo que se han
identificado son los fonotraumatismos, las variaciones
hormonales y las inflamaciones repetidas [27] . Pueden ser
asintomáticas o causar una disfonía más o menos grave.
El mecanismo de la disfonía puede ser una alteración de
las capacidades vibratorias de las cuerdas vocales por la
propia lesión. Pueden dar lugar a la aparición de pólipos
angiectásicos o de hematomas recidivantes de la cuerda
vocal, responsables de disfonías agudas de repetición y,
probablemente, de una disfonía persistente por fibrosis de
la lámina propia secundaria a la repetición de los hemato-
mas [28] . Estas lesiones suelen acompañar a otras lesiones
benignas de las cuerdas vocales. En este caso, el trata-
miento quirúrgico de la variz asociado a la resección de la
otra lesión proporciona buenos resultados funcionales. En
cambio, los resultados son mucho peores para las várices
aisladas y la indicación quirúrgica debe ser adecuada.
“ Punto importante
Las ectasias vasculares sólo deben tratarse cuando
provocan hematomas recidivantes en las cuerdas
vocales.
Cicatrices de las cuerdas vocales
Suelen ser secundarias a una cirugía realizada por un
tumor benigno y cuya cicatrización no ha estado a la
altura de la exigencia funcional vocal del paciente. Se ha
descrito que las cicatrices son la principal causa de disfonía
persistente después de una fonocirugía [29] . Pertenecen a
un ámbito en el que es de esperar la aparición de progresos
derivados de los conocimientos de la biología celular y/o
molecular de las cuerdas vocales y constituyen un desafío
para la fonocirugía. Puede tratarse de muescas cordales o
de rigidez de la mucosa con adherencia de dicha mucosa al
ligamento vocal, elemento que, a su vez, puede estar más o
menos atrófico. Este tipo de lesión puede estar relacionado
con una resección abusiva al nivel del espacio de Reinke,
con una disección demasiado agresiva del ligamento vocal
o con lesiones térmicas debidas a la utilización del láser.
Sin embargo, hay que señalar que la variabilidad indivi-
dual de los procesos de reparación en las cuerdas vocales
es considerable y que las secuelas cicatriciales suelen ser
difíciles de relacionar con una u otra causa iatrogénica.
Desde el punto de vista mecánico, la onda mucosa desa-
parece. Estas cicatrices se asemejan a los sulcus-estrías y se
describen con estas lesiones.
6 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
 Intervención
Anestesia
La fonocirugía es una cirugía funcional en el límite de
la cirugía estética. Requiere anestesia general, con unas
contraindicaciones que deben respetarse de forma escru-
pulosa para reducir al máximo el riesgo quirúrgico.
Reglas generales
El cirujano y el anestesista comparten el acceso a las
vías respiratorias del paciente durante la intervención.
Las obligaciones de la anestesia consisten en asegurar una
sedación profunda debido al carácter reflexógeno de los
procedimientos sobre la laringe, mantener una ventila-
ción satisfactoria y asegurar una reversibilidad rápida de
la anestesia, porque se trata de intervenciones de corta
duración. Las obligaciones del cirujano son obtener una
buena visibilidad y la inmovilidad de la laringe durante
la intervención. Para satisfacer de forma simultánea estas
condiciones, existen varias modalidades de ventilación.
La intervención en respiración espontánea es la menos
iatrogénica, pero requiere la obtención de una inmovi-
lidad de la laringe en posición de abertura, condición
indispensable para realizar una intervención quirúrgica
segura y eficaz. Este tipo de anestesia pocas veces puede
usarse durante más de unos diez minutos, a pesar de los
progresos de la farmacología. Algunos equipos utilizan
con frecuencia la ventilación jet, que consiste en venti-
lar al paciente sin hermeticidad, con presiones positivas
y ciclos rápidos. El fino catéter a través del que se efec-
túa esta ventilación puede colocarse en la faringe, en el
laringoscopio o directamente en la tráquea a través de una
punción traqueal. El principal riesgo de esta técnica es la
hipoventilación. Por tanto, requiere una selección de los
pacientes y la adaptación del material y de los paráme-
tros de ventilación [30] . La ventilación jet también puede
causar complicaciones como neumotórax, neumomedias-
tino, enfisema subcutáneo [30] o perforación esofágica por
una falsa vía [31] . El mecanismo de estas complicaciones
es la presencia de una dehiscencia mucosa por la que
el aire a presión se introduce en el espacio paratraqueal
e insufla dicho espacio hasta el mediastino. Los dispo-
sitivos de seguridad con los que cuentan los aparatos
recientes han permitido disminuir de forma considerable
este riesgo de complicaciones. Por último, la intubación
orotraqueal o nasotraqueal permite la convivencia entre
el anestesista y el cirujano a condición de utilizar un
tubo de pequeño calibre (n.◦ 4 o 5), que se sitúa en la
comisura posterior. Ésta es la alternativa que ofrece la
mayor estabilidad anestésica y la mejor seguridad en las
intervenciones hemorrágicas. Sin embargo, el tubo puede
molestar durante los procedimientos realizados sobre la
parte posterior de la glotis (en particular, los granulomas).
La intubación no debe ser traumática (riesgo de resec-
ción intempestiva de la lesión, con un resultado vocal
que suele ser mediocre [32] ). En las intervenciones con
láser se utiliza un tubo específico, que también se pro-
tege con lentinas humidificadas con suero fisiológico. Su
balón se infla con suero fisiológico teñido o no con azul de
metileno.
Colocación del paciente
El paciente se sitúa en decúbito supino, con la cabeza
elevada mediante un cabecero articulado, para que adopte
la posición de «olfateo». En esta posición, descrita por
Jackson (citado por Zeitels [33] ), el cuello está en ligera
flexión sobre el tronco y la cabeza se encuentra en hiper-
extensión sobre el cuello. Esta posición permite exponer
la comisura anterior y distender las cuerdas vocales. Si
surgen dificultades para la exposición de la comisura ante-
rior, el paciente se puede colocar en posición de doble
flexión (del cuello sobre el tronco y de la cabeza sobre el
 Fonocirugía de los tumores benignos de las cuerdas vocales  E – 46-350

Cuadro 2.
Precauciones para el uso del láser.
Posibles complicaciones Medidas preventivas
Quemadura ocular o Protección de toda la cara del
cutánea (cara) del paciente paciente con campos
quirúrgicos húmedos
Quemaduras oculares del Uso de gafas protectoras
personal Señalización que indique el
uso del láser en la entrada del
quirófano
Control del acceso al
quirófano
Utilización de un
laringoscopio y de
instrumentos específicos, que
no reflejen el rayo láser
Ignición del tubo de Utilización de un tubo no
intubación inflamable, idealmente
metálico
Protección del balón o balones
con lentinas húmedas
Figura 14. Colocación del laringoscopio.
El balón del tubo de
intubación debe inflarse con
cuello) [34] . La inmovilidad de la cabeza se logra mediante suero fisiológico
la fijación con ayuda de cinta adhesiva o bien con un Ventilación con aire, con un
anillo de látex situado bajo la cabeza (Fig. 14). porcentaje de O2 inferior al
Para la colocación del laringoscopio, se requiere una 40%
relajación perfecta de los músculos cervicales y de la Herida, perforación a Protección de la tráquea y de
laringe. En ocasiones, es necesario que el anestesista uti- distancia del campo la subglotis mediante la
lice curares para lograr esta relajación. Se debe elegir el quirúrgico colocación de lentinas
laringoscopio de mayor diámetro posible. Se recomienda húmedas en la subglotis
utilizar un protector dental de silicona para evitar los Obstrucción traqueal por el Ablación de todo el tejido
traumatismos de los dientes, pero también en pacientes tejido quemado tratado durante la
edéntulos, con el fin de protegerles frente a los traumatis- intervención
mos gingivales, que siempre son dolorosos. La exposición Edema laríngeo Corticoides peroperatorios
de la laringe es una etapa previa esencial de la fono-
Hemorragia Cauterización de los vasos
cirugía. Debe dirigirse a exponer todo el plano glótico
mayores de 0,5 mm de
y, en particular, la comisura anterior. Cuando la exposi-
diámetro
ción es correcta, el laringoscopio se fija con el dispositivo
de suspensión. La exposición adecuada de la comisura Cicatrizaciones Utilización de la mínima
anterior suele requerir la utilización de una contrapre- estenosantes energía y durante el mínimo
tiempo posible
sión externa [35] , mediante cinta adhesiva colocada en la
Resecciones que respeten las
cara anterior del cuello y fijada al cabecero (Fig. 14). En
zonas de riesgo
la evaluación clínica preoperatoria, pueden encontrarse
No realizar resecciones
algunos factores predictivos de una exposición difícil, circunferenciales
como el índice de masa corporal (IMC), el grado de la clasi- Realizar el procedimiento en
ficación de Mallampati, el grado de flexión-extensión del dos tiempos si es necesario
cuello, la macroglosia y la distancia tiromentoniana. Se
Insuficiencia glótica Inevitable en ciertas
detallan en la «laringoescala» de Piazza et al [36] .
indicaciones oncológicas
A continuación, se coloca el microscopio quirúrgico, Corrección posible (cf
que está equipado con una lente de 350 o 400 mm de lon- parágrafo correspondiente)
gitud focal, dependiendo de las preferencias del cirujano.
Problema de las infecciones Aspiración permanente del
El eje óptico del microscopio debe dirigirse idealmente a
(papilomatosis) humo y de los tejidos
45◦ respecto al plano de la mesa de operaciones.
quemados
Los instrumentos de fonocirugía se preparan y se colo- Uso de mascarillas con filtro
can en una mesa auxiliar. Constan de dos juegos (uno para por parte del personal y del
cada lado). Cada juego se compone de: una micropinza cirujano
fina (o pinza de Kleinsasser), una micropinza acorazonada
contraacodada (o pinza de Bouchayer), un despegador
romo y un par de microtijeras curvas. Por último, se turí eléctrico de forma sistemática para poder solucionar
dispone de un bisturí lanceolado y de una cánula de aspi- cualquier situación hemorrágica. Su extremo distal está
ración. Cuando se utiliza el láser, se recomienda emplear provisto de una micropinza análoga a la pinza de Kleinsas-
un sistema de aspiración del humo. Se debe colocar un bis- ser. También se dispone de lentinas enfriadas y embebidas
de vasoconstrictores o de una solución de hidrocortisona.
Algunos autores utilizan adhesivo biológico.

“ Punto importante Láser

La exposición de la laringe es una etapa esencial
de la fonocirugía. Debe exponer todo el plano gló-
tico y, en particular, la comisura anterior, con la
posibilidad de utilizar una contrapresión externa.
En últimos años se ha multiplicado el número de láse-
res que pueden utilizarse en laringología. Aunque el láser
de CO2 sigue siendo el sistema de referencia, otros tipos,
como el de KTP, también comienzan a encontrar indica-
ciones. Las particularidades de la colocación para usar el
láser se detallan en el Cuadro 2.

EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial 7

E – 46-350  Fonocirugía de los tumores benignos de las cuerdas vocales
Láser de CO2
En el láser de CO2 , el rayo tiene una longitud de onda de
10.600 nm (infrarrojo). Esta longitud de onda se absorbe
de forma preferente por el agua y el vidrio. Los tejidos
vivos contienen un 70% de agua y son muy absorben-
tes, de modo que los efectos del láser de CO2 son muy
superficiales y visibles. Estos efectos son de naturaleza tér-
mica. Alrededor de los 100 ◦ C, las células explotan debido
a la vaporización del agua intra y pericelular. Este efecto
permite una sección de los tejidos cuando el rayo es bas-
tante estrecho. Alrededor del cráter de vaporización, la
temperatura es de unos 70 ◦ C y las proteínas se coagulan.
Éste es el efecto que se busca para coagular los pequeños
vasos (hasta 0,5 mm de diámetro). Esta misma propiedad
es responsable de los efectos secundarios perjudiciales del
láser de CO2 , en particular de las cicatrizaciones fibrosas
por lesión de las proteínas de la lámina propia. Por este
motivo, los láseres de última generación permiten obtener
un rayo muy estrecho (acuspot), del orden de 300 ␮m, con
la aplicación de bajas energías (1-3 W) durante intervalos
muy cortos (0,1 s) en modo pulsado. Esto permite realizar
secciones precisas a la vez que se limitan las consecuencias
del efecto térmico.
En fonocirugía, el láser se acopla al microscopio qui-
rúrgico mediante un micromanipulador. En la actualidad,
con el escáner y la tecnología AcuBlade [37] los resultados
vocales tras la fonocirugía con el láser de CO2 no difieren
respecto a los de las técnicas clásicas [38] . Esta tecnolo-
gía AcuBlade permite tener un rayo con una forma y un
tamaño adaptables. Garantiza una buena distribución de
la energía del láser con la posibilidad de enfriar los teji-
dos, lo que permite una fonocirugía con láser carente de
riesgos. La elección de la técnica se basa más en las pre-
ferencias del cirujano que en pruebas científicas [33] . En la
actualidad, la fibra de CO2 permite realizar las cirugías por
vía nasal con anestesia local, con ayuda de un fibroendos-
copio que permite el acceso a ciertas regiones que podrían
ser inaccesibles para el rayo recto del láser acoplado al
microscopio.
Láser de KTP
El láser de KTP presenta propiedades interesantes para
la fonocirugía. La conducción a través de una fibra óptica
flexible (0,6 mm de diámetro) permite acceder a regio-
nes inaccesibles para el rayo del láser de CO2 . Su longitud
de onda es de 535 nm (luz visible de color verde) y se
absorbe preferentemente por la oxihemoglobina. De este
modo, posee propiedades coagulantes, que permiten una
«fotoangiólisis» de los vasos submucosos. Sin embargo,
tiene un efecto térmico importante sobre los tejidos poco
vascularizados. Su utilización varía en función de los equi-
pos, con un uso bastante frecuente en Estados Unidos y
por algunos equipos europeos.
Técnicas quirúrgicas
Hay que recordar las reglas fundamentales de pacien-
cia y delicadeza en lo que respecta a la extensión de las
disecciones y de las resecciones del espacio de Reinke y
de la mucosa de los bordes inferior y libre de la cuerda
vocal. Además, la cirugía debe respetar de forma absoluta
la comisura anterior y el ligamento vocal [39] .
Inspección
Se debe inspeccionar toda la laringe. Hay que prestar
una atención especial a la vascularización superficial de
las cuerdas vocales: una disposición radial alrededor de
un punto hace sospechar una lesión subyacente como un
quiste, mientras que una convergencia hacia la comisura
anterior sugiere una membrana. Las zonas de acceso difícil
se exploran con ópticas de diversos ángulos (30◦ , 45◦ e
incluso 70◦ ).
8 EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
“ Punto importante
En el borde superior de las cuerdas vocales, una
disposición radial de los vasos alrededor de un
punto hace sospechar una lesión subyacente como
un quiste, mientras que una convergencia hacia la
comisura anterior sugiere una membrana.
Cuadro 3.
Procedimientos quirúrgicos en fonocirugía (de la Sociedad Euro-
pea de Laringología [1] ).
Procedimiento Comentarios
Incisión
Escisión
Disección Microcolgajos
Aumento Inyección/implantación
Vaporización
Coagulación
Inyección de agentes farmacéuticos
Aspiración
Colocación de endoprótesis
Movilización
Palpación
Completa la inspección al separar las bandas ventricula-
res, volteando la cuerda vocal sobre su eje anteroposterior
para visualizar su borde libre y/o su borde inferior. En
especial, se puede realizar la palpación de toda la cuerda
vocal en busca de una induración sugestiva de un quiste
submucoso. Esta exploración microscópica bajo anestesia
general permite confirmar el diagnóstico preoperatorio,
perfeccionarlo e incluso modificarlo [40] . También permite
poner de manifiesto lesiones asociadas en el 9% de los
casos [26] . Hay que informar al paciente de esta posibilidad,
que puede hacer que se modifique la intervención quirúr-
gica, en particular con la necesidad de una disección más
extensa de lo previsto inicialmente.
Infiltración submucosa
Algunos autores recomiendan la infiltración del espacio
de Reinke con una solución de adrenalina muy diluida
(1 ml de solución diluida al 1:10.000). Esta infiltración
permitiría mejorar los resultados vocales gracias a un pro-
cedimiento más preciso en el momento de la incisión (por
la extensión y el tensado del epitelio, así como por su ale-
jamiento de las estructuras subyacentes), un mejor control
de la hemostasia (por la vasoconstricción de la adrenalina)
y la hidrodisección de la lámina propia. También permiti-
ría definir mejor la extensión de la lesión en profundidad
a nivel del ligamento vocal (la zona que invade el liga-
mento vocal no se despega [41, 42] ). Sin embargo, la propia
hidrodisección puede dificultar más la identificación del
ligamento vocal, lo que ha llevado a que muchos cirujanos
renuncien a esta infiltración.
Procedimientos realizables
Los procedimientos que pueden realizarse mediante
fonocirugía se muestran en el Cuadro 3 [1] .
La escisión de los tumores benignos de las cuerdas voca-
les puede efectuarse por una resección «en bloque» del
epitelio y del corion implicados en la lesión. Algunos
autores han propuesto la técnica de disección con un
microcolgajo lateral, que consiste en desplazar la inci-
sión mucosa sobre el borde superior y lateral de la lesión

para alejarla del borde libre de la cuerda vocal y con-
servar así la ondulación de la mucosa. La disección se
realiza en el espacio de Reinke y la resección de la lesión
respeta el epitelio suprayacente. Esta técnica es idónea
para las lesiones estrictamente submucosas, amplias o mal
delimitadas, en particular con afectación del ligamento
vocal [43, 44] .
Algunos autores también han propuesto la técnica del
microcolgajo medial. La incisión se realiza cerca del borde
libre de la cuerda vocal, sobre la lesión que se va a rese-
car y después esta se separa de los tejidos sanos contiguos.
Esta técnica sería especialmente apropiada para las lesio-
nes submucosas focales de pequeñas dimensiones, que
tienen una situación medial y cuyo epitelio de superficie
es normal [43, 44] .
Elección del láser o de microinstrumentos
fríos
En la actualidad, no hay argumentos absolutos para jus-
tificar el uso de ninguno de los métodos en lugar del otro.
Las mejoras de las técnicas del láser de CO2 y el desarro-
llo de los otros tipos de láser han permitido reducir de
forma drástica los efectos térmicos indeseables [38, 45] . En
la práctica, el láser de CO2 puede utilizarse en la actuali-
dad para todas las intervenciones de sección de la mucosa
y también de despegamiento, un poco a modo de bis-
Figura 15. Principio de la resección de un pólipo.
Figura 16. Cirugía de las lesiones nodulares.
A. Prensión con unas pinzas de Bouchayer.
B. Inicio de la sección.
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Fonocirugía de los tumores benignos de las cuerdas vocales  E – 46-350
turí eléctrico, por ejemplo. Los avances en las guías de
onda permitirán aplicaciones más variadas en los años
próximos, al igual que sucederá con la fibra del láser de
KTP [33] .
 Tratamiento quirúrgico
de las patologías cordales
benignas
Pólipos y nódulos
Principios
La lesión se sitúa en el corion y la mucosa de superficie
está atrófica o hiperplásica e incluso ligeramente displá-
sica. Por tanto, la intervención quirúrgica consiste en
extirpar la lesión en su totalidad, pasando lo más cerca
posible de ella para dejar la máxima cantidad de tejidos
sanos (Fig. 15).
Técnica
Después de haber verificado la ausencia de lesiones
asociadas mediante inspección y palpación, el pólipo se
sujeta con una pinza «acorazonada» adecuada sostenida
con la mano contralateral. La prensión debe ser lo más
fina posible y se tracciona de la lesión en sentido medial. A
continuación, se efectúa la sección del pólipo con micro-
tijeras (Fig. 16) o con láser (Fig. 17), a ras de la zona de
implantación en la mucosa sana. Al final de la resección,
queda una zona cruenta relativamente amplia. Se aplica
una torunda embebida en un vasoconstrictor durante
unos instantes para controlar la hemorragia en sábana
cuando se utilizan microinstrumentos fríos. La lesión se
remite siempre para su estudio patológico. El uso del láser
no contraindica este estudio ni el de los límites de resec-
ción [46] .
Postoperatorio
El postoperatorio suele ser sencillo, sobre todo en caso
de resección unilateral, como en los pólipos. El reposo
vocal suele ser de 6 días. El resultado definitivo se obtiene
en un período de alrededor de un mes. La rehabilita-
ción logopédica es fundamental para prevenir las recidivas
mediante la erradicación del comportamiento de abuso
vocal.
9
E – 46-350  Fonocirugía de los tumores benignos de las cuerdas vocales
Figura 17. Cirugía por láser de las lesiones nodulares.
A. Prensión con unas pinzas de Bouchayer.
B. Inicio de la sección.
Edema de Reinke
Principios
La lesión consiste en un edema fluido que invade la
lámina propia superficial. En caso de hiperplasia epitelial
de superficie, la mucosa afectada debe resecarse para su
estudio histológico, pero en la mayoría de las ocasiones se
puede conservar. La resección del edema se realiza a tra-
vés de una incisión en la mucosa que se efectúa en la cara
superior de la cuerda vocal (técnica de Gould-Hirano),
bien por aspiración o bien por disección. La resección del
exceso de mucosa debe permitir una readaptación per-
fecta, sin dejar zonas cruentas (Fig. 18).
Técnica
Es posible realizar una coagulación de los microvasos
con láser para disminuir la hemorragia en sábana durante
la intervención. La incisión de la cuerda vocal se efec-
túa sobre la cara superior de la cuerda vocal en el límite
del piso del ventrículo. Se realiza indistintamente con
las microtijeras, el bisturí lanceolado o el láser. Se trac-
ciona del borde libre de la mucosa hacia la línea media
con unas pinzas acorazonadas y se aspira el edema. Por
último, la mucosa se readapta sobre el ligamento vocal
y se reseca el exceso de mucosa (Fig. 19). Algunos ciru-
janos recomiendan la fijación del colgajo con adhesivo
biológico. Se pueden tratar ambas cuerdas vocales en la
misma sesión, siempre que se respete la región de la comi-
sura anterior para evitar la aparición de sinequias. Hay
que señalar que algunos equipos han probado el micro-
10
Figura 18. Principio de resección del
edema de Reinke (A, B).
desbridador en esta indicación. La mejora técnica y los
resultados parecen modestos en estos estudios publicados
con series limitadas [47, 48] .
Postoperatorio
La mejora de la calidad de la voz suele ser espectacu-
lar, con una voz más clara y más alta, pero es prudente
advertir al paciente de que, si existe un edema conside-
rable (sobre todo tras una cirugía bilateral), el período de
recuperación puede ser relativamente largo (4-6 semanas).
La duración de esta fase de cicatrización debe tenerse en
cuenta al planificar la intervención.
Quistes epidérmicos y sulcus
Principios
El quiste es una tumefacción intracordal, limitada por
una pared relativamente resistente que está rodeada por
una cierta inflamación en el corion. Si la mucosa de recu-
brimiento es normal, se conserva (Fig. 20). Si engloba el
orificio de la abertura del quiste, se deben resecar los dos
bordes de la pared, como en un sulcus (Fig. 21). La resec-
ción en monobloque de la bolsa quística garantiza que no
se producirá una recidiva.
Técnica
A continuación, se detallarán las principales etapas de
la técnica descrita por Bouchayer [23] . La incisión se rea-
liza en paralelo al borde libre de la cuerda vocal, en su
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial

Figura 19. Técnica de resección del edema de Reinke.
A. Sección-aspiración.
B. Readaptación de la mucosa.
Figura 20. Principio de resección del quiste.
cara superior y sobre el quiste. Puede efectuarse con el bis-
turí lanceolado o con el láser de CO2 . Después, el quiste
se separa del ligamento vocal y de la mucosa. En esta
etapa, la infiltración previa puede facilitar la disección.
El plano suele ser más fácil de encontrar por delante y por
detrás del quiste, tras lo que se finaliza el despegamiento
(Fig. 22). Los microinstrumentos son más adecuados para
esta disección, salvo en caso de inflamación periquística,
donde el láser permite reducir la hemorragia en sábana.
Después de la resección, se debe inspeccionar el compar-
timento del quiste de forma meticulosa, en busca de un
segundo quiste más profundo, que esté inmerso entre las
fibras del ligamento vocal. Sin embargo, hay que conocer
el parecido entre los quistes y las maculae flavae y, en caso
de duda, hay que ser lo más prudente posible. La mucosa
se recoloca al final de la intervención y se mantiene con
un poco de adhesivo biológico.
En caso de quiste abierto, los bordes superior e infe-
rior se inciden para circunscribir el orificio de la bolsa
epidérmica. El fondo de la bolsa se despega del plano
profundo como se realiza para los quistes cerrados. Esta
disección puede efectuarse con el láser de CO2 [49] . Des-
pués, la mucosa de la región subglótica se libera a lo largo
de unos milímetros, lo que permite enfrentar los bordes
mucosos y recubrir la zona cruenta.
En teoría, en los puentes mucosos se debe realizar el
mismo procedimiento respecto a la disección del fondo de
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Fonocirugía de los tumores benignos de las cuerdas vocales  E – 46-350
Figura 21. Principio de resección del sulcus.
la bolsa. Bouchayer aconseja conservar el epitelio superfi-
cial del puente para recolocarlo tras la escisión del fondo
de la bolsa y de la parte profunda del puente. En la mayo-
ría de los casos, si el puente es delgado y si el fondo de la
bolsa no presenta una remodelación excesiva, se reseca el
puente seccionando sus extremos anterior y posterior.
En lo que respecta a los quistes mucosos de retención,
la técnica es similar a la que se utiliza en los quistes epi-
dérmicos, teniendo en cuenta la fragilidad de la pared del
quiste.
Postoperatorio
Suele ser sencillo, pero se debe explicar al paciente
que la recuperación vocal puede requerir varias semanas.
La recuperación es lenta y progresiva con la rehabilita-
ción logopédica. En el postoperatorio, puede haber signos
inflamatorios más o menos marcados en la cuerda inter-
venida.
Estrías y cicatrices
Principios
El objetivo consiste en extirpar el epitelio patológico
y suprimir la adherencia entre la mucosa y el ligamento
vocal para restablecer la vibración vocal. Puede ser nece-
sario aumentar el volumen de la cuerda en caso de atrofia
muscular asociada.
11
E – 46-350  Fonocirugía de los tumores benignos de las cuerdas vocales
Figura 22. Técnica quirúrgica del quiste.
A. Despegamiento.
B. Bolsa mucosa residual.
Figura 23.
A. Principio del despegamiento de las estrías.
B. Aumento de volumen de la cuerda vocal.
Técnica
Consta de tres etapas: la resección del tejido patológico,
la reconstrucción y la prevención de la recidiva [50] . La
técnica de resección es similar a la de los quistes abier-
tos: incisión de los bordes superior e inferior de la estría y
búsqueda de un plano de disección entre la estría y el liga-
mento vocal (Fig. 23). La disección causa un defecto cordal
que requiere un llenado, bien mediante la inyección de
grasa, colágeno o fascia en el músculo de la cuerda o bien
mediante una técnica de medialización por vía externa
(tiroplastia de tipo 1 de Isshiki) o la colocación de un
implante de teflón. La prevención de la recidiva es la prin-
cipal dificultad de esta intervención. Requiere sobre todo
la recolocación de la mucosa sobre la zona cruenta, para
lo que se necesita despegar la mucosa subglótica, que se
mantiene en posición mediante adhesivo biológico o con
puntos de microsutura 6/0. La técnica de Pontes y Behlau
puede ser útil: consiste en realizar una sección mucosa de
2 mm por debajo del borde inferior, tras lo que se llevan
a cabo cuatro o cinco incisiones verticales de longitudes
diferentes para obtener tres o cuatro colgajos mucosos [51]
(Fig. 24). En el futuro, es probable que la utilización pre-
ventiva de ácido hialurónico sea un factor determinante
para lograr una cicatrización sin fibrosis [52, 53] .
12
Postoperatorio
En el primer control postoperatorio, suele persistir el
aspecto de surco, con ausencia de onda mucosa. La recu-
peración es muy progresiva con ayuda de la rehabilitación
logopédica, pero el resultado sólo es perfecto en casos
excepcionales. La voz se vuelve más grave y más agradable,
pero sigue teniendo un carácter apagado. El cierre glótico
y la flexibilidad de las cuerdas vocales mejoran de forma
progresiva. Los resultados en la cirugía de las cicatrices
glóticas también son imperfectos.
Granulomas
Principios
El trastorno de la voz se relaciona con el volumen de
los granulomas, que impiden el cierre glótico y que pro-
ducen una voz aérea. Con la intervención quirúrgica se
regulariza el borde libre de las apófisis vocales.
Técnica
Lo mejor es realizar la cirugía con el paciente en ven-
tilación espontánea (cf supra) o bien rechazando el tubo
de intubación hacia delante con el pico del laringoscopio.
La resección se realiza con láser, utilizando unos paráme-
tros de tipo «coagulación»: spot ligeramente desenfocado,
modo no pulsado, potencia de 1-3 W. Se debe realizar
un estudio histológico de la pieza de resección. Al final
de la intervención, es posible inyectar corticoides para
limitar la reacción inflamatoria postoperatoria y, por con-
siguiente, para reducir el riesgo de recidiva.
Postoperatorio
El paciente puede tener dolor faríngeo en las pri-
meras 24 horas del postoperatorio, lo que requiere la
prescripción de analgésicos. El control postoperatorio
puede mostrar un conglomerado seudomembranoso e
incluso una reacción granulomatosa en la zona de resec-
ción. Se debe prescribir un tratamiento antiinflamatorio y
antirreflujo gastroesofágico (anti-RGE). El pronóstico está
influido por la frecuencia de las recidivas, de modo que
algunos autores cuestionan la indicación quirúrgica en
esta enfermedad, porque mantendría la reacción infla-
matoria local [22] . Para evitar las recidivas, y en caso de
abuso vocal, se puede inyectar toxina botulínica en los
músculos interaritenoideos para limitar la aducción de las
cuerdas vocales y, por tanto, las fricciones en las apófisis
vocales [54] .
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial

 Tratamiento
Toma de decisiones
La fonocirugía es casi una cirugía estética de la voz.
Por tanto, la decisión de intervenir se debe tomar des-
pués de una discusión entre el paciente, su logopeda o su
médico foniatra, en ocasiones su profesor de canto y el
cirujano. El paciente debe conocer el desarrollo previsi-
ble de la intervención y del postoperatorio, la duración
requerida de reposo vocal, el tiempo necesario para recu-
perar una voz normal y para reanudar las actividades de
canto, así como la calidad de voz previsible en el postope-
ratorio. Estos elementos permiten tomar una decisión en
la que el paciente esté directamente implicado y planifi-
car el período más adecuado para realizar la intervención,
teniendo en cuenta sus obligaciones personales y profe-
sionales.
“ Punto importante
La planificación de la fonocirugía debe tener en
cuenta las obligaciones personales y profesionales
del paciente.
Estudio y valoración
pre y postoperatorios
La anamnesis del paciente permite orientar sus exi-
gencias (personales o profesionales) y determinar en qué
grado dependen de su inquietud respecto a la natu-
raleza de la lesión o de la presión de sus allegados.
Puede ser útil emplear un cuestionario del tipo del índice
de discapacidad vocal (VHI, voice handicap index) para
evaluar la repercusión de la disfonía sobre la vida del
paciente [55] . El VHI está traducido y validado en varios
idiomas [56] .
La exploración de las cuerdas vocales es la etapa
siguiente y ha de ser el paso previo antes de cualquier
conversación sobre el tratamiento. La exploración estro-
boscópica de las cuerdas vocales es útil para precisar
el diagnóstico de la lesión y la calidad de la vibración
mucosa. Se realiza mediante nasofibroendoscopia o con
epifaringoscopia. Es aconsejable indicar en la historia del
paciente los datos de la exploración en vídeo [57, 58] . Si las
cuerdas vocales se visualizan mal, o si no es posible des-
cartar la presencia de una lesión maligna, se debe llevar a
cabo una exploración bajo anestesia general.
EMC - Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial
Fonocirugía de los tumores benignos de las cuerdas vocales  E – 46-350
Figura 24. Técnica de Pontes y Behlau
(A, B).
Antes de tomar cualquier decisión terapéutica, es nece-
sario efectuar un estudio funcional [59] , que permite
establecer la situación de la disfonía y determinar el
resultado pretendido al final del tratamiento. Este estu-
dio consta, como mínimo, de un registro de la voz del
paciente en alta resolución en un soporte que se conserva
en la historia clínica. Si es posible, se realizan evaluaciones
perceptivas (escala GRABS de Hirano [60] ) e instrumentales
de la voz (parámetros aerodinámicos y acústicos) [61] . Estas
exploraciones se repiten en el postoperatorio y también se
incluyen en la historia clínica del paciente.
Cuidados perioperatorios
Cuidados preoperatorios
Todos los factores favorecedores deben tratarse de
forma preoperatoria. Se debe dejar de fumar y de con-
sumir bebidas alcohólicas, al menos durante el período
perioperatorio. Las alergias respiratorias y/o el reflujo
faringolaríngeo deben tratarse de forma eficaz. El reflujo
faringolaríngeo es distinto al RGE por varias característi-
cas: los episodios de reflujo son sobre todo diurnos y en
posición de ortostatismo. Este reflujo está muy implicado
en la aparición de los granulomas posteriores, de ciertos
edemas de Reinke y de algunos nódulos. El tratamiento
consiste en la prescripción prolongada (2-3 meses) de inhi-
bidores de la bomba de protones, en ocasiones con una
dosis doble [62] .
La rehabilitación logopédica también suele estar indi-
cada con mucha frecuencia en el preoperatorio para
corregir los comportamientos de tipo abuso vocal. Suele
bastar para mejorar la función vocal hasta un nivel acep-
table, aunque no permite siempre la resolución de los
trastornos ni la desaparición de las lesiones [63] .
Cuidados postoperatorios
Suelen continuarse los cuidados que se comenzaron en
la etapa preoperatoria. Algunos autores recomiendan una
corticoterapia inhalatoria y/o por vía oral durante 2-7 días
tras la intervención. La prescripción de antibióticos tam-
bién es inconstante según los autores.
El reposo vocal es motivo de gran controversia. Puede
ser completo o no y de duración variable (por lo general,
de 5-8 días). Sus partidarios destacan que el hecho de no
hablar evita los microtraumatismos durante el período de
cicatrización, mientras que sus detractores suponen que,
en ausencia de vibración, las fibras de colágeno adoptan
una orientación anárquica y que existe una retención de
moco, responsable de los accesos de tos, que son traumáti-
cos para la laringe. No existe ningún estudio que permita
zanjar la cuestión desde un punto de vista científico,
pero la prescripción de reposo vocal postoperatorio es una
13
E – 46-350  Fonocirugía de los tumores benignos de las cuerdas vocales
práctica casi constante [64] . Se han realizado nuevos estu-
dios controlados aleatorizados sobre la duración óptima
del reposo vocal. Según Kiagiadaki et al, la duración
óptima del reposo vocal es de diez días, mientras que para
Kaneko et al es de tres días [65, 66] .
“ Punto importante
La duración del reposo vocal postoperatorio varía
entre 3 y 10 días según los equipos.
Debe señalarse que la voz susurrada puede causar un
comportamiento de abuso vocal y se debe prohibir por
completo.
Es indispensable efectuar una rehabilitación logopédica
postoperatoria: permite obtener el máximo beneficio de la
fonocirugía, limitar el riesgo de complicaciones postope-
ratorias inmediatas y prevenir las recidivas de la lesión
en las enfermedades relacionadas con el abuso vocal [67] .
Suele ser el elemento que guía la recuperación progre-
siva de la voz y está determinada en gran parte por la
exploración foniátrica postoperatoria precoz.
Estrategia terapéutica en función
de la patología
Las lesiones nodulares se tratan sobre todo mediante
rehabilitación logopédica, cuya eficacia se evalúa des-
pués de diez sesiones. Si se obtiene una escasa mejoría
pese a haber realizado y comprendido la rehabilitación
de forma adecuada, se propone la fonocirugía, seguida de
una nueva rehabilitación. Si se considera que la voz es
satisfactoria, aunque persistan los nódulos, se continúa la
rehabilitación, tras lo que se efectúa una vigilancia sim-
ple. En los nódulos infantiles, puede que el niño no tenga
molestias por la disfonía, en cuyo caso se propone una
vigilancia simple, o que sí existan molestias. En tal caso, el
niño participará en un programa de rehabilitación logopé-
dica. Es excepcional proponer un tratamiento quirúrgico
en los niños, salvo casos excepcionales (canto), porque
suelen resolverse en la pubertad [18] .
Los pólipos suelen considerarse lesiones «quirúrgicas».
Según Bouchayer y Cornut, el 15% de los pólipos se aso-
cia a otras lesiones de tipo quístico [23] , cuyo tratamiento
también es quirúrgico. Sin embargo, un estudio reciente
ha puesto de manifiesto que la resolución espontánea de
los pólipos angiomatosos es una posibilidad frecuente en
un plazo de 2-10 meses, con la recuperación de una fun-
ción vocal perfectamente normal [19] por lo que podría
proponerse una vigilancia simple. En todos los casos, está
justificado comenzar por la rehabilitación logopédica y
comentar con el paciente cuál es el momento oportuno
para llevar a cabo la cirugía.
El tratamiento de elección de los quistes y los sulcus es
la cirugía, pero se debe recordar la posibilidad de realizar
una vigilancia simple. Cuando el paciente está lo bas-
tante motivado y se prevé una intervención quirúrgica,
se debe proponer una rehabilitación logopédica preope-
ratoria, porque puede permitir una reducción del abuso
vocal y mejorar el resultado vocal postoperatorio.
En cambio, hay que plantearse la intervención en
las estrías y cicatrices con mucha cautela, porque los
resultados suelen ser decepcionantes si las molestias voca-
les o la disfonía preoperatoria eran poco importantes.
En todos los casos, se debe continuar la rehabilitación
durante mucho tiempo y la intervención no se propone
hasta después de haber agotado todos los demás métodos
terapéuticos. Respecto a las cicatrices postoperatorias, es
conveniente no reoperarlas demasiado pronto después de
la intervención inicial, sino dejar pasar varios meses.
14
Asimismo, la gran tendencia a la recidiva de los granu-
lomas debe explicarse al paciente antes de la operación,
y la indicación sólo se debe plantear en caso de moles-
tias muy intensas y únicamente después del fracaso de
la rehabilitación y de los tratamientos médicos dirigidos
a la etiología, así como después de erradicar los factores
favorecedores.
“ Punto importante
La cirugía sólo debe ser el último recurso en el
tratamiento de los granulomas bilaterales de las
cuerdas vocales.
Por último, hay que recordar que la coagulación de las
lesiones vasculares sólo tiene efectos favorables sobre la
voz cuando se asocia a un procedimiento sobre una lesión
asociada. Las indicaciones aceptadas son: las hemorragias
de repetición de la cuerda vocal, el aumento de tamaño
de la variz, la asociación de la variz y de otra lesión quirúr-
gica, así como una disfonía inaceptable relacionada con
un trastorno de la vibración vocal sin otra etiología posi-
ble más que la lesión vascular, tras el fracaso del máximo
tratamiento médico y logopédico.
“ Puntos esenciales
• El espacio de Reinke, la comisura anterior el
ligamento vocal, así como el borde inferior de
la mucosa del borde libre de las cuerdas vocales
deben respetarse durante cualquier fonocirugía.
• La fonocirugía forma parte de una estrategia
global en el tratamiento de las patologías benig-
nas de las cuerdas vocales. Esta estrategia incluye
la exclusión de los agentes favorecedores y la reha-
bilitación logopédica.
• La presencia de un quiste epidérmico, de un
puente mucoso o de un sulcus obliga a buscar otra
patología asociada.
• Las cicatrices de las cuerdas vocales son la prin-
cipal causa de disfonía persistente después de una
fonocirugía. Se deben prevenir, porque son difíci-
les de tratar.
• En fonocirugía, la elección de la técnica
(láser/instrumentos fríos) se basa más en las cos-
tumbre del cirujano que en pruebas científicas.
• Antes de cualquier fonocirugía, se requiere un
estudio morfológico, perceptivo y acústico.
• La recuperación de una voz normal después de
la fonocirugía depende del tipo de lesión, así como
de la extensión de la resección.
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