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DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA

Historia Clínica Nº....................... Servicio. ..................Cama................

Nombre del Historiador ................................. Cargo...................................

I.- ECTOSCOPIA
1. Estado de Gravedad ……………………………………………….
2. Edad Aparente ......................................................
3. Signo Destacado ………………………………………………

II- ANAMNESIS Ó INTERROGATORIO


- Directa:
- Indirecta:
- Mixta:

1.- Filiación: Datos personales


- Nombre y Apellidos:
- Edad:
- Sexo:
- Raza:
- Ocupación: ………………………
- Lugar de Nacimiento: ……………………….
- Lugar de Procedencia: …………………………
- Domicilio: ……………………………..
- Estado Civil:………………………..
- Grado de Instrucción: …………………
- Religión: ………………….
- Idioma: ……………….
- Persona Responsable: ………..… Teléfono: ……………………..
- Fecha de Ingreso y hora: …………………………….
- Fecha de H. Clínica y hora: ……………………..
- Forma de ingreso: …………………………..

2.- Enfermedad Actual:


2.1 Síntomas Principales: ……………………………
2.2 Tiempo de Enfermedad: ………………………..
2.3 Forma de Inicio: …………………….
2.4 Curso de la Enfermedad: ……………………….
2.5 Relato cronológico:

2.6 Funciones Biológicas:


-Apetito: ……………
- Sed: ……………….

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- Orina: ……..............................
- Deposiciones: ………………….
- Sueño: …………………….
- Cambios ponderables: ……………………..

3.- Antecedentes
A- Antecedentes Generales:
- Vivienda: …………………….
- Crianza de animales:
- Alimentación: …………………
- Vestimenta: ……………..
- Hábitos Nocivos: ………………..
- Situación económica social: ……………..
- Psicosociales: ……………………..
- Residencias anteriores: …………………….
- Ocupaciones anteriores: ………………………
- Inmunizaciones: ……………..
- Alergias (medicamentosas - Alimentarías):……………
- Transfusiones sanguíneas: ……………….

B- Antecedentes Personales Fisiológicos:


 Prenatales: Evolución del embarazo de la madre
- Gestación: ……………….
- Enfermedades Intercurrentes: …………
 Natales ( edad gestacional): ……………..
 Tipo de parto, lugar: …………………
 Lactancia y ablactancia: …………………
 Desarrollo Psicomotor: …………………
 Menarquia: ……… Régimen catamenial: …………. FUR: …….
 Relaciones Sexuales, inicio, frecuencia: …………………..
 Relaciones sexuales de riesgo: ………..
 Gravidez: numero de partos:……….
 Paridad: numero de gestaciones: ….. , partos a término: …………
Preterminos:……… natimuertos; ……… abortos: ………... número de hijos
vivos: ……………….

C- Antecedentes Personales Patológicos


- Enfermedades de la Infancia:
- Enfermedades de la Adolescencia: adultez: ………………………….
- Hospitalizaciones anteriores: ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
- Intervenciones Quirúrgicas: ………………………….
- Transfusiones: ……………………….
- Tratamientos recibidos por ejemplo Radioterapia: ……………………..
- Medicinas que recibe el paciente : …………………………………..
…………………………………………………………………………………..

D- Antecedentes Familiares
Estado de salud o enfermedad, hábitos nocivos de los:
- Padres:…………………………………………

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- Abuelos: ……………………………
- Hermanos: ………………………………….
- Esposo: ……………….
- Personas que están en contacto con el paciente: …………………..

III.- EXAMEN FÌSICO


3.- Examen General
A- Control de Signos Vitales
a. Temperatura
b. Frecuencia Respiratoria
c. Frecuencia de Pulso
d. Presión Arterial
e. Peso
f. Talla

B- Aspecto General
a. Estado de Gravedad o estado general
b. Facies
c. Tipo constitucional
d. Actitud
e. Estado de Nutrición
f. Estado de Hidratación
g. Estado Mental
h. Grado de Colaboración
i. Equipos de sostén

C - Examen de Piel y Faneras


a. Color
b. Temperatura
c. Humedad
d. Consistencia
e. Hallazgos anormales ( describir)

D - Tejido Celular Subcutáneo


a. Cantidad
b. Distribución
c. Hallazgos anormales (edema, nódulos)

E - Sistema Linfático
Ganglios Linfáticos
a. Localización
b. Números
c. Tamaño
d. Dolorabilidad
e. Grado de Fijación a los planos profundos
f. Consistencia

F - Aparato Locomotor:
Postura, marcha, actitud. Puntos dolorosos, tono y trofismo.
Examen será activo y pasivo

a) Columna Cervical : curvatura, flexura, movimientos de flexión y extensión,


hallazgos patológicos

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b) Columna Dorso Lumbar.- Curvaturas, forma, relieves, masa muscular,
sensibilidad, movimientos de flexión, extensión.
c) Columna Sacro Ilíaca.- Relieves, masa muscular, sensibilidad
d) Cadera: Simetría, movimientos de flexión, extensión, aducción, abducción,
rotación.
e) Rodillas: Simetría, movimientos de flexión y extensión
f) Pie: relieves, dedos, movimientos, flexión dorsal , plantar y rotación
g) Hombro: relieve, masa muscular, puntos doloroso, movimientos
h) Codo movimiento de flexo extensión
i) Muñeca ,dedos deformaciones, movimientos articulares

4.- Examen Regional


A- Cabeza
- Posición, movimientos
- Cráneo, forma y tamaño, simetría. Cabellos: características
- Frente
- Región orbitaria y superciliar
- Párpados,
- Globo ocular, Conjuntivas, córnea, pupilas
- Fondo de Ojo
- Región Nasal: Forma, características de la mucosa, tabique, permeabilidad
de fosas nasales olfacion. Va en neurológico 1º par craneal
- Región Auricular y mastoidea Región Pre auricular
- Región oral : Labios, mucosa oral, lengua, paladar, encías, piezas dentarías
- Oro faringe

B- Cuello
- Inspección: posición, longitud, forma, movilidad activa y pasiva, latidos,
tirajes
- Palpación : Masas, tono, rigidez, puntos dolorosos
- Tráquea: Posición, movilidad, alteraciones
- Glándula Tiroides: Tamaño, Simetría, consistencia, sensibilidad, nódulos
- Auscultación de soplos.

C- Región Mamaria
Inspección: Volumen, simetría, color, contornos, retracciones,
Pigmentaciones.
Palpación: Textura o turgencia consistencia, elasticidad, dimensiones esta
dos últimas no son necesarias, más bien si tolerabilidad a la palpación

Hallazgos patológicos: tumoraciones, localización en referencia a las


manecillas del reloj, tamaño, consistencia.

D.- Tórax y Pulmones


- Inspección Estática: Piel, TCSC, depresiones, deformaciones más que
depresiones atrofias no es necesario atrofia es para tejidos blandos, tipo de
tórax
- Inspección Dinámica: Tipo de respiración, frecuencia, amplitud, ritmo,
alteraciones de la expansión torácica, retracciones (tirajes)

- Palpación
Sensibilidad Torácica
Amplexaciòn

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Vibraciones Vocales

- Percusión:
Sonoridad Pulmonar

- Auscultación:
Murmullo vesicular
Alteraciones
Estertores Patológicos
Auscultación de la voz

E.- Aparato Cardiovascular:

.Región del Cuello: Examen de los vasos arteriales y venosos: latidos


normales y patológicos, ingurgitación yugular, frémitos, soplos.

. Región Precordial
- Inspección: deformaciones de la región precordial choque de punta o
impulso ventricular, otros latidos.
- Palpación: verificación del choque de punta, frémitos , situación ,
extensión.

- Auscultación: Primer y segundo ruido; ver frecuencia, ritmo, intensidad,


Soplos, ubicación, intensidad, irradiación
Región de epigastrio: Latido aórtico, ventricular derecho, reflujo hepatoyugular

F. Abdomen
. Inspección: Forma, tipo de abdomen, simetría, cicatriz umbilical, circulación
colateral, peristaltismo visible.
. Auscultación: Ruidos hidroaereos, normales, incrementados o disminuidos,
Soplos de la aorta abdominal y o arteria renal
. Palpación:
Superficial: Piel, Tcsc, temperatura, resistencia, sensibilidad, contractura o
resistencia peritoneal
Profunda: Reconocer puntos dolorosos
Hígado y bazo: límites, borde, superficie, sensibilidad, consistencia, movilidad
. Percusión
Percutir por cuadrantes determinando la matidez, submatidez, Timpanismo de
acuerdo a la proyección topográfica de las vísceras o de los órganos
intrabdominales
Delimitar Hígado, bazo, vejiga: sensibilidad, bordes.

G.- Genito Urinario


. Inspección:
PRU: Superiores, medios
Costo Lumbar
Costo Vertebral
Riñones: Bordes, superficies, sensibilidad, tamaño

. Percusión Edemas: miembros inferiores, párpados facie abotagada


anasarca
Piel: palidez terrosa
Abdomen: tumoraciones, asimetrías
Fosa lumbar asimetrías por riñones hidronefroticos

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. Palpación:
Puntos dolorosos

Puño, percusión lumbar


Vejiga

. Auscultación
Cuadrante superior de abdomen
Genitales externos, femeninos y masculinos

H.- EXAMEN NEUROLOGICO

a.- Estado o examen mental:


Nivel de Conciencia: Alerta, obnubilado, confuso, delirio, estupor, coma,
Orientación en tiempo, espacio y persona
Escala de Coma de Glasgow ò funciones mentales superiores ,como
memoria cálculo, rendimiento intelectual, estado emocional
Test mini mental
Interpretación sensorial cortical: agnosia visual, auditiva y táctil
Integracion Motora cortical: apraxias, afasias etc.

b.- Pares Craneales:


Olfatório (I): Reconocinmiento de olores
Óptico (II) - Agudeza visual, campos visuales por confrontación, distinción de
colores y fondo de ojo (papila, vasos, macula y retina) esto ya se ha evaluado
en el segmento cabeza

Óculo Motores (III, IV, VI)


Inspección:
- Estrabismo, ptosis-palpebral, nistagmus, etc.
- Movimientos voluntarios (maniobra del seguimiento)
- Pupilas: forma, tamaño, respuesta a reflejos: foto motor, consensual y de
acomodación
Trigémino: (V)
Sensibilidad: Rama Oftálmica, rama maxilar inferior, reflejo corneal
Función Motora: Movimientos voluntarios del maxilar inferior, fuerza muscular
(músculos masticatorios) ,reflejo maseterino

Facial (VII)
Inspección: Asimetrías, surcos, arrugas, desviaciones, movimientos voluntarios,
gestos, etc.
Fuerza Muscular: Abrir y cerrar los ojos y la boca
Sensibilidad: Examinar 2/3 anteriores a la lengua es sensibilidad ò
sensorialidad distinción de sabores
Cocleo- vestibular (VIII)
- Función Coclear (chasquido de dedos, voz cuchicheada , etc)
- Pruebas especiales (diapazón, prueba de Rinne)
- Función vestibular, equilibrio, marcha,
Prueba de los dedos índices de Barani

Glosofaríngeo y Neumogástrico (IX - X)


- Deglución, orofaringe ,reflejo nauseoso, gusto de los 2/3 posteriores a la
lengua

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Espinal (XI)
- Inspección
Examinar los músculos espinal, esternocleidomastpideo mastoideo, simetría
de hombros.
- Palpación
- Tono Muscular: trofismo, movimientos voluntarios
- Fuerza Muscular: Movimientos Voluntarios

Hipogloso (XII)
- Inspección: Trofismo, desviaciones, temblor, tremor
- Movimientos, voluntarios, laterales, verticales
- Fuerza muscular.

C. Función Motora:
Masa muscular: Tono muscular, hipotonía, normotonia, hipertonía
espástica, hipertonía rígida. Movimientos involuntarios: temblor en reposo
temblor de intención, corea, atetosis, hemibalismo
Fuerza muscular. Alteraciones de la marcha: paretica del segador, atáxica

D. Función sensitiva:
- Sensibilidad superficial:
Sensibilidad Táctil: hipostesia, anestesia, hiperestesia
Sensibilidad dolorosa: Hipoalgesia, analgesia, hiperalgesia.
Sensibilidad térmica o la temperatura
-Sensibilidad profunda: vibratoria (palestesia), sensibilidad posiciona
(batiestesia) y de movimiento (cinestesia)

E. Pruebas de función cerebelar:


Coordinación: Prueba índice –índice, índice-nariz, talón-rodilla
Prueba de Romberg para discriminar ataxia cerebelosa y ataxia vestibular.

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