BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. TINJAUAN KASUS

1. PENGKAJIAN

A. IDENTITRAS PASIEN

Nama : Ny. N
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 34 th
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan : Sma
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Cibodas rt 05/08 kalijati subang
Sumber biaya : Bpjs
Sumber informasi : Klien dan keluarga
Tanggal masuk : 14 maret 2019
Tanggal pengkajian : 19 maret 2019
Ruang/kelas : R. Mawar / III
No registrasi : 521520
Diagnosa medis : Anemia
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. H
Hubungan denagn klien : Suami
Alamat : Cibodas rt 05/08 kalijati subang
Pekerjaan : Buruh

C. RIWAYAT KESAHATAN

1. Riwayat Kesahatan Sekarang

a. Keluhan Utama :

Klien mengeluh pusing

b. Keluhan waktu didata :

Pada saat dilakukan pengkajiaan tgl 19 maret 2019 di ruang

mawar rsud subang jawa barat klien mengeluh pusing, pusing
dirasakan bertambah jika klien ketika klien duduk di bed, dan
pusing berkurang jika klien beristirahat, pusing dirasakan
seperti berputar-putar, pusing dirasaakan setiap saat dan
mengakibatakan sulit tidur.

2. Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit ini pada

saat dahulu
3. Riwayat kesehatan keluarga dan genogram

Keluarga klien mengatakan bahwa penyakit yang diderita klien

sekarang bukan penyakit turunan.

GENOGRAM

Keterangan:

: Laki- laki

: Klien

: Perempuan

: Meninggal
4. Riwayat psikososial & Spiritual

A. Data Psikologis

1) Status emosi: Tenang

2) Konsep diri:

a. Gambaran diri :
Klien gelisah akan penyakitnya
b. Identitas diri :
Klien seorang perempuan
c. Ideal diri :
Klien mengatakan ingin cepat sembuh
d. Harga diri :
Klien merasa gelisah karena tidak bisa melakukan
aktivitas seperti biasanya
e. Peran :
Klien berperan sebagai ibu rumah tangga dan sebagai
istri
B. Data Sosial

Hubungan dengan keluarga baik, dibuktikan dengan

klien masih berkomunikasi dengan keluarganya

C. Data spritual

Klien beragama islam, sebelum ia sakit taat beribadah

tetapi sekarang tidak bisa menjalani solat 5 waktu klien
hanya dapat berdoa berharap kesembuhan.
 5. Pola aktivitas sehari - hari

NO AKTIVITAS DI RUMAH DI RUMAH SAKIT

1 Nutrisi:
a. Makan 2-3 x sehari habis 3x sehari, habis
setengah porsi

Nasi, lauk – pauk Bubur, lauk – pauk

yang telah diatur ahli
gizi

b. Minum 7-8 gls sehari 6-5 gls sehari

Air putih, air teh Air putih

2 Istirahat dan tidur:
a. Malam ± 8 jam / hari 6-8 jam / hari

b. Siang 2 jam / hari 2- 3 jam/ hari

3 Personal hygine:
a. Mandi 2x sehari 1x sehari (Diseka)
b. Keramas 3x seminggu Tidak dikeramas
c. Gosok gigi 2x sehari 1x sehari
4 Eliminasi:
a. BAB 1x sehari, Padat Blm BAB selama dua
hari
b. BAK 3-4 x / hari, Kuning 2-3 x / hari, kuning
jernih pekat
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : lemah
a. Kesadaran : compos mentis
b. Tanda – tanda vital:
 Tekanan darah : 90/60 mmHg
 Suhu : 38 C
 Nadi : 86 x /menit
 Respirasi : 22 x /menit

c. Berat badan : 50 kg
d. Tinggi badan : 155 cm
2. Pemeriksaan fisik persistem:
1. Sistem penglihatan:
Mata simetris, penglihatan baik, konjungtiva anemis,
kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal, pupil
isokor
2. Sistem pendengaran:
Daun telinga normal, pendengaran baik, klien tidak
menggunakan alat bantu dengar, tidak ada cairan keluar
dari telinga
3. Sistem pernafasan:
Tidak ada secret, hidung simetris, irama teratur dada
simetris tidak ada nyeri tekan, resfirasi 22 x/ menit
4. Sistem wicara:
Tidak ada gangguan wicara
5. Sistem kardiovaskuler:
TD 90/60 mmHg, N 86 x/menit, tidak ada nyeri dada,
akral hangat irama jantung teratur, tidak ada kelainan
bunyi jantung
6. Sistem hematologi:
Hb 7,5 gr/dl, Ht 24,1 vol % leukosit 26000 ribu/ul
transfusi habis 2 labu, tidak ada gangguan
7. Sistem persayarafan:
Kesadaran: compos mentis
Gcs :

1. Respon membuka mata : 4 ( membuka spontan)

2. Respon verbal : 5 ( orientasi baik )

3. Respon motorik: 6 ( mengikuti perintah )

1. Nervus I ( olfaktorius )
Klien dapat mengenali bau
2. Nervus II ( optikus )
Kedua pupil isokor terdapat rangsangan cahaya,
fungsi penglihatan baik terbukti klien dapat
membaca name tag perawat
3. Nervus III ( okulomotorius )
Klien mampu menggerakan bola mata ke atas
kebawah, dan mengangkat kelopak mata
4. Nervus IV ( troklearis )
Klien mampu menggerakan bola mata ke segala
arah
5. Nervus V ( trigeminus )
Rahang klien dapat digerakan
6. Nervus VI ( abdusen)
Klien mampu melihat kesamping, keatas,
kebawah
7. Nervus VII ( fasialis)
Klien dapat mengerutkan dahi
8. Nervus VIII ( vestibulokoklearis)
Pendengaran klien baik terbukti klien mampu
menjawab pertanyaan klien
 9. Nervus IX ( glosofaringeal)
Fungsi menelan klien baik
10. Nervus X ( vagus)
Fungsi menelan baik
11. Nervus XI (aksesorius)
Pendengaran klien baik, terbukti klien dapat
menjawab pertanyaan perawat
12. Nervus XII (hipoglosus)
Gerakan lidah normal

8. Sistem pencernaan:
1. Keadaan mulut: gigi tidak caries, warna bibir
pucat tapi tidak mengeluarkan cairan, lidah
tampak kotor, gusi tidak bengkak
2. Abdomen: tidak ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan, BAB kuning padat bising usus: 28 x/
menit
9. Sistem endokrin:
Nafas tidak berbau, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
10. Sistem urogenital:
Fungsi berkemih baik, warna urin kuning jernih
11. Sistem integumen:
Warna rambut klien hitam, bentuk rambut lurus
bergelombang, warna kulit sawo matang, turgor kulit baik
 12. Sistem muskuloskeleta:
Bentuk otot kepak normal tidak ada kelainan, gerakan
baik tidak ada kelainan vertebrata, tidak ada odem di
tangan atau kaki
 Extremitas atas
Tangan kanan terpasang infus NaCl
 Extramitas bawah
Bergerak normal, tidak ada kelainan atau odem
13. Sistem kekebalan tubuh:
S: 38C
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,tidak ada
kelainan lainya.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan lab
Nama: Ny. N
Tanggal pemeriksaan : 14/03/2019
No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

1 Hemoglobin 7,5 gr/dl 11.00-13.00

(HGB/hemoglobin
)
2 Leukosit 2.600 Sel/mm3 4.000-12.000
(WBC/white
blood cell)
3 Trombosit 154.000 Sel/mm3 150.000-
(PLT/plaletet) 400.000
4 Hematokrit 24,1 % 35-55
(HCT/hematocrit)
5 Eritrosit 4,25 Sel/mm3 3,50-5,50
(RBC/red blood
cell)
F. Therapi
1. IVFD Nacl 20 gtt
2. Iv Ranitidin 2x1 amp inj
3. Iv ondansetron 2x1 amp inj
4. Iv Paracetamol 500mg (Bila suhu tubuh panas)
5. Iv levofloksasin 1x1 vial inj
6. Iv transfusi darah:
- labu I (tgl 15)
- labu II (tgl 16)