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Nombre: Edad:
Ocupación
Ocupación
e-mail:
Hermanos: Edades
Datos relevantes de embarazo, parto y desarrollo: Indique edad en que ocurre y aspectos
relevantes en el embarazo, nacimiento, enfermedades, hospitalizaciones y otros. También aspectos
familiares de importancia en cuanto a salud.
Diseño: Mayerling Aparcedo, Terapista de Lenguaje y Conducta, agosto 2014, requiere permiso del autor para su aplicación.
Lechería, Urb. Rio Viejo, Calle A, Qta. FUNDAPSIED Telf. 0281 2817455- 0424 8484070 – USA, Miami 1-786 2129529
fundapsied@yahoo.com http://www.observatorioautismovenezuela.com skype: maye.aparcedo
FUNDACIÓN PSICOEDUCATIVA
RIF Nro. J-29782899-0
Control pediátrico:
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FUNDACIÓN PSICOEDUCATIVA
RIF Nro. J-29782899-0
Evaluación otorrinolaringólogo/alergólogo/inmunólogo:
Evaluación gastroenterológica
Otras evaluaciones o exámenes médicos: resonancia, tomografía, potenciales evocados, otras pruebas o
exámenes realizados
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FUNDACIÓN PSICOEDUCATIVA
RIF Nro. J-29782899-0
Historia social, como se relaciona con padres, hermanos, familiares, compañeros, amigos:
Tiene adecuaciones
curriculares
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FUNDACIÓN PSICOEDUCATIVA
RIF Nro. J-29782899-0
Juega, ¿Interactúa en el juego con pares de su edad? ¿Juegos de Imitación? ¿Juego simbólico o de
imaginación? ¿Juegos competitivos? ¿Le gustan videojuegos? 5
Conductas Básicas de Aprendizaje: Marque con L: logrado, EPA: en proceso avanzado, EPM: en proceso
medio, EPI: en proceso inicial. NI: No iniciado.
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RIF Nro. J-29782899-0
Nombre Entrevistador
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