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FUNDACIÓN PSICOEDUCATIVA

RIF Nro. J-29782899-0

ANAMNESIS FPE VERSION 3A0814

HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR

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Nombre: Edad:

Fecha de Nacim: Fecha de evaluación:

Nombre de la madre /edad

Ocupación

Nombre del padre/edad

Ocupación

Ciudad Residencia y teléfonos

e-mail:
Hermanos: Edades

Otros familiares o personas que conviven en el hogar

Datos relevantes de embarazo, parto y desarrollo: Indique edad en que ocurre y aspectos
relevantes en el embarazo, nacimiento, enfermedades, hospitalizaciones y otros. También aspectos
familiares de importancia en cuanto a salud.

Nació por: Parto normal: si no Cesárea si no Adoptado si no

Semanas de embarazo Peso Talla

Color al nacer amarillo morado normal

Gateó ¿Cuándo? Caminó ¿Cuándo? Primeras palabras ¿Cuándo?

Diseño: Mayerling Aparcedo, Terapista de Lenguaje y Conducta, agosto 2014, requiere permiso del autor para su aplicación.
Lechería, Urb. Rio Viejo, Calle A, Qta. FUNDAPSIED Telf. 0281 2817455- 0424 8484070 – USA, Miami 1-786 2129529
fundapsied@yahoo.com http://www.observatorioautismovenezuela.com skype: maye.aparcedo
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Lactancia materna si no Lactancia artificial si no

¿Aun toma tetero? si no ¿Come bien? si no


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¿Tarda mucho al comer? si no ¿Controla esfínteres? si no

¿Ha estado hospitalizado? Causas, evolución?

El motivo de consulta, ¿Qué es lo que más preocupa a los padres y docentes?

Control pediátrico:

¿Le parece que ve bien? si no No sabe Evaluada visión si no

Resultado de evaluación de la visión:

¿Le parece que escucha bien? si no No sabe Evaluada audición si no

Resultado de evaluación de la audición:

Evaluación Neurológica: nombre médicos, fechas, Dx., exámenes:

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Evaluación psiquiátrica: nombre médicos, fechas, Dx., exámenes

Evaluación psicológica: nombre médicos, fechas, Dx., exámenes

Evaluación otorrinolaringólogo/alergólogo/inmunólogo:

Evaluación gastroenterológica

Otras evaluaciones o exámenes médicos: resonancia, tomografía, potenciales evocados, otras pruebas o
exámenes realizados

Tratamientos o terapias recibidas:

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Describa brevemente la rutina diaria desde levantarse hasta acostarse, incluyendo como en su sueño,
especifique que actividades hace de forma independiente, dependiente total o necesita ayuda
Hábitos/rutina diaria: alimentación, sueño, vestido, higiene:
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Historia social, como se relaciona con padres, hermanos, familiares, compañeros, amigos:

Asiste a la escuela Asiste horario completo


o parcial, especifique
Grado o nivel que cursa Institución

Requiere apoyo de tutor/a

Tiene adecuaciones
curriculares

Comportamiento en la escuela, rendimiento académico:

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Juega, ¿Interactúa en el juego con pares de su edad? ¿Juegos de Imitación? ¿Juego simbólico o de
imaginación? ¿Juegos competitivos? ¿Le gustan videojuegos? 5

¿Cómo se comunica? Describa su lenguaje comprensivo y lenguaje expresivo, pronunciación,


estructuración de palabras, frases y oraciones, tiene intención comunicativa?

Conductas Básicas de Aprendizaje: Marque con L: logrado, EPA: en proceso avanzado, EPM: en proceso
medio, EPI: en proceso inicial. NI: No iniciado.

CONDUCTA BASICA DE APRENDIZAJE L EPA EPM EPI NI


Contacto visual (cercano, lejano, visual y auditivo)
Permanecer sentado realizando actividades sencillas y luego más
complejas con refuerzo continuo al principio y luego intermitente,
refuerzo verbal, social, tangible y de actividades de su agrado
Imitación, con todo el cuerpo, las manos y la cabeza.
Seguimiento de instrucciones, cortas o largas, verbales o no
verbales.
Intencionalidad de comunicarse, verbal o no verbal, con palabras,
oraciones, señas, sonidos, gestos, miradas.
Conductas en déficit, los padres o entrevistados deben enunciar algunas de las conductas que el niño o
joven no ha logrado y que considera relevantes a su desarrollo, El entrevistador debe enumerarlas y
enunciarlas en forma breve

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Conductas problemáticas, inadecuadas o disruptivas, describa de la manera mas objetiva cuales son las
conductas problemáticas que presenta, donde las presenta y que sucede después. El entrevistador debe
hacer un breve registro anecdótico preliminar.
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Recomendaciones del entrevistador

Nombre Entrevistador

Nombre y cedula del entrevistado Firma del entrevistado

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