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CURSO:
TEMA:
PROCESO DE ENFERMERÍA
PRESENTADO POR:
CICLO:
VIII
DOCENTE DE TEORÍA:
DOCENTE DE PRÁCTICAS:
Lima - Perú
2019
INDICE
Introducción ----------------------------------------------------- 4
CAPITULO I: VALORACIÓN ----------------------------------------------------- 7
1.1. Situación Problemática ----------------------------------------------------- 8
1.2 Recolección de Datos ----------------------------------------------------- 9
1.2.1 Datos de Filiación ----------------------------------------------------- 9
1.2.2 Antecedentes de enfermedad ----------------------------------------------------- 9
1.2.3 Antecedentes Familiares ----------------------------------------------------- 9
1.2.4 Diagnostico ----------------------------------------------------- 9
Los síntomas depresivos son: tristeza patológica, tendencia al llanto, miedos injustificados,
desesperación, inutilidad, sentimientos de culpabilidad, imposibilidad de sentir placer, ideas
de muerte, disminución del deseo sexual, falta de memoria, ideas delirantes: de ruina, de
culpa. Pensamiento enlentecido, disminución de los movimientos, insomnio y pesadillas,
síntomas físicos como malestar general, síntomas digestivos, síntomas cardiovasculares y
síntomas respiratorios,.
Hay que tener presente que sus efectos, tomándolos a dosis terapéuticas, aparecen
aproximadamente a las dos semanas de empezar el tratamiento.
Según la OMS La depresión es un trastorno mental frecuente. Se calcula que afecta a 350
millones de personas en el mundo y es la principal causa mundial de discapacidad y
contribuye de forma muy importante a la carga mundial general de morbilidad. La depresión
afecta más a la mujer que al hombre. En el peor de los casos, puede llevar al suicidio.
En el Perú hay, aproximadamente, un millón 700 mil personas que sufren de depresión.
“Teóricamente, si se trataran todos los casos, bajaríamos el suicidio al 20%. Sin embargo,
actualmente solo el 25% de la gente que presenta este episodio (la depresión)
acude a recibir atención en un centro de salud”, Agregó que otro 20% se da cuenta de que
necesita atención, pero no hace nada al respecto. En tanto, el resto (55%) no advierte la
enfermedad y no le presta atención.
El plan de cuidados enfermeros para este proceso se elabora seleccionando los problemas
más prevalentes que presenta este tipo de pacientes, tanto en Atención Primaria, como en
Atención Especializada. La valoración de los problemas se realiza de forma integral en
cada individuo, abordando los aspectos biopsico-sociales y espirituales de la persona, y
teniendo en cuenta el entorno en el que se desenvuelve, con el fin de establecer los
cuidados enfermeros adecuados. En este proceso es fundamental la coordinación entre el
nivel primario y el nivel especializado para mantener la continuidad de los cuidados y
optimizar el trabajo en equipo. Además promoviendo, previniendo u afrontando los
problemas de salud mental y prestar dichos cuidados utilizando la relación interpersonal
como instrumento terapéutico. La aplicación de los planes de cuidados basados en
NANDA, NIC y NOC permitirá a los profesionales de enfermería manejar un lenguaje
común, valorar los resultados de enfermería de forma similar y disminuir la variabilidad del
cuidado diario.
Capítulo II: Diagnostico de enfermería, juicio clínico sobre las respuestas del paciente a
su problema de salud, pueden ser: Reales, potenciales o de riesgo, y de bienestar.
Capítulo III: Planificación, nos permite priorizar los problemas, determinar objetivos de
logro y diseñar el plan de cuidados, tomando en cuenta la participación del paciente y los
recursos disponible.
I. VALORACIÓN
Adulta mayor de sexo femenino. de 61 años de edad, acude al centro materno infantil
BARRETO por el área de emergencia, refiriendo tener taller de psicoterapia orientada a
favorecer la recuperación social y emocional, quiere ayuda para solucionar sus problemas
de la depresión, durante la entrevista se muestra temerosa, desconfiada, muestra
comportamientos de ansiedad, llanto que va acompañado de temblor en las manos pero
con el paso del tiempo se muestra más colaborativa y con deseos de mejorar ciertas cosas
en su vida, manifestando que la depresión no le ayudan a su estabilidad emocional, “tengo
muchos problemas en casa y con mi menor hijo, al examen lúcida, orientada en tiempo,
espacio y persona, refiriendo ser natural de Abancay; esta depresión ha generado
dificultades en el entorno familiar ha tenido, violencia, conflictos, peleas; tengo dificultad
para conciliar el sueño”, fue evaluado por psiquiatría en el hospital maría auxiliadora quien
indica tratamiento con clonazepam 0.5mg y Sertralina 50 mg (actualmente toma esta
medicación) refiere que “me gusta mucho dibujar, tejer y venir a estos talleres porque
siento tranquilidad, paz, deseo poder estar mejor más adelante y ya no sentir miedo” mis
hijos son todo para mí y los quiero mucho , no deseo que nada malo les pase, mi vida ya
no será la misma pero me pongo a las manos de Dios” y sabe que es el quien me ayudara
a superar este problema.
FUNCIONES VITALES:
T°= 36.5°C
Técnica: entrevista
Instrumento: observación
A) DATOS GENERALES :
B) 1.2.1 Nombre: B. S. S.
C) 1.2.2 Sexo: femenino
D) 1.2.3 Etapa de vida: adulto mayor
E) 1.2.4 Edad: 61 años
F) 1.2.5 Lugar de nacimiento: Abancay
G) 1.2.6 Fecha de nacimiento: 14 febrero 1957
H) 1.2.7 Grado de instrucción: primaria
I) 1.2.8 Ocupación: ama de casa
J) 1.2.9 Estado civil: viuda
K) 1.2.10 Número de hijos: tres
L) 1.2.11 Religión: católica
M) 1.2.12 Domicilio: Jr. Los laureles Mz 76-A Lt 10 SJM.
Ninguno
Antecedentes familiares:
Ninguno
Diagnóstico:
Hipertensión Arterial
Depresión
Tratamiento médico:
FRECUENCIA
MEDICAMENTO DOSIS
1 vez al día
Analapril 0.5 mg
sartralina 50 mg ½ en la noche
EXAMEN MENTAL
CIRCUNSTANCIAS Y AMBIENTE:
ASPECTO GENERAL:
ACTITUD
Es consciente de su enfermedad.
ORIENTACIÓN
MEMORIA
Sin alteraciones.
INTELIGENCIA
AFECTIVIDAD
Curso: Coherente a las respuestas que da, a las preguntas planteadas. Muestra
pensamientos obsesivos ante respuesta del tratamiento recibido
LENGUAJE
Fluido o normal.
EXAMEN FÍSICO
Piel Mucosa: Hidratada
Cabeza: Normo céfalo, sin presencia de lesiones o deformaciones.
Ojos: Ambas son simétricas, sin anormalidades, pupilas isocóricas derecha e
izquierda, de color negro, sin presencia de secreciones.
Oídos: Simétricos en buen estado de higiene, pabellón auricular bien formado sin
presencia de cerumen, sin dificultad de escuchar correctamente.
Nariz: Fosas nasales permeables, sin presencia de secreciones con pirámide nasal
de buena implantación.
Boca: Cavidad bucal en regular estado de higiene y mucosa oral húmeda, piezas
dentales completas.
Cuello: Simétrico, no presenta tumoraciones, ganglios normales.
Tórax: Simétrico, no ruidos patológicos.
Abdomen: Simétrico, sin dolor a la palpación, a la auscultación con presencia de
ruidos hidroaéreos normales.
Extremidades
Miembros superiores: Simétricos, dedos de las manos completos, con las
uñas cortas y regular estado de higiene.
Miembros inferiores: Simétricos, no hay presencia de varices ni edema,
flexibles, pies simétricos con dedos completos y uñas cortas en regular
estado de higiene.
Sistema genitourinario: Micción espontáneamente de 6 veces al día, no presenta
problemas de incontinencia o de retención urinaria, no presenta ardor ni dolor al
orinar.
DOMINIO DATOS
Diagnostico Reales:
1.-Trastorno del patrón del sueño R/C factores ambientales M/P dificultad para conciliar el
sueño.
2.-Deterioro de la regulación el estado de ánimo R/C aislamiento social M/P actitud triste.
Objetivo El sueño es una parte El sueño da al cuerpo y al Trastorno del patrón del Dominio 4
integral de lavida cerebro tiempo para sueño r/c factores
Ansiedad Actividad / reposo
cotidiana, una necesidad recuperarse del estrés del ambientales m/p
Subjetivo Clase 1
biológica que permite
día lo cual ayuda a sentirse dificultad para conciliar
Paciente manifiesta” restablecer las funciones Sueño/reposo
más alerta, optimista y a el sueño.
no puedo dormir” físicas y psicológicas
tener una mejor relación
esenciales para un pleno
“las pastilla me hacen con las personas. Y el no
rendimiento.
dormir solo 3 horas” poder conciliar el sueño en
Es un trastorno de la esta persona se verá
“tengo pesadillas
cantidad y calidad del afectada su estado de
sueño que deteriora el ánimo.
funcionamiento.
DATOS RELEVANTES BASE TEORICA ANÁLISIS DE DIAGNOSTICO DE DOMINIO
INTERPRETACIÓN ENFERMERIA
Objetivo Dominio 9
En este caso la
Ansiedad El estado mental Deterioro de la regulación Afrontamiento/
paciente es una
caracterizado por persona con depresión el estado de ánimo r/c tolerancia al estrés
Nerviosismo por ello la intervención
cambios de humor o aislamiento social m/p
específica en los
Negativa afecto, formado por síntomas de ansiedad actitud triste
es prioritaria en estos
una constelación de Clase 2. Respuesta
pacientes.
manifestaciones de afrontamiento
Subjetivo afectivas, cognitivas,
somáticas y / o
fisiológicas que varían
manifiesta tener de leves a graves
temperamento
explosivo
DATOS RELEVANTES BASE TEORICA ANALISIS DE DIAGNOSTICO DE DOMINIO
INTERPRETACIÓN ENFERMERIA
Ansiedad r/c Lograr el 1. Se realizara técnicas de 1. las técnicas de relajación ayudan a combatir la Paciente logra
necesidades no autocontrol de relajación aparición de crisis. Se pueden aprender de la controlar
satisfechas m/p la ansiedad en 2. Crear un ambiente mano de profesionales o de manera ansiedad
impaciencia el paciente. tranquilo sin interrupciones autodidacta, mediante libros y material
con luces suaves, y a audiovisual de autoayuda.
temperatura agradable. 2. El lograr un ambiente confortable facilita la
3. Proporcionar una relajación de a persona
respuesta positiva a los 3. El celebrar los logros de alguien incentiva a la
esfuerzos del paciente persona a seguir con la actividad que se
4. Administrar realiza.
medicamentos que reduzcan 4. Un ansiolítico lograra mantener relajado al
la ansiedad, si están paciente.
prescritos por el médico. 5. El evaluar los cambios nos dará a conocer cuánto
5. Identificar los cambios en avanzamos con el paciente
el nivel de ansiedad.
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN FUNDAMENTO DE LA INTERENCIÓN EVALUACIÓN
DE
ENFERMERIA
Trastorno del Lograr que el 1. Ajustar el ambiente (luz, 1. Ajustar el ambiente (luz, ruido, La persona
patrón del paciente ruido, temperatura, colchón temperatura, colchón y cama) para logro conciliar el
sueño r/c concilie el y cama) para favorecer el favorecer el sueño. sueño después
factores sueño. sueño. de brindar la
ambientales 2. Animar al paciente a que 2. Animar al paciente a que establezca una información.
m/p dificultad establezca una rutina a la rutina a la hora de irse a la cama para
para conciliar el hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al
sueño. facilitar la transición del sueño.
estado de vigilia al sueño.
3. Ayudar a eliminar 3. Ayudar a eliminar situaciones estresantes
situaciones estresantes antes de irse a la cama.
antes de irse a la cama.
4. Ayudar al paciente a evitar
a la hora de irse a la cama 4. Ayudar al paciente a evitar a la hora de
los alimentos y bebidas que irse a la cama los alimentos y bebidas que
Deterioro de la Lograr 1. Se modificara estado de 1. Las dinámicas grupales suelen modificar los La persona
regulación el habilidades de ánimo para lograr habilidades ánimos de una persona ya que las logra
estado de interacción de interacción social mediante participaciones buscan poder afianzar sus interactuar con
ánimo r/c social dinámica grupal. relaciones mutuas ya que son importantes, el grupo
aislamiento 2. Se le explicara la dinámica de hallándose en contacto los unos con los otros, designado.
social m/p manera concreta logrando la y con actitudes colectivas, continuas y activas.
actitud triste aceptación y disponibilidad. 2. El lograr una aceptación de la persona a tratar
la dinámica se realizara de manera satisfactoria
3. Se observara cada con logros positivos.
comportamiento de la persona 3. se pretende observar el comportamiento de la
durante la dinámica. persona para ver cómo se relaciona, razona,
también para detectar habilidades, actitudes y
Déficit de Se lograra que 1) Se realizara terapia de 1. Disponer actividades recreativas tiene como La persona
actividades participe en entretenimiento. objeto disminuir la ansiedad y el aburrimiento. logro desarrollar
recreativas r/c actividades de 2) Se comenzara realizando un 2. Comprobar la respuesta emocional, física y la actividad de
actividades ocio. dibujo en cartulina con social a la actividad recreativa previamente manera
recreativas crayolas. aceptada. satisfactoria
insuficientes 3) Brindar información sobre lo 3. El brindar instrucciones facilita la comprensión
m/p que deberá plasmar en el de la terapia para que la pueda realizar de
aburrimiento. dibujo. manera satisfactoria.
4) Observar su 4. Cada acción que realice la persona será
desenvolvimiento evaluada por eso es importante prestar atención
5) Realizar anotaciones a todo.
5. La anotaciones permiten valuar completamente
a la persona y no omitir información preciada.
CAPÍTULO
IV
EJECUCION
Paciente refiere “ actualmente llevo tratamiento farmacológico
I
Se realizara técnicas de relajación
Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si
están prescritos por el médico.
Animar al paciente a que establezca una rutina a la
hora de irse a la cama para facilitar la transición del
estado de vigilia al sueño.
Se realizara terapia de entretenimiento.
Valorar la situación en que se encuentra el paciente.
Utilizar un enfoque sereno frente a su situación
Se controlara el humor de la persona.
Animar al paciente a relacionarse socialmente o realizar
actividades.
Se le apoyara espiritualmente.
Realizar anotaciones
E
Paciente logra reconocer sus virtudes y así mismo es
consciente de su importancia.
La persona logro conciliar el sueño después de brindar
la información.
La persona logra interactuar con el grupo designado.
La persona logro desarrollar la actividad de manera
satisfactoria.
Persona logra parcialmente enfrentar y realizar
actividades.
CAPITULO
V
EVALUACION
EVALUACION:
DIAGNOSTICO OBJECTI NO PARCIALMENT LOGRAD
VO LOGRADO E O
LOGRADO
x
Ansiedad r/c
necesidades no
satisfechas m/p
impaciencia
x
Déficit de actividades
recreativas r/c
actividades recreativas
insuficientes m/p
aburrimiento
x
Deterioro de la
regulación el estado de
ánimo r/c aislamiento
social m/p actitud triste
x
Déficit de actividades
recreativas r/c
actividades recreativas
insuficientes m/p
aburrimiento.
CONCLUSION
Al brindar los cuidados previa planificación es importante tener en cuenta las siguientes
recomendaciones:
Mantener y cumplir con los pilares de bioseguridad al tener contacto con la persona.
Prestar mucha atención para notar cambios en el comportamiento de los pacientes, lo que
incluye la capacidad de interpretar lenguajes de comunicación no verbal, como el lenguaje
corporal.
Mantener una comunicación efectiva y una escucha activa con las personas a las cuales se
les proporciona la atención.
1. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs397/es/
2. https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000928.htm
3. http://www.dmedicina.com/enfermedades/psiquiatricas/ansi
edad.html
4. https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/0
00871.htm
5. http://www.guiasalud.es/egpc/insomnio/resumida/apartado
07/papel.html
6. https://trastornosdeansiedad.wordpress.com/2013/04/25/5
-pastillas-eficaces-para-la-ansiedad/
7. http://www.nanda.es/planpublic.php?urlid=41d246b3355c8
8d4deaec817aeed92bb528922eb
Nos brinda la eficiencia con la que hemos cumplido los procesos anteriores y
el progreso del paciente como cumplimiento a los objetivos
planteados.