43-029-S

Abords vasculaires d’hémodialyse (suite) :

pontages artérioveineux, cathéters
veineux centraux, stratégie d’ensemble
J. Marzelle, P. Bourquelot

L’hémodialyse nécessite un abord vasculaire permettant des branchements répétés au rein artificiel. La
fistule artérioveineuse native est le meilleur abord vasculaire. Les pontages artérioveineux prothétiques,
indiqués en cas d’impossibilité de créer un abord natif, sont grevés de rétrécissements récidivants de
l’anastomose veineuse. Les cathéters veineux centraux, irremplaçables en cas d’urgence, permettent
d’attendre la maturation des abords vasculaires, mais se compliquent d’infections graves et de sténoses
veineuses centrales qui menacent les abords vasculaires futurs. Les procédures endovasculaires permettent
la gestion d’un grand nombre des complications, bien que la chirurgie garde une place certaine dans le
traitement des sténoses juxta-anastomotiques à l’avant-bras, des hyperdébits et des ischémies.
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Mots-clés : Hémodialyse ; Insuffisance rénale terminale ; Abord vasculaire ; Pontage ; Angioplastie ;

Endoprothèse ; Cathéter

Plan Veines autologues

Veine saphène et veine fémorale autologues ont été proposées
■ Pontages artérioveineux 1 pour des abords au membre supérieur, en règle au bras. Une uti-
Matériaux 1 lisation « sur place », en tant que fistule autologue, est sûrement
Pontages artérioveineux au membre supérieur 2 bien préférable. Nous avons fait état précédemment des réserves
Pontages artérioveineux au membre inférieur 3 avancées pour privilégier la veine fémorale à la saphène. Il faut de
Pontages artérioveineux abdominaux et thoraciques 3 plus souligner que le prélèvement de l’une doit faire éviter celui
Complications des pontages artérioveineux 4 de l’autre sous peine d’aggraver le risque de voir apparaître une
Fermeture des pontages artérioveineux 4 stase veineuse majeure au membre inférieur.
■ Cathéters veineux centraux 5
Technique de pose par voie jugulaire interne 5 Autres matériaux biologiques
Autres voies 7
Complications 7 Les veines humaines conservées n’ont pas prouvé leur supério-
rité au polytétrafluoroéthylène (PTFE) en termes de perméabilité
■ Stratégie 7
des abords [1, 2] . Le PTFE expose plus à l’infection et la veine conser-
Stratégie d’ensemble–algorithme 7
vée à l’évolution anévrismale, voire à la rupture. L’utilisation
Cas particuliers 8
d’allogreffes artérielles humaines cryopréservées semble se déve-
■ Conclusion 9 lopper, mais, en dehors de l’absence d’études sur leur perméabilité,
se pose le problème de leur utilisation à grande échelle, qui risque
de compromettre leur disponibilité pour le traitement des infec-
tions artérielles, domaine où elles ont fait leurs preuves.
 Pontages artérioveineux La plupart des xénogreffes (veine ombilicale, carotide bovine,
veine mésentérique bovine, uretère bovin, etc.) n’ont pas fait
Matériaux preuve d’efficacité, sans compter les restrictions légales sur le
risque de transmission virale. Elles ont des résultats sensiblement
Pour les pontages artérioartériels, aucun matériau biologique identiques aux prothèses [3] .
ou synthétique ne rivalise avec la veine native en matière de
biocompatibilité, de résistance à l’infection, de thrombogéni-
cité, de durabilité, et de congruence avec les vaisseaux natifs. En Prothèses en polytétrafluoroéthylène
revanche, quel que soit le matériau utilisé, les pontages artério- Le PTFE expansé (ePTFE), stretch, paroi mince ou normale,
veineux (PAV) sont rapidement compliqués d’une hypertrophie 6 mm, est la prothèse la plus utilisée. Différents raffinements ont
intimale au niveau de l’anastomose veineuse, source de sténose et été étudiés, dont l’élargissement en pavillon (cuff) de l’une des
de thrombose. extrémités dans le but d’augmenter le calibre de l’anastomose

EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire 1

Volume 9 > n◦ 3 > août 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0459(14)67282-8
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Figure 1. Pontages artérioveineux (PAV) au membre supérieur.

A. PAV radiocéphalique rectiligne à l’avant-bras.
B. PAV brachiocéphalique en « boucle » à l’avant-bras : tunnellisation.
C. PAV brachiocéphalique en « boucle » à l’avant-bras : anastomoses.
D. PAV brachioaxillaire rectiligne au bras.

veineuse pour améliorer les taux de perméabilité [4] . Les prothèses
en polyuréthane avec ou sans polyester, et les prothèses renforcées
pour raccourcir le délai d’utilisation, n’ont pas fait preuve de leur
supériorité.
Le dispositif Hemodialysis Reliable Outflow (HeRO® ) [5] est
récent. Il est composé de deux segments. Le premier est une pro-
thèse ePTFE de 6 mm de diamètre destinée à être implantée sur
l’artère brachiale au bras puis tunnellisée jusqu’au sillon delto-
pectoral selon un trajet rectiligne sous-cutané qui sera ponctionné
pour les dialyses. Le deuxième est un tube en Silastic® renforcé de
nitinol introduit par une veine proximale dont le drainage vei-
neux central vient d’être recanalisé de façon endolumiale ; son
extrémité est placée dans l’oreillette droite. Les deux segments
sont connectés l’un à l’autre, dans le sillon deltopectoral à la fin
de la procédure.
Pontages artérioveineux au membre
supérieur
Avant-bras
Rectiligne
Ces pontages (Fig. 1) relient l’artère radiale, ou l’artère ulnaire,
abordée par une courte incision longitudinale, à une veine
superficielle du pli du coude, céphalique, basilique ou « M vei-
neux ». La tunnellisation sous-cutanée est rectiligne, ni trop
superficielle, ni trop profonde, amorcée aux ciseaux à partir des
deux incisions. L’anastomose veineuse doit être spatulée, suf-
fisamment longue. On utilise pour l’anastomose veineuse du
polypropylène 6/0 en double aiguillée de 13 ou mieux de 9 mm,
en deux hémisurjets débutant au talon, et de l’Éthilon® 8/0 pour
l’anastomose artérielle. Les anastomoses sont latéroterminales. Le
choix de la première anastomose importe peu, l’essentiel étant de
clamper la prothèse pour éviter qu’elle se remplisse de sang ; il faut
aussi éviter, avant la dernière manœuvre de purge, de remplir sous
pression la prothèse avec du sérum hépariné, ce qui favoriserait la
survenue d’un sérome. Lors de la fermeture, le capitonnage sous-
cutané au Vicryl® 3/0 est important afin de bien isoler la prothèse
de l’incision. Un drain aspiratif, laissé dans le trajet de tunnel-
lisation pour 24 à 48 heures, évite la formation secondaire d’un
hématome.
Boucle
On réalise une incision curviligne ou oblique du pli du coude
centrée sur la gouttière bicipitale, et ménageant les veines super-
ficielles. La veine receveuse est isolée : branche du « M veineux »,
céphalique, sinon basilique, exceptionnellement une des veines
brachiales. L’artère brachiale est ensuite exposée par section de
l’expansion aponévrotique du biceps. Pour la tunnelisation, on

2 EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

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s’aide d’une incision longitudinale au tiers inférieur de l’avant-

bras : elle cicatrise mieux qu’une incision transversale et gênera
moins les ponctions. La tunnellisation sous-cutanée, amorcée aux
ciseaux, se déroule selon les modalités expliquées dans l’article
des abords natifs (article 43-029-R de l’EMC), avec un tunnellisa-
teur ou un clamp courbe, de façon à réaliser un trajet arciforme,
en ayant soin d’éviter un angle aigu en regard de l’incision
basse : on amorce le décollement sous-cutané perpendiculaire-
ment à l’incision sur plusieurs centimètres des deux côtés, afin
d’incurver le trajet. On peut placer la prothèse dans le tun-
nel avant toute anastomose, en vérifiant l’absence de torsion ;
on peut également commencer par l’anastomose artérielle, puis
mettre en charge la prothèse et la tunnelliser. On réalise les
anastomoses latéroterminales au polypropylène 6/0 sur l’artère
brachiale et la veine de drainage, le choix de la première ana-
stomose important peu. Autant l’anastomose veineuse doit être
spatulée ou sur cuff, autant il importe de réaliser une anasto-
mose artérielle de calibre modéré, sur une artériotomie de 4 à
6 mm. On utilise des prothèses de 6 mm, certains préférant des
prothèses dégressives permettant une anastomose artérielle sur
une prothèse de 4 mm qui s’élargit à 6 mm vers la veine, même
si le bénéfice hémodynamique (réduction du débit du pontage)
d’une anastomose artérielle étroite reste débattu. Il est important
de noter sur un schéma pour le néphrologue le sens de circu-
lation du pontage, la branche venant de l’artère étant interne
quand la veine céphalique sert au drainage, externe quand c’est la
basilique.

Brachioaxillaire
L’anastomose artérielle porte sur l’artère brachiale au-dessus du
pli du coude, abordée par une courte incision longitudinale au
bord médial du biceps. Le trajet curviligne à la face antérieure du
biceps est assez semblable à celui des veines basiliques superfi-
cialisées. L’anastomose veineuse porte sur la partie haute de la
basilique, ou sur une veine brachiale à la base du creux axil-
laire, abordées par une courte incision longitudinale ; elle doit être
longue (20 mm) ; elle est souvent faite en premier, avant tunnel- Figure 2. Pontage artérioveineux au membre inférieur (fémorofémo-
lisation de la prothèse. ral).

Pontages artérioveineux au membre inférieur

Une étude publiée en 2004 [6] indiquait une perméabilité pri-
maire de 37,5 % à un an pour les PAV prothétiques en « boucle »
fémorale (n = 17), contre 86,7 % à un an (p < 0,05) pour les superfi-
cialisations de la veine fémorale (n = 15). La proportion d’ischémie
distale était semblable dans les deux groupes. Quatre prothèses
compliquées d’infection ont dû être enlevées tandis qu’une seule
fistule infectée a dû être liée. La fréquence et la gravité de ces
complications infectieuses expliquent la rareté de ces montages.
Avant de poser l’indication d’abords vasculaires aux membres
inférieurs, il faut aussi prendre en compte les risques de surve-
nue de sténoses de la veine de drainage, iliaque, préjudiciable à
une transplantation ultérieure.
Rectilignes
Il s’agit de PAV entre l’artère fémorale superficielle basse, ou
la poplitée haute, abordées par voie sus-condylienne interne, et
la veine fémorale ou la jonction saphénofémorale au Scarpa. Le
trajet rectiligne à la face antérieure de cuisse est semblable à celui
décrit pour les superficialisations de veine fémorale dans les abords
natifs.
Boucle
Il s’agit de PAV en « boucle » (Fig. 2) entre l’artère et la veine
fémorale (ou la jonction saphénofémorale). La contre-incision
inférieure longitudinale se situe au tiers moyen de la face anté-
rieure de cuisse, la tunnellisation se faisant selon la même
technique qu’au membre supérieur. La confection d’une boucle
basse branchée sur artère fémorale distale et veine fémorale au
même niveau a également été décrite.
Pontages artérioveineux abdominaux
et thoraciques
Ils sont exceptionnels (Fig. 3).
Pontages axillaires en « boucle » ou en « collier »
Artère et veine axillaire sont abordées comme pour un pontage
axillofémoral : patient en décubitus dorsal, bras le long du corps,
épaule surélevée par un coussin. Par une incision sous-claviculaire,
on incise le grand pectoral dans le sens des fibres et on sectionne
le petit pectoral. Le trajet sous-cutané peut être prépectoral ou
contourner le moignon de l’épaule.
En cas de thrombose veineuse sous-clavière, on peut réali-
ser l’anastomose veineuse sur la veine jugulaire, abordée par
une courte incision inter-sterno-cléido-mastoïdienne homo- ou
controlatérale [7] , ou sur la veine axillaire controlatérale [8] . Dans
les PAV croisés, on réalise une tunnellisation sous-cutanée arci-
forme en « collier ». Pour les occlusions des veines proximales,
on a proposé de prolonger l’abord vasculaire par une prothèse
prépectorale anastomosée à la jugulaire controlatérale [9] . Ces pro-
longations sur la veine jugulaire doivent comporter une ligature
de la veine au-dessus de l’anastomose pour prévenir une perfusion
à contre-courant vers la cavité crânienne. Il y a un risque impor-
tant de voir survenir une sténose serrée et précoce de l’anastomose
veineuse.
Pontages rectilignes verticaux
Il s’agit de PAV axillofémoraux ou axillopoplités tunnelli-
sés en sous-cutané. Nous avons précédemment décritles abords

EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire 3

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que la masse se limite en périphérie à l’échographie et que les

phénomènes inflammatoires aient disparu avant d’en pratiquer
l’ablation, associée au remplacement segmentaire du segment de
prothèse devenu poreux.

Infection
L’infection postopératoire nécessite l’exérèse complète de la
prothèse : c’est une règle absolue, car l’infection intéresse toute la
prothèse et les tentatives de traitements antibiotiques conserva-
teurs font prendre des risques énormes. L’anastomose veineuse est
3 réséquée en totalité. Si l’anastomose artérielle siège à l’avant-bras,
on fait une exérèse emportant cette anastomose avec son ver-
1 sant artériel. Si l’anastomose artérielle siège au coude ou au
bras, une interruption de la continuité de l’artère brachiale
serait possible en raison de la richesse de la circulation colla-
térale, mais elle ferait courir le risque de voir apparaître une
ischémie distale, le jour de la création d’un nouvel abord au
même bras ; on fait donc un patch veineux conservant la conti-
2 nuité artérielle ; on évite théoriquement l’utilisation de la veine
4 saphène, surtout pour un remplacement court. On peut utili-
ser sa partie initiale à la jambe ou avoir recours à une allogreffe
artérielle.
L’infection sur points de ponction peut rétrocéder sous traite-
ment antibiotique, si elle est traitée précocement et longtemps.
5
Dans le cas contraire, il faut intervenir pour exclure la zone infec-
tée à l’aide de deux contre-incisions, puis dans un deuxième temps
faire l’exérèse du PAV ; les pontages de dérivations, qui ont pu être
rapportés, feraient courir des risques vitaux.

Figure 3. Pontages artérioveineux abdominaux et thoraciques.
1. Brachiojugulaire ; 2. fémoroaxillaire ; 3. interaxillaire en « collier » ;
4. fémoro-atrial ; 5. interfémoral en « bikini ».
axillaires, fémoraux et poplités hauts. Il peut s’agir de PAV ascen-
dants (par exemple artère poplitée–veine axillaire) ou descendants
(par exemple artère axillaire–veine fémorale).
Pontages sur l’oreillette droite
Pour un pontage fémoro-atrial, on aborde l’artère fémorale
au Scarpa et l’oreillette droite par sternotomie et péricardoto-
mie. On pratique une tunnellisation sous-cutanée le long de la
paroi latérale de l’abdomen et du thorax jusqu’au 2e ou 3e espace
intercostal, à travers lequel on passe une prothèse en PTFE
de 80 cm que l’on anastomose sur la terminaison de la veine
cave entre azygos et auricule, par clampage latéral à l’aide d’un
clamp de Satinsky. L’anastomose proximale est faite sur l’artère
fémorale.
Pontages artérioartériels
Des pontages artérioartériels ont également été proposés [10] :
ils doivent rester des pontages d’exception, car ils n’ont pas de
perméabilité supérieure aux PAV artérioveineux, exposent à des
complications ischémiques – qui font préférer les boucles axillaires
aux boucles fémorales – et thromboemboliques.
Complications des pontages artérioveineux
Sérome
Le sérome est une complication propre aux PAV en PTFE : il
s’agit de la perte d’étanchéité du segment juxta-artériel de la pro-
thèse qui permet la filtration de sérum, parfois favorisée lors de
l’intervention par le remplissage au sérum sous pression de la
prothèse ou par l’utilisation de Bétadine® .
Le diagnostic différentiel avec une infection peut être diffi-
cile en raison de l’aspect inflammatoire initial. Il faut attendre
Sténose (Fig. 4)
La sténose de l’anastomose artérielle est assez fréquente, mais
nécessite rarement une angioplastie ou un patch, qui exposerait
à la survenue d’un hyperdébit.
En cas de sténose au point de ponction, l’angioplastie est le
traitement de choix.
La sténose de l’anastomose veineuse est la grande complication
des PAV. Elle est liée à l’hyperplasie intimale de la veine de drainage
provoquée par l’importance du débit et le caractère tourbillonnant
du flux [11] . Les signes d’alarme sont l’augmentation de la pression
dans le PAV, le déplacement vers l’anastomose veineuse du souffle
qui prédomine normalement à l’anastomose artérielle, l’élévation
des pressions « veineuses » en dialyse, un taux élevé de recircula-
tion et de mauvais résultats de dialyse. Plutôt que d’attendre une
diminution du débit du PAV, c’est l’échodoppler faite au moindre
doute qui la dépiste, afin de la traiter avant la thrombose. Son
traitement repose sur l’angioplastie parfois associée à un stent
en cas de récidive précoce. Une étude récente a montré l’intérêt
des stents couverts par rapport à l’angioplastie seule ou associée à
un stent nu [12] . L’angioplastie échoguidée est une possibilité qui
mérite d’être retenue [13] .
Thrombose
Dans l’immense majorité des cas, la thrombose est en rap-
port avec une sténose de l’anastomose veineuse : le traitement
percutané a ici un taux de réussite immédiate supérieur à
95 %.
Ce n’est donc qu’en cas d’impossibilité matérielle qu’on
a recours à la chirurgie à ciel ouvert. Classiquement, elle
comportait un abord de l’anastomose veineuse permettant
une désobstruction par cathéter de Fogarty et une prolonga-
tion proximale du PAV. Actuellement c’est plutôt un abord
fait à proximité de l’anastomose artérielle avec désobstruction
par Fogarty et une angioplastie peropératoire de l’anastomose
veineuse [14] .
Fermeture des pontages artérioveineux
Il est très fréquent que les PAV se ferment spontanément, soit au
terme d’une nouvelle sténose que l’on a décidé de négliger, soit
au décours d’une transplantation rénale. La prothèse est géné-
ralement laissée en place, malgré le risque de surinfection à bas
bruit.

4 EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

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A le côté opposé à l’abord vasculaire récemment créé.
B la première est nécessaire ; un deuxième guide est introduit ; le
Figure 4. Sténose de l’anastomose veineuse d’un pontage artériovei-
neux.
A. Sténose.
B. Après angioplastie endoluminale.
 Cathéters veineux centraux
Ils permettent une dialyse immédiate à un débit suffisant
(200–300 ml/min), mais leur emploi est grevé de complications
graves : l’infection et la sténose veineuse proximale ou centrale
(Fig. 5).
Il faut distinguer :
• les cathéters non tunnellisés ou « directs », mis en place
par les néphrologues ou les réanimateurs en situation
d’urgence ;
• les cathéters tunnellisés qui font courir un risque infectieux
moindre ; ils permettent d’attendre une transplantation rénale
prévue à court terme ou la maturation d’un abord vasculaire
artérioveineux, mais ils ne doivent être considérés comme
solution permanente qu’en dernier recours (création d’abord
artérioveineux impossible) ou dans des conditions particulières
(espérance de vie limitée, insuffisance cardiaque, ischémie dis-
tale sur abord artérioveineux). Ils sont habituellement mis
en place par les radiologues, les anesthésistes ou les chi-
rurgiens. Nous limitons ce chapitre à ce deuxième type de
cathéter.
EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire
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Technique de pose par voie jugulaire interne
L’insertion des cathéters centraux est actuellement très simpli-
fiée par l’échoguidage.
La voie jugulaire interne est la voie élective de mise en place de
ces cathéters. La voie sous-clavière a été abandonnée en raison
du risque élevé de sténose au point de ponction qui compro-
mettrait la future création d’un abord à ce membre supérieur. Le
bilan préalable doit comporter un échodoppler vérifiant la per-
méabilité de la veine jugulaire interne. Chez les sujets porteurs de
pacemaker et en cas de cathétérisme central préalable, une phlé-
bographie vérifiant les veines centrales est indispensable. La mise
en place du cathéter se fait avec une asepsie chirurgicale, en salle
d’opération ou d’angiographie, sous anesthésie locale et sous sur-
veillance anesthésique avec scope, voie veineuse, O2 , aspiration.
Les cathéters sont en règle livrés en kit dont on vérifie la compo-
sition avant de commencer, sans oublier de purger le cathéter au
sérum hépariné. Pour tenir compte du risque moindre de provo-
quer une sténose veineuse centrale, la voie jugulaire droite qui a
le trajet le plus direct est la règle ; mais certains préfèrent choisir
Après anesthésie locale à la Xylocaïne® 1 %, la ponction jugu-
laire se fait sous échoguidage, 3 à 4 cm au-dessus de la clavicule,
soit en avant du sterno-cléido-mastoïdien, soit dans le triangle
de Sedillot entre les deux chefs du muscle. Depuis l’utilisation de
l’échographie, c’est la voie antérieure qui est la plus habituelle.
Une sonde courte, placée longitudinalement sur la veine en des-
sous du point d’entrée cutané de l’aiguille, permet de suivre pas
à pas son trajet sous-cutané et sa pénétration dans la veine. Une
sonde plus longue, qui doit être placée transversalement sur la
veine, permet de repérer indirectement la position de l’aiguille,
grâce à la mobilisation des tissus et de la paroi antérieure de la
veine qu’elle provoque. Il est prudent de suivre la progression
du guide métallique sous scopie car il pourrait passer dans le
tronc veineux innominé en cas de ponction à droite, ou avoir du
mal à progresser jusqu’à la veine cave supérieure en cas de ponc-
tion à gauche ou de sténose centrale méconnue. Le passage de
l’extrémité du guide dans le ventricule droit provoque l’apparition
d’extrasystoles ; il doit être immédiatement retiré vers le haut, et
placé dans l’oreillette ou engagé dans la veine cave inférieure.
Pour la mise en place de deux cathéters jumeaux de type Canaud
(Dual Cath® ), une deuxième ponction de la jugulaire parallèle à
cathéter « artériel » doit être de quelques centimètres plus court
que le cathéter « veineux » afin d’éviter une recirculation qui
réduirait l’efficacité de la dialyse. Une fois les deux guides en
place, on effectue une courte incision cutanée horizontale de
0,5 à 1 cm réunissant les deux points de ponction. Le premier
introducteur–dilatateur est glissé sur un des guides métalliques.
Pour éviter les fausses routes, le dilatateur doit coulisser sur le
guide qui, lui, ne doit pas progresser vers la profondeur. Aucune
manœuvre de force n’est permise. Le dilatateur est enlevé, on
glisse le premier cathéter sur le guide métallique. L’introducteur
est enlevé, ainsi que le guide métallique. Le cathéter est clampé.
Les mêmes manœuvres sont répétées pour le deuxième cathéter.
La position des deux lumières à mi-hauteur de l’oreillette droite,
décalée de 2 cm, est vérifiée sous amplificateur de brillance. On fait
alors un décollement sous-cutané à l’angle externe de l’incision
cutanée à l’aide d’une pince à hémostase type Halstedt, afin de
préparer la courbure harmonieuse du cathéter et éviter sa pli-
cature. On infiltre le trajet de tunnellisation d’anesthésique en
prépectoral ou en latérosternal. La tunnellisation du cathéter et
du fil d’haubanage est réalisée à l’aide d’une alène solidarisée à
l’extrémité du cathéter. Elle est « rétrograde » depuis l’incision cer-
vicale jusqu’à l’orifice de sortie prépectoral. Une fois les cathéters
mis en place, on vérifie à la seringue la perméabilité des deux
lumières : la cause la plus fréquente de mauvaise perméabilité est
la plicature du cathéter au niveau de l’incision cervicale ; il ne faut
pas hésiter à élargir la logette sous-cutanée pour que le cathéter
décrive une courbure harmonieuse. Après recoupe des cathéters,
leurs lumières sont intubées par les prolongateurs externes ; cette
jonction est fixée par ligature du fil de hauban correspondant, puis
positionnée dans le tunnel sous-cutané. Les deux autres extré-
mités des fils de haubans sont liées l’une à l’autre au niveau de
5
43-029-S  Abords vasculaires d’hémodialyse (suite) : pontages artérioveineux, cathéters veineux centraux, stratégie d’ensemble

2
3
4

A
Figure 5. Cathéters tunnellisés.
A. Cathéter à double lumière jugulaire interne : courbure harmonieuse au niveau
de l’incision cervicale (1) jusqu’au point de ponction jugulaire (2) ; manchon de
Dacron® (3) destiné à éviter les glissements du cathéter (4) dont l’extrémité
distale (5) est localisée à l’entrée de l’oreillette droite.
B. Fémoral et translombaire.
C. Sténose de la veine cave supérieure et de la terminaison du tronc veineux
innominé gauche sur cathéter jugulaire interne droit.

l’orifice de ponction cervical, après vérification de l’absence de
coudure à ce niveau. Les deux lumières sont rincées au sérum
hépariné et on les ferme à l’aide d’un bouchon. La fixation des
cathéters de Canaud a été réalisée par un haubanage sous-cutané
fait à l’aide de fils non résorbables. L’incision cervicale est fermée
par un ou deux points séparés de fil résorbable.
L’insertion d’un cathéter à double lumière et muni d’un man-
chon de Dacron® nécessite la mise en place sur guide d’un
introducteur de gros calibre, précédée du passage de dilatateurs de
taille croissante. La tunnellisation antérograde est faite en premier
depuis l’orifice de sortie prépectoral du cathéter jusqu’au site de
ponction cervicale. On a au préalable calculé la longueur du trajet
sous-cutané en positionnant le cathéter sur la peau, son extrémité
distale se projetant un peu en dessous de la jonction cavoatriale
(4e espace intercostal) et de telle manière que le manchon de
Dacron® soit à environ 2 cm de l’orifice cutané. L’introducteur

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 Abords vasculaires d’hémodialyse (suite) : pontages artérioveineux, cathéters veineux centraux, stratégie d’ensemble  43-029-S
est pourvu d’une valve antiretour et d’un système peel-away per-
mettant de le retirer une fois le cathéter en place. La fixation du
cathéter est assurée par deux sutures cutanées, qui seront relayées
par l’incorporation postopératoire du manchon de Dacron® dans
le tissu sous-cutané.
Les complications peropératoires sont essentiellement la ponc-
tion carotidienne, que l’échoguidage doit permettre d’éviter. La
constatation d’un flux pulsé de sang rouge doit conduire au retrait
de l’aiguille suivi d’une compression manuelle de cinq minutes
appliquée au niveau du point de ponction. Une fausse route du
cathéter dans le système artériel ou dans le péricarde est une
complication redoutable qui doit être immédiatement reconnue ;
il est impératif que le cathéter ne soit pas retiré avant que la
plaie artérielle ait pu être localisée précisément par angiographie
ou angioscanner et qu’elle soit traitée par chirurgie ouverte ou
par procédure endovasculaire [15] . La ponction pleurale est source
d’un pneumothorax qui est dépisté sur le cliché thoracique fait
après l’insertion et qui doit être drainé s’il est abondant. L’embolie
gazeuse doit être évitée par la bascule de la tête de la table opé-
ratoire de 30◦ vers le bas (Trendelenburg) ou le blocage de la
respiration au moment de la ponction, qui provoquent une aug-
mentation de pression et une distension de la veine ; il faut
également que les lumières du cathéter soient clampées en per-
manence.
Chez les enfants, les cathéters utilisés sont soit le Quinton Perm-
cath 12 F 13 cm, soit plutôt le Kimal 8 F 18/24 cm double voie
en silicone avec manchon de Dacron® , ou le Wygon de 9 ou
11 F. L’insertion est faite sous anesthésie générale et échoguidage,
habituellement par le médecin anesthésiste.
En cas de dysfonctionnement, la possibilité de remplacement
sur guide, associée si nécessaire à une dilatation endoluminale,
permet de prolonger énormément la durée d’utilisation des cathé-
ters, aussi bien chez l’adulte que chez l’enfant.
Autres voies
L’implantation fémorale se discute dans les cas de thrombose
du système cave supérieur ; elle expose à la survenue de sténoses
des veines iliaques qui peuvent être critiques si l’on envisage une
transplantation ultérieure.
Des voies d’exception, translombaire [16] , voire transhépa-
tique [17] ont été décrites. Les techniques d’implantation transs-
ténotique sont particulièrement importantes à connaître [18] .
Complications
Infection
C’est la complication majeure de ce type d’accès ; c’est une cause
fréquente de décès des patients hémodialysés. L’efficacité des ver-
rous antimicrobiens n’est pas prouvée [19] . L’infection n’est pas
forcément synonyme d’ablation du cathéter. Si celle-ci doit être
effectuée d’urgence devant un tableau de septicémie, un sauvetage
sous couvert d’une antibiothérapie adaptée mérite d’être tenté en
cas d’infection au point d’entrée ou de tunnellite, à condition
d’obtenir une réponse positive en 48 à 72 heures. L’existence d’une
bactériémie isolée sans signes locaux peut faire discuter, après
48 heures d’antibiothérapie, un échange du cathéter sur guide
avec un nouveau trajet de tunnellisation.
Dysfonctionnement du cathéter
La migration ou le positionnement contre la paroi veineuse de
l’extrémité du cathéter peut rendre celui-ci inutilisable pour des
raisons de débit. Avant de l’extraire, il faut impérativement placer
un guide suffisamment rigide dans la veine cave supérieure, afin
d’effectuer le remplacement de cathéter sur ce guide.
Thrombose du cathéter
La prévention médicamenteuse des thromboses de cathéter par
antithrombotiques ou par coating à l’héparine n’a pas fait ses
preuves. Elles peuvent être traitées par thrombolyse locale courte,
ou par échange sur guide.
La constitution d’un manchon de fibrine, ou plus exactement
de tissu collagène, autour du cathéter doit être évoquée en cas
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de dysfonctionnement du cathéter résistant au traitement throm-
bolytique. La preuve peut en être faite par l’angiographie [20] . Les
options thérapeutiques sont le stripping du manchon à l’aide d’une
sonde lasso introduite par voie fémorale ou le remplacement sur
guide du cathéter précédé ou non de la rupture du manchon grâce
à un cathéter d’angioplastie [21] .
La perméabilité à long terme des cathéters tunnellisés varie
selon les auteurs, assez proche de celle des PAV, mais certains
adeptes rapportent une perméabilité de 48,6 % à quatre ans [22] .
Sténose de la veine jugulaire interne
Schillinger en 1991 rapportait un pourcentage de 42 % de sté-
noses de la veine sous-clavière ou du tronc brachiocéphalique
étudiés par phlébographie après cathétérisme sous-clavier et de
10 % après cathétérisme jugulaire. Ceci avait fait abandonner,
au moins en néphrologie, la voie sous-clavière au profit de la
voie jugulaire. Cependant, dès 2003, Trerotola et son équipe rap-
portaient les résultats d’une étude faite par échodoppler chez
143 patients ayant, ou ayant eu, un cathéter jugulaire du côté
droit. La prévalence de thromboses/sténoses de la veine jugulaire
était de 26 % (dont 62 % d’occlusion complète) [23] . Ces sténoses
jugulaires ont pour grave conséquence la perte du site pour les
futurs cathétérismes.
Sténose des veines centrales
Sa fréquence et sa gravité a été exposée (cf. supra).
 Stratégie
Stratégie d’ensemble–algorithme (Fig. 6)
La date de création de la première fistule autologue est impor-
tante à considérer. Elle doit être faite suffisamment tôt pour qu’elle
soit développée et donc ponctionnable en routine, à temps pour
démarrer la dialyse. Compte tenu des risques de retard ou d’échec
de maturation de la fistule artérioveineuse (FAV) et également du
risque d’aggravation brutale de la fonction rénale, cet intervalle
de temps est évalué entre trois et six mois. Ceci suppose que le
patient ait été confié au néphrologue suffisamment tôt. Malheu-
reusement, de nombreux patients doivent démarrer la dialyse en
urgence, sur un cathéter veineux central. Plus tard dans la vie de
l’hémodialysé, le devoir d’anticipation reste une préoccupation
majeure du chirurgien en charge des abords vasculaires : le traite-
ment des complications, voire la création d’un abord de rechange,
doivent être faits à temps pour éviter que la pose d’un cathéter soit
nécessaire.
Transplantation rénale
Insuffisance
rénale Dialyse péritonéale
chronique
Hémodialyse
Abord Cathéter veineux
artérioveineux central
Ordre stratégique de création
1. FAV radiocéphalique
2. FAV ulnobasilique
3. FAV brachiocéphalique
4. FAV brachiobasilique
5. Pontage brachioaxillaire
6. FAV fémorofémorale
Figure 6. Arbre décisionnel. Stratégie de création des abords vascu-
laires. FAV : fistule artérioveineuse.
7
43-029-S  Abords vasculaires d’hémodialyse (suite) : pontages artérioveineux, cathéters veineux centraux, stratégie d’ensemble
La fistule radiocéphalique du côté non dominant a bien sûr la
priorité : elle se complique peu, elle peut durer plusieurs dizaines
d’années. Certains préfèrent une anastomose basse dans la taba-
tière anatomique. Si nécessaire, l’anastomose peut être faite ou
refaite plus haut, jusqu’au tiers moyen de l’avant-bras. Le côté
dominant pourra être utilisé ultérieurement. Le chirurgien doit
voir le patient en consultation préopératoire, avec le résultat d’un
échodoppler ou d’une phlébographie. L’intervention est faite sous
anesthésie régionale échoguidée, de préférence sous microscope
chez l’adulte, obligatoirement chez l’enfant. Un échodoppler et
une consultation chirurgicale postopératoire doivent être faits
un mois après l’intervention. Une veine trop profonde doit être
superficialisée par lipectomie, avant toute tentative de ponction.
Un défaut de dilatation de la veine relève souvent d’une réfec-
tion d’anastomose, mais des lésions à distance (artère d’amont
ou veine d’aval) sont parfois décelées, en règle traitées par une
procédure percutanée. Ultérieurement, sténose et thrombose sont
traitées par une réfection d’anastomose si la lésion est juxta-
anastomotique, ou sinon par une procédure percutanée. Le haut
débit, avec son risque de dilatation anévrismale de la veine et de
surcharge cardiaque, peut facilement être réduit par ligature de
l’artère radiale proximale juxta-anastomotique.
La fistule ulnobasilique requiert une anastomose délicate sur des
vaisseaux de petit calibre. Sa maturation est plus longue à obtenir.
Elle n’est plus possible lorsqu’une fistule basilique a déjà été faite
au coude. Il faut éviter de faire une transposition de la veine qui
pourrait se compliquer d’une dégénérescence anévrismale impor-
tante.
Les PAV prothétiques à l’avant-bras sont exceptionnels pour la
plupart des auteurs européens car ils menacent de sténose les
veines du coude. Ceci peut rendre impossible la création ulté-
rieure d’une fistule à ce niveau. Le pontage rectiligne sur une
artère du poignet reste indiqué pour réduire le débit d’une fistule
au coude. L’anastomose artérielle est moins difficile si l’on utilise
le microscope et une prothèse PTFE à paroi mince. La tunnellisa-
tion doit être superficielle, pour permettre les ponctions, lorsque
l’indication est posée après un premier temps de fistule basilique.
La fistule brachiocéphalique est, au coude, la première option
qui est choisie lorsque les fistules à l’avant-bras ne sont plus pos-
sibles. Elle se développe rapidement et une superficialisation n’est
pas nécessaire, sauf chez les patients obèses. Mais elle est sou-
vent compliquée secondairement par une sténose de la crosse que
forme la veine avant de rejoindre la veine axillaire. Cette sténose
provoque une dilatation anévrismale du tronc veineux. Elle est
volontiers accompagnée d’un hyperdébit. Elle récidive fréquem-
ment après angioplastie endoluminale ; si un stent est nécessaire,
il doit rester à distance suffisante de la veine sous-clavière pour ne
pas provoquer sa rétraction et sa sténose. Le traitement chirurgi-
cal par déroutage de la partie haute de la veine céphalique vers la
veine basilique risque de rendre celle-ci inutilisable à l’avenir.
La fistule brachiobasilique avec superficialisation est le dernier
abord vasculaire autologue possible au membre supérieur. Il est
préférable de la réaliser en deux temps séparés d’un intervalle d’un
à deux mois. La complication la plus fréquente est la constitution
d’une sténose de la veine à la partie haute du bras qui est accessible
à l’angioplastie percutanée.
Le pontage prothétique brachioaxillaire est généralement recti-
ligne, parfois en J ou en « boucle » de façon à faire l’anastomose
artérielle en zone vierge de tout abord chirurgical préalable.
L’anastomose veineuse faite en premier et avant tunnellisation
de la prothèse doit être large ; elle est parfois difficile, sur une
veine brachiale de petit calibre, et ceci fait craindre une survenue
particulièrement précoce de la sténose anastomotique.
Une fois toutes ces étapes franchies, la situation devient
périlleuse. Aux membres inférieurs, la superficialisation de la veine
saphène mérite d’être tentée lorsqu’elle est de bon calibre ; la
superficialisation de la veine fémorale a pour elle une bonne per-
méabilité à long terme et la rareté de ses complications infectieuses
(par opposition aux prothèses), mais elle comporte le risque d’un
haut débit et aussi celui de sténose veineuse d’aval (iliaque) qui
pourrait compliquer une transplantation rénale ultérieure. Elle est
contre-indiquée en cas d’artériopathie significative. Les montages
au thorax sont souvent dits « exotiques » : est-ce dans l’espoir de
leur donner des attraits qu’ils n’ont pas vraiment ?
8 EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire
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Reste à se souvenir que le meilleur traitement de l’insuffisance
rénale chronique n’est pas l’hémodialyse, mais la transplantation
rénale. Rappelons qu’en France, les enfants sont inscrits en prio-
rité sur la liste d’attente de transplantation et que l’inscription
sur la liste de « transplantation d’urgence » est possible pour les
patients qui sont au-delà de toute possibilité d’abord vasculaire
artérioveineux.
Rappelons enfin qu’il faut éviter les tentatives de ponction
des fistules insuffisamment développées, qui risqueraient d’être
transfixiantes et de provoquer un hématome périveineux, nui-
sant, par sa cicatrisation fibreuse, à la dilatation ultérieure de la
veine. Les prothèses peuvent généralement être ponctionnées dès
le dixième jour postopératoire ; en raison de leur calibre, le risque
de fausse route est minime. Après superficialisation veineuse, un
délai de 21 jours est respecté pour permettre l’incorporation de la
veine et éviter le risque de saignement sous-cutané après retrait
de l’aiguille. Enfin bien sûr, après correction chirurgicale limi-
tée, l’utilisation de la fistule peut être poursuivie aussitôt après
l’intervention.
Cas particuliers
Enfant
La microchirurgie permet la création de fistules distales chez
tous les enfants [24] , pour peu qu’ils aient atteint un poids minimal
de 15 kg. L’utilisation du garrot pneumatique évite la dissection
avant clampage de l’artère radiale, source de spasme artériel exces-
sivement gênant. Chez les petits enfants, il faut utiliser une bande
d’Esmarch étroite, parfois remplacée par une bande Velpeau® .
En cas d’hypercoagulabilité (néphrose lipoïdique notamment),
l’intervention est faite sous traitement anticoagulant efficace. Le
délai de maturation est plus long que chez l’adulte, surtout s’il
s’agit d’un petit enfant : la première fistule doit alors être faite
six mois à un an avant le démarrage prévisible de la dialyse.
Une superficialisation secondaire est souvent nécessaire du fait
d’un pannicule adipeux important. La fistule permet d’éviter au
maximum l’utilisation des prothèses, particulièrement contre-
indiquées ici, et l’utilisation des cathéters veineux centraux dont
les complications nuiraient à la longue espérance de vie de ces
enfants. Les transplantations préemptives (donneur vivant ou
décédé) évitent le passage par l’hémodialyse et parfois la création
de FAV. En France, les enfants bénéficient fort heureusement d’une
priorité d’inscription sur la liste de transplantation cadavérique
par rapport aux adultes. En dehors de l’hémodialyse chronique, la
création d’un accès vasculaire artérioveineux autologue peut être
particulièrement utile au traitement de nombreuses pathologies
infantiles qui requièrent des accès au sang de façon chronique,
telles que la drépanocytose homozygote traitée par des échanges
transfusionnels répétés, l’hypercholestérolémie familiale homo-
zygote traitée par low density lipoprotein (LDL)-aphérèse, certains
syndromes à type de « grêle court » nécessitant des réhydratations
parentérales quotidiennes, etc. La création de l’accès vasculaire
peut être rendue ici particulièrement difficile du fait de l’absence,
chez les équipes soignantes en charge, de « culture de la fistule et
de la protection du capital veineux », à l’inverse de ce qui se passe
en néphrologie. Signalons que les enfants qui ont des artères en
bon état développent assez fréquemment un hyperdébit au cours
du vieillissement de la FAV. Il faut savoir réduire les hyperdébits
efficacement et suffisamment tôt pour éviter un retentissement
cardiaque ou la survenue d’une dégénérescence anévrismale du
système artériel d’amont susceptible de s’autonomiser [25] .
Obèse
L’obésité morbide prédomine souvent à la racine du membre.
L’échodoppler est l’examen de choix pour le bilan préfistule, faute
de veine accessible pour une phlébographie. Une fois encore, la
fistule autologue distale est le meilleur accès vasculaire, d’autant
que les veines de l’avant-bras ont généralement été protégées des
tentatives de ponction, du fait de cette obésité. Bien sûr une super-
ficialisation secondaire est souvent nécessaire. En cas d’échec de
FAV distale, il faut savoir résister à la tentation d’une prothèse bra-
chioaxillaire ; une superficialisation au bras est bien préférable ; il
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arrive alors que la superficialisation basilique soit choisie en pre-
mier de préférence à la FAV brachiocéphalique, du fait du calibre
supérieur de la veine.
Patient diabétique
Il réunit toutes les difficultés de création d’un abord vasculaire.
Le capital veineux risque fort d’avoir été dégradé par les multiples
prélèvements et perfusions, préalablement au stade d’insuffisance
rénale chronique. Les calcifications artérielles peuvent rendre
impossible la création d’une FAV distale. Elles font courir un risque
accru de complication ischémique distale en rapport avec la fis-
tule, surtout si elle est faite au coude.
Sujet âgé
La fistule autologue distale est ici encore le meilleur accès vas-
culaire, si le bilan préopératoire indique que les vaisseaux sont
corrects.
 Conclusion
La supériorité des FAV par rapport aux prothèses et aux cathé-
ters veineux centraux a été bien démontrée en 2001 et 2009 par
les Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) [26] réa-
lisées simultanément en Europe et aux États-Unis et en 2005 par
l’étude américaine Choices for Healthy Outcomes in Caring for
ESRD (CHOICE) [24] . Dans cette dernière, sur 616 patients suivis
jusqu’à trois ans après le début de leur mise en hémodialyse, le
risque de décès des porteurs de cathéter était plus élevé (+ 47 %)
par rapport à celui des porteurs de FAV ; les porteurs de prothèse
ayant un risque intermédiaire. Cette majoration des décès semble
relever, en partie au moins, de la dose de dialyse fournie inférieure
(débit insuffisant des cathéters, fréquence des complications de
cet abord vasculaire) et de la fréquence des complications infec-
tieuses graves. La prévention de celles-ci nécessite l’observance de
règles d’hygiène draconiennes lors de la pose et lors de l’utilisation
des cathéters. Un dépistage précoce de leur colonisation bacté-
rienne et un traitement adapté sont nécessaires pour réduire les
risques [27] . Il reste que les cathéters permettent de « sauver la
mise » dans certaines complications des abords artérioveineux,
ischémie grave et défaillance cardiaque majeure notamment, sans
parler de l’urgence à démarrer ou à poursuivre une dialyse.
La supériorité des fistules autologues sur les PAV prothé-
tiques [28] , malgré le risque d’échec immédiat propre aux FAV,
tient à un taux de réinterventions bien moindre pour les fis-
tules (0,2 par année/patient) comparé à celui des prothèses (1,0
par année/patient) ; dans notre série de premier abord vasculaire
chez 76 patients non encore dialysés et consécutifs, la création
d’une FAV distale a été possible dans 74 % des cas avec à un
an une perméabilité primaire (sans réintervention chirurgicale
ou radiologique) de 63 % et une perméabilité secondaire (réin-
terventions éventuelles inclues) de 91 % [29] . Le pourcentage de
création de fistules distales, qui donnent les plus longues sur-
vies et les taux de complications les moindres, est important à
considérer. L’enseignement reçu pendant la formation du chirur-
gien et son expérience y jouent chacun leur rôle. Chez l’enfant la
microchirurgie permet d’atteindre un taux de 80 % de FAV distales
(n = 380) [24] .
La chirurgie d’abord vasculaire pour hémodialyse chronique
est une discipline en devenir qui a déjà beaucoup bénéficié des
apports de l’échodoppler, de la microchirurgie et de la radiologie
vasculaire.
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J. Marzelle, Praticien hospitalier.

Service de chirurgie vasculaire (Pr. J.-P. Becquemin), Hôpital Henri-Mondor, 51, avenue du Maréchal-De-Lattre-De-Tassigny, 94000 Créteil, France.
P. Bourquelot, Chirurgien (pbourquelot@sfav.org).
Clinique Jouvenet, 6, square Jouvenet, 75016 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Marzelle J, Bourquelot P. Abords vasculaires d’hémodialyse (suite) : pontages artérioveineux, cathéters
veineux centraux, stratégie d’ensemble. EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire 2014;9(3):1-10 [Article 43-029-S].

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10 EMC - Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire

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