Lésions ligamentaires de la MP du pouce

Docteur Sylvie Carmès Docteur Marc-Olivier Falcone

Centre de la Main La Francilienne (Champigny, Pontault-Combault)
Clinique des Eaux Claires Monceau (Paris)
Guadeloupe

DIU main - Paris - Mars 2019

6 lésions à distinguer

LLI (LCM)
LLE (LCL)
Capsule dorsale
Plaque palmaire

Luxation dorsale
Luxation palmaire

Connaître l’anatomie
 Anatomie ligamentaire de la MP du pouce

M1 1: Fx principal du LLI
4: Ligament sésamoïdo-phalangien
2: Fx accessoire du LLI
P1 3: Ligament métacarpo-sésamoïdien
5: Sésamoïde

Le ligament collatéral possède 2 Fx:

✍ Le Fx principal s’insère sur la partie proximate de P1
✍ Le Fx accessoire s’insère sur la PP et le sésamoïde

Le ligament collatéral médial est plus court et plus

épais que le ligament collatéral latéral

La PP$ en 3 parties:
LMS (fin - fragile)
LSP (épais - solide)
et les 2 sésamoïdes entre les deux
Les deux Faisceaux du ligament collatéral

Extension : Tension du Fx Acc

Flexion : Tension du Fx Principal +++ testing clinique
 Anatomie ligamentaire de la MP du pouce:
Les 2 Faisceaux du ligt collatéral

1: Fx principal du LLI
2: Fx accessoire du LLI
3: Ligament métacarpo-sésamoïdien
4: Ligament sésamoïdo-phalangien
5: Sésamoïde
Du côté médial
Expansion dorsale de
l’adducteur du pouce

Ligament collatéral médial

Du côté latéral

LCL EPB
Dossière APB APB
Opp

FPB

FPB
 Du côté dorsal

EPL et EPB sont stabilisés par les bandelettes sagittales

Les fibres de l’EPB se confondent avec celles de la
dossière dans 70% des cas et ne s’insèrent alors pas sur P1

Elles ne sont donc pas

lésées dans les entorses
de la MP du pouce
Exercice d’anatomie

1-Adducteur du pouce

2- Aponévrose de l’adducteur

8- LCM Fx pal

9- LCM Fx accessoire

12- FPL
En pratique clinique

✤ Lésion MP augmente avec raideur pré éxistante

✤ Un pouce raide ne peut être contrôlé, donc plus

vulnérable

Shaw SJ. J Hand Surg 1992; 17B: 164-166

Lésions du LCM ou LLI

✤ Campbell, JBJS 1955, a décrit 24 instabilités ulnaires chroniques chez des gardes-chasse

✤ Bowers, JBJS 1977, a rapporté 50% d’échec dans le traitement conservateur des instabilités ulnaires

✤ Stener, JBJS 1962, a décrit la lésion anatomique qui porte son nom (32 opérées, 42 disséquées)
 Mécanisme

✤ 24 cas chirurgicaux: 18 sports en cause

dont 11 accidents de ski, 3 AVP et 3
accidents autres (Etude suédoise)

✤ 1000 cas chirurgicaux en France Alpes: 50%

sport dont 75% ski, 38% AT et 12% accident
domestique ou AVP

✤ Mais en Guadeloupe … pas beaucoup de

traumatisme lié au ski … mais on en voit
régulièrement.
 Faut-il tester la MP ?

Questions ? Quelle imagerie ?

Comment faire le diagnostic d’une lésion grave ?


La lésion de Stener est-elle toujours chirurgicale ?

Testing clinique toujours après avoir fait des Rx standards

➤ Eliminer une fracture
Arrachement osseux
associé

✤ L’arrachement est distal dans

90% des cas et il existe un
arrachement osseux associé
dans 30% des cas

✤ Parfois on peut parfois faire le

diagnostic de lésion de Stener
sur la Rx standard
Entorse avec arrachement osseux: grave ?

✤ Série de 30 cas: 

Bons résultats chez tous les patients, dans
1/4 des cas pas de cicatrisation. 

Si le fragment est volumineux et/ou a subi
une rotation les résultats sont moins bons.

✤ La plupart des auteurs proposent une attitude

chirurgicale si le fragment emporte plus de 30% de la
surface articulaire, le déplacement > 2mm ou la
rotation > 45°

Kuz JE. J Hand Surg 1999;24A:275–282

 En l’absence de fracture, les données expérimentales
montrent que le testing de la laxité doit être effectué en
flexion complète (AL parfois nécessaire)

Nothing Capsule UCL &

Position AA cut UCL cut
cut cut PP cut
Full
4° 7° 12° 28° The >90°
good
extension
position
15° for
9° 10° 14° 32° >90°
flexion testing
Full
0° 0° 2° 42° > 90°
flexion

Palmer AK. JHS 1978,3:542-546

 Testing clinique
✤ Certains ont proposé > 30° d’instabilité
ulnaire ou > 15° par rapport au côté contro-
latéral

✤ Des médecins de montagne ont décrit le « test

de la bouteille »: si le goulot d’une bouteille
pleine ne peut être tenu entre le pouce et
l’index, c’est le signe d’une lésion grave du
LCM

Heyman P. Injuries of the ulnar collateral ligament of the thumb metacarpophalangeal joint: biomechanical and prospective clinical studies on the
usefulness of valgus stress testing. Clin Orthop Rel Res 1993;292:165–71.
Testing radiologique ?

✤ Mêmes limites

✤ Nécessité d’une anesthésie

✤ Nécessite de le faire soi-même

✤ Dans quelle position (flexion complète …)

Dans la majorité des cas
le diagnostic est facile

✤ Soit l’articulation est stable

avec un arrêt franc

✤ Ou bien elle est grossièrement

instable avec une sensation de
mollesse et à l’évidence c’est
Autres petits signes qui peuvent aider au diagnostic
grave de sévérité: Hématome dorsal du pouce, diffusion
distale de l’hémarthrose le long du tendon FPL (signe
une rupture capsulo-ligamentaire)
 2ème question: existe-t-il une lésion de Stener ?

✤ Le LCM est habituellement rompu au niveau de son insertion

distale (90%)

✤ Lors d’une chute (à ski) le pouce se trouve en abduction et

flexion forcée

✤ En cas de rupture du LCM, lors du retour en extension,

l’aponévrose dorsale s’interpose entre les deux berges du
ligament, c’est la lésion de Stener
 Plus de contact entre
les deux moignons de
rupture du LCM
par interposition de
l’aponévrose
 Fréquence de la lésion de Stener

Adducteur
LCM

✤ Personne ne sait exactement

✤ Stener a dit que cette lésion pourrait se rencontrer dans plus de 64% des lésion du LCM
(15-64% dans les séries chirurgicales)

✤ Si on considère que toutes les lésions sévères doivent être traitées chirurgicalement, dans 30%
des cas pas de Stener
 Quelle imagerie peut être une aide au diagnostic ?

✤ La Rx standard est le plus souvent normale

✤ Il existe des signes indirects: un baillement spontané de l’articulation ou une sub-

luxation palmaire

✤ Perte du parallélisme entre une ligne tangente à la base de P1 et la ligne tangente

au sésamoïde, signe une rupture du LCM

Rochet S. Rupture of the thumb ulnar collateral ligament of the metacarpophalangeal joint: is it possible to operate
according to the position of sesamoides on dynamic Xray. Chir Main 2007;26:200–5.
 Il existe d’autres techniques

✤ IRM

✤ Sensibilité 63-100%, spécificité 50-100%

✤ Pas toujours disponible, onéreux, peu

pratique

✤ Beaucoup d’artéfacts
Echographie ?
1) Echographie statique

✤ Sensibilité 88%, spécificité 83-91%

✤ Structures difficiles à identifier,

particulièrement l’aponévrose de
l’adducteur

✤ Opérateur dépendant +++

✤ Toutes les séries rapportent des

faux négatifs
2) Echographie dynamique

✤ On peut voir plus facilement le LCM et en fléchissant

l’IP on fait bouger l’aponévrose, ce qui permet de
dire facilement si celle si est au-dessus ou au-dessous
du ligament

Pluot, Guérini, Dumontier, Drapé,…

Rupture sans lésion de Stener Rupture avec lésion de Stener
 Corrélation entre des
images d’anatomie,
d’échographie et d’IRM

Images dans le plan

longitudinal
Correlation des images pour des lésions expérimentales
 La correlation est
possible dans les deux
plans (axial and
longitudinal)

Images dans le
plan axial
Traitement

✤ Entorse bénigne: soit rien, soit un strapping ou une autre contention, surtout utile
pour la douleur, durant une dizaine de jours.

✤ Si entorse grave sans lésion de Stener: 3 à 6 semaines d’immobilisation de la

colonne du pouce, soit dans un gantelet plâtré, soit dans une orthèse

✤ Si entorse grave avec lésion de Stener: chirurgie, au mieux avant J8


Au delà de J8 LCM rétracté, jouable jusqu’à J12

✤ Après 3 (?) semaines: ligamentoplastie

Technique chirurgicale

✤ AL ou anesthésie loco-régionale

✤ Incision dorso-latérale en aile de mouette

✤ Respect de la branche sensitive dorsale du nerf

radial ++++ (prévenir les patients)

✤ Incision de l’aponévrose dorsale proche du tendon

EPL

✤ Le plus souvent la capsule dorsale et une partie de

la PP sont arrachées
✤ Réinsertion du LCM sur la phalange
(Suture périoste, ancre …)

✤ Un petit fragment osseux arraché peut-

être excisé, s’il est plus gros il doit être
synthésé

✤ L’aponévrose dorsale est refermée au-

dessus du ligament

✤ Immobilisation, le plus souvent orthèse

colonne du pouce, pendant 1 mois avant
d’initier la rééducation
Résultats

✤ 80-90% n’ont plus de douleur

après 6 mois

✤ Perte de l’arc de mobilité de

5-10% (Kapandji 9-10)

✤ 60-70% retrouvent une

préhension et une force de la
pince normales

✤ Grosse MP définitive +/-

Résultats: séries de 1000 cas
75% very good,
15 % good,
8 % average,
2 % poor
✤ Très bons: pouce normal

✤ Bons: pouce stable, absence de douleur mais avec une perte

d’ouverture de la commissure et/ou une diminution de l’arc
de mobilité entre 10 et 15% par rapport à l’autre côté

✤ Moyen: Raideur entre 20 et 30% soit en flexion-extension,

soit en ouverture de la commissure

✤ Mauvais: Douleur et/ou instabilité

La chirurgie est-elle une urgence ?

✤ Les résultats sont moins bons

au-delà de 8-10 jours

✤ Après 3 (?) semaines la suture

ligamentaire n’est plus
réalisable et il faut avoir
recours à une ligamentoplastie

Donc « Oui » la réparation chirurgicale

est une urgence « relative »
Ce qu’il faut retenir:

✤ Plutôt une lésion fréquente

✤ Ne pas opérer tous les patients

✤ Mais ne pas passer à côté d’une lésion de Stener qui

doit bénéficier d’un geste de chirurgie avant J8:
suspicion clinique, échographie dynamique (voire
IRM) vont vous guider dans votre diagnostic pour le
meilleur choix thérapeutique.
 Si vous ratez le diagnostic de Stener ?

✤ l’instabilité va s’accentuer, gène

fonctionnelle croissante

✤ L’articulation va devenir
douloureuse et arthrosique à terme

✤ La chirurgie secondaire est

nécessaire (reconstruction
ligamentaire ou arthrodèse) mais
les résultats sont moins bons
 Lésions du ligament collatéral latéral (LCL)
Moins fréquentes

✤ 10 fois moins fréquente que les lésions du

LCM

✤ Il n’y a pas de lésion de Stener

✤ Instabilité dorso-latérale (rotatoire)

✤ Moins impressionnante cliniquement mais

pas très bien tolérée

✤ Chirurgie nécessaire dans les lésions

graves
 Instabilité radiale

✤ 10 fois moins fréquente que les

lésions du LCM

✤ Il n’y a pas de lésion de Stener

✤ Instabilité dorso-latérale
(rotatoire)

✤ Moins impressionnante
cliniquement mais pas très bien
tolérée

✤ Chirurgie nécessaire dans les

lésions graves
Examen clinique et bilan d’imagerie sont les mêmes, ne
nécessite pas d’imagerie particulière
Principes chirurgicaux et techniques similaires
 LUXATION DORSALE DE LA MP DU POUCE

• Rare

• Attention à la manoeuvre de réduction qui est particulière.

Une réduction intempestive aggrave les lésions et peut
conduire à une réduction chirurgicale secondaire
 MÉCANISME LÉSIONNEL

• Lésion en hyper-extension avec une

part de rotation 



➙ la tête va passer entre le FPL d’un
côté et les thénariens de l’autre 

➙ la PP et les sésamoïdes viennent
s’interposer en dorsal dans
l’articulation

• Les ligaments collatéraux sont

habituellement intacts (parce que
surtout tendus en flexion).
 ASPECT CLINIQUE

Diagnostic clinique
habituellement facile:

• Douleur, impotence
fonctionnelle

• Déformation plus ou moins

marqué de la colonne du
pouce

Les Rx confirment le diagnostic

mais leur analyse est délicate

On décrit 2 types de lésion

1)LUXATION DORSALE SIMPLE

• Douleur

• Impotence fonctionnelle

• MP en hyper-extension

• Rx: sésamoïdes encore

encore en contact avec la
tête du métacarpien
2) LUXATION DORSALE COMPLEXE

• Douleur

• Impotence fonctionnelle

• Le pouce n’est pas en

hyper-extension mais
parallèle au métacarpien,
grosse MP mais pas de
déformation majeure

• Rx: les sésamoïdes sont

postérieurs à la tête du
métacarpien
 LA RADIOGRAPHIE

• Confirme le diagnostic

• Visualise une ou des fractures

associées

• Il existe différents types

anatomiques mais en pratique:
sans intérêt
TAKE HOME MESSAGE

• Une erreur dans la manoeuvre de réduction

peut transformer une luxation simple en
luxation complexe, le plus souvent
irréductible

• Il existe une seule technique de réduction qui

doit être réalisée sous sédation adéquate

• Après réduction il faut effectuer des testings

radiologiques, 2ème raison pour avoir une
bonne sédation
RÉDUCTION PAR LA MANOEUVRE
DE FARABEUF

• Porte le nom de son inventeur, Louis Farabeuf

(1841-1910), chirurgien français qui a décrit
les lésions anatomiques, la méthode de
réduction et l’instrument pour y parvenir.
 MANOEUVRE DE FARABEUF

• Se fait sous AL ou anesthésie loco-régionale +/- MEOPA

• Pas de traction dans l’axe ➙ risque d’incarcérer la tête

métacarpienne entre le FPL et les thénariens tandis que
les sésamoïdes et la PP passent au dessus de la tête
 TECHNIQUE DE RÉDUCTION
• Expliquer au patient en quoi
consiste la manoeuvre de réduction

• Accentuer la déformation

• Ensuite pousser la phalange en

raclant bien la base de P1 sur la
diaphyse du métacarpien pour faire
basculer en bloc la phalange avec
les sésamoïdes, la PP et le FPL

La réduction fermée de cette luxation s’effectue plus facilement si les insertions des muscles intrinsèques sur les
sésamoïdes sont intactes, puisqu’ils servent de guide à la PP pour retrouver sa position (Weeks 1981)
• Pas de traction dans l’axe

➙ incarcération des sésamoïdes
dans l’articulation
LE TESTING APRÈS RÉDUCTION
S’EFFECTUE DANS DEUX PLANS
• Dans le plan frontal

• Et en latéral: en cas de lésion

grave de l’un de deux
ligament collatéraux (surtout
LCM): indication chirurgicale
potentielle
• Testing sous scopie pour mieux comprendre les
lésions et la potentielle évolution vers une
instabilité chronique
EN CAS DE LUXATION DORSALE PURE

Plan capsulo-ligamentaire antérieur

3: Ligt métacarpo-sésamoïdien
4: Ligt sésamoïdo-phalangien
5: Sésamoïde

• Quelles structures sont

potentiellement lésées ?
 EN CAS DE LUXATION DORSALE PURE:
RUPTURE DU LIGAMENT MÉTACARPO-SÉSAMOÏDIEN

• Forme la plus fréquente (80%)

• Réduction orthopédique stable

• En extension les sésamoïdes

restent attenants à la phalange

• Immobilisation 3 semaines -1 mois

par un gantelet en ouverture de la
première commissure
 EN CAS DE

Rupture de la
• Rupture du ligament
sangle active
sésamoïdo-phalangien

• Fracture d’un sésamoïde

• Rupture du tendon du FPB

Evaluer la
pertinence d’un
traitement
chirurgical
RUPTURE DU LIGAMENT SÉSAMOÏDO-
PHALANGIEN

Les sésamoides ne
suivent pas la phalange
en extension
 FRACTURE D’UN SÉSAMOÏDE

Difficile à voir !

Le mot sésamoïde vient du Grec, c’est la graine plate et ovale du grain de

sésame, plante indienne utilisée par les médecins comme purgatif
 DEUX TYPES DE FRACTURE DU
SÉSAMOÏDE
• La première a été décrite en 1915

• Type 1: sans rupture de la plaque palmaire donc stable et

ne nécessite pas de traitement chirurgical

• Type 2: avec rupture de la PP (également décrit par

Stener) donc instable, nécessite le recours à la chirurgie.



3 signes diagnostic: 

- Lésion en hyper-extension, 

- Ecchymose palmaire sur le trajet du FPL, en regard de la
MP, étendue à l’éminence thénarienne, 

- Douleur à la pression du sésamoïde fracturé.
RUPTURE DU TENDON FPB

Hématome, douleur
proximale, douleur majorée
par la flexion contrariée si vu
tardivement
 LUXATION PALMAIRE DE LA MP

• Le tendon de l’EPL n’est plus palpable, il existe

un déplacement radial ou ulnaire des tendons
(EPL, EPB) avec une flexion paradoxale de la MP
et une extension de l’IP quand on étend la MP

• Le plus souvent (15/17 cas) la réduction doit être

chirurgicale à cause de l’interposition de la
capsule dorsale et des tendons extenseurs.

• Se méfier des lésions des ligaments collatéraux

qui doivent être réparés également
 CONCLUSION

• Lésions plutôt rares

• Les lésions graves doivent être prises en charge

chirurgicalement

• Un examen clinique méticuleux avec un testing

ligamentaire est la clef du bon choix
thérapeutique