PROTOCOLO DE LONDRES

Doraines Ospino Saurith

UNIVERSIDAD EL BOSQUE

FACULTAD DE ENFERMERÍA

NOVENO SEMESTRE

BOGOTÁ

2019
PROTOCOLO DE LONDRES

Doraines Ospino Saurith

DOCENTE

KATHERINE CLAVIJO

UNIVERSIDAD EL BOSQUE

FACULTAD DE ENFERMERÍA

NOVENO SEMESTRE

BOGOTÁ

2019
 PROTOCOLO DE LONDRES

ADULTO MAYOR MUERE TRAS 7 HORAS DE ESPERA EN URGENCIAS DE UN

HOSPITAL DE GIRONA.

Paso 1: IDENTIFICACIÓN Y DECISIÒN DE INVESTIGAR

El pasado 15 de febrero de 2019 se reportó un evento adverso en el hospital de Pálamos

en Girona, España, en donde un adulto mayor de sexo femenino de 84 años falleció tras

ser clasificada en el triage con un nivel de tres (nivel urgente con necesidad de múltiples

exploraciones y estabilidad fisiológica) pero sin ser atendida durante las 7 horas

siguientes a su llegada a urgencias, por ello se decide iniciar la investigación realizando

un protocolo de Londres.

Paso 2: SELECCIÓN DEL EQUIPO INVESTIGADOR

Un proceso complejo como este en el cual ocurrió un evento adverso centinela donde

produjo la muerte del paciente, requiere de un equipo con conocimiento y experiencia en

investigación de incidentes clínicos, por tanto, debe contar con:

● Experto en investigación y análisis de incidentes clínicos y eventos adversos

● Miembro de la junta directiva sin conocimiento médico específico para obtener un

punto de vista externo

● Autoridad administrativa (director médico y/o jefe de enfermería)

● Autoridad clínica (director médico, jefe de departamento, especialista en

urgencias)

● Miembro de la unidad de urgencias donde ocurrió el evento adverso

Paso 3: OBTENCIÓN Y ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN

Las técnicas y herramientas utilizadas para el análisis de la situación del caso fue la

recolección de información a partir de:

● Historia clínica completa de la paciente.

● Protocolos clínicos y guías de atención de urgencias

● Entrevista con los involucrados (médico, enfermera, auxiliar de enfermería de

turno a cargo del paciente)

● Evidencia física (listas de turnos, hojas de vida del (médico, enfermera, auxiliar de

enfermería de turno a cargo del paciente).

● Índice de rotación del personal y disponibilidad de personal entrenado para laborar

en el área de urgencias.

● Declaraciones y observaciones inmediatas del personal de urgencias y del familiar

acompañante, en cuanto a este ítem se tiene en cuenta lo referido por la hija quien

relata que “iba pasando el tiempo y allí no venía nadie, ni a mirarle los signos

vitales”. Además, les dijo que su madre necesitaba una medicación para el

corazón, a lo que le contestaron que “cuando viniera el médico ya se le daría”. “A

las siete horas apareció una doctora y después de oír cómo les decía a las

auxiliares que si no venía un médico enseguida mi madre se moría, se la llevaron

a una sala de reanimación y cuando salió la doctora me dijeron que estaba

muerta”.
Paso 4: ESTABLECER CRONOLOGÍA DEL INCIDENTE

1. Ingreso del adulto mayor al centro de ancianos por padecer vomito y diarrea

2. Traslado en ambulancia hacia el hospital de Pálamos

3. 13.00 horas: recepción y acogida por parte del hospital de Pálamos

4. 15:25 horas: valoración y clasificación: es trasladada a cubículo de urgencias y se

realiza triage donde es clasificada con nivel de 3 (nivel urgente con necesidad de

múltiples exploraciones y estabilidad fisiológica)

5. Acompañante informa que su madre necesita medicación para el corazón y le

responden “Cuando venga el médico se lo damos”

6. Demora en la atención: espera durante 7 horas en el servicio de urgencias

7. Ausencia de reevaluación medica

8. Ingreso a sala de reanimación

9. Muerte del adulto mayor

Paso 5: IDENTIFICACIÓN DE ACCIONES INSEGURAS

El motivo por el cual ocurrió la muerte del adulto mayor en este caso fue de acción

insegura por omisión.

1. Omisión: Dos horas de espera para ser clasificada según triage después de la

llegada al hospital de Pálamos.

2. Omisión: Falta de reevaluación médica tras pasar 7 horas cuando el máximo de

espera es 60- 80 minutos (el triage es un proceso abierto y las circunstancias son

cambiantes)
Paso 6: IDENTIFICACIÓN DE FACTORES CONTRIBUTIVOS:

Los factores contributivos encontrados en el caso del adulto mayor fallecido son:
Paso 7: RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN, SEGÙN:

FACTORES CONTRIBUYENTES

● Realizar permanente entrenamiento de la guía

de urgencias para aquellos enfermeros no

● Tareas y
entrenados en la realización del triage
tecnologías
● El enfermero de triage informará al médico de

consulta de urgencias de los pacientes que tiene

por atender

● Los pacientes que pasen a sala de observación

deberán tener un seguimiento cada 15 minutos

por parte de enfermería donde se valoren signos

vitales y el estado de salud en general del

paciente.

 El enfermero de triage deberá informe a sus

compañeras de salas generales de los pacientes

que serán pasados a los mismos, así como de

● Equipo de trabajo
sus principales problemas

● Delegar tareas a los auxiliares de Enfermería

como la toma de signos vitales y registro de los

mismos, y ante alteraciones notificarlo al médico

 y a la jefe de enfermería de turno, y establecer

niveles de prioridad.

● Realizar comités periódicos entre profesionales y

técnicos del área de la salud en donde se logre

una articulación entre ellos y se informe de las

funciones correspondientes de cada uno.

 Establecer personal de Salud entrenado fijo en el

área.

 Realizar evaluaciones teóricas y prácticas al

personal asistente.

 Realizar entrenamiento del personal encargado

del área cada 6 meses en el manejo de las

diferentes patologías de urgencias.

 Evaluar la cantidad de personal de Salud por la

demanda de paciente durante 3 meses y

establecer a necesidad del servicio un talento

humano adecuado que pueda responder a las

necesidades del servicio.

● El coordinador de enfermería del área de

urgencias debe vigilar que su personal a cargo

● Individuo
no sobrepase las doce horas laborales diarias y

descanso de al menos una vez a la semana.

 ● Establecer que el personal de salud tenga sus 15

minutos de descanso, previa organización en la

escala de turno y rotación pertinente.

● El área de talento humano debe realizar

reuniones con sus empleados y acordar los

salarios para que el profesional acepte o rechace

la oferta laboral, bajo condiciones de la

institución.

● La edad del paciente es un factor no modificable.

Por tanto, se debe dar manejo clínico oportuno y

● Paciente
adecuado de la patología del adulto mayor, en

este caso la intervención era hidratar a este

paciente.

● Actualización e implementación de protocolos

clínicos y guías de atención de urgencias.

● Organización y
● Realizar auditorías semanales para verificar el
liderazgo
cumplimiento de protocolos y guías de atención,

cumplimiento de escalas de turno y demás.

● Aumentar el número de profesionales y

auxiliares según necesidad.

● Organizar equitativamente la escala laboral y

descansos del personal.

● Contar con personal entrenado en urgencias que

hagan parte de otros servicios para cuando haya

inasistencias este lo pueda suplir.

● Establecer las responsabilidades del personal

que realiza triage: organizar y garantizar el orden

en que se realizará triage a las personas que

lleguen al servicio de urgencias, entrevistar al

paciente y/o acompañante , evaluar de manera

oportuna y pertinente al paciente, clasificar al

paciente de acuerdo con la metodología de triage

implementada en la ips, según los criterios

definidos por el Ministerio de Salud y protección

social , llevar el registro de los datos obtenidos

en el proceso de triage, informar al paciente y/o

acompañante el resultado de la clasificación

realizada, el área de tratamiento y el tiempo

estimado de espera para la atención inicial de

urgencias, con observación de los parámetros.

● Implementar periodos de prueba del personal

ante los cambios organizacionales que se

realicen, con una duración de 6 meses, ante

incumplimiento o no adaptación el personal

tendrá dos opciones adaptarse o irse.

 ● En sala de observación de urgencias, la

enfermera tendrá la responsabilidad de llevar el

● Ambiente
seguimiento de sus pacientes en conjunto con

sus auxiliares y establecer prioridades según

nivel de atención establecido según triage.

● Estructura física diseñada de tal manera que se

obtenga visibilidad de los pacientes desde el

stand de Enfermería.

● Implementar dispositivo de alerta que permita

avisar al personal de salud después de pasados

60 minutos sin obtener una revaloración del

estado de salud del paciente.

● Contexto ● Contratar más personal suficiente e idóneo para

institucional la unidad

● Divulgar algoritmos de atención según nivel de

triage.

● Considerar el aumento de salario de los

profesionales.
BIBLIOGRAFIA

(1). Diaz S. S. Guía para el triage de urgencias. [Archivo en Internet]. 2017 [acceso 20 de

03 de 2019]; Disponible en: http://clinicamarcaribe.com/images/PDF/Protocolos-

Clinica/PROTOCOLOS/TRIAGE/CMC-UR-GI-

001___GUIA_PARA_EL_TRIAGE_DE_URGENCIAS-ilovepdf-compressed-ilovepdf-

compressed.pdf

(2). Ministerio de Salud PROTOCOLO DE LONDRES1. Minsalud. [Archivo en Internet].

2019 [acceso 20 de 03 de 2019]; Disponible en:

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/PROTOCOLO

_DE_LONDRES_INCIDENTES%20CLINICOS.pdf

(3). Rodríguez M. Muere una anciana tras esperar 7 horas en urgencias de un hospital

de Girona. El país. 2018. [acceso 20 de 03 de 2019]; Disponible en:

https://elpais.com/sociedad/2018/12/04/actualidad/1543916991_708623.html