Historia clínica, Exploración Física y Proceso de Atención de Enfermería.

Instructor: Maricela López e Ilse

“Enfermería Fundamental Mujer/Niño y Adulto Hospitalizado

Nombre: Olga Areli López de la Cruz.

Matricula: 1485599

Grupo: 0 2

Semestre: 2

Monterrey, Nuevo León a 19/febrero/2011.

 Historia Clínica de Enfermería

Nombre U.A.G.S., sexo masculino, tiene 7 años de edad, si fecha de nacimiento es el 17

de diciembre del 2007, su lugar de nacimiento San Nicolas de los Garza N.L., tiene un
grado de escolaridad en 2do grado de primaria, su domicilio actual donde se encuentra
es calle sabino No1015, col. Los pinos, cuenta con el seguro popular.

2. MOTIVO DE VALORACION.

Su mamá refiere que, al niño le diagnosticaron leucemia. Este enfermedad se la

diagnosticaron el 7 abril del 2013.

3. ANTECEDENTES PERSONAL NO PATOLÒGICOS Y PATOLÒGICOS:

3.1. ANTECEDENTES NO PATOLÒGICOS: ANTECENTES:

Cuenta con todas sus vacunas desde que nació, en su esquema actual menciona tener la
vacuna de la BCG, pentavalente acelular, rotavirus, triple viral SR.

ESTILOS DE VIDA NOCIVOS Y SALUDABLES:

La mama refiere que su hijo no necesita ayuda para realizar su higiene personal,
alimentarse, si descansa y le da sueño.

3.2. ANTECEDENTES PATOLÒGICOS.

Durante su infancia menciona su mamá que padeció de varicela, el niño tiene leucemia,
el niño es alérgico a la penicilina, cuando estaba pequeño tuvieron un accidente y se
golpeó en el labio y en su casa se callo de las escaleras. Él si ha sido hospitalizado en en
varias ocasiones por este padecimiento. No ha tenido ninguna intervención quirúrgica,
ni un traumatismo musculo esquelético (fracturas), refiere si tener estudios de
laboratorio, biometría, estudios de hemoglobina, plaquetas, defensas, leucocitos.

4. ANTECEDENTES DE PREDISPOSICION FAMILIAR Y DE INTERÈS

CLÌNICO.

4.1. Mamá, viva, de 40 años, aparentemente sana. Padre, vivo, de 43 años,

aparentemente sano. Abuela materna, viva, de 67 años, padece de diabetes. Abuelo
paterno, murió, de 38 años de edad, tuvo un infarto. Abuela paterna, viva, no recuerda
su edad, padece de diabetes, hipertensión y ateroesclerosis. Abuelo paterno, murió, no
recuerda su edad, padeció de Alzheimer.

5. INTERROGATORIO POR PATRONES FUNCIONALES.

5.1. PATRÒN DE PERCEPCION Y CONTROL DE SALUD.

La madre comenta que su embarazo duró 9 meses, durante su embarazo menciona que
si surgió un problema, refiere que se callo y sintió que se le quebró la cadera, esto le
ocurrió cuando tenía 4 meses de embarazo. Menciona que el estado de salud del niño
desde que nació no era enfermizo, hasta ahorita que tiene su enfermedad, dice no tener
al niño incorporado a algún programa de salud, su esquema de vacunación esta
completa, refiere que el niño si ha tenido alguna infección u otro problema de salud, si
ha tenido ausencia a la escuela por sus enfermedades (leucemia linfoblastica aguda
celular B, neumonía adquirida en la comunidad,).

El problema de salud que ha tenido comúnmente su hijo es la leucemia y que el

tratamiento que le han dado son quimioterapias, comenta que ante la presencia de
algunos signos o síntomas el tipo de acción preventiva o curativa es acudir a urgencias
con su pediatra, a hematología. Menciona que si se le ha sido fácil seguir las
indicaciones medicas y de enfermería para afrontar los problemas de salud de su hijo.

El niño no usa pañal, dice que no fuman adultos cerca del espacio donde tiene a su hijo.
Refiere no haberle ocurrido algún accidente en el hospital y en su casa sí. Menciona que
las medidas de seguridad que aplica a su hijo en el lugar de juegos, dice que no
acostumbra llevarlo a placitas, prefiere que juegue videojuegos y en el carro que use el
cinturón. En su hogar los hábitos de seguridad que aplican, como en el manejo de
soluciones para la limpieza, medicinas, solventes tóxicos mantenerlo todo en alto, nada
al alcance.

5.2. PATRON NUTRICIONAL-METABOLICA.

Menciona que el tipo de alimentación que le da es lo más saludable como frutas,

verduras, sopas, carnes etc. Dice que el come lo que le den que no tiene dificultad para
alimentarlo, consume lo suficientemente bien, se alimenta 3 veces al día, su apetito lo
describe bueno, no presenta ningún malestar con la comida, si utiliza un suplemento
alimentario (vitaminas), su comportamiento en la hora de las comidas es buena, su
preferencia en la alimentación es que consume mucho los caldos, el niño peso al nacer
3kilos 750gramos y el peso actual es de 20kg., no presenta ningún problema de piel y
menciona que el estado nutricional de ellos es bueno.

5.3. PATRON DE ELIMINACION

Refiere que su hijo no usa pañal, pero por su enfermedad estuvo usando, menciona que
el chorro al orinar es fuerte, orina tres veces al día, y evacua una veza al día, no
presenta exceso de sudoración. Comenta que ellos no tienen problemas.

5.4. PATRON DE SEXUALIDAD Y REPRODUCCION.

No menciono nada por la edad que tiene su hijo.

5.5. PATRON DE ACTIVIDAD Y MOVILIDAD (EJERCICIO).

La mamá menciona que su hijo se baña a diario, se baña en el cuarto de baño, usa jabón
NIVEA de manzanilla y Shampoo Mennen, el tipo de ropa que usa es la mezclilla,
camisas de vestir y hace cambio 2 veces al día, refiere que el niño tiene un nivel de
energía mediano, comenta no realizar ejercicio, su percepción de la fuerza del niño es
debil, comenta que su hijo puede realizar sus actividades solo como bañarse, vestirse, ir
al baño, comer solo, peinarse, caminar solo, subir/bajar escaleras, juego con pelota u
otros juguetes, menciona que no colabora en actividades de mantenimiento del hogar.

5.6. PATRON DE SUEÑO Y REPOSO.

Refiere su mamá que duerme 8 horas, comenta que duerme con los ojos medio abiertos,
al dormir sus posiciones es decúbito lateral izquierdo y después decúbito lateral
derecho.

5.7. PATRON COGNITIVO Y PERCEPTUAL.

Menciona que la respuesta que tiene su hijo a la presencia de otros niños, a la estancia
en la escuela, es buena, le gusta relacionarse con los demás. Comenta que al niño se le
ha enseñado ser respetuoso, educado y que a veces hace caso. Las palabras que maneja
con dificultad son las que llevan la letra “r “. Describe su visión, audición y tacto bueno,
no tiene ninguna dificultad. Refiere que el niño si tiene la habilidad de decir su nombre,
la hora, la dirección, el número de teléfono, nombre de sus padres, sí identifica sus
necesidades como el tener hambre, sed, calor, malestar. Sus padres no tienen ningún
problema de audición, visión, tacto, lenguaje y para tomar decisiones.

5.8. PATRON DE AUTO CONCEPTO Y AUTOPERCEPCION.

Refiere que el niño en su forma de ser es irritable y muy impulsivo por el tratamiento.
Comenta que sí tiene amigos que solo los de la escuela y que si gusta a algunos, por que
cuando tuvo la presencia de su enfermedad se burlaban de el y lo hostigaban, se siente
triste por la ausencia de su cabello debido a las quimioterapias. Menciona que la mayor
parte del tiempo siempre se siente bien, no se siente solo, comenta su mamá que si tiene
miedos pasajeros, menciona que en la noche el ve que hay una sombra que lo observa.
5.9. PATRON DE ROL-RELACION.

Diagrama Familiar

Mamá Papá

M.H.S.T R.G.R

Hermana Hermana Paciente Hermana

G.G.G.S J.U.G.S U.A.G.S H.Y.G.S.

Su mamá refiere que los problemas familiares estresante que afectan a su hijo es ver a
ella y a su esposo discutiendo, dice que la interacción del niño con los miembros de la
familia es agresivo a veces, la respuesta que tiene el niño es la separación tranquilo, esta
aferrado a su mamá, el es muy independiente, hace todo solo, con su familia si juega, no
le gusta perder. El tipo de comportamiento, disciplina en la casa de ratitos bien y mal,
en la escuela a veces quejas por que si lo hostigan el se encuentra a la defensiva.
Comenta que en el rol de padres satisfacción y combinación del tiempo del trabajo,
actividades sociales y matrimoniales, si se combinan con el cuidado del hijo.

*PATRON DE CONTROL DE LA ADAPTACION Y TOLERANCIA AL ESTRÉS.

Menciona su mamá que lo que le produce irritabilidad, llanto, miedos en el niño, que
sus padres discutan o que regañen a su hermanita, en el hospital, coopera mucho.
Menciona que las medidas que toman en la familia para tratar los problemas de enfado,
frustración, irritabilidad y estrés en el niño, se encierra solo en su cuarto, las cosas que
producen estrés en la familia , es que salgan mal los estudios de su hijo, las estrategias
de apoyo que tiene la familia, se turnan para quedarse con él.
3.10. PATRON DE VALORES Y CREENCIAS.

Comenta su mamá que el sabe explicarse bien y tiene buenos sentimientos, se le

designa buen comportamiento, los compromisos que tiene es que realice su tarea y si ve
a su mamá haciendo algo la ayuda. La mamá refiere que las cosas importantes de la
vida dejan para su hijo y la familia es respetar a los mayores y que sean católicos y que
tenga buena educación. Refiere que el impacto que produce en la familia la presencia de
una enfermedad, ella se pone a pensar como le va hacer, ella sola lo afronta por que el
padre del niño tiene que trabajar y su reacción, le da mucho sentimiento.
EXPLORACION FISICA

1. COMPORTAMIENTO GENERAL.

Paciente masculino, raza mestiza, tiene 7 años de edad, es de complexión delgada,

su postura es erecta, sus movimientos son coordinados, no presenta temblores ni
tics, en su aspecto se encuentra con poca higiene, bien peinado, no presenta olores
desagradables en este momento su estado emocional es tranquilo y su humor es un
poco impulsivo, por sus medicamentos y quimioterapias, sus expresiones verbales
corresponde con sus expresiones no verbales, su habla es comprensible y a un ritmo
moderado, no presenta maltrato físico.

2. SOMATOMETRIA.

Peso real 20kilogramos.

Talla 1.09cm.

IMC 10.63

Perímetro cefálico 51cm.

Torácico 62cm.

Abdominal 56cm.

3. SIGNOS VITALES.

Temperatura corporal 36.5

Frecuencia cardiaca 85

Frecuencia respiratoria 41

EXPLORACION FISICA (CEFALOCUDAL).

4. EXPLORACION DE PIEL.

Color moreno, con pigmentación uniforme, presenta hidratación, con temperatura

tibia, su textura suave, buena turgencia, tiene buena vascularidad, piel integra, si
presenta un hematoma en el dorso de su mano izquierda, en el centro donde le
colocaron el catéter , de color un poco mas clara a su color de piel, su aspecto es
como una cicatriz de quemadura de 1grado. Anexos: uñas cortas y poco limpias,
piel con escaso bello.

5. CABEZA.

Erguida, en posición en línea media, cráneo normocéfalo, simétrico y sin

deformaciones. A la palpación no se encuentran depresiones, masa, pulsaciones
temporales palpables rítmicos, fuerza media y a la percusión no se provoca
sensibilidad dolorosa en cráneo, su cuero cabelludo poco hidratado, abundante pelo,
color negro, grueso, no presenta lesiones.

6. CARA.

Rasgos faciales simétricos, forma de cara redonda, movimientos faciales presentes

simétricos, sensibilidad dolorosa negativa, tiene hidratación, limpia, no presenta
lesiones.

6.1. OJOS

Estructura de sus cejas negras, escaso bello, sus parpados tiene buen movimiento,
no los presenta caídos, se encuentran presentes reflejos de los parpados, no tiene
dificultad para abrir o cerrarlos, los márgenes del parpado se encuentran en buena
posición, pestañas largas, distribuidas uniformemente, esclerótica color rosado,
vascularización buena, ojos cafés oscuros, pupilas redondas, regulares y del mismo
tamaño, reflejos de las pupilas presentes, cornea brillante; agudeza visual: ojo
derecho 20/20 ojo izquierdo 20/30 ambos 20/20, movimientos oculares presentes.

6.2. NARIZ.

Pequeña, adecuada a su cara, es alineada y simétrica, presencia de cilios, distingue

olores, piel hidratada, sin lesiones, buena permeabilidad, no presenta flujo nasal.

6.2. BOCA.

Labios, color rosa, secos , simétricos y lisos, no presenta lesiones, tamaño pequeños,
pocos voluminosos, la mucosa bucal se encuentra brillante, de color rosa, blanda,
húmeda, y suave sin lesiones, la lengua es de color rosa pálida, liso, faringe color
rosa, dientes superiores, 15 por ausencia de colmillo , inferiores:16, y si tiene una
carie, en una de las muelas inferiores.

OIDOS.

Oreja: integras y con poca mugre, conducto auditivo tiene poco cerumen seco
(marrón claro) es de color rosa uniforme con pelos delgados en el tercio exterior del
canal, membrana timpánica es traslucida, brillante y color gris perla. Agudeza
auditiva en ambos oídos: buena en el izquierdo y derecho.

7. CUELLO.

Cilíndrico, simétrico, posición centrada a su cuerpo, tamaño corto, delgado, no

presenta anomalías, se encuentra sin lesiones, color de acuerdo a su piel,
movimientos activos del cuello presentes sin dolor, los ganglios linfáticos no se
encuentran inflamados, glándula tiroides en buen estado.
8. TORAX.

Simétrico, se relaja de forma regular con igualdad de movimientos, no presenta

bultos, masas, pulsaciones o movimiento inusual, no presenta dolor ni sensibilidad,
pulmones con poco mocos, no presenta ruidos adventicios: rocantes, silbantes,
crepitantes.

9. CORAZON.

Tiene una frecuencia cardiaca de 85 latidos x minuto, siendo estas rítmicas e

intensas. Cardiovascular, perifico, su piel es morena y presenta retorno venoso, su
temperatura es tibia, tiene vascularidad, no presenta varices, sensibilidad y no
presenta alteraciones de ningún tipo.

10. ABDOMEN.

Simétrico, pequeño, no presenta dolor abdominal, ruidos intestinales normales, color

adecuado a su piel, su ombligo cóncavo situado en medio camino entre la apófisis
xifoides y la sínfisis púbica, el color es el mismo que el de la piel alrededor, no tiene
presencia de secreción, no tiene masas o hernias, no presenta distención
(hinchazón).

13. COLUMNA VERTEBRAL.

Columna vertebral normal esta recta sin desviaciones laterales.

14. EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES.

Postura de la pierna: alineada, arco hacia dentro, puede hacer contracción de

rodillas, no tiene presencia de dolor. Postura de pie: no tiene el pie plano por la
presencia del arco, si presenta rotación hacia adentro y hacia afuera, no tiene
presencia de dolor. Reflejos profundos, presencia de reflejo rotuliano, aquileo,
pedio.
 DATOS RELEVANTES

Datos relevantes Interrelación de datos Patrón Funcional de Salud/ Diagnostico de

Enfermaría

1. Paciente femenino
2. 7 años 2,3,5,8,9,10 Alteración del patrón Auto concepto y
3. Dx de Leucemia percepción
4. No se realiza exámenes preventivos
5. Desconocimiento sobre padecimiento
6. Apetito disminuido
7. No ejercicio
8. Tristeza por caída de cabello
9. Quimioterapia
10. No control de su vida
11. IMC 10.63
12. Talla 1.09
13. Peso 20kg
 PLAN DE ATENCION DE ENFERMARIA

Diagnostico de Fundamento Resultados esperados NOC Intervenciones de Fundamento Evaluación

Enfermería Científico Enfermaría científico
NANDA NIC intervenciones
Dominio 6: Auto Estado Creencias sobre la salud: Explorar con el Esto ayuda a Creencias sobre la salud:
percepción subjetivo en Capacidad percibida para actuar paciente que a que el Capacidad percibida para actuar
Clase 1: Auto que la desencadenado paciente
concepto persona 170104: Percepción de poder las emociones identifique el 170104: Percepción de poder
percibe realizar una conducta sobre la origen que realizar una conducta sobre la
Desesperanza pocas o salud en el futuro causa los salud en el futuro
relacionada con ninguna sentimientos
deterioro del alternativa o 170107: Confianza relacionada de tristeza y 170107: Confianza relacionada
estado fisiológico elecciones con experiencias observadas o así actuar con experiencias observadas o
manifestada por personales, y anécdotas de los demás sobre ellos anécdotas de los demás
falta de iniciativa, es incapaz
tristeza por de movilizar 170108: Confianza en la capacidad Escuchar las 170108: Confianza en la capacidad
perdida de energía de para llevar acabo una conducta expresiones de Esto hace que para llevar acabo una conducta
sobre la salud sobre la salud
cabello y su propio sentimientos y el paciente
desconocimiento provecho creencias sienta
1.Muy débil 1.Muy débil
del confianza en
2 Débil 2 Débil
padecimiento. si mismo y
3 Moderado 3 Moderado
hacia el
4 Intenso 4 Intenso
personas que
5 Muy intenso 5 Muy intenso
interactúa con
1 2 3 4 5 el y que tenga 1 2 3 4 5
170104 + fe en la 170104 +
religión que
170107 + profesa 170107 +
170108 + 170108 +
Mantener a 6 Aumentar a 12 Aumentar a 13
Favorecer la
conversación o
el llanto como
medio de Esto ayuda a
disminuir la que el
respuesta paciente se
emocional desahogue y
sienta menos
presión sobre
su
padecimiento
y el habiente
en el que se
encuentra