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DE:
PARA:
CARGO:
DEPENDENCIA:
Cordial saludo,
En esta ocasión y para mayor comodidad de usted la IPS y/o el medico laboral responsable de sus
exámenes será ________________________ identificada Nit. _________________________
Licencia en Salud Ocupacional y Medicina del Trabajo No. _________ de ____________________
quien designará los profesionales idóneos y lugares acondicionados para las siguientes pruebas
médicas:
FECHA DE EXAMEN:
HORA:
LUGAR:
TELEFONO:
Cordial saludo,
____________________________________________
SECRETARIA DE DESARROLLO INSTITUCIONAL O
DIRECCION DE PERSONAL
FIRMA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO (Los datos de la historia clínica deben ser tratados
con la confidencialidad y la responsabilidad pertinente según lo establecido en la Ley 1581 de 2012
y en su Decreto Reglamentario 1377 de 2013).
_______________________________________
Firma del Trabajador
C.C. N°:_________________________________