Sie sind auf Seite 1von 2

Proceso de Gestión Talento Humano

Subproceso Recursos Humanos


CONSENTIMIENTO INFORMADO Y ORDEN DE AUTORIZACIÓN DE LAS
EVALUACIONES MEDICAS OCUPACIONALES

Ciudad: Fecha: N° de orden:

DE:

PARA:
CARGO:
DEPENDENCIA:

ASUNTO: VALORACIÓN MEDICA OCUPACIONAL

Cordial saludo,

La presente es con el fin de invitarlo formalmente a la realización de la evaluación médica


ocupacional, lo anterior con el fin de incluirlo dentro de nuestro diagnóstico de condiciones de salud
según lo define la Resolución 1016 de 1989 y Resolución 2346 de 2007, por la cual se regula la
práctica de evaluaciones médicas ocupacionales, el manejo y contenido de las historias clínicas
ocupacionales".

Adicional a esto La Administración Municipal se encuentra en proceso de implementación del


Sistema de Gestión y Seguridad en el Trabajo (Decreto 1072 de 2015 Numeral 6), por tal motivo es
de carácter OBLIGATORIO tener la documentación completa y vigente dentro de los cuales exigen
el certificado de aptitud medico laboral vigente.

En esta ocasión y para mayor comodidad de usted la IPS y/o el medico laboral responsable de sus
exámenes será ________________________ identificada Nit. _________________________
Licencia en Salud Ocupacional y Medicina del Trabajo No. _________ de ____________________
quien designará los profesionales idóneos y lugares acondicionados para las siguientes pruebas
médicas:

TIPO DE EXAMEN OCUPACIONAL


Examen médico de Ingreso Examen médico Periódico
Examen médico de Egreso Examen médico de Reubicación
Examen médico Pos-incapacidad Examen médico por cambio ocupacional
CON ÉNFASIS EN:
Osteomuscular Examen de columna
Espirometría Optometría
Examen de laboratorio específico,
Audiometría incluyendo de sangre
Dermatología Radiografía
Específica en:
Examen Trabajo en Alturas Otros?
(Incluye perfil epidico, glicemia y Cual______________________
hemograma)

FECHA DE EXAMEN:
HORA:
LUGAR:
TELEFONO:

1101-F-GRM-107-V2 Página 1 de 2 Registrado SIG: 20-11-2017 .MM-AAAA


Proceso de Gestión Talento Humano
Subproceso Recursos Humanos
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y ORDEN DE AUTORIZACIÓN DE LAS
EVALUACIONES MEDICAS OCUPACIONALES

Recomendaciones para la realización de su evaluación medico ocupacional:

Agradecemos de ante mano su atención, puntualidad y asistencia.

Cordial saludo,

____________________________________________
SECRETARIA DE DESARROLLO INSTITUCIONAL O
DIRECCION DE PERSONAL

FIRMA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO (Los datos de la historia clínica deben ser tratados
con la confidencialidad y la responsabilidad pertinente según lo establecido en la Ley 1581 de 2012
y en su Decreto Reglamentario 1377 de 2013).

Yo, _________________________________________ identificado con C.C. No. ______________


de ___________________, Certifico que he sido informado(a) acerca de la naturaleza y propósito
de la evaluación médica ocupacional. Autorizo me sean realizados los exámenes y laboratorios por
el Medico Laboral al servicio de la Administración Municipal y/o los profesionales de la IPS
________________________________, así como la custodia de mi historia clínica ocupacional y
autorizo que mis datos formen parte del diagnóstico de condiciones de salud de la Administración
Municipal.

_______________________________________
Firma del Trabajador
C.C. N°:_________________________________

1101-F-GRM-107-V2 Página 2 de 2 Registrado SIG: 20-11-2017 .MM-AAAA

Das könnte Ihnen auch gefallen