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Medikamentöse und chirurgische


Therapie des Glaukoms 3
Punkte
Thomas S. Dietlein, Manuel M. Hermann, Jens F. Jordan
cme
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Aufgrund der demografischen Veränderungen
G laukom ist ein Überbegriff für eine pathophysio-
logisch heterogene Gruppe von Augenerkran-
kungen, die unbehandelt in einer charakteristischen Op-
Teilnahme nur im
Internet möglich:
aerzteblatt.de/cme
unserer Gesellschaft wird die adäquate Behandlung des tikusneuropathie münden. In industrialisierten Ländern
Glaukoms, dessen Häufigkeit im hohen Alter deutlich zu- sind sie eine der häufigsten Erblindungsursachen.
nimmt, immer wichtiger.
Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation
Methode: Selektive Literaturrecherche, Berücksichtigung (WHO) erblinden weltweit 4,5 bis 5 Millionen Men-
der Cochrane-Reviews und Verwendung der Leitlinien der schen durch das Glaukom (e1). In Deutschland leiden
Europäischen Glaukomgesellschaft zur medikamentösen etwa 800 000 bis 900 000 Menschen am Glaukom, die
und chirurgischen Therapie der Glaukome. Dunkelziffer nicht diagnostizierter Glaukomfälle
Ergebnisse: Abhängig von Schädigungsausmaß, Progressi- wird noch einmal fast so hoch eingeschätzt. Mit zu-
onsgeschwindigkeit, Augendruckhöhe und Alter des Pati- nehmendem Alter tritt das Glaukom immer häufiger
enten werden Augendrucksenkungen von 20 bis 50 Pro- auf (etwa 2,4 Prozent im Alter über 40 Jahre bezie-
zent gegenüber den Ausgangswerten empfohlen. Mit einer hungsweise über 7 Prozent im Alter über 75 Jahre);
medikamentösen topischen Monotherapie sind Augen- eine geschlechtsspezifische Präferenz ist beim Glau-
drucksenkungen von 15 bis 30 Prozent erreichbar. Die Er- kom nicht eindeutig zu erkennen (1, e2).
folgsraten der Filtrationschirurgie sind durch die Verwen- Lernziele für den Leser sind:
dung von topischen Antimetaboliten intraoperativ ange-  Praxisrelevantes Wissen zur Diagnostik und The-
stiegen und schwanken je nach Studie zwischen 50 bis 90 rapie des Glaukoms zu erwerben, weil die Glau-
Prozent. komerkrankung aufgrund der demografischen
Schlussfolgerungen: Ziel der Glaukomtherapie ist, den Pa- Veränderungen häufiger wird.
tienten vor der Erblindung beziehungsweise visuellen Be-  Die unterschiedlichen medikamentösen und chir-
hinderung zu bewahren und gleichzeitig den therapiebe- urgischen Therapieverfahren zur Augendruck-
dingten Verlust an Lebensqualität so niedrig wie möglich senkung und die damit verbundenen Indikationen
zu halten. An dieser Vorgabe müssen sich sowohl die me- kennenzulernen.
dikamentöse als auch die chirurgische Therapie insbeson- Wichtige aktuelle Übersichtsarbeiten und große Stu-
dere unter Berücksichtigung der individuellen Situation dien von hoher Evidenz wurden von den Autoren mit-
orientieren. hilfe einer Literaturrecherche in PubMed (Stichwort:
„glaucoma“) identifiziert und selektiv ausgewählt. We-
Schlüsselwörter: Glaukom, Augeninnendruck, medika-
sentliche Leitlinien für die aktuelle Glaukombehandlung
mentöse Therapie, Glaukomchirurgie
sind die Vorgaben der Europäischen Glaukomgesell-
schaft und der Deutschen Ophthalmologischen Gesell-
schaft, die jeweils auch im Internet abrufbar sind (8, e5)
Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2009; 106(37): 597–606 sowie die systematischen Reviews der Cochrane Daten-
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0597 bank, die ebenfalls berücksichtigt wurden.
Aufgrund der umfangreichen Thematik und des
Zentrum für Augenheilkunde der Universität Köln: Prof. Dr. med. Dietlein, vorgegebenen Rahmens kann auf eine Vielzahl dia-
Dr. med. Hermann gnostischer Aspekte und therapeutischer Optionen
Universitäts-Augenklinik Freiburg i. Br.: PD Dr. med. Jordan nicht eingegangen werden.

Prävalenz
Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation
(WHO) erblinden weltweit 4,5 bis 5 Millionen
Menschen durch das Glaukom.

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ein Teil des breiten Spektrums der Offenwinkelglau-


kome, bei denen neben dem Risikofaktor Augendruck
noch viele andere Risikofaktoren eine Rolle spielen,
zum Beispiel niedriger Blutdruck, vasospastische Zei-
chen wie Migräne, familiäre Veranlagung, niedriger
Body-Mass-Index und dünne Hornhaut (4–7, e3, e4).
Die angeborenen Glaukome sind selten und werden
einmal auf 10 000 Geburten diagnostiziert. Ihr typi-
sches Kennzeichen sind die vergrößerten Hornhaut-
radien, häufig hauchig getrübte Hornhaut, Augenträ-
nen, Lichtempfindlichkeit und Fotophobie.
Abbildung 1: Glaukomatöse Papille bei Myopie im fortgeschrittenen
Stadium mit sehr großer Exkavation (Verlust von neuroretinalem Ge- Ebenfalls eher selten sind die sekundären Glauko-
webe) und typischer Gefäßstammverdrängung nach nasal. Intrapa- me, zu denen neben seltenen hereditären Syndromen
pillär ist bei 3 Uhr eine Papillen(rand)blutung erkennbar. Die peripa- (zum Beispiel Aniridie) die traumatischen Sekundär-
pilläre Aufhellung ist weitgehend bedingt durch die hohe Myopie. glaukome, die Aphakieglaukome, das steroidinduzier-
te Glaukom und die neovaskulären Glaukome, zum
Beispiel nach Zentralvenenthrombose oder bei Diabe-
tes mellitus, gehören.
Entitäten
In Westeuropa ist das Offenwinkelglaukom wesentlich Diagnostische Aspekte
häufiger als das Engwinkelglaukom. Ursache des er- Die Glaukombasisdiagnostik umfasst neben der Au-
höhten Augendrucks beim Offenwinkelglaukom ist geninnendruckmessung (Tonometrie) morphologi-
überwiegend ein pathologisch erhöhter Abflusswider- sche und funktionelle Untersuchungen des Auges.
stand im Trabekelmaschenwerk, sodass beim Patienten Die Augeninnendruckmessung erfolgt in der Regel
fast immer unbemerkte Augendruckerhöhungen vorlie- indirekt mithilfe der von Goldmann im Jahr 1954/55
gen, die meist über Jahre zu einem fortschreitenden Ge- eingeführten Applanationstonometrie, bei der nach topi-
sichtsfeldverfall durch die glaukomatöse Optikopathie scher Anästhesie der Hornhaut durch einen Messkopf
führen. Typische Glaukom-Risikofaktoren sind zuvor- der Hornhautapex „abgeplattet“ wird und der dazu not-
derst ein erhöhter Augeninnendruck (> 21 mm Hg), wendige Kraftaufwand in Relation zum Augeninnen-
aber auch starke Fluktuationen des Augeninnendrucks, druck gesetzt wird. Die Applanationstonometrie kann je
Myopie, Glaukome in der Familienanamnese, dünne nach Gerätetyp im Sitzen oder Liegen durchgeführt
Hornhautdicke und andere assoziierte Augenpathologi- werden, sie ist allerdings abhängig vom Untersucher
en wie das Pseudoexfoliationssyndrom (1, 2). Mit je- und von den biomechanischen Eigenschaften der Horn-
dem einzelnen mm Hg Augeninnendruckerhöhung haut des Patienten, unter anderem auch ihrer Dicke.
steigt nach epidemiologischen Untersuchungen das Neuere Tonometrietechniken sind die Reboundtonome-
Glaukomrisiko um 12 Prozent an (3). trie, die keiner Oberflächenbetäubung bedarf, und die
Beim Engwinkelglaukom, das typischerweise ei- dynamische Konturtonometrie, die zwar aufwendiger
nen engen peripheren Kammerwinkel aufweist, kann ist, aber weniger hornhautbedingte Messfehler aufweist.
ein sogenannter Pupillarblock im zumeist relativ kur- Zurzeit ist die Goldmann-Applanationstonometrie im-
zen hyperopen phaken Auge den Augendruck in extre- mer noch als das Standardverfahren zu werten.
me Höhen (> 50 mm Hg) treiben und zum klassischen Die verschiedenen Glaukomformen zeigen eine
Bild des schmerzhaften „Glaukomanfalls“ mit Binde- ähnliche, aber je nach Stadium unterschiedlich ausge-
hauthyperämie, trüber Hornhaut und unregelmäßig prägte Pathologie des Sehnervenkopfes mit:
entrundeter Pupille führen.  reduziertem neuroretinalem Randsaum
Das Normaldruckglaukom (per definitionem eine  vergrößerter Papillenexkavation
fortschreitende glaukomtypische Sehnervverände-  nasaler Verdrängung der Gefäße an den Papillen-
rung unter Augendruckwerten bis maximal rand (Abbildung 1)
21 mm Hg, die eigentlich als „normal“ gelten) ist  bajonettförmiger Abknickung der Gefäße und
wohl weniger als eigene Entität zu begreifen, sondern  Papillenrandblutungen.

Risikofaktoren Basisdiagnostik
 erhöhter Augeninnendruck (> 21 mm Hg)  Augeninnendruckmessung (Tonometrie)
 starke Fluktuationen des Augeninnendrucks  morphologische und funktionelle
 Myopie Untersuchungen des Auges
 Glaukome in der Familienanamnese
 geringe Hornhautdicke
 andere assozierte Augenpathologien

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Der Randsaumverlust beruht auf einem Verlust reti-  durch die Verbesserung des Abflusses mithilfe
naler Ganglienzellen. von:
Erste funktionelle Ausfälle in der Perimetrie (Ge- – Cholinergika/Parasympathomimetika/Prosta-
sichtsfelduntersuchung) werden in der Regel erst glandinderivaten (Trabekelmaschenwerk)
sichtbar, wenn der morphologische Schaden des neu- – Sympathomimetika (uveoskleraler Abfluss)
roretinalen Randsaumgewebes (> 40 %) schon deut- – Prostaglandinderivaten (uveoskleraler Abfluss)
lich fortgeschritten ist. Beim präperimetrischen Glau- Die Vorteile der Verbesserung des Abflusses sind:
kom, bei dem trotz Schädigung der Papille ein unauf-  Korrektur des Abflussdefizites, das eine intraoku-
fälliger Gesichtsfeldbefund vorliegt, orientiert sich lare Druck(IOD)-Erhöhung primär verursacht
deshalb die Verlaufskontrolle primär am Papillenbe-  besserer Schutz gegen IOD-Schwankungen und
fund (e6). somit gegen gefährliche IOD-Spitzen
 Erhalt der physiologischen Kammerwasserpro-
Medikamentöse Therapie duktion und somit der Funktionen des Kammer-
Mehrere große randomisierte Studien haben eine statis- wassers (zum Beispiel Ernährung von Linse und
tisch signifikante Augendrucksenkung und Gesichts- Cornea, Abtransport von Stoffwechselprodukten)
feldprotektion durch eine medikamentöse oder chirur- Nach den Richtlinien der EGS sind Prostaglandin-
gische Lokaltherapie beim primären chronischen Of- analoga, Betablocker, α2-Agonisten und topische Kar-
fenwinkelglaukom, beim Normaldruckglaukom und boanhydrasehemmer Präparate der ersten Wahl (8).
der okulären Hypertension mit hoher Evidenz nachge-
wiesen (1, 4–7, 9, 10, e7). Die Fragen, welche medi- Topische Prostaglandinanaloga
kamentöse Therapie, welches chirurgische Verfahren Prostaglandinanaloga (PGA) gehören, mit einer Druck-
erste Wahl sind oder wann der Übergang von medika- senkung bis zu 33 Prozent, zu den effektivsten druck-
mentöser zu chirurgischer Behandlung erfolgen soll, senkenden Medikamenten (11). Die Versagerquote, de-
sind bisher nicht mit sehr hoher Evidenz in der Litera- finiert als eine Augendrucksenkung von weniger als
tur beantwortet worden. 20 Prozent, liegt bei 15 bis 20 Prozent (e8).
In dem von der European Glaucoma Society (EGS) Topische PGA besitzen gegenüber topischen
empfohlenen Therapiestufenplan steht die medika- β-Blockern folgende Vorteile:
mentöse Augeninnendrucksenkung vor der Laserchir-  Applikation nur einmal täglich, zumeist abends
urgie des Trabekelwerkes und vor der (filtrierenden) (Compliance)
Glaukomchirurgie.  Drucksenkung über Abflussverbesserung (uveo-
Der therapeutisch angestrebte Augeninnendruck skleral und trabekulär)
(„Zieldruck“) soll sich nach den Empfehlungen der  prolongierter drucksenkender Effekt von bis zu 48
Europäischen Glaukomgesellschaft nach dem Aus- Stunden
maß des bereits bestehenden Sehnervschadens, der  aufgrund einer äußerst kurzen systemischen Halb-
Lebenserwartung des Patienten, der Schnelligkeit der wertszeit existiert eine sehr geringe systemische
Progression sowie nach der Höhe des unbehandelten Nebenwirkungsrate.
Augeninnendrucks richten (8). Bei bis zu 50 Prozent der Patienten zeigt sich eine ir-
Grundsätzlich ist in Spätstadien eher eine drasti- reversible Iris-Hyperpigmentierung (12), ebenso sollten
sche Augendrucksenkung von 30 bis zu 50 Prozent er- die Patienten auf das Risiko vermehrten Wimpernwachs-
forderlich als in Frühstadien. tums hingewiesen werden. Das Risiko eines zystoiden
Es bestehen zwei Therapieansätze, den Augenin- Makulaödems (Wassereinlagerungen in der Netzhaut-
nendruck medikamentös zu senken: mitte mit Beeinträchtigung der zentralen Sehschärfe)
 durch eine Verminderung der Kammerwasser- durch Therapie mit PGA ist aufgrund der Datenlage un-
produktion mithilfe von: geklärt. Tritt unter Therapie mit PGA ein Makulaödem
– β-Blockern (Hemmung der β-vermittelten Sti- auf, sollte versucht werden, die lokale Therapie mit PGA
mulation der Na+-K+-ATPase) zu unterbrechen. Allerdings wird das Risiko eines Maku-
– Carboanhydrasehemmern laödems nach der persönlichen Erfahrung der Autoren
– Sympathomimetika (Aktivierung der ␣-ver- als nicht so hoch eingeschätzt, als dass routinemäßig vor
mittelten Hemmung Na+-K+-ATPase) intraokularen Eingriffen diese Substanzklasse abgesetzt

Medikamentöse Therapie Topische Prostaglandinanaloga


Die Fragen, welche medikamentöse Therapie, Prostaglandinanaloga gehören mit einer Druck-
welches chirurgische Verfahren erste Wahl sind senkung bis zu 33 Prozent zu den effektivsten
oder wann der Übergang von medikamentöser zu drucksenkenden Medikamenten. Die Versager-
chirurgischer Behandlung erfolgen soll, sind bis- quote liegt bei 15 bis 20 Prozent.
her nicht mit sehr hoher Evidenz in der Literatur
beantwortet worden.

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werden müsste. Dies bestätigt auch eine kürzlich veröf- reduzierte vasokonstriktive Wirkung. Die topische All-
fentlichte retrospektive Untersuchung (e9). ergisierungsrate liegt jedoch bei über 25 Prozent.
PGA werden nach Applikation durch Esterasen in der Clonidin 0,125 Prozent besitzt eine höhere Lipo-
Hornhaut in die aktive Form gespalten. Die drucksen- philie, somit eine ausgeprägtere ZNS-Gängigkeit mit
kenden Wirkungen von Latanoprost und Travoprost entsprechend häufigeren systemischen Nebenwirkungen.
sind als ungefähr gleich einzustufen. Tafluprost ist seit Außerdem reichert es sich in Muttermilch an und sollte
kurzem als unkonserviertes Prostaglandinpräparat er- deshalb stillenden Müttern und auch Schwangeren
hältlich. nicht gegeben werden. Ein Vorteil ist die Verfügbarkeit
Bimatoprost gehört zu der Untergruppe der Prostami- einer unkonservierten Darreichungsform. Apraclonidin
de. Das drucksenkende Potenzial entspricht dem von 0,5 bis 1,0 Prozent und nicht selektive Adrenergika wie
Latanoprost oder Travoprost. Dipivefrin 0,1 Prozent sind heute aufgrund systemi-
Kombinationspräparate (PGA und β-Blocker) wer- scher und lokaler Nebenwirkungen eher Reservemedi-
den einmal morgens appliziert, um zusätzlich die mor- kamente.
gendlich verstärkte Kammerwasserproduktion über den
topischen β-Βlocker effektiver abzufangen. Topische Parasympathomimetika (Miotika)
Pilocarpin ist seit dem Jahr 1870 als augeninnendruck-
Topische ␤-Blocker senkendes Medikament bekannt, erhältlich in den Kon-
Die durchschnittliche Netto-Drucksenkung topischer zentrationen 0,5 bis 6 Prozent. Es zeigt eine IOD-Sen-
β-Blocker beträgt 20 bis 25 Prozent vom Ausgangswert kung von etwa 20 Prozent. Miotika werden heute fast
(11). Gebräuchliche Substanzen dieser Stoffgruppe sind nur noch beim Engwinkelglaukom oder dem Plateau-
Timolol, Betaxolol, Carteolol, Levobunolol und Meti- Iris-Syndrom zum Offenhalten des Trabekelmaschen-
pranolol. werkes eingesetzt. Beim Pigmentdispersionsglaukom
Kontraindikationen für topische β-Blocker sind Si- und dem Pseudoexfoliationsglaukom werden sie zur
nusbradykardie, AV-Block Grad II/III, Herzinsuffizienz, Ruhigstellung der Iris verwandt, um die Pigmentfreiset-
Bronchialasthma und chronisch obstruktive Lungener- zung beziehungsweise die Abschilferung von Pseudo-
krankung (COPD). Da ein Großteil der pharmakolo- exfoliationsmaterial zu verringern, ebenso wie den
gisch aktiven Substanz über die Nasenschleimhaut re- Kammerwasserabfluss über das Trabekelmaschenwerk
sorbiert wird, sollte zum Minimieren der systemischen zu verbessern. Jedoch kann die induzierte Miosis
Resorption nach der Instillation des Augentropfens der Schmerzen durch Ziliarkörperspasmen verursachen.
Tränenweg manuell komprimiert werden. Des Weiteren kann durch die Kontraktion des Ziliar-
Lokal ist bei der Therapie mit topischen β-Blockern muskels eine Myopie von bis zu –8 Dioptrien induziert
häufig eine Verschlechterung einer Sicca-Symptomatik werden. Die Miosis kann zusätzlich zu erheblichen vi-
problematisch. Die Indikationsstellung bei kleinen suellen Einbußen führen, dies vor allem bei Dämme-
Kindern ist sorgfältig abzuwägen. Gleiches gilt für rung und bei bestehender Katarakt. Miotika sind als
Schwangere und insbesondere stillende Mütter, weil es Kombinationspräparate vor allem in Verbindung mit
zu einer Akkumulation des Wirkstoffes in der Mutter- β-Blockern erhältlich.
milch kommen kann.
Topische und systemische Carboanhydrasehemmer
Topische ␣-Agonisten Topische Carboanhydrasehemmer (CAH) zur Behand-
␣-Agonisten senken sowohl durch eine Verminderung lung des Glaukoms und der okulären Hypertension
der Kammerwasserproduktion als auch über einen ver- (OHT) sind Brinzolamid und Dorzolamid, deren Netto-
stärkten uveoskleralen Abfluss den Augeninnendruck. Drucksenkung jeweils 20 bis 25 Prozent beträgt (11).
α2-Agonisten sind wegen möglicher zentraler, sedativer Topische CAH reduzieren die Kammerwasserprodukti-
Nebenwirkungen bei Kindern bis zum achten Lebens- on über die Hemmung der Carboanhydrase im Ziliar-
jahr kontraindiziert. Zu den α2-Agonisten zählen Clo- körperepithel; sie sind in fixen Kombinationen mit topi-
nidin, Apraclonidin und Brimonidin. schen β-Blockern und teilweise auch in unkonservierter
Brimonidin erreicht eine Augendrucksenkung von Form im Handel.
bis zu 27 Prozent (11). Durch die α2-Selektivität zeigt es Die systemische Gabe des Carboanhydrasehemmers
nahezu keinen mydriatischen Effekt und eine deutlich Acetazolamid kann intravenös oder oral erfolgen. Die in-

Topische ␤-Blocker Topische ␣-Agonisten


Die durchschnittliche Netto-Drucksenkung topi- ␣-Agonisten senken durch eine Verminderung der
scher ␤-Blocker beträgt 20 bis 25 Prozent vom Kammerwasserproduktion und über einen ver-
Ausgangswert. Gebräuchliche Substanzen dieser stärkten uveoskleralen Abfluss den Augeninnen-
Stoffgruppe sind Timolol, Betaxolol, Carteolol, Le- druck. ␣2-Agonisten sind wegen möglicher
vobunolol und Metipranolol. zentraler, sedativer Nebenwirkungen bei Kindern
bis zum achten Lebensjahr kontraindiziert.

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travenöse Gabe ist der Therapie des akut erhöhten


Augeninnendruckes vorbehalten. Die orale Therapie (bis
zu maximal 1 000 mg/d) wird meist eingesetzt, wenn
topische Medikamente nicht (mehr) vertragen werden
und die Zeit bis zur Glaukomchirurgie überbrückt wer-
den muss. Dosierung und Anwendungsdauer sind limi-
tiert durch das Nebenwirkungsprofil: Entgleisen des
Elektolythaushaltes (Kaliumsubstitution), Parästhesien,
Konfusion, Müdigkeit, Bildung von Nierensteinen,
Kreislaufprobleme, Übelkeit, Diarrhö und bitterer Ge-
schmack. Topische und systemische Carboanhydrase-
hemmer dürfen bei Sulfonamid-Allergie nicht angewen- a b
det werden.
Topische Carboanhydrasehemmer haben keinen ad- Abbildung 2: Gesichtsfeldverlauf (allerdings unterschiedliche Perimetrie-Geräte) bei einem
ditiven Effekt zu systemischen Carboanhydrasehem- Patienten mit chronischem Offenwinkelglaukom und intermittierenden Augendruckspitzen bis
35 mm Hg. a) Der zunächst auf einen Quadranten begrenzte Ausfall (schwarz) b) weitet sich
mern, eine simultane Verabreichung ist daher nicht sinn-
im Verlauf zum typischen fortgeschrittenen „Glaukomgesichtsfeld“ aus.
voll.

Hyperosmotika
Hyperosmotika (Mannitol) sind als intravenöse Gabe
Abbildung 3: Fil-
reserviert für den kurzzeitigen Notfalleinsatz, wie zum terkissen nach Tra-
Beispiel beim akuten Glaukomanfall mit extrem hohen bekulektomie mit
Augeninnendruckwerten. Mitomycin C. Die
Bindehaut am Lim-
Nicht augendrucksenkende Therapie bus ist deutlich pro-
Eine Vielzahl an nicht augendrucksenkenden Therapie- minent, das Kam-
ansätzen werden insbesondere beim Normaldruckglau- merwasser gelangt
durch dieses Opera-
kom diskutiert, ohne dass ein hoher Evidenzgrad bisher
tionsverfahren in
durchgeführter Studien für deren Einsatz spricht (e7). den Subkonjunkti-
Hierzu gehört der niedrigdosierte Einsatz von Kalzium- valraum.
Antagonisten (Nimodipin, Nifedipin) bei vasospasti-
schen Symptomen des Patienten (e10) und der Einsatz
von Mineralokortikosteroiden (Fludrocortison) bei Pati-
enten mit deutlicher arterieller Hypotonie (e11). Neuro-
protektiva, zum Beispiel Glutamatrezeptorantago-
nisten, konnten beim Glaukom bisher nicht den Beweis
ihrer Wirksamkeit erbringen. Suffiziente Daten, die für
einen Einsatz von Akupunktur beim Glaukom sprechen,
existieren ebenfalls nicht (e12).
Nebenwirkungen nicht toleriert wird oder eine regel-
Chirurgische augendrucksenkende Therapie mäßige Tropfapplikation aufgrund der sozialen Situati-
Indikation on oder Komorbidität unrealistisch erscheint, ist die
Kommt es trotz zwei- oder dreifacher Lokaltherapie zu Indikation zur Glaukomchirurgie gegeben. Da je nach
einer Progression der glaukomatösen Optikopathie be- Augeninnendruckniveau mehrere Jahre bis Jahrzehnte
ziehungsweise der Gesichtsfeldausfälle (Abbildung 2), vergehen können, ehe sich funktionelle Ausfälle im All-
ist in aller Regel die chirurgische Intervention beim tagsleben für den Patienten bemerkbar machen, muss
chronischen Offenwinkelglaukom zu erwägen (e13). bei sehr alten Patienten (> 85 bis 90 Jahre) individuell
Auch wenn eine notwendige drucksenkende Lokalthe- abgewogen werden, welche invasiven Maßnahmen
rapie aufgrund systemischer beziehungsweise lokaler ergriffen werden.

Topische und systemische Nicht augendrucksenkende Therapie


Carboanhydrasehemmer Neuroprotektiva, zum Beispiel Glutamat-
Topische und systemische Carboanhydrase- rezeptorantagonisten, konnten beim Glaukom bis-
hemmer dürfen bei Sulfonamid-Allergie nicht her nicht den Beweis ihrer Wirksamkeit erbringen.
angewendet werden. Suffiziente Daten, die für einen Einsatz von Aku-
punktur beim Glaukom sprechen, existieren eben-
falls nicht.

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Abbildung 4: umspült. Da durch die Wundheilung ein großer Teil der


Filterkisseninfektion Filterkissen vernarbt, wird heutzutage die Trabekulekto-
mit nachfolgender mie primär mit der intraoperativen lokalen Applikation
Durchwanderungs-
von Mitomycin C zur Fibroblastenhemmung kombiniert
endophthalmitis
zehn Jahre nach
(e14) und teilweise bei Risikokonstellationen postoperativ
Trabekulektomie noch durch subkonjunktivale Gabe von 5-Fluorouracil er-
mit Mitomycin C gänzt (e15). Während bei Kindern und Jugendlichen die-
ser Eingriff in Intubationsnarkose durchgeführt wird, kann
beim Erwachsenen und insbesondere bei älteren Patienten
dieser Eingriff auch in Lokalanästhesie (vorzugsweise
subkonjunktivale Anästhesie) vollzogen werden.
Anders als bei der modernen „unblutigen“ Katarakt-
chirurgie ist allerdings ein Absetzen beziehungsweise
Abbildung 5: Umsetzen von Blutgerinnungshemmstoffen erforderlich,
Silikonschlauch weil eine starke Blutungstendenz das funktionelle Ergeb-
in der Augenvorder- nis dieser Filtrationschirurgie negativ beeinflusst.
kammer nach Regelmäßige Kontrollen sind auch nach erfolgreicher
Implantation eines Operation erforderlich, denn das Filterkissen kann nach
Glaukomimplantats Mitomycin-C-Anwendung auch noch nach Jahren kleine
in den nasal
Mikroläsionen entwickeln, die zu Eintrittspforten für Bak-
unteren Bulbus-
quadrant terien werden und dann eine Durchwanderungsendoph-
thalmitis (Abbildung 4) auslösen können (17, 18). Das Ri-
siko einer bakeriellen Blebitis oder Endophthalmitis liegt
bei etwa 1 bis 1,5 Prozent pro Patientenjahr nach Glau-
komchirurgie (19, 20). Auch bei den Glaukomimplan-
taten kann es zu Endophthalmitiden kommen, wobei hier
Kinder bis zu fünfmal häufiger betroffen sind (21).

Trabekulektomie mit Mitomycin C Antiglaukomatöse Implantate


Die Trabekulektomie mit Mitomycin C ist bei der chirur- Insbesondere nach zuvor fehlgeschlagenen Trabekulek-
gischen Behandlung des medikamentös nicht beherrsch- tomien wird als Ultima ratio weltweit immer häufiger die
baren Glaukoms die Methode der ersten Wahl. In einer Glaukomimplantatchirurgie durchgeführt, bei der das
großen randomisierten Studie zeigte sich, dass im Beob- Kammerwasser über einen kleinen Silikonschlauch (In-
achtungszeitraum nach zwei bis neun Jahren das durch nendurchmesser 300 μm) aus der Vorderkammer (Abbil-
Glaukomchirurgie erreichbare Augendruckniveau signifi- dung 5) zu einer Fußplatte episkleral hinter den Äquator
kant tiefer (15 mm Hg) war als bei medikamentöser Be- des Bulbus abgeleitet wird. Studien von hohem Evidenz-
handlung (17,2 mm Hg) (13). Je nach Studie und indivi- grad, die die Überlegenheit eines Implantattyps gegen-
dueller Situation liegen die Erfolgsraten – je nach Defini- über einem anderen dokumentieren, existieren bis heute
tion – nach einem bis fünf Jahren zwischen 50 und 90 Pro- nicht (e16). Viele der mit Glaukomimplantaten versorg-
zent (14–16). In der Regel wird hierbei als Erfolg ein sta- ten Patienten bedürfen auch weiter zusätzlich einer loka-
biler Gesichtsfeldbefund und ein Augendruck bis maxi- len antiglaukomatösen Therapie (16). Genaue Zahlen
mal 20 mm Hg definiert. über den Einsatz der Glaukomimplantate liegen nicht vor,
Ziel dieses Eingriffes ist die dauerhafte Etablierung ei- allerdings macht die Implantatchirurgie in Deutschland
nes transskleralen Abflusses des Kammerwassers aus dem quantitativ beim Offenwinkelglaukom nur einen Bruch-
Auge in den Subkonjunktivalraum. Dabei entsteht in den teil (< 2 %) im Vergleich zur Filtrationschirurgie aus. Bei
oberen Quadranten des Bulbus im Idealfall ein leicht pro- den therapierefraktären Glaukomen wird der Anteil aller-
minentes Filterkissen (Abbildung 3). Eine Nebenwirkung dings derzeit höher. In der größten randomisierten Studie,
dieses Verfahrens ist die Beschleunigung einer Katarakt, die ein Glaukomimplantat mit der herkömmlichen Filtra-
weil das Kammerwasser nicht mehr wie zuvor die Linse tionschirurgie verglich, schnitten beide Verfahren relativ

Chirurgische augendrucksenkende Therapie Trabekulektomie mit Mitomycin C


Kommt es trotz zwei- oder dreifacher Lokal- Die Trabekulektomie mit Mitomycin C ist bei der
therapie zu einer Progression der glaukomatösen chirurgischen Behandlung des medikamentös
Optikopathie beziehungsweise der Gesichts- nicht beherrschbaren Glaukoms die Methode der
feldausfälle, ist in aller Regel die chirurgische ersten Wahl.
Intervention beim chronischen Offenwinkel-
glaukom zu erwägen.

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ähnlich hinsichtlich der 1-Jahres-Erfolgsrate (um 90 Pro- Energien deutlich geringer und damit auch das Nebenwir-
zent), des Augendruckniveaus (um 12 mm Hg) und der kungsprofil weniger schwerwiegend. Da das drucksen-
Sicherheit ab, wenn auch die Implantatgruppe post- kende Potenzial der Lasertrabekuloplastik nur bei etwa
operativ mehr Medikamente brauchte („Tube versus 5 bis 6 mm Hg und damit deutlich unter der Filtrations-
Trabeculectomy“[TVT]-Studie). Langzeitbeobachtungen chirurgie liegt (e19), wird die Lasertrabekuloplastik typi-
aus einem großen Versichertenpool zeigten aber auch, scherweise bei noch nicht weit fortgeschrittenen Glauko-
dass einige bedenkliche Probleme nach Implantatchirur- men mit Unverträglichkeit von lokalen Antiglaukomatosa
gie, zum Beispiel Hornhauteintrübungen, erst nach Jah- eingesetzt, wenn die Augendruckwerte vorher nicht höher
ren auftreten und dann bei jedem vierten Patienten (20). als 25 mmHg lagen oder bei Ablehnung einer intraokula-
ren Chirurgie, zum Beispiel bei sehr alten Patienten.
Trabekulotomie/Goniotomie Eine 20-prozentige Augendrucksenkung wird durch
Trabekulotomie und Goniotomie sind die typischen die selektive Lasertrabekuloplastik bei 60 bis 80 Pro-
chirurgischen Verfahren zur Behandlung des kongenita- zent der behandelten Augen über ein Jahr erreicht (24,
len Glaukoms (22). Hierbei wird entweder von innen e20), zum Teil sind die publizierten Erfolgsraten aber
(Goniotomie) oder von außen (Trabekulotomie) kom- auch deutlich schlechter (e21).
mend das Trabekelmaschenwerk aufgerissen, um eine
direkte Verbindung zwischen der Augenvorderkammer Neue chirurgische Verfahren
und dem Schlemmschen Kanal zu erreichen. Die zum In den letzten Jahren haben sich an verschiedenen ope-
Teil auch beim kongenitalen Glaukom primäre durchge- rativen Zentren neue chirurgische Verfahren etabliert,
führte Trabekulektomie scheint ähnlich wirksam zu sein deren klinischer Stellenwert noch nicht geklärt ist, da
(23). Grundsätzlich sollte anders als bei anderen Glau- keine randomisierten Untersuchungen zu den Standard-
komformen beim kongenitalen Glaukom eine primär verfahren vorliegen. Dazu gehört die Viskokanalo-
chirurgische Therapie angestrebt werden. plastik, bei der nach 360°-Sondierung des Schlemm-
schen Kanals ein nicht resorbierbarer Prolene-Faden in
Laserverfahren diesen Kanal eingeführt und unter leichter Spannung
Laser-Zyklofotokoagulation verknotet wird (e22).
Die Zyklofotokoagulation hat als therapeutisches Prin- Ein verwandtes Verfahren der Trabekulektomie ist
zip einen gänzlich anderen Ansatz als die abflussverbes- die sogenannte tiefe Sklerektomie mit oder ohne resor-
sernden Eingriffe, da hier der Zufluss des Kammerwas- bierbaren Implantaten, bei der, anders als bei der
sers durch Destruktion des kammerwasserproduzieren- Trabekulektomie, ein tiefer Skleradeckel reseziert, aber
den nicht pigmentierten Ziliarkörperepithels gedrosselt das Trabekelmaschenwerk nicht komplett eröffnet wird.
werden soll. Diese Laserkoagulation des Ziliarkörpers Diese, die Augenvorderkammer nicht primär eröffnende
kann mithilfe des Endoskops unter Sicht von innen Chirurgie, verursacht postoperativ weniger intraokula-
durchgeführt werden oder transskleral ohne Eröffnung ren Reizzustand, ist aber möglicherweise in der Augen-
des Bulbus. Da aber keine verlässliche Dosis-Wirkungs- drucksenkung nicht ganz so effektiv wie die Trabekul-
Beziehung bekannt ist (e17) und bei Überbehandlung ektomie mit Mitomycin C (e23).
eine Phthisis bulbi (Augapfelschrumpfung) droht, wird
in der Regel unterdosiert und fraktioniert behandelt, so- Chirurgie des Engwinkelglaukoms
dass dieser Eingriff selten nach der ersten Behandlung Das älteste chirurgische Verfahren in der Glaukom-
langfristig erfolgreich ist. Je nach operativem Zentrum behandlung ist die schon durch Albrecht von Graefes im
wird die Wertigkeit dieses Eingriffs mit Blick auf das 19. Jahrhundert eingeführte Iridektomie, die heutzutage
Konzept, aber auch die Effektivität, sehr kontrovers ein- zumeist mit dem Neodymium:YAG-Laser als Laser-
geschätzt (e17, e18). iridotomie durchgeführt wird. Sie ist Verfahren der
Wahl beim Engwinkelglaukom als Prophylaxe des
Lasertrabekuloplastik Pupillarblocks (25).
Bei der selektiven Lasertrabekuloplastik mit einem Ein Pupillarblock kann auch durch ein zirkuläres Ver-
frequenzverdoppelten Neodymium:YAG-Laser ist die kleben der Pupille mit der Linsenvorderfläche (hintere
Wirksamkeit vergleichbar der Trabekuloplastik mit dem Synechien) im Rahmen einer Uveitis auftreten und dann
Argonlaser, allerdings sind die verwendeten absoluten zu einem massiven Augendruckanstieg führen. Auch

Antiglaukomatöse Implantate Kongenitales Glaukom


Studien von hohem Evidenzgrad, die die Über- Trabekulotomie und Goniotomie sind die
legenheit eines Implantattyps gegenüber einem typischen chirurgischen Verfahren zur
anderen dokumentieren, existieren bis heute Behandlung des kongenitalen Glaukoms.
nicht.

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Abbildung 6:
a) Die Infrarotauf-
nahme des hinte-
rern Augenpols
zeigt die durch Hy-
potonie bedingte
Schlängelung der
Netzhautgefäße.
b) Okuläre
Kohärenztomogra-
fie-Schichtaufnah-
me der zentralen
Netzhaut bei okulä-
rer Hypotonie nach
Glaukomchirurgie.
Es zeigt sich ein
sägezahnartiges
Muster durch den
niedrigen Augen-
druck. a b

dann ist eine Iridektomie als Therapie erforderlich, hier dass es neben der augenärztlichen Problembewältigung
vorzugsweise chirurgisch, weil sich die kleinere Laser- fast immer auch einer individuellen psychologischen
iridotomie bei Uveitis häufig (> 50 Prozent) wieder ver- Führung des Patienten bedarf, zumal im ersten Behand-
schließt. lungsjahr nach Verschreibung antiglaukomatöser Au-
gentropfen bei weit über der Hälfte der Patienten Com-
Prognose der Glaukomchirurgie pliance-Probleme auftreten (e24).
Das Risiko, in den ersten 12 Monaten nach einer Glau-
komoperation zu erblinden, ist gerade mit Hinsicht auf Interessenkonflikt
Prof. Dietlein erhielt Honorare für Vorträge von Chibret/MSD, Alcon, Pfizer und
einen nicht therapierten Verlauf der Glaukomerkran- Ellex. Dr. Hermann nahm von der Firma MSD, Sharp & Dohme GmbH, die Einla-
kung als sehr gering einzustufen und liegt für die primä- dung zum Glaukom Kongress im April 2009 in München sowie die Einladung
zur Glaukom-Fortbildung im Januar 2008 in Genf an. PD Jordan erhielt finanzi-
re Trabekulektomie bei etwa 0,4 Prozent (20). Neben elle Unterstützung von Alcon Pharma und Pfizer
der postoperativen Endophthalmitis kann hierfür Ursa-
che eine intra- oder postoperative subchoroidale Blu- Manuskriptdaten
eingereicht: 6. 5. 2009, revidierte Fassung angenommen: 13. 8. 2009
tung sein, insbesondere wenn ein längere Zeit sehr stark
erhöhter Augeninnendruck (> 50 mm Hg) durch die LITERATUR
Operation abrupt auf Werte unter 4 mm Hg abfällt. 1. Heijl A, Leske MC, Bengtsson B, Hyman L, Bengtsson B, Hussein M:
Eine Verschlechterung der zentralen Sehschärfe Reduction of intraocular pressure and glaucoma progression: results
from the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol 2002; 120:
durch die Glaukomchirurgie ist mit 20 bis 30 Prozent 1268–79.
aber nicht ganz so selten (16). Diese kann verschiedene 2. Brandt JD, Beiser JA, Kass MA, Gordon MO: Central corneal thick-
Ursachen haben: Von Katarakt, Makulaödem, hypoto- ness in the Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS). Ophthal-
niebedingten Netzhautfältelung (Abbildung 6) bis zum mology 2001; 108: 1779–88.
protrahiert auftretenden Gesichtsfeldausfall, der auch 3. Nemesure B, Honkanen R, Hennis A, Wu SY, Leske MC, Barbados
Monate nach der Operation noch als Folge präoperativ Eye Studies Group: Incident open-angle glaucoma and intraocular
pressure. Ophthalmology 2007; 114: 1810–5.
erhöhter Augeninnendruckwerte auftreten kann.
4. Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group: Comparison
Mit der Diagnose Glaukom ist für die Patienten die of glaucomatous progression between untreated patients with nor-
düstere Prognose einer lebenslangen Therapiebedürftig- mal-tension glaucoma and patients with therapeutically reduced in-
keit oder gar einer späteren Erblindung verknüpft, so- traocular pressures. Am J Ophthalmol 1998; 126: 487–97.

Neue chirurgische Verfahren Prognose der Glaukomchirurgie


In den letzten Jahren haben sich an verschiede- Das Risiko, in den ersten zwölf Monaten nach
nen operativen Zentren neue chirurgische Verfah- einer Glaukomoperation zu erblinden, ist gerade
ren etabliert, deren klinischer Stellenwert noch mit Hinsicht auf einen nicht therapierten Verlauf
nicht geklärt ist, da keine randomisierten Unter- der Glaukomerkrankung als sehr gering einzu-
suchungen zu den Standardverfahren vorliegen. stufen.

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5. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relation- Anschrift für die Verfasser
ship between control of intraocular pressure and visual field deterio- Prof. Dr. med. Thomas S. Dietlein
ration.The AGIS Investigators. 2000; Am J Ophthalmol 130: 429–40. Zentrum für Augenheilkunde
Universität zu Köln
6. Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group: Natural his- Kerpener Strasse 62
tory of normal-tension glaucoma. Ophthalmology 2001; 108: 50937 Köln
247–53. E-Mail: Thomas.Dietlein@uk-koeln.de
7. Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group: The effective-
ness of intraocular pressure reduction in the treatment of normal-
tension glaucoma. Am J Ophthalmol 1998; 126: 498–505. SUMMARY
The Medical and Surgical Treatment of Glaucoma
8. European Glaucoma Society: Terminologie und Handlungsrichtlinien
für die Glaukome. 3.rd ed. (2008), DOGMA, Savona, Italien Background: Ongoing demographic changes in Europe are heightening
(www.eugs.org) the importance of adequate treatment for glaucoma, a disorder that is
markedly more common in the elderly.
9. Leske MC, Heijl A, Hussein M, Bengtsson B, Hyman L, Komaroff E:
Factors for glaucoma progression and the effect of treatment: the Method: A selective search for relevant literature, including Cochrane
early manifest glaucoma trial. Arch Ophthalmol 2003; 121: 48–56. Reviews and the guidelines of the European Glaucoma Society, regar-
ding the topical and surgical treatment of glaucoma.
10. Lichter PR, Musch DC, Gillespie BW, Guire KE, Janz NK, Wren PA,
Mills RP; CIGTS Study Group: Interim clinical outcomes in the Results: It is recommended that the intraocular pressure (IOP) should be
Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study comparing initial lowered by 20% to 50% from its baseline value, depending on the
treatment randomized to medications or surgery. Ophthalmology extent of already existing damage, the rate of progression, the baseline
2001; 108: 1943–53. IOP, and the age of the patient. Topical monotherapy can lower the IOP
by 15% to 30%. The success rate of filtration surgery has risen because
11. van der Valk R, Webers CA, Schouten JS, Zeegers MP, Hendrikse F,
of the intraoperative application of topical antimetabolites and currently
Prins MH: Intraocular pressure-lowering effects of all commonly
ranges from 50% to 90%, depending on the study.
used glaucoma drugs: a meta-analysis of randomized clinical trials.
Ophthalmology 2005; 112: 1177–85. Conclusions: The goal of glaucoma treatment is to protect the patient
from blindness and visual impairment while keeping the treatment-
12. Pfeiffer N, Grierson I, Goldsmith H, Appleton P, Hochgesand D, Wink-
related decline in quality of life to a minimum. Any type of glaucoma treat-
gen A: Fine structural evaluation of the iris after unilateral treatment ment, be it medical or surgical, must further this aim in consideration of
with latanoprost in patients undergoing bilateral trabeculectomy (the the situation of the individual patient.
Mainz II study). Arch Ophthalmol 2003; 121: 23–31.
Key words: glaucoma, intraocular pressure,medical treatment, glaucoma
13. Musch DC, Gillespie BW, Niziol LM, Cashwell LF, Lichter PR: Factors surgery
associated with intraocular pressure before and during 9 years of
treatment in the collaborative initial glaucoma treatment study.
Ophthalmology 2008; 115: 927–33.
14. Alwitry A, Patel V, King AW: Fornix vs. limbal based trabeculectomy Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2009; 106(37): 597–606
with mitomycin C. Eye 2005; 19: 631–5. DOI: 10.3238/arztebl.2009.0597
15. Casson R, Rahman R, Salmon JF: Long term results and complica-
tions of trabeculectomy augmented with low dose mitomycin C in pa-
tients at risk for filtration failure. Br J Ophthalmol 2001; 85: 686–8.
16. Gedde SJ, Schiffman JC, Feuer WJ, Herndon LW, Brandt JD, Budenz
@ Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit3709
The English version of this article is available online:
DL: Treatment outcomes in the tube versus trabeculectomy study af- www.aerzteblatt-international.de
ter one year of follow-up. Am J Ophthalmol 2007; 143: 9-22.
17. Solomon A, Ticho U, Frucht-Perry J: Late-onset, bleb-associated
endophthalmitis following glaucoma filtering surgery with or without
antifibrotic agents. J Ocul Pharmacol Ther 1999; 15: 283–93.
Weitere Informationen zu cme
18. DeBry PW, Perkins TW, Heatley G, Kaufman P, Brumback LC: Inci-
dence of late-onset bleb-related complications following trabecul- Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und
ectomy with mitomycin. Arch Ophthalmol 2002; 120: 297–300. Weiterbildung zertifiziert. Die erworbenen Fortbildungspunkte können mithilfe der
19. Greenfield DS, Suner IJ, Miller MP, Kangas TA, Palmberg PF, Flynn Einheitlichen Fortbildungsnummer (EFN) verwaltet werden.
HW Jr: Endophthalmitis after filtering surgery with mitomycin C. Arch Unter cme.aerzteblatt.de muss hierfür in der Rubrik „Meine Daten“ oder bei der
Ophthalmol 1996; 114: 943–9. Registrierung die EFN in das entsprechende Feld eingegeben werden und durch
20. Stein JD, Ruiz Jr D, Belsky D, Lee PP, Sloan FA: Longitudinal rates of Bestätigen der Einverständniserklärung aktiviert werden.
postoperative adverse outcomes after glaucoma surgery among Die 15-stellige EFN steht auf dem Fortbildungsausweis.
medicare beneficiaries 1994 to 2005. Ophthalmology 2008; 115:
1109–16.
Wichtiger Hinweis
21. Al-Torbak AA, Al-Shahwan S, Al-Jadaan I, Al-Hommadi A, Edward
DP: Endophthalmitis associated with the Ahmed glaucoma valve Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet
implant. Br J Ophthalmol 2005; 89: 454–8. möglich: cme.aerzteblatt.de
22. Grehn F: The value of trabeculotomy in glaucoma surgery. Curr Opin Einsendeschluss ist der 23. Oktober 2009.
Ophthalmol 1995; 6: 52–66. Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden.
23. Dietlein TS, Jacobi PC, Krieglstein GK: Prognosis of primary ab exter- Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 45/2009 an dieser Stelle
no surgery for primary congenital glaucoma. Br J Ophthalmol 1999; veröffentlicht.
83: 317–22. Die cme-Einheit „Akute Durchfallerkrankungen im Kindesalter“,
24. Nagar M, Ogunyomade A, O`Brart DPS, Howes F, Marshall J: A random- (Heft 33/2009) kann noch bis zum 25. September 2009 bearbeitet werden.
ized, prospective study comparing selective laser trabeculoplasty with Für Heft 41/2009 ist das Thema „Der Hörsturz“ vorgesehen.
latanoprost for the control of intraocular pressure in ocular hypertension
and open-angle glaucoma. Br J Ophthalmol 2005; 89: 1413–7.
Lösungen zur cme-Einheit in Heft 28–29/2009:
25. Congdon NG, Friedman DS: Angle-closure glaucoma: impact, Westphal et al.: Endokarditis – Prophylaxe, Diagnostik und Therapie
etiology, diagnosis, and treatment. Curr Opin Ophthalmol 2003; 14: Lösungen: 1b, 2d, 3b, 4a, 5c, 6a, 7d, 8c, 9a, 10e
70–3.

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Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage
ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort.

Frage Nr. 1 Frage Nr. 6


Was ist ein typisches Symptom oder Hinweis für einen Welches topische augendrucksenkende Medikament ist aufgrund
Glaukomanfall, das heißt einen akuten Pupillarblock, zentralnervöser Nebenwirkungen im Kindesalter kontraindiziert?
beim Patienten mit Engwinkelglaukom? a) Tafluprost
a) erniedrigter Body-Mass-Index b) Brimonidin
b) vasospastische Zeichen c) Dorzolamid
c) Motilitätsstörung mit Doppelbildern d) Pilocarpin
d) Hornhauttrübung e) Brinzolamid
c) Bluthochdruck

Frage Nr. 7
Frage Nr. 2 Welche topische Antiglaukomatosa sind bei Sulfonamid-Allergie
Welches Symptom bei einem zwei Monate alten Säugling kontraindiziert?
ist typischerweise ein Hinweis für ein angeborenes a) Prostaglandine
Glaukom? b) ␤-Blocker
a) weißer Pupillenreflex (Leukokorie) c) Miotika
b) ein Höhenschielen d) ␣-Agonisten
c) vergrößerte Hornhautradien e) Carboanhydrasehemmstoffe
d) ein Epikanthus
e) eine Mikropapille

Frage Nr. 8
Bei welcher Glaukomform ist in aller Regel, ohne Versuch einer
Frage Nr. 3 vorherigen medikamentösen Augendruckeinstellung, eine primäre
Welche Risikofaktorkonstellation wird typischerweise chirurgische Therapie indiziert?
beim Normaldruckglaukom beobachtet? a) Pigmentdispersionsglaukom
a) hoher Blutdruck, hoher BMI, starke Weitsichtigkeit b) Pseudoexfoliationsglaukom
b) hoher Augendruck, starke Weitsichtigkeit, Nystagmus c) traumatisches Sekundärglaukom
c) kurzes Auge, dicke Hornhaut, hoher BMI d) primär kongenitales Glaukom
d) hoher Blutdruck, Altersdiabetes, dicke Hornhaut e) primäres Offenwinkelglaukom
e) Migräne, niedriger Blutdruck, dünne Hornhaut

Frage Nr. 9
Frage Nr. 4 Für welche Erkrankung ist die chirurgische Iridektomie
Was ist eine typische Veränderung des Sehnervkopfs oder Laseriridotomie das Verfahren der Wahl?
beim Glaukom? a) primär kongenitales Glaukom
a) die temporale Verdrängung des Gefäßstamms b) primäres Offenwinkelglaukom
b) das Vorkommen von Papillenrandblutungen c) Pseudoexfoliationsglaukom
c) die Hyperämie der Papille d) Engwinkelglaukom
d) ein verdickter neuroretinaler Randsaum e) traumatisches Sekundärglaukom
e) die präpapilläre Glaskörperverdichtung

Frage Nr. 10
Frage Nr. 5 Was sind operationstypische Komplikationen nach
Wovon ist unter anderem das Messergebnis der Appla- Trabekulektomie mit Mitomycin C?
tionstonometrie abhängig? a) Katarakt, Filterkissenvernarbung und Blebitis
a) von den biomechanischen Eigenschaften der Hornhaut b) Netzhautforamen, Netzhautablösungen und Makulaödem
b) von der Größe der Iris c) sekundäres Höhenschielen, Kopfschiefhaltung und Doppelbilder
c) von der Pupillenweite d) Fotophobie, Epiphora und Tränenwegsstenose
d) von der Stärke der Anisometrie e) Wimpernwachstum, periokuläre Verfärbungen und Veränderung der
e) vom Alter des Patienten Irisfarbe

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Medikamentöse und chirurgische


Therapie des Glaukoms 3
Punkte
Thomas S. Dietlein, Manuel M. Hermann, Jens F. Jordan
cme
eLITERATUR e13. Burr J, Azuara-Blanco A, Avenell A: Medical versus surgical interven- Teilnahme nur im
e1.World Health Organization: Prevention of Blindness and Visual Impair- tions for open angle glaucoma. Cochrane Database Syst Rev 2004, Is- Internet möglich:
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visual field defect in patients with primary open-angle glaucoma and 001132.
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Intervention for normal tension glaucoma. Cochrane Database Syst e20. McIlraith I, Strasfeld M, Colev G, Hutnik CM: Selective laser trabeculo-
Rev 2003; Issue 1. Art.No. CD 002222. plasty as initial and adjunctive treatment for open-angle glaucoma. J
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(Suppl 1): 65–76. Lasertrabekuloplastik – eine klinische Studie an 269 Augen. Klin
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cataract surgery in glaucoma patients. J Glaucoma 2009 (epub ahead e22. Lewis RA, von Wolff K, Tetz M, Korber N, Kearney JR, Shingleton B,
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e10.Tomita G, Niwa Y, Shinohara H, Hayashi N, Yamamoto T, Kitazawa Y: tensioning of Schlemm's canal using a flexible microcatheter for the
Changes in optic nerve head blood flow and retrobular hemodynamics treatment of open-angle glaucoma in adults: interim clinical study
following calcium-channel blocker treatment of normal-tension glau- analysis. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 1217–26.
coma. Int Ophthalmol 1999; 23: 3–10. e23. Detry-Morel M, Pourjavan S, Detry MB: Comparative safety profile
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in the treatment of systemic hypotension in primary open-angle glau- rectomy. Bull Soc Belge Ophthalmol 2006; 300: 43–54.
coma patients. Int Ophthalmol 1999; 23: 25–30. e24. Gray TA, Orton LC, Henson D, Harper R, Waterman H: Interventions for
e12. Law SK, Li T: Acupuncture for glaucoma. Cochrane Database Syst Rev improving adherence to ocular hypotensive therapy. Cochrane Data-
2007, Issue 4. Art.No. 006030. base Syst Rev 2009, Issue 2, Art.No. CD 006132.

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