CHOLELITHIASIS

MAKLUMAT PESAKIT (PRIVATE & CONFIDENTIAL)

R/N : 41715

NAMA : OMAR DIN A/L PAJAL DIN

K/P (B) : 650721-08-5063

TARIKH LAHIR : 21-07-1965

TARIKH MASUK : 19-02-2013

DIAGNOSIS : CHOLELITHIASIS

C/O : On and off epigastric pain, radiating to tip of scapula.

History of present illness : Presented with severe pain on and off at epigastric and
radiating to tip of scapula x 2/52.

On examination : ultrasound results showing patient have chronic cholelithiasis.

Vital sign : Blood pressure : 118/80mmHg

Pulse rate : 86/min

Respiraion rate : 21/min

Temperature : 37.2 celcius degree

Hb : 14.3 (N)

Plt : 313 (N)

keadaan pesakit adalah stabil untuk menjalani pembedahan.

MAKLUMAT PEMBEDAHAN PESAKIT (PRIVATE & CONFIDENTIAL)

Operation date : 20-02-2013 (Wednesday)

Duration : 09:30 – 11:40 (130 minit)

Pre-operative plan:

1- consent form (operation consent, anesthesia, blood bank form if necessary).

2- Nil by mouth (NBM) at least 6 hours before operation start at 09:30a.m.
3- Only wearing operation gown and cap on going to operation theatre.

Operation procedure :

 Perioperative antibiotics : - IV Cefobid 1gm

- IV Flagyl 500mg

 Pre operative diagnosis : cholelithiasis

 Post operative diagnosis : cholelithiasis

 Operation : Laparoscopic cholecystectomy

 Operation findings :

Gallbladder contracted with multiple gallbladder stones within it and an

impacted stone in the Hartman’s pouch. During resection the gallbladder
from the liver bed and iatrogenic perforation occurred. Multiple stones
visible and removed via stone forceps.

 Operation procedures :

i) Access for laparoscopic ports – (2 X 10mm and 2 X 5mm)

ii) Procedure :
1- Patient in supine position under GA.
2- Area cleaned and draped.
3- Incisions made and ports inserted.
4- Findings as noted.
5- The cystic vessels and duct identified, dipped and devided.
6- Gallbladder was separated from liver bed.
7- Peritoneal wash done by saline.
8- Gallbladder removed via the bag.
9- Rectus closed with J needle Vicryl 2/0.
10- Skin closed with Dafilon 4/0.

iii) Specimens sent : histopathology – gallbladder

Post operative orders :

1- Allow orally once fully conscious.

2- Cap. Tramal 50mg tds x 1/52
3- Tab. PCM 1g x 1/52
4- Tab. Zinnat 250mg tds x 3/7
5- Tab. Flagyl 400mg tds x 3/7
6- STO D10.
7- WI cm.
8- TCA SOPD 2/12 to review histopathology examination.
CHOLELITHIASIS

DEFINISI :

Meerupakan kehadiran batu karang dalam pundi hempedu (gallstone) atau salur pundi
hempedu (choledocholithiasis) yang disebabkan oleh faktor mekanisma dalam organ
seperti :-

 Peningkatan kepekatan cecair hempedu.

 Pemendapan cecair hempedu.
 Jangkitan kuman.

Gallstone characteristic :

1. Saiz - saiznya berbeza sama ada sebesar pasir atau sebesar bola golf. Biasanya ia
terbentuk seperti sebutir kecil / besar atau dalam jumlah yang banyak.

2. Kandungan – perbezaan bentuk gallstone bergantung kepada kandungannya. Ia

biasanya terbahagi kepada 2 jenis iaitu:-
 cholesterol gallstone yang berwarna hijau atau kuning.
 pigment gallstone yang kecil dan berwarna gelap mengandungi bilirubin dan
garam kalsium yang boleh dijumpai dalam garam hempedu. Faktor risiko
yang menyebabkan pesakit mengalami pigment gallstone adalah hemolytic
anemia, cirrhosis, jangkitan pada trek biliary, gangguan penghasilan darah
seperti sickle cell anemia dan spherocytosis.

Antara jenis-jenis gallstone

PATOFISIOLOGI :

Cholestrol gallstone terbentuk apabila garam hempedu mengandungi terlalu banyak

cholestrol. Selain dari kandungan cholestrol yang tinggi, faktor lain yang menyumbang
kepada pembentukkan gallstone ialah:-

 Pemendapan dan kepekatan cecair hempedu yang tinggi menggalak pembentukan

formasi kristal dalam pundi hempedu.
 Kehadiran protein dalam hepar dan garam hempedu menggalakkan pembentukan
kristal cholestrol dan belakunya pembentukan batu karang.

Peningkatan paras hormon estrogen yang disebabkan oleh mengandung, menjalani terapi
hormon dan penggunaan hormonal contraceptive boleh meningkatkan paras cholestrol
dalam garam hempedu dan ini menggalakkan pembentukkan gallstone.

Pemakanan yang tinggi cholestrol dan kurang fibre juga boleh menyumbang kepada
pembentukkan gallstone. Faktor-faktor pemakanan lain ialah penyusutan berat badan yang
mendadak, sembelit, kurang pemakanan ikan dan nutrien seperti folate, magnesium,
kalsium, dan vitamin C.

Faktor lain yang mungkin boleh menyumbang kepada pembentukan gallstone ialah ‘4F’ iaitu
fat (overweigth), forty (umur hampir 40 dan keatas), female (wanita), dan fertile (pre-
menopouse).

MANIFESTASI KLINIKAL :

Kehadiran gallstone biasanya asymptomatic (pesakit tidak sedar mereka menghidapi

cholelithiasis kerana tiada tanda-tanda awal). Simptom mula dirasai apabila saiz batu
melebihi 8mm.

 Kesakitan – merupakan simptom utama penyakit. Pesakit akan mengalami kesakitan

yang menyucuk pada kawasan RHC yang berterusan dan merebak ke bahagian
belakang dan bahu pesakit.
 Loya dan muntah - sering berlaku pada peringkat awal disebabkan oleh
penyumbatan batu pada pundi hempedu dan commen bile duct .
 Sembelit.
 Demam – berlaku disebabkan tidakbalas inflamasi pada pundi hempedu dan
commen bile duct.
 Jaundis – warna kulit dan mata pesakit akan menguning ( yellowing ) dan clay-collor
stool.

 Dalam kes ini, pesakit mengalami symptom kesakitan yang teruk pada
bahagian epigastrik dan menjalar ke bahagian bawah scapula.
DIAGNOSIS PERBEZAAN :

1. Cholanglocarcinoma
2. Cholicystitis
3. Galistone pancreatitis
4. Pancreatitis
5. Choledocolelithiasis

INVESTIGASI :

1. Cholelithiasis boleh didiagnosis melalui pengambilan sejarah pesakit (tanda dan

gejala).
2. Plain abdomen x-ray – untuk mengesan radio-opac gallstone.
3. Terasa tender pada rigth upper quadrant (dikesan melalui ujian murphy sign).
4. Ujian darah (FBC, LFT & TWDC).
5. Ultrasound.

PENGENDALIAN KES :

Rawatan di wad :

1. Penjagaan sebelum pembedahan :

 Memeriksa maklumat pesakit seperti nama, nombor kad pengenalan, jenis
pembedahan dan kawasan akan dilakukan pembedahan.
 Memastikan “consent form” telah ditandatangani dan siapa yang telah
menandatanganinya. Terdapat 3 consent form iaitu untuk pembedahan, anestesia
dan transfusi darah sekiranya diperlukan.
 Memastikan samada terdapat bekalan ubat atau darah dari wad untuk pesakit dan
memastikan darah tersebut bersamaan dengan kumpulan darah pesakit serta
bernombor siri yang sama seperti yang direkodkan untuk pesakit.
 Memastikan pesakit menanggalkan gigi palsu serta segala barangan logam yang
dipakai sekiranya ada.
 Pastikan pesakit di puasakan/NBM sekurangnya 6 jam sebelum pembedahan.
 Memeriksa rekod perubatan dilampirkan bersama seperti rekod ECG, X-ray dan
sebagainya.
 Pemantauan tanda vital.
 Persedian perubatan sebelum pembedahan :
a) IV drip – 3 pain dextrose 5% dan 2 pain dextrose saline.
b) Preoperative antibiotik – IV metrodenazole 500 mg 8H & gentamycine 60 mg .
 Lakukan penyediaan dan pembersihan kulit tempat pembedahan.
2. Prosedur pembedahan : laparoscopic cholecystectomy.
 Memastikan pakaian yang hanya dipakai didalam dewan pembedahan ialah gaun
pembedahan dan cap.
 Melakukan sekali lagi semakan terperinci mengenai pesakit dan prosedur
pembedahan yang akan dilakukan.
 Menenangkan pesakit dan mendedahkan bahagian yang perlu sahaja.
 Memastikan tanda-tanda vital serta SPO2 pesakit berada dalam keadaan stabil.
 Memberikan injection Scoline iaitu dibawah kumpulan muscle ralaxant untuk
memastikan otot-otot pesakit telah bersedia sepenuhnya sebelum pembedahan
dilakukan.
 Memberikan suntikan inductions agent iaitu Propofol 1% Injection (Diprivan) serta
analgesik Fentanyl bagi mengurangkan kesan kesakitan suntikan Propofol.

3. Penjagaan selepas pembedahan (Recovery Room) :

 Memantau keadaan pesakit dan tindakbalas terhadap rawatan yang diberikan.
 Menyedarkan pesakit dari kesan anestasia dengan menggunakan ubatan reversal
agent seperti atropine + neustigmine atau glycopylorate + nuestigmine
 Memanggil nama pesakit kerana pendengaran merupakan sensori pertama yang
boleh bertindakbalas.
 Pastikan pesakit betul-betul sedar melalui tanda-tanda seperti batuk, pergerakan otot
atau pergerakan mata.
 Setelah pesakit betul-betul sedar, posisikan pesakit pada kedudukan fowler bagi
memudahkan pengembangan paru-paru.
 Pemerhatian tanda vital dan laporkan jika terdapat sebarang keabnormalan setiap 15
minit selama 1-2 jam.
 Memastikan SPO2 dalam keadaan stabil, pain score dalam kedudukan 4 ke bawah.
 Teruskan berpuasa untuk mengelak pesakit muntah atau tercekik.
 Amalkan diet yang tinggi protein dan serat.
 Teruskan terapi antibiotik seperti yang diarahkan untuk mengelakkan jangkitan.
 Lakukan permerhatian kepada sebarang komplikasi selepas pembedahan.
  Pesakit telah menjalani pembedahan laparoscopic cholecystectomy di mana
seluruh pundi hempedu pesakit yang telah mengalami perforasi dan inflamasi
telah dikeluarkan dari tubuh badan pesakit.
 Seterusnya pesakit dikehendaki mengambil ubat-ubatan seperti antibiotik dan
analgesic untuk mengelakkan jangkitan dan mengurangkan kesakitan.
 Pesakit juga dikehendaki menjalani pemeriksaan luka (wound inspection)
setiap pagi dan menjaga luka pembedahan melalui penjagaan kebersihan dan
mengamalkan diet terapeutik.
 Pesakit akan menjalani STO (suture to open) pada hari ke-10 selepas
pembedahan, dan perlu menjalani pemeriksaan lanjutan melalui TCA (temujanji
dengan pakar) setiap 2 bulan sekali untuk melihat progres atau perkembangan
kesihatan pesakit.

KOMPLIKASI :

Komplikasi penyakit :

 Kolesistitis akut/kronik.
 Obstructive jaundice.
 Cholangitis.
 Pankreatitis akut/kronik.

Komplikasi pembedahan cholecystectomy :

 Kebocoran garam hempedu ( biloma).

 Abses pada CBD.
 Luka pembedahan dijangkiti bakteria.
 Pendarahan ( sering terjadi pada permukaan hepar dan cystic arteri).
 Hernia.
 Deep vein thrombosis/pulmonari embolism.
 Fatty acid dan fat-soluble vitamin malabsorption

NASIHAT KEPADA PESAKIT :

 Kurangkan makanan yang tinggi cholestrol/lemak.

 Jaga tempat luka jahitan supaya tidak terkena air.
 Jika berlaku pendarahan atau bernanah, segera dapatkan rawatan di hospital
berdekatan.
 Makan makanan yang tinggi protein dan fiber untuk menggalakkan penyembuhan
luka pembedahan.
 Amalkan cara hidup yang sihat seperti tidak merokok dan minum minuman
beralkohol.
 Dapatkan rehat yang secukupnya.
RUJUKAN :

 www.wikipedia.com/cholelithiasis
 Medical-surgical nursing/cholelithiasis
 Miller-Keane seventh edition Encyclopedia & Dictionary of Medicine, Nursing, &
Allied Health
 Buku nota ringkas – surgikal