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FICHA DIAGNÓSTICA DEL

ESTUDIANTE

I. DATOS GENERALES:

APELLIDOS Y
NOMBRES EDAD
GRADO SECCIÓN
CORREO LUGAR DE
ELECTRÓNICO RESIDENCIA
F ( ) M ( )
TELÉFONO CEL
SEXO / FIJO
DÍA: MES: AÑO:
FECHA DE LUGAR DE
NACIMIENTO NACIMIENTO
DOMICILIO DISTRITO
EN CASO DE
EMERGENCIA TELÉFONO
A QUIEN
ACUDIR LUGAR

II. ASPECTO FAMILIAR:

¿VIVE
PARENTE APELLIDOS Y EDA OCUPA TELÉF
GRADO DE N?
SCO NOMBRES D CIÓN ONO
INSTRUCCI
ÓN SÍ-NO
PADRE
MADRE
HERMANOS

OTROS

2.2. ¿Con quién vives?


AMBOS
PADRES SOLO MADRE SOLO PADRE SOLO
MADRE Y PADRE Y
HERMANOS PADRASTRO MADRASTRA ABUELOS
TÍOS OTROS
2.3. Las relaciones familiares en tu hogar son:
ARMONI REGULARMENTE CONFLICT VIOLENT
OSAS ARMONIOSAS IVAS AS
2.4. ¿Qué problemas presenta el hogar?
ESCASA
VIOLENCIA COMUNICACIÓ PROBLEMAS PROBLEMAS
FAMILIAR N ECONÓMICOS DE SALUD
OTRO
2.5. Generalmente la dificultad de comunicarte con tu familia es por:
FALTA DE DESINTE
TEM
TIEMPO DE RÉS FALTA DE NO HAY
OR
COMPRENS DIFICULTA
TUS PADRES IÓN DES

2.6. Cuando haces tus tareas ¿Quiénes te apoyan? ________________________________________________

III. ASPECTO LABORAL Y ECONÓMICO:


3.1. ¿Tu papá/padrastro trabaja?
NO SÍ TRABAJO TRABAJO
PERMANENTE EVENTUAL
¿En qué trabaja?
____________________________________________

3.2. ¿Tu mamá trabaja?


NO SÍ
TRABAJO TRABAJO
PERMANENTE EVENTUAL
¿En qué trabaja? __________________________________________
3.4. ¿En qué prioriza sus ingresos tus padres?
ALIMENTO EDUCACI VESTID ARTEFA
S ÓN O CTOS CABLE
Otros
3.5. Condición del estudiante ¿Trabajas? SI NO

LUGA OCUPA HORA


R CIÓN RIO

IV. ASPECTO VIVIENDA:


4.1.Tu vivienda es:
PROPIA ALQUILADA ALOJADOS OTROS
V. ASPECTO DE SALUD:
4.4.Número de habitaciones: ………
5.1. Presenta dificultades físicas en la:
.Tu vivienda cuenta con:
VISIÓN AUDITIVA FÍSICO CARDIACA
4.6.Tu casa tiene servicios de:
5.2. Está asegurado en
AGUA
ESSALUD LUZ SEGURODESAGÜE TELECABLE
NO ESTOY INTERNET
OTROS
4.7.En tu casa tienes: ESCOLAR SIS ASEGURADO
COMPUTADORA
5.3. ¿Sufres TELEVISIÓN
de alguna enfermedad que requiere tratamiento? DVD
LAVADORA REFRIGERADORA COCINA

VI. ASPECTO DE ALIMENTACIÓN:


6.2. Consumes al día:
DESAYUNO REFRIGERIO ALMUERZO CENA
6.3. Al colegio vas:
HABIENDO TOMADO SIN TOMAR CON DINERO PARA LLEVANDO MI
DESAYUNO DESAYUNO TOMAR DESAYUNO DESAYUNO

VII. ASPECTO ACADÉMICO:


7.1. ¿Eres repitente?
NO SÍ ¿POR QUÉ?

7.3. ¿Cumples tus tareas?


NO SÍ ¿POR QUÉ?

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