CASE REPORT

POST ARTROSCOPY REKONSTRUKSI RUPTUR ANTERIOR

CRUCIATE LIGAMENT DEXTRA GRADE II
Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi

Pembimbing :
dr. Harri Haryana, Sp.KFR

Disusun Oleh :

Muhtri Mahmudi S, S.Ked J510185045

Ria Maulindasari, S.Ked J510185052
Diana Sulistian R, S.Ked J510185119

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN

REHABILITASI
RS. ORTOPEDI PROF. DR. R. SOEHARSO SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2019
 CASE REPORT
POST ARTROSCOPY REKONSTRUKSI RUPTUR ANTERIOR
CRUCIATE LIGAMENT DEXTRA GRADE II

Diajukan Oleh :

Muhtri Mahmudi S, S.Ked J510185045

Ria Maulindasari, S.Ked J510185052
Diana Sulistian R, S.Ked J510185119

Telah disetujui dan disahkan oleh Tim Pembimbing Ilmu Kedokteran Fisik dan
Rehabilitasi Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Surakarta.

Pembimbing:
dr. Harri Haryana, Sp.KFR (...............................)

Dipresentasikan dihadapan:
dr. Harri Haryana, Sp.KFR (...............................)

Disahkan Ka. Progdi Profesi:

dr. Iin Novita Nurhidayati M., M.Sc, Sp.PD. (..............................)
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn M
Umur : 40 tahun
Alamat : Sidomulyo, Makam Haji
Pekerjaan : PNS
No. RM : 125xxx
Tanggal Pemeriksaan : 14 Maret 2019

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Nyeri lutut kanan
B. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke poli dengan keluhan nyeri lutut kanan saat
melangkah atau naik tangga akibat jatuh 10 tahun yang lalu saat olahraga
badminton, pasien tidak mengingat posisi pasien saat jatuh. Setelah jatuh
dipasang slep dan dilakukan exercise membaik. Kemudian jatuh lagi 6 bulan
kemudian dari saat jatuh yang pertama. Pada jatuh yang kedua tidak
dilakukan terapi. Aktivitas masih bias tetapi terganggu. Semakin lama pasien
merasa tidak nyaman. Kemudian periksa dan dilakukan pemeriksaan MRI
ditegakkan Anterior Crucriate Ligament. Kemudian dilakukan operasi
artroskopi pada bulan November 2018. Setelah itu dilakukan terapi dengan
exercise 4 minggu setelah operasi, dipasang knee brace adan kruk selama 2
bulan. Keluhan yang dirasakan sekarang fleksi tungkai kanan kurang
maksimal.
C. Status Fungsional
1. Mobilitas : Terganggu
2. Aktifitas kehidupan sehari-hari : Terganggu
3. Kognitif : Baik
4. Komunikasi : Baik

1
 D. Riwayat Psikososial
1. Dukungan keluarga : Baik
2. Status lingkungan : Baik
3. Riwayat pendidikan : S1
4. Riwayat psikiatri : Tidak ada gangguan mental
E. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat hipertensi : diakui
2. Riwayat DM : disangkal
3. Riwayat penyakit jantung : disangkal
4. Riwayat asma : disangkal
5. Riwayat mondok di Rumah Sakit : disangkal
F. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat hipertensi : diakui
2. Riwayat DM : disangkal
3. Riwayat penyakit jantung : disangkal
4. Riwayat asma : disangkal
5. Riwayat stroke : disangkal
G. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien sebagai kepala rumah tangga dan bekerja sebagai PNS di RS Ortopedi
Surakarta. Pasien memiliki tiga orang anak bekerja.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum : Baik
B. Kesadaran : Compos Mentis, kontak dan pengertian baik
C. Tanda Vital :
1. Tekanan darah : 114/80 mmHg
2. Nadi : 79x / menit
3. Frekuensi nafas : 20x / menit
4. Suhu : 36,6o C
D. VAS : 1 (Ringan)

2
 E. Tinggi Badan : 158 cm
F. Berat Badan : 59 kg

IV. STATUS INTERNUS

A. Kepala : normocephal, simetris, deformitas (-)
B. Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat,
isokor
C. THT : deformitas telinga (-), deviasi hidung (-), deformitas palatum
(-)
D. Mulut : bibir tidak sianosis
E. Leher : deformitas (-), pembesaran KGB (-)
F. Kulit : anemis (-), sianosis (-)
G. Thorax :
1. Pulmo :
a. Inspeksi : gerak dada simetris, retraksi (-/-)
b. Palpasi : fremitus kanan = kiri
c. Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
d. Auskultasi : SDV (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
2. Jantung :
a. Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
b. Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V linea midklavikula sinistra
c. Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
d. Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-) , gallop (-)
H. Abdomen :
1. Inspeksi : datar, venektasi (-)
2. Auskultasi : bising usus normal
3. Perkusi : timpani
4. Palpasi : supel, hepar/ lien tidak teraba, nyeri tekan (-), massa (-)
I. Vegetatif : BAB dan BAK dalam batas normal

3
V. SISTEM NEUROMUSKULOSKELETAL
Postur : dapat duduk, dapat berdiri dengan berat badan lebih
bertumpu pada kaki kiri
Gait : Limping gait/Antalgic gait
Nervi cranialis : dalam batas normal

Status lokalis regio genue dextra

L : skin intact, swelling (-), deformitas (-), pemendekan ekstremitas
inferior dextra
F : Krepitasi (+), Anterior drawer test (-), Posterior drawer test (-),
Lachman test (-), Pivot test (-), McMurrey test (-)
M : nyeri gerak (+), ROM terbatas

Motorik :

Superior Inferior

Gerak +/+ +/+terbatas

Tonus Normal/Normal Normal/Normal

Trofi Eutrofi/Eutrofi Eutrofi/Eutrofi

Refleks Fisiologis +/+ +/+

Babinski (-/-)
Chaddock (-/-)
Hoffman (-/-)
Refleks Patologis Oppenheim (-/-)
Tromner (-/-)
Gordon (-/-)
Schaefer (-/-)

Sensibilitas Normal/Normal Normal/Normal

4
 Proprioseptik Normal/Normal Normal/Normal
Vegetatif Baik

Range of Motion (Sebelum Operasi)

Tidak dilakukan pemeriksaan

Range of Motion (Pasca Operasi)

ROM Pasif ROM Aktif

Ektremitas Inferior
Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Fleksi 0º-120˚ 0-120˚ 0º-120˚ 0-120˚
Ektensi 5º-20˚ 5-20˚ 5º-20˚ 5-20˚

Abduksi 0º-45˚ 0-45˚ 0º-45˚ 0-45˚

Hip
Adduksi 0º-30˚ 0-30˚ 0º-30˚ 0-30˚

Eksorotasi 0º-45˚ 0-45˚ 0º-45˚ 0-45˚

Endorotasi 0º-35˚ 0-35˚ 0º-45˚ 0-35˚

Fleksi 0º-110˚ 0-135° 0º-110˚ 0-135°

Knee
Ekstensi 0° 0º 0° 0º

Dorsofleksi 0-20º 0-20º 0-20º 0-20º

Plantarfleksi 0-50º 0-50º 0-50º 0-50º

Inversi 0-20º 0-20º 0-20º 0-20º

Ankle
Eversi 0-10º 0-10º 0-10º 0-10º
and
Fleksi MTP
Foot joint
0-40º 0-40º 0-40º 0-40º
Ekstensi MTP
0-65º 0-65º 0-65º 0-65º
joint
Fleksi IP Joint 0-60º 0-60º 0-60º 0-60º
Ekstensi IP
0º 0º 0º 0º
Joint

5
Manual Muscle Testing

Sebelum operasi Pasca operasi

Ekstremitas Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Fleksi 5 5

Ekstensi 5 5

Abduksi 5 5
Hip
Adduksi 5 5

Eksorotasi 5 5

Endorotasi 5 5

Fleksi 5 5
Knee
Ekstensi Tidak dilakukan 5 5
pemeriksaan
Dorsofleksi 5 5

Plantarfleksi 5 5

Inversi 5 5

Eversi 5 5
Ankle & Fleksi MTP
Foot 5 5
joint
Ekstensi
5 5
MTP joint
Fleksi IP
5 5
Joint
Ekstensi IP
5 5
Joint

6
Activity Barthel score

Activity Barthel score Score

Feeding
0 = unable 10
5 = butuh bantuan memotong,
mengoleskan mentega, dll, atau
membutuhkan modifikasi diet
10 = independen
Bathing
0 = dependen 5
5 = independen (atau
menggunakan shower)

Grooming
0 = membutuhkan bantuan 5
untuk perawatan diri
5 = independen dalam
perawatan muka, rambut, gigi,
dan bercukur
Dressing
0 = dependen 10
5 = membutuhkan bantuan, tapi
dapat melakukan sebagian
pekerjaan sendiri
10 = independen (termasuk
mengancingkan resleting,
menalikan pita, dll.
Bowel
0 = inkontinensia (atau 10
membutuhkan enema)
5 = occasional accident
10 = kontinensia
Bladder
0 = inkontinensia atau memakai 10
kateter dan tidak mampu
menangani sendiri
5 = occasional accident
10 = kontinensia
Toilet use
0 = dependen 10
5 = membutuhkan bantuan, tapi
dapat melakukan beberapa hal
sendiri

7
10 = independen (on and off,
dressing)

Transfer
0 = unable, tidak ada 15
keseimbangan duduk
5 = butuh bantuan besar (satu
atau dua orang, fisik), dapat
duduk
10 = bantuan kecil (verbal atau
fisik)
15 = independen
Mobility
0 = immobile atau < 50 yard 15
5 = wheelchair independen, > 50
yard
10 = berjalan dengan bantuan
satu orang (verbal atau fisik) >
50 yard
15 = independen (tapi dapat
menggunakan alat bantu
apapun, tongkat) > 50 yard
Stairs
0 = unable 10
5 = membutuhkan bantuan
(verbal, fisik, alat bantu)
10 = independen
Total (0-100) 100
(Tidak ada ketergantungan)

8
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Radiologis
Rontgen sebelum operasi

Rontgen pasca operasi

9
MRI

10
VII. DIAGNOSIS
A. Diagnosis Klinis :

11
 Post Artroscopy Rekonstruksi Ruptur Anterior Cruciate Ligament Dextra Grade
II
B. Diagnosis Fungsional :
1. Impairment : Post Artroscopy Rekonstruksi Ruptur Anterior Cruriate
Ligament Dextra Grade II
2. Disability : ROM genue dextra terbatas dan terdapat gangguan aktivitas
kehidupan sehari-hari
3. Handicap : pasien mengalami gangguan dalam bekerja

VIII. PROBLEM REHABILITASI MEDIK

Mobilisasi : tidak nyaman saat berjalan
ADL : sedikit gangguan ADL
Komunikasi : tidak terdapat problem
Psikologis : tidak terdapat problem
Sosial ekonomi : menengah

IX. GOAL REHABILITASI MEDIK

A. Jangka Pendek
Mengurangi nyeri
Meningkatkan mobilitas
Meningkatkan ROM genue dextra
Mencegah komplikasi
Memperbaiki kekuatan
B. Jangka Panjang
Mempersiapkan pasien agar dapat melakukan aktivitas sehari-hari.

X. TERAPI
A. Farmakologi
1. Cefazoline 1g/8 jam
2. Ketorolac 30mg/8j
3. Ondancentron 1A/12j

12
 4. Candesartan 1x8mg
5. Cefadroxil 2x1
6. Meloxicam 2x1
7. Kalk 2x1
8. Simvastatin 0-0-1
9. Nature E 1-0-0
10. Valsartan 1x1
B. Non Farmakologi
1. Rehabilitasi Medik
2. Knee brace
3. Kruck

XI. PROGRAM REHABILITASI MEDIK

A. Fisioterapi
1. Strength exercise
2. Coordination exercise
3. TENS
4. IR

XII. EDUKASI
A. Menjelasan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakitnya, faktor
resiko serta komplikasinya.
B. Menyarankan agar tetap kontrol teratur kerumah sakit

XIII. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam

13