TEMA 3.

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA

Casi todos los TCA infantiles conllevan la existencia de algún retraso del
crecimiento, lo cual hace que sean principalmente de referencia pediátrica.

Según las orientaciones y los autores se puede encontrar una clasificación de los
TCA. Un aspecto que resulta importante, es que el niño merece tener un apartado propio
de TCA diferenciado del de los adultos, aunque en el caso de la bulimia y de la
anorexia, se suelen dar con mayor frecuencia en la adolescencia.

3.2. DESARROLLO DE LOS PATRONES NORMALES DE ALIMENTACIÓN.

La conducta alimentaria en los niños, va cambiando de forma relativamente

rápida. Comienza por una alimentación proporcionada por otros, hasta que finalmente
acaba en una elección propia y en una autonomía completa.
De forma general, de los 5 a los 8 meses se inicia progresivamente el cambio de
la leche a otros sabores y texturas que continuarán hasta aproximadamente los 2 años de
edad. En este periodo, el niño va adoptando hábitos alimentarios más similares a los del
adulto, hasta ser capaz de ingerir todo tipo de alimentos. El aprendizaje, se extiende
hasta alcanzar los 12 años, que es cuando el niño adquiere los hábitos de una
alimentación variada y equilibrada que resulta importante para su desarrollo.
A los 2 años todavía necesita ayuda para alimentarse. A los 3 años, raramente
necesita ayuda para finalizar una comida, y se levanta frecuentemente de la mesa.
A los 4 años, es capaz de poner la mesa, y combina bien la acción de hablar y
comer, raramente se levanta de la mesa. Ya con 5 años, come rápidamente, y suele ser
muy social y hablador durante las comidas
Las dificultades pueden aparecer debidas a que al niño se le permite una
participación insuficiente en su alimentación. A su vez, existen muchos factores que
pueden influir en el desarrollo natural y saludable del niño.

Si los cuidadores no aceptan que pueden darse rechazos en algunos alimentos

esto podría ser, en el futuro, base de algún tipo de TCA. En muchas ocasiones, se da
demasiada importancia a las cantidades de comida y a los modales en la mesa. Desde el
punto de vista evolutivo, los buenos modales constituyen un problema de importancia
secundaria, ya que dependen fundamentalmente de la madurez de las habilidades
motrices del niño y, en condiciones normales, mejoran con la edad.

A su vez, resulta importante conocer, que existen rechazos y preferencias por

algunos alimentos, que van a depender, entre otros factores, como la cultura o la edad.
Éstas, se hacen menos marcados y frecuentes después de los 8 años de edad,
produciéndose alteraciones o fluctuaciones importantes en los años anteriores.
El apetito varía de año en año mostrando una tendencia general hacia la mejoría.
Puede ser bajo a los 18 meses y a los 4 años, pero existe un aumento continuado a partir
de los 5 años.
3.3. DESCRIPCIÓN FENOMENOLÓGICA DE LOS TRASTORNOS DE LA
CONDUCTA ALIMENTARIA.

La Obesidad Simple, se mide mediante el grosor del pliegue del triceps, es el

método más preciso disponible en la actualidad para evaluar la obesidad. En el DSM-IV
queda incluida en la categoría de “factores psicológicos que afectan un trastorno físico”
como “trastorno físico que afecta a factores psicológicos”.
No se considera como un trastorno psiquiátrico, sino como una
sobrealimentación en la que hay que tener presente la incidencia de factores
constitucionales, genéticos y psicológicos.
 Obesidad primaria: se da alrededor del primer año de vida.
 Obesidad secundaria: se da durante el periodo prepuberal entre los 10 y 13
años. Es bastante peligrosa por el impacto que tiene en la autoestima del niño, y
el impacto en las habilidades sociales.

Los pediatras describen:

1. Obesidades hiperplásticas: Número de adipositos elevado en el primer año de

vida (demasiada grasa).
2. Obesidades hipertróficas: Número de células grasas normal, pero de tamaño
excesivo (células demasiado grandes)
3. Obesidades mixtas. (Mucha grasa y las células demasiado grandes).

►El PICA es la ingestión persistente de sustancias no nutritivas. La sustancia

típica ingerida, tiende a variar con la edad (en los pequeños suele ser más bien pintura,
yeso..; y en los adolescentes: tierra estiércol…).
La conducta ingestiva debe ser inadecuada evolutivamente, es una conducta
inapropiada para el nivel de desarrollo del niño, que se da durante por lo menos un
mes. y no debe formar parte de prácticas sancionadas culturalmente, ya que si
culturalmente es aceptado, no es un trastorno el hecho que no coma cosas que la propia
cultura no acepta.
Hay que considerar, que en este tipo de trastorno, no existe aversión hacia los
alimentos. Solo debe establecerse un diagnóstico separado de pica si el
comportamiento ingestivo es de suficiente gravedad. Es decir, si lo que come puede ser
dañino para su salud, de tal forma que necesite una atención clínica independiente.

La pica puede ser considerada como:

 Un trastorno global o asociado a un shock emocional, y entonces no se cronifica

y desaparece en el tiempo.
 Como parte de otro trastorno, como esquizofrenia, trastorno de la personalidad,
siendo entonces un síntoma.
 ►El TRASTORNO DE RUMIACIÓN es la regurgitación y nuevas
masticaciones repetidas de alimento que lleva a cabo un niño tras un período de
funcionamiento normal.
Es importante que se produzca durante un periodo de por lo menos un mes.
En este trastorno, los alimentos aparecen en la boca parcialmente digeridos,
entonces los arrojan de ella, o más frecuentemente, los mastican y los vuelven a degluir.
La conducta en cuestión, no se debe a una enfermedad gastrointestinal ni a otra
enfermedad médica asociada y no aparecen exclusivamente en el transcurso de anorexia
nerviosa o Bulimia nerviosa.
Se diagnosticará de rumiación, si los síntomas aparecen exclusivamente en el
transcurso de un retraso mental o de un trastorno generalizado del desarrollo, si son de
suficiente gravedad como para merecer atención clínica independiente.

Estos sujetos, presentan una postura característica: estiran y arquean la espalda

con la cabeza colgando hacia atrás, producen movimientos de succión con la lengua, y
parece que experimenten satisfacción.

►EL TRASTORNO DE LA INGESTIÓN ALIMENTARIA DE LA INFANCIA

O LA NIÑEZ (ANOREXIA Y BULIMIA).
Es la alteración de la alimentación manifestada por una dificultad persistente para
comer adecuadamente, incapacidad para aumentar peso o pérdidas significativas de
peso durante por lo menos un mes.
Con un inicio anterior a los 6 años de edad.

 Anorexia del bebé: Importancia de la relación que se establece entre la madre y el

bebé durante la alimentación.

 Anorexia precoz: Es muy rara. Los niños suelen presentar un peso bajo, son
nerviosos y muy despiertos. Al principio hay una actitud pasiva ante la
alimentación, al cabo de algunos meses hay reacciones de oposición. El sujeto
muestra un abandono del interés por comer.

 Anorexia del segundo trimestre. Es más frecuente. Suele darse entre el 5º y 8º

mes, cuando se suprime progresivamente la leche, y se van introduciendo nuevos
alimentos. Durante este periodo, existe una gran labilidad fisiológica del apetito y
se dan importantes cambios en el desarrollo.

 Anorexia de inercia: El bebé carece de cooperación, y en ocasiones no

traga la comida. Esta podría llegar a ser de las más peligrosas, ya que
actúa de forma pasiva.
 Anorexia de oposición: Se caracteriza por reacciones características ante
la comida como gritos, agitación, rechazos a comer o vómitos.

 Anorexia de la segunda infancia. En ocasiones es la continuación de la anorexia

del segundo trimestre y en otras se da en el segundo año de vida en forma de
oposición frente a la rigidez de las madres o de modo caprichoso por la elección
de los alimentos, poniendo en evidencia algunos componentes fóbicos.
No es grave, pero incide en el comportamiento alimentario posterior del niño.
 Es necesario que la alteración no se deba a una enfermedad ni a otra enfermedad
médica asociada.
Solo se diagnostica TRASTORNO DE LA INGESTIÓN ALIMENTARIA DE
LA INFANCIA O LA NIÑEZ si provoca incapacidad significativa para aumentar peso
y no si las alteraciones alimentarias quedan mejor explicadas por una enfermedad.

El trastorno, no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental

(ejem.rumiación) o por la no disponibilidad de alimentos.

 ANOREXIA NERVIOSA:

-Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal
teniendo en cuenta la edad y la altura (por ejem, pérdida que da lugar a un peso inferior
al 85%).
-Se puede establecer un mínimo que es perfecto (índice de masa corporal), pero siempre
hay que tener en cuenta, que es característico un miedo intenso a ganar peso, y que al
adelgazar se tiene la ilusión de lograr un cuerpo que en realidad es pura fantasía.

-Es por ello, que muchas veces, no se puede utilizar la objetividad, ya que el problema
más que del peso, es de la imagen distorsionada que el sujeto posee de su cuerpo. Así
pues, una característica relevante, es la alteración de la percepción del peso o la silueta
corporales, junto con una exageración en la autoevaluación o negación del peligro que
comporta el bajo peso corporal.

-En las mujeres pospuberales, suele producirse amenorrea, llegando a producirse una
ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos (es amenorrea cuando su
menstruación sólo aparece con tratamientos hormonales).

Resulta muy importante tener en cuenta, la sintomatología que presenta este

trastorno, tanto física como psicológica. Estos SÍNTOMAS son:

Pérdida de peso y líquidos

Trastornos digestivos
Carencia de la sensación de hambre,
Hipotensión,
Piel seca,
Pelo débil,
Ojos hundidos,
Pecho caído,…

Según el DSM-IV, resulta importante especificar el tipo:

1. Tipo restrictivo: Pérdida de peso conseguida haciendo dieta o con un intenso

ejercicio físico. En el que durante los episodios de anorexia nerviosa, no recurren
a atracones ni a purgas.
2. Tipo compulsivo purgativo: El individuo recurre regularmente a atracones o
purgas (como provocación del vómito o uso excesivo de laxantes… Con ello
pretende aumentar la eliminación de lo que ha ingerido).
● BULIMIA NERVIOSA.

-Es la presencia de atracones recurrentes:

* En los cuales en un corto espacio de tiempo (ejem. 2 horas), ingiere una
cantidad superior a la de la mayoría de las personas en las mismas circunstancias.
* A su vez, se caracteriza por una sensación de pérdida de control sobre la ingesta
del alimento.
-La persona que padece el trastorno, lleva a cabo una serie de conductas compensatorias
inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso. Estas conductas, pueden
ser: provocación del vómito, uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u ayuno y
ejercicio excesivo.
-Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como
promedio, al menos dos veces a la semana durante un periodo de tres meses.
-La autoevaluación, está exageradamente influida por el peso, y la silueta corporales.
-La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

Según el DSM-IV, hay que especificar el tipo de bulimia:

1-Tipo purgativo: El individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes.

2-Tipo no purgativo: Emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el

ayuno o ejercicio intenso.

3.4. INCIDENCIAS DE LAS ETAPAS EVOLUTIVAS EN LOS DIVERSOS

TRASTORNOS.

► En la OBESIDAD son especialmente importantes los aspectos genéticos,

ambientales y conductuales o de hábitos alimentarios. A pesar de estos aspectos, hay
que tener en cuenta, que un incremento de peso durante el primer año, NO es
necesariamente un precursor de una posible obesidad posterior.

La obesidad es el polo opuesto de la anorexia. En la obesidad hay polifagia y

pasividad (es decir, se come mucho y se hace poco ejercicio). Sin embargo, en la
anorexia hay hiperactividad y delgadez excesiva, ya que comen muy poco.

► La PICA se inicia en la infancia y ocasionalmente puede prolongarse hasta la

adolescencia, o menos frecuentemente hasta la edad adulta. El hecho de que suela
iniciarse en la infancia, se debe a que los niños comienzan a conocer las cosas a través
de la boca, lo cual hará que se metan muchas cosas en la boca con el fin de conocerlas.

► El TRASTORNO DE RUMIACIÓN se inicia entre los 3 y los 12 meses y

suele remitir espontáneamente, aunque en casos más graves, el curso llega a ser
continuo. En aquellos sujetos con retraso mental, puede iniciarse en estadios
posteriores.
 ► El TRASTORNO DE LA INGESTIÓN ALIMENTARIA suele iniciarse
durante el primer año, cuanto más tardío es el inicio, menos importantes son los
trastornos del desarrollo y malnutrición. Aún así, siempre que se da, se observa cierto
retraso del crecimiento.

Existe una relación entre la aparición de este trastorno con los cambios en la
alimentación que tienen lugar en tres periodos de la vida del niño: 5-8 meses, los 15-18
meses y los 2 años de edad, cuando ya comienza a tomar alimentos sólidos. Éstos, junto
con la entrada al colegio, son momentos importantes en la relación del niño con la
comida que pueden estar en la base de futuros problemas conductuales.

Es necesario, estudiar la evolución de LA ANOREXIA junto a la estructura

psicopatológica que sostiene esta conducta, ya que ambas están íntimamente
relacionadas.

La edad promedio de inicio es a los 17 años, y el comienzo suele estar asociado,

con un acontecimiento estresante (ejem, abandonar la casa para estudiar). El curso y el
desenlace, suelen ser muy variables.

La pubertad precoz, la presencia de obesidad en la infancia y/o en la

preadolescencia podrían ser considerados elementos de pronóstico desfavorable en la
anorexia.

Se habla de un peor pronóstico y psicopatología más importante en aquellos

sujetos que pertenecen a una clase socioeconómica inferior. Esto se debe, a que un buen
soporte social, puede hacer que haya un mejor pronóstico.

Los varones suelen tener peor pronóstico. Entre un 70 % y un 75% de las

anoréxicas adolescentes más jóvenes, se recuperan y/o mejoran. En estudios de
seguimiento, la mayoría de las pacientes exhiben alteraciones de consideración tanto en
aspectos relacionales y psicológicos, depresión y ansiedad, como en preocupaciones
excesivas por la comida, uso de laxantes, vómitos y la bulimia.

En cuanto a la BULIMIA NERVIOSA se inicia generalmente al final de la

adolescencia. Los atracones, suelen empezar después o durante un período de régimen
dietético. El curso puede ser crónico o intermitente, con períodos de remisión que se
alternan con atracones.
Afecta al individuo de países industrializados, y el 90% de las personas que la
padecen, son mujeres. En general, tiene un mejor tratamiento que la anorexia nerviosa,
aunque a veces sigue un curso crónico, y suele haber mucha tendencia a la recaída.

3.5. EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS.

La OBESIDAD es un problema de gran prevalencia entre los niños de países

industrializados, ya que si no están industrializados, hay una gran carencia de alimentos,
por lo que no puede darse una sobrealimentación.. Está inversamente relacionada con
los factores socioeconómicos. Un niño obeso tiene más posibilidades de ser adulto
obeso, y si sus padres son obesos, aumenta el riesgo.
 La PICA es un trastorno que posee escasos datos epidemiológicos, por que no
suele diagnosticarse. Hay que tener en cuenta que no es raro en niños preescolares, y
ocasionalmente en mujeres embarazadas. No suele diagnosticarse, excepto en
situaciones dónde el paciente está controlado, ya que en ocasiones, no se puede
diagnosticar, porque hay problema a la hora de averiguar cuando el niño se toma esas
sustancias inadecuadas.
En sujetos con retraso mental, la prevalencia del trastorno parece aumentar con
la gravedad del trastorno.

EL TRASTORNO DE RUMIACIÓN es muy poco frecuente, se da más a

menudo en varones que en mujeres. Se observa con mayor frecuencia en niños
pequeños.

Los TRASTORNOS DE LA INGESTA ALIMENTARIA DE LA

INFANCIA O LA NIÑEZ, son tan frecuente en niños como en niñas.

-Aumento de la anorexia nerviosa en las culturas occidentales en los últimos años.

Cada vez, se van encontrando más casos entre los varones, lo cual puede deberse a la
mayor incidencia del trastorno en los últimos años a factores psicosociales.
Es más frecuente encontrar individuos que no presentan el trastorno completo.

-En la Bulimia nerviosa, mayor prevalencia en chicas adolescentes escolares y adultas

jóvenes.
Resulta muy difícil el conocimiento exacto de la epidemiología, debido a la ocultación
del trastorno por parte del sujeto que la padece.
Los límites de edad, suelen ser más altos que en la anorexia, es decir, el cuadro de
bulimia nerviosa, puede aparecer en edades superiores a las que sea en la anorexia
nerviosa.

3.6. ETILOLOGÍA Y MODELOS PSICOLÓGICOS EXPLICATIVOS

Algunos de los factores que con mayor frecuencia influyen en el surgimiento de

problemas alimenticios son: (imp)

 La atención que los adultos prestan al niño.

 La forma de comportarse de dichos adultos (ya que influye mucho en las
psicopatologías)
 Variables ambientales (más tradicionalmente han sido tratados como fruto de la
organicidad o de causas psicosociales.).

Los TCA infantiles son sumamente complejos, tienen origen multicausal e

implican la interacción de muy diversos fenómenos biológicos, psicológicos y sociales.

Los estresores psicosociales, como el maltrato, el abandono, desempeñan un

importante papel etiológico en estos trastornos. Desde una perspectiva psicopatológica,
probablemente el trastorno del estado de ánimo es el que mejor encaja en muchos de
estos TCA.
 La etiología sobre la obesidad, resulta difusa, por lo que la formulación teórica
más compartida, es la que afirma que la obesidad infantil es una compleja interacción de
distintos factores psicológicos y biológicos. Por tanto, hay que considerar que, en
ocasiones, los factores familiares, culturales, y socioeconómicos son los más
importantes.

En cuanto a los Factores psicológicos, hay que tener en cuenta:

 Las teorías del aprendizaje por imitación y del reforzamiento defienden que el
ambiente familiar interactúa con los factores biológicos para dar lugar a un niño
obeso. Esto se debe a que cada familia valora más unas cosas que otras, por lo
que se reforzaran diferentes conductas según la familia a la que el niño
pertenezca. Es por ello, que los padres ejercen una especial influencia modelando
actitudes y comportamientos relativos a la alimentación.

 Desde el psicoanálisis clásico, la obesidad se entiende como una fijación en la

fase oral del desarrollo o una regresión a la misma, entendiendo como un
equivalente depresivo o como síntoma de un estado subyacente de depresión.

 Desde el enfoque psicodinámico, Los niños obesos tiene más problemas

emocionales, los adolescentes obesos se caracterizan por tener una baja
autoestima, estar deprimido y tener una pobre autoimagen. No se suele producir
en todos los casos de obesidad, pero cuando están presentes son más el resultado
del estado obeso, que la causa.

En la OBESIDAD, es importante considerar la influencia de la actividad física,

ya que muchas veces, es la falta de ejercicio la que provoca obesidad.

La PICA se asocia a retraso mental, y situaciones o crisis esquizofrénicas,

aunque no existen anormalidades biológicas específicas. Existen una serie de factores,
que pueden aumentar el riesgo, como puede ser: la pobreza, el abandono, la ausencia de
supervisión de los padres y algún retraso del desarrollo.

La RUMIACIÓN se asocia a problemas psicosociales y retraso mental en niños

mayores y en adultos. Los niños, se suelen mostrar irritables y hambrientos en episodios
de regurgitación, y en ocasiones, pueden presentar malnutrición.

Los niños que padecen el TRASTORNO DE LA INGESTA ALIMENTARIA

DE LA INFANCIA O LA NIÑEZ suelen ser especialmente irritables y difíciles de
consolar durante las comidas. Pueden aparecer apáticos y retraídos, así como
experimentar retrasos del desarrollo, la cual puede exacerbarse por la ingestión calórica
inadecuada.
A veces, los problemas de la interacción padres-niños contribuyen al problema
alimentario del niño.
Algunas deficiencias de la neurorregulación y algunas alteraciones preexistentes
del desarrollo, hacen al niño menos susceptible de responder correctamente. Así como
la psicopatología de los padres, el maltrato o abandono del niño, son algunos factores
que pueden asociarse al trastorno.
 La anorexia nerviosa es un trastorno plurideterminado influido por aspectos
biológicos, psicológicos y socioculturales. Existen diversas explicaciones, según la
corriente teórica:

● Desde el psicoanálisis se relacionan los síntomas de la anorexia nerviosa con la

histeria, posteriormente se piensa que los síntomas depresivos del trastorno, son debidos
a la pérdida de la libido y se relacionan con la melancolía.

● La perspectiva conductista intenta explicar la anorexia nerviosa a través del:

-Paradigma de Evitación (obtención de refuerzo negativo por el alivio que se obtiene al
evitar aquellas situaciones aversivas que tienen que ver con las conductas típicas de las
anoréxicas, como vomitar).
-El Condicionamiento Operante (el rechazo del alimento se ve forzado de forma
positiva por las consecuencias ambientales que le siguen).
-El Aprendizaje Vicario (sobre todo a través del modelado social que se asocia la
delgadez a la belleza, al éxito y a la competencia social)..

● El modelo cognitivo hace hincapié en opiniones o conclusiones en las

organizaciones distorsionadas y de las creencias irracionales de la niña que padece el
trastorno, como el razonamiento dicotómico, la sobregeneralización (“todo lo que como
me engorda” por lo que habrá que cambiar estas creencias con la tª cognitiva) o la
magnificación de posibles consecuencias negativas, que provocan que sensaciones
corporales (como el hambre) o las emociones (como la tristeza) sean interpretadas de
manera errónea como signo de descontrol o de debilidad respectivamente.

Es importante tener en consideración la atención que la familia proporciona, ya que

puede influir en el mantenimiento de la conducta anoréxica.

● Desde la orientación sistémica, estudiar el entorno familiar de la chica anoréxica,

por lo que no hay que culpar sólo a la persona enferma, ya que pueden existir otros
problemas familiares que puedan provocarlo. La Sobreprotección-rigidez de los padres
(lo cual es el perfil de familia “psicosíntomática”), o también puede ser, el hecho de que
no hayan límites claros entre los miembros y las relaciones intensas entre ellos, o bien,
deberse a factores culturales, como son los propios de una sociedad occidental en la que
impera la delgadez..

● El modelo plurideterminado defiende que la anorexia nerviosa es el producto de

un grupo de fuerzas interactuantes: características familiares, factores socioculturales,
características de personalidad, hechos precipitantes de la aparición del cuadro
(situaciones estresantes..) y una serie de motivos que harán que se mantenga el trastorno
(consecuencias psicológicas de la inanición, interacción familiar o la intervención
médica).

La Bulimia nerviosa, es considerada un trastorno multidimensional, en la que

los aspectos fisiológicos, evolutivos, psicológicos y socioculturales desempeñan un
papel primordial como factores causales.
 ● Para el modelo cognitivo conductual, el factor principal es la ansiedad,
conductas de evitación mantenidas por refuerzo negativo. Éstas, serían las conductas de
vómitos y purgas autoinducidas, ya que actuarían como reductores de la ansiedad de la
ingesta (por eso son refuerzos negativos).
La ingesta, activaría las preocupaciones y los pensamientos distorsionados acerca
de su preocupación por engordar, por lo que a su vez agudizaría su baja autoestima.

Las bases psicológicas predisponentes: autoestima baja, timidez excesiva,

ansiedad, depresión y comportamiento obsesivo-compulsivo. Este hecho, nos hace ver,
la enorme influencia de los factores socioculturales.

3.7. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN (DSM-IV Y CIE-10)

DSM-IV incluye en la categoría de “Trastornos de inicio en la infancia, niñez o

adolescencia” la pica, el trastorno de rumiación y el trastorno de la ingestión
alimentaria en la infancia (que incluye el trastorno) y la pica en la infancia aparecen en
otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la
infancia y adolescencia.

En ambos sistemas (anorexia y bulimia) aparecen los trastornos en adultos.

3.8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En la OBESIDAD, las historias de aprendizaje social, son decisivas a la hora de

adoptar un hábito de ingestión alimentaria excesiva, siendo el patrón aprendido por
procesos de reforzamiento e imitación.

La PICA puede distinguirse de otros trastornos de la conducta alimentaria por el

consumo de sustancias no nutritivas. Sólo se diagnostica este trastorno, si el
comportamiento es realmente persistente (por lo menos un mes), y resulta inapropiado
dado el nivel de desarrollo del sujeto.

La RUMIACIÓN, en los niños, algunas anomalías congénitas u otras

enfermedades médicas deben ser descartadas mediante la exploración física y las
pruebas correspondientes. Por otro lado:
-Puede distinguirse de los vómitos normales de la primera infancia, por el carácter
aparentemente voluntario de la rumiación.
-No se diagnostica si aparecen en el transcurso de una anorexia nerviosa o una bulimia
nerviosa.

El diagnóstico de TRASTORNO DE LA INGESTIÓN ALIMENTARIA DE

LA INFANCIA O LA NIÑEZ debe establecerse únicamente si el problema ingestivo
provoca una incapacidad para aumentar el peso o se produce pérdida de peso, teniendo
en cuenta que en la infancia, son relativamente frecuentes.
Este trastorno, no se diagnostica, si las alteraciones alimentarias, quedan mejor
explicadas por una enfermedad gastrointestinal endocrinológica o neurológica.
 En el diagnóstico diferencial para la anorexia nerviosa se consideran otras
causas posibles de pérdida de peso, ya que por ejemplo, en las enfermedades médicas,
pueden producirse una pérdida de peso importante.

Algunas características de la anorexia nerviosa, forman parte de los criterios

para la fobia social, el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno dismórfico. Ya que,
se sienten humillados y molestos a comer en público (al igual que en la fobia social), si
los miedos sólo se limitan a la conducta alimentaria, no debe establecerse el diagnóstico
de fobia asocial.
A su vez, pueden presentar obsesiones y compulsiones en relación con los
alimentos (al igual que el trastorno obsesivo-compulsivo), o pueden estar muy
preocupados por un defecto corporal imaginario (como en el trastorno dismórfico). Hay
que tener en cuenta, que hay que descartar estos diagnósticos, si sólo se producen en
situaciones relacionados exclusivamente con la conducta alimentaria.

En la Bulimia Nerviosa, los individuos presentan atracones recurrentes y

conductas encaminadas a no ganar peso (por ejemplo vómitos), se encuentran
excesivamente preocupados por la silueta y el peso corporales. A diferencia de las
personas anoréxicas, los bulímicos, son capaces de mantener el peso igual o por encima
de un nivel normal mínimo.

En el diagnóstico diferencia de la bulimia nerviosa, hay que considerar que a los

individuos con atracones que aparecen exclusivamente en el transcurso de la anorexia
nerviosa, se les diagnostica como anorexia nerviosa de tipo compulsivo/purgativo, y no
debe establecerse el diagnostico adicional de Bulimia Nerviosa.

TEMA 4. CONTROL DE ESFÍNTERES: ENURESIS Y

ENCOPRESIS.

4.1. INTRODUCCIÓN

Los problemas que presentan los niños durante sus primeros años de vida son
debidos en gran parte a retrasos en el proceso madurativo. Ello no significa que no
deban ser tratados lo antes posible, ya que la intervención temprana es la clave del éxito
y previene que se generen hábitos inadecuados de compleja modificación

Los déficits en la adquisición de los hábitos de autocuidado referidos a funciones

de eliminación van a suponer, muy probablemente, importantes repercusiones en el
ambiente social y escolar del niño, con lo que ello puede suponer en el ámbito personal.
El entrenamiento en control de esfínteres es el objetivo más básico y universal de
socialización.

Distinguiremos entre los dos tipos de funciones de eliminación: una referida a la

micción (la cual será la enuresis), y otra referida a la defecación (encopresis).

La incontinencia de la orina requiere que se fomente una inhibición

condicionada de la respuesta de vaciar la vejiga y el desarrollo de la capacidad de
almacenar orina.
 La incontinencia fecal requiere que se fomente el acto de la defecación y la
restauración del estado fisiológicamente normal de tener el recto vacío. La encopresis,
continúa siendo una alteración no bien definida.

Se va a interpretar tanto la enuresis como la encopresis como un déficit de

conducta, en tanto que suponen una falta de habilidad para controlar las funciones
corporales de eliminación de manera socialmente aceptable. Nos encontramos ante
problemas esencialmente psicobiológicos, en los que existe una importante implicación
de factores orgánicos y fisiológicos.

4.2. DESARROLLO DE LOS PATRONES NORMALES DE CONTROL DE

ESFÍNTERES.

No suele hablarse de enuresis antes de los tres años, ya que el niño es incapaz de
inhibirse antes de esta edad, por lo que si no llega al nivel madurativo suficiente para
poder controlar las esfínteres, no se puede hablar de enuresis, ya que el hecho de no
controlarlo sería algo normal de acuerdo con su desarrollo evolutivo. Los criterios
establecen los 4-5 años.

El 85% controla la función antes de los 4 años, y el 90% lo hace a los siete años
y medio. Es de desatacar, que puede haber remisión espontánea del trastorno entre los 4
años y medio y los 7 años, esto suele ser bastante frecuente, por lo que no conviene
empezar el tratamiento antes de los 5 años.

En el recién nacido, hay un reflejo de evacuación poderosísimo que el niño no

puede controlar, y que, con el desarrollo del sistema nervioso central, aumenta la
capacidad de inhibir el reflejo de evacuación en los niños.

Existen una serie de funciones dependientes de la edad. El reconocimiento de la

vejiga se da aproximadamente al año de edad. La capacidad de evacuación e inhibición
voluntarias se da entre los 5-6 años.

►La FUNCIÓN DE LA VEJIGA es doble:

 Acumulación de orina que proviene del riñón
 Evacuación de la orina al exterior.

Para que esto pueda producirse, existen cuatro mecanismos esenciales: dos de
retención y dos de expulsión:

Los dos mecanismos de contención de orina están formados por los esfínteres (como
compuertas que cierran la salida de la vejiga):

 Esfínter interno: Formado por músculos cuya contracción es INDEPENDIENTE

DE LA VOLUNTAD.
 Esfínter externo: cuya contracción, si está BAJO EL DOMINIO DE LA
VOLUNTAD, y que tiene como función, reforzar la acción de retención del
esfínter interno.
Los dos mecanismos de la expulsión, intervienen:

● “Músculo detrusor”: su acción, es la de adaptar su capacidad dependiendo de la

cantidad de orina. Es INDEPENDIENTE DE LA VOLUNTAD.
●“Músculos abdominales”: los cuales pueden contraerse VOLUNTARIAMENTE,
provocando una mayor flexión en el abdomen y con ello la contracción de la vejiga y
las vísceras.

Para que el niño logre controlar la micción, existen unos Pasos de aprendizaje:
1-)Percibir que la vejiga está llena.
2-)Aprender a retener.
3-)Aprender a inducir voluntariamente la micción.
4-)Realizar también el control durante el sueño.

► En el caso de la ELIMINACIÓN DE LA MATERIA FECAL. Ésta se

produce, por una acción refleja INVOLUNTARIA, COORDINADA Y COMPLEJA.

Los Componentes implicados en el correcto paso del contenido ingerido son:

 Ingestión adecuada, ya sea cuantitativamente como cualitativamente.
 Coordinación adecuada de los movimientos intestinales.
 Defecación. La defecación ocurre como respuesta a la distensión del recto. Ésta
es producida por los movimientos peristálticos del intestino.

El Llenado y distensión del recto, es el resultado de tres acciones:

1. Aumento del peristaltismo del colon.

2. Relajación refleja del esfínter anal interno.
3. Ganas de defecar.

Las CONTRACCIONES VOLUNTARIAS de los músculos del tórax y

abdomen y la relajación del esfínter anal externo llevan a la defecación.
Por tanto, la defecación normal es un proceso activo que puede verse interferido
por diversos factores, como la presión ambiental externa durante la defecación, la
ansiedad o el miedo a la contracción muscular.

4.3. DESCRIPCIÓN FENOMENOLÓGICA DE LOS DIVERSOS TRASTORNOS

(ENURESIS Y ENCOPRESIS)

►La ENURESIS , deriva del griego y significa “orinar” o “hacer aguas”.Se

trata de una cuestión evolutiva que se modifica con la edad.
Se produce por una falta de control en el funcionamiento de dos tipos de fuerzas
musculares. En el primer caso, están implicadas las fibras musculares lisas, y en el
segundo caso, las estriadas.
Se puede hablar de enuresis cuando el niño no es capaz de retener su orina entre
los 3 y los 5 años. Por lo que la edad cronológica para poder diagnosticar como
enuresis, es de por lo menos 5 años (o un nivel de desarrollo equivalente). La detección
temprana es muy importante, aunque no siempre es recomendable, ya que el número de
enuréticos disminuye conforme aumenta su edad.
 Resulta muy importante la observación de pautas de conducta del niño, así como
de las contingencias que se dan tras sus conductas.

La característica esencial es la emisión repetida de orina durante el día o la

noche en la cama o en la ropa, la mayoría de las veces es de forma involuntaria,
aunque en ocasiones puede ser intencionada.

El comportamiento, es clínicamente significativo, si la emisión de orina es de

dos veces por semana durante un mínimo de 3 meses, o por la presencia de malestar
clínicamente significativo o deterioro social, académico (laboral), o de otras áreas
importantes para el individuo.

Este comportamiento, no puede deberse a los efectos fisiológicos directos de

una sustancia o de una enfermedad.

Se han distinguido dos tipos de enuresis:

*TIPO PRIMARIO: Se produce enuresis cuando el sujeto todavía no ha aprendido a

controlar las esfínteres, por lo que nunca ha establecido continencia urinaria.

*TIPO SECUNDARIO: El trastorno se desarrolla después de un período de

continencia urinaria establecida (ya controlaba esfínteres y de repente enuresis). Cuando
la enuresis se produce de forma intencionada, hace referencia a la secundaria, ya que
implica que el individuo sabe controlarse, pero intencionadamente quiere mearse.

Se puede clasificar en:

 Solo nocturna. Es la más frecuente. La emisión de orina sólo durante el sueño

nocturno. De normal ocurre en el primer tercio de la noche, pero a veces, puede
ocurrir durante el sueño REM, por lo que el niño puede recordar un sueño que
implicaba el acto de orinar.
 Sólo diurna. Sólo durante las horas de vigilia, es más frecuente en mujeres. Lo
cual puede explicarse debido a la resistencia a utilizar el water por ansiedad
social. Es poco habitual tras los 9 años de edad.
 Nocturna y diurna. Combinación de los dos anteriores.

Otras clasificaciones, ponen de manifiesto que la enuresis puede ser adquirida

o congénita. Las causas pueden ser emocionales, traumáticas o fisiológicas, y en
cuanto a su ocurrencia, puede ser nocturna o diurna.

► La ENCOPRESIS, fue introducido por Weissenberg, el cual lo definió

como, toda defecación involuntaria del niño de más de dos años cuando no tiene una
lesión del sistema nervioso ni afección orgánica alguna.

Son especialmente importantes las variables relacionadas con la edad, las pautas
de defecación y la etiología.
 Existe poco de acuerdo en cuanto a la edad en la que un niño debe ser
considerado como encoprético. Sin embargo, el control de esfínteres debe estar
desarrollado sobre los 4 años. Por lo que la edad cronológica para poder dar este
diagnóstico es de por lo menos 4 años (o nivel de desarrollo equivalente).

La característica esencial, es la evacuación repetida de heces en lugares

inadecuados (ejemplo, vestido o suelos), normalmente, suele ser involuntaria, aunque
en ocasiones puede ser voluntaria.
Debe ocurrir por lo menos una vez al mes durante tres meses para que se
considere encopresis.

El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos

de una sustancia, ni a una enfermedad médica excepto por algún mecanismo que
implique estreñimiento.

Cuando la emisión de heces es más involuntaria que intencionada, suele ir

asociada a estreñimiento, ventosidades y retención, con el rebosamiento consiguiente.
La emisión de heces suele ir asociada a estreñimiento producido por razones
psicológicas. El estreñimiento puede complicarse por una fisura anal, defecación
dolorosa y retención fecal posterior.

Como en el caso de la enuresis, hay dos tipos de encopresis:

 Primario: el sujeto nunca ha adquirido continencia fecal.

 Secundario: se desarrolla tras un periodo de continencia fecal.

La encopresis se suele codificar:

1. Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento: En la historia clínica o

en la exploración, pone de manifiesto la existencia de estreñimiento. Las heces
están escasamente estructuradas, y la incontinencia se resuelve tras el
tratamiento del estreñimiento.
2. Sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento: Se observa que NO
existencia de estreñimiento. Las heces son de forma y consistencia normales,
teniendo su aparición carácter intermitente. Suele asociarse a un trastorno
negativista desafiante o a un trastorno disocial, o bien como consecuencia de la
masturbación anal.

4.4. INCIDENCIAS DE LAS ETAPAS EVOLUTIVAS EN LOS DIVERSOS

TRASTORNOS (CURSO Y PRONÓSTICO)

*Según apunta el DSM-IV:

►ENURESIS:
-La enuresis primaria se inicia a los 5 años de edad.
-La época más frecuente en que se inicia una enuresis secundaria, es entre los 5
y los 8 años de edad, pero ésta puede ocurrir en cualquier momento.
 Es importante tener en cuenta el patrón familiar en este tipo de trastornos.
Aproximadamente el 75% de todos los niños enuréticos tiene un familiar biológico en
primer grado que también ha sufrido el trastorno (mayor concordancia en
monocigóticos que en dicigóticos).

Las alteraciones asociadas dependen de la limitación sobre las actividades

sociales del niño o de su efecto sobre su autoestima. Aunque la mayor parte de los niños
con enuresis no presenta un trastorno mental coexistente, la prevalencia de trastornos
mentales y de otros trastornos del desarrollo coexistentes es mayor que en la población
general.

Las infecciones del tracto urinario son más frecuentes en niños con enuresis, en
especial de tipo diurno.

►ENCOPRESIS:
La encopresis no se diagnostica hasta los 4 años. A su vez, en cuanto a la
encopresis, no se ha encontrado relación con antecedentes familiares.

Algunos Factores predisponentes del trastorno, pueden ser:

 Adiestramiento del control de esfínteres inadecuado e incoherente.

 Estrés psicosocial. (por ejemplo, entrar en la escuela o el nacimiento de un
hermano).
 Problemas familiares, conyugales y conductuales. No son detectados como
agentes de importancia, pero se detectan con MAYOR FRECUENCIA EN
ENURESIS que en los de encopresis.

El niño con encopresis se suele sentir avergonzado y puede desear evitar las
situaciones (por ejemplo campamento) que pudieran producirle una situación
embarazosa.La importancia de la alteración depende de su efecto sobre la autoestima
del niño, el grado de ostracismo social determinado por los compañeros y la cólera, el
castigo y el rechazo manifestados por los cuidadores.

Cuando la incontinencia es claramente deliberada, cabe observar características

del Trastorno desafiante o trastorno disocial.

Por último, es importante considerar que la encopresis puede persistir con

exarcebaciones intermitentes durante años, pero se trata de un trastorno que muy rara
vez se cronifica.
4.5. EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS.

*ENURESIS:

► La enuresis primaria y la nocturna son a su vez significativamente más

frecuentes que otros tipos de enuresis.
► La enuresis diurna, es más frecuente en mujeres que en varones.
► Según el tipo: la enuresis nocturna es el tipo más frecuente.
► Según la edad: entre 3 y 5 años.
► Según el sexo: la proporción de chicas y chicos es la misma.(aunque en otros
estudios se han acabado obteniendo otros resultados)

DSM-IV: a menor edad la prevalencia de enuresis es mayor en los chicos, pero según se
va aumentando en edad, los porcentajes van acercándose hasta ser casi idénticos. A los
18 años, la prevalencia es del 1% en varones y en menor proporción en mujeres.

*CONCLUSIÓN:
-La enuresis es más frecuente en varones que en mujeres.
-La enuresis diurna se da con mayor frecuencia en las mujeres.
-El tipo nocturno y el primario son los que se dan con mayor frecuencia.
-Es un trastorno que disminuye con la edad.

* ENCOPRESIS:

► Según el sexo: es más frecuente en varones.

► Según la edad: más frecuente entre los 4 y 5 años.
► Según el aspecto orgánico: El porcentaje de encopréticos por causa orgánicas
es muy bajo.La mayor parte son de tipo “megacolon psicogénico”.
► La encopresis diurnas es más frecuente (que la nocturna).
► No diferencias entre la encopresis secundaria y primaria.

*CONCLUSIÓN:

-La encopresis es más frecuente es varones.

-El tipo diurno es más frecuente, ya que el nocturno casi no existe.
-La mayoría de los encopréticos sufren problema retentivo y retrasos del
desarrollo en otras áreas.
-Muchos niños con encopresis presentan también el trastorno de enuresis.
4.6. ETIOLOGÍA Y MODELOS PSICOLÓGICOS EXPLICATIVOS

Enuresis:

 Para Bonnano, es la canalización de turbulencias interiores producidas por

sensaciones íntimas de angustia.
 Para Trousseau una neurosis que se traduce en un exceso de excitabilidad y de
tonicidad del plano muscular de la vejiga.
 Se considera enuresis producto de una evolución general no favorable.
 Yates: vejiga de capacidad pequeña.
 Anderson: factores emocionales. Infantilismo psicológico que se caracteriza por
la falta de perseverancia en el trabajo, inestabilidad emocional y falta de
responsabilidad.

a) Formulaciones médicas y psiquiátricas: La enuresis es entendida como parte

de un síntoma fisiológico y como función de un síndrome de personalidad,
argumentando que la enuresis es un rasgo neurótico. Importancia a los FACTORES
BIOLÓGICOS.

b) Formulación psicodinámica y psicoanalítica: La enuresis es el resultado de un

conflicto subyacente, de una situación de estrés emocional o de ansiedad. Ha sido
bastante criticada debido a la carencia de base experimental y científica.

c) Formulaciones del aprendizaje: La enuresis como una deficiencia de un hábito

resultante de experiencias de aprendizaje inadecuadas y de contingencias de
reforzamiento inapropiadas. Así, se basan fundamentalmente en las teorías del
aprendizaje, por un lado, y en el análisis de la actividad nerviosa superior, por otro,
siendo, por tanto, CONCEPCIONES PSICOFISIOLÓGICAS.

Encopresis:

a) Formulación psicodinámica y psicoanalítica: Entiende la encopresis en

términos de la concepción freudiana de la sexualidad infantil y su represión
espacialmente en la etapa anal del desarrollo del niño y en relación con posteriores
rasgos de personalidad. La entiende como un síntoma de un conflicto inconsciente
encubierto. Un ejemplo de este tipo de conflicto, puede ser la falta de amor por parte de
los padres.

b) Formulación médico-constitucional: Es un modelo de desarrollo neurológico

en el cual se engloba la falta de integridad neurológica. Un funcionamiento inapropiado
de los mecanismos fisiológicos implicados en la defecación y alteraciones anatómicas.
Da importancia al factor estreñimiento.

c) Formulaciones conductuales: Hace hincapié en los diferentes factores

asociados en el desarrollo del problema por un lado y en su mantenimiento por otro, ya
que se considera que son dos fases independientes. Se relacionan de forma causal
factores de tipo fisiológico (como el estreñimiento), de interacción social (como el
método de entrenamiento) y situacionales (como estrés o ansiedad).
4.7. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN (DSM-IV Y CIE-10)

Mientras que el DSM-IV considera como trastornos de la eliminación la

enuresis (no debida a una enfermedad médica) y la encopresis.
El CIE-10 considera como tales trastornos la enuresis no orgánica (excluyendo
la enuresis sin especificación) y la encopresis no orgánica.

4.8. DIAGNÓSTICO DIFRENCIAL.

No se debe establecer el diagnóstico de enuresis, tal y como indica el DSM-IV,

en presencia de una vejiga neurogénica o de una enfermedad médica que pueda
provocarla. Sin embargo, el diagnóstico de enuresis es compatible con estos procesos si
había incontinencia urinaria antes de presentarse la enfermedad médica.

No se debe diagnosticar en niños menores de cinco años o con una edad mental
inferior a cuatro años.

Cuando la enuresis se acompañe de encopresis, se diagnosticará encopresis.

Encopresis: Si hay enfermedad médica solo es apropiado diagnosticarla si hay

estreñimiento. La incontinencia fecal relacionada con otras enfermedades médicas, no
justifica un diagnóstico de encopresis.

El CIE-10, debiéndose diagnosticar encopresis si es la manifestación

predominante frente al trastorno, siendo la frecuencia de al menos una vez al mes. Así
mismo, propone en su diagnóstico diferencial tener en cuenta si se trata de:

 Encopresis debida a una enfermedad orgánica, teniendo presente que puede

acompañar o ser consecuencia de trastornos como una fisura ana o una infección
gastrointestinal.

 El Estreñimiento que provoca un bloqueo fecal que tiene como consecuencia un

rebosamiento fecal con deposición de heces liquidas o semiliquidas.

4.9. CONCLUSIONES:

El mayor número de casos de enuresis y encopresis, se da en hombres. La

enuresis diurna, al igual que la nocturna, va disminuyendo con la edad. Parece ser que
las chicas predominan entre quienes se orinan sólo durante el día (enuresis diurna).

La edad, es un CRITERIO PRINCIPAL para determinar cuando se trata de un

caso de enuresis. Por lo que para ser diagnosticado como tal, debe tener por lo menos 5
años o un nivel de desarrollo equivalente.

En resumen, se ha visto que ambos tipos de trastornos de eliminación, suelen

remitir con el paso del tiempo, si no van asociados a otro tipo de trastorno.

Cabe señalar como FACTORES PREDISPONENTES, un inadecuado o

inapropiado aprendizaje y factores emocionales como el estrés social. Además, para
poder realizar un correcto diagnóstico, será imprescindible tener conocimientos
mínimos en cuanto a su funcionamiento fisiológico.

El trastorno de enuresis, es más común que el de la encopresis.

TEMA-5. TRASTORNOS HIPERACTIVOS

5.1.INTRODUCCIÓN:

► STILL :

Describió sistemáticamente las características del síndrome en el año 1902.

Desarrolló una concepción muy particular de la hipercinesia asociándola a
“fallos en el control moral” que no obedecían a deficiencias intelectuales. Además
señaló como correlatos de esta capacidad para internalizar reglas:
 Problemas atencionales
 Mentira
 Robo
 Aparente reducción de la sensibilidad al castigo
 Acusada inmadurez
 Labilidad emocional
 Elevada frecuencia de anomalías físicas sin importancia

Distintos autores encontraron, en niños que habían sufrido un daño cerebral,

síntomas similares a los descritos por Still, lo que propició que se adscribiera
claramente la hiperactividad a una alteración neurológica.
Still, consideró que el fallo esencial de los niños hiperactivos era su incapacidad
para adaptarse a las demandas sociales, es decir, para imponer límites a sus
comportamientos,.

►LAUFER Y DENHOFF

Consideraron este trastorno como un síndrome médico provocado por un defecto

en las estructuras subcorticales del tálamo, que ejercen una función homeostática y
mantienen conexiones con el sistema límbico, que regula la expresión emocional.

Los síntomas fundamentales del trastorno se explicaban mediante el fallo del

tálamo, mientras que la patología secundaria del síndrome obedecía a la interacción
entre factores biológicos y sociales.

En la década de los 60, la interpretación de la hipercinesia como un trastorno del

comportamiento resultante de un daño cerebral se sustituye por el concepto más sutil de
disfunción cerebral.

Se definió la Disfunción cerebral mínima como un Trastorno de conducta y de

aprendizaje que experimentan niños con una inteligencia normal y que aparece asociado
con disfunciones del sistema nervioso central.
Incluye:
 Hiperactividad.
 Desajustes perceptivo-motores.
 Inestabilidad emocional.
 Deficiencias de atención y de coordinación general.
 Impulsividad.
 Trastornos de audición y del habla.
 Deficiencias de memoria y de pensamiento.
 Signos neurológicos menores y/o irregularidades electroencefalográficas.
 Dificultades específicas en el aprendizaje.

No se encontró apoyo empírico suficiente que validara el concepto de disfunción

cerebral mínima, por lo que se dirigieron los esfuerzos hacia caracterizar la
hiperactividad como un trastorno del comportamiento. En esta fase, la actividad motora
excesiva fue el aspecto que se destacó, describiéndose al niño hiperactivo, como aquel
que manifestaba una constante e involuntaria actividad motora.

► VIRGINIA DOUGLAS

Argumentó que la deficiencia básica de los niños hiperactivos no era el excesivo

grado de actividad, sino su incapacidad para mantener la atención y su impulsividad.
Esta insuficiente autorregulación explicaría la mayoría de los problemas asociados que
experimentan estos chicos. Este planteamiento, supone una vuelta al planteamiento dado
por Still.

5.2. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN. DSM-IV Y CIE-10.

En la CIE-10, este síndrome, denominado “Trastorno de la actividad y la

atención”, está comprendido dentro del grupo de trastornos del comportamiento y de las
emociones del comienzo de la infancia y de la adolescencia en el subgrupo de trastornos
hiperactivos que comprende cuatro entidades diagnósticas diferenciadas.

1. El trastorno d la actividad y de la atención.

2. El trastorno hipercinético disocial.
3. Otros trastornos hipercinéticos.
4. Trastornos hipercinéticos sin especificación.

Para el DSM-IV está incluido en el apartado de trastornos de inicio en a infancia

y la adolescencia, en el grupo de trastornos por déficit de atención y comportamiento
perturbador, junto con el trastorno disocial y el trastorno negativista desafiante.

► COINCIDENCIAS ESENCIALES:

a) Déficit de atención : interpretado como un estilo conductual de cambio

frecuente en las actividades)
b) Hiperactividad: es entendida como un exceso de actividad o movimiento en
situaciones que requieren calma.
c) Impulsividad: hace referencia a un estilo de conducta demasiado rápido y
precipitado)
 También coinciden, en la exigencia de mantenimiento de las conductas a través
del tiempo y de distintas situaciones, con desajustes clínicamente significativos en por
lo menos dos contextos diferentes.
► Características específicas del CIE-10: (no compartida por el DSM-IV) es el
hecho de que la presencia de otro trastorno representa siempre un criterio de exclusión.

Para la obtención de un diagnóstico positivo de hiperactividad, la CIE-10 exige

la presencia de los tres síntomas esenciales (al menos seis síntomas de inatención, tres
de hiperactividad y por lo menos, uno de impulsividad)

► El DSM-IV, plantea la posibilidad de comorbilidad del TDAH con otros trastornos,

de manera que la sintomatología no se contemplará como un trastorno diferenciado sólo
cuando aparece en el curso de un trastorno generalizado del desarrollo o de un trastorno
psicótico o cuando es mejor explicada por la presencia de otro trastorno mental.

El DSM-IV, a diferencia del CIE-10 en el diagnóstico, incluye dos apartados

paralelos de síntomas, referidos a manifestaciones de inatención, escasa concentración y
desorganización VS manifestaciones relacionadas con hiperactividad e impulsividad.

La conceptualización de los síntomas de los trastornos de atención en dos

dimensiones independientes:
1. Hiperactividad motora y conducta impulsiva.
2. Inatención, desorganización y dificultades en completar las tareas.

► EL DSM-IV Y EL CIE-10:
Ambos esquemas exigen la persistencia de la sintomatología a través del tiempo
y de las situaciones, es decir, que conceptualizan los problemas como rasgos del niño
individual y no como meras reacciones ante situaciones.
Además coinciden en la lista de descripciones del comportamiento que
constituyen el trastorno.

5.2.1. LA ATENCIÓN:

En la última década, las deficiencias atencionales se han considerado como el

problema específico y esencial que está en la base de las manifestaciones
comportamentales y escolares de la hiperactividad.

En los niños hiperactivos, el desarrollo de la capacidad para eliminar estímulos

distractores y centrarse en la tarea objetivo, se produce con mayor lentitud.

A causa de su inatención, son menos capaces de mantener el mismo grado de

compromiso en las tareas que otros niños, por lo que cambian de una actividad a otra sin
acabar ninguna de ellas. Además, aunque comprenden reglas e instrucciones, no las
suelen seguir si no se les advierte y se les recuerda continuamente.

Afecta produciendo déficits en los diferentes dominios:

 ● Vigilancia: Hace referencia a la falta de disposición para responder a la
información importante.
● Atención Dividida: Se manifiesta por la incapacidad para realizar
correctamente dos acciones diferentes al mismo tiempo.
● Atención Focalizada: Incapacidad para percibir lo que ocurre a su alrededor
y ocuparse de tareas distintas a las que se le han encomendado.
● Atención Sostenida: Incapacidad de permanecer en la misma actividad el
tiempo necesario para concluirla.
● Atención Selectiva: Incapacidad para seleccionar los estímulos relevantes del
ambiente.

Sin embargo, la pregunta clave es si estos déficits en el procesamiento obedecen

efectivamente a una ineficacia atencional generalizada.

► SERGEANT

Los niños con TDAH no tienen deficiencias atencionales específicas. Son

capaces de concentrarse y mantenerse atentos en determinadas circunstancias (como las
tareas nuevas medianamente estresantes, pero sobre todo, en aquellas que suscitan su
interés).Sin embargo tienen dificultades cuando tienen que realizar trabajos que les
supone esfuerzo.
Se diría que la aplicación de los recursos atencionales es fluctuante en cuanto a
parámetros de duración y de intensidad, sin que exista una deficiencia en el núcleo
estructural del sistema atencional. Por ello, algunos autores afirman que resulta más
indicado hablar de sesgo de la atención que de déficit de atención en sentido estricto.

La teoría del nivel óptimo de estimulación, se fundamenta en este hecho, y

ofrece directrices para la intervención académica efectiva, que se basa en métodos de
enseñanza óptimamente estimulantes.

*CONCLUSIÓN

Los niños hiperactivos son menos capaces de mantener el mismo grado de

compromiso en las tareas que otros niños. Pierden sobretodo su concentración en tareas
rutinarias, y rechazan las que no suscitan su interés, aunque comprenden reglas,
instrucciones y órdenes, no las suelen cumplir.
La mayoría de los padres y profesores, interpretan su desobediencia como
indicativa de un mal comportamiento consciente, en lugar de atribuirla a un fallo
motivacional o a una escasa capacidad de regulación.

5.2.2. IMPULSIVIDAD

La impulsividad se manifiesta como:

a) Una rapidez excesiva en el procesamiento de la información.
b) Un fracaso en esperar a emitir una respuesta
c) Y una inhibición de mecanismos que resultan inapropiados para conseguir la
meta.
 ►Implica:
1. Fallos en las funciones ejecutivas del sistema cognitivo.
2. Frecuentes problemas sociales. Esto se de debe a que son muy impacientes,
tienen dificultad para demorar las gratificaciones, no respetan con facilidad los
turnos e interrumpen constantemente a los otros, lo cual provoca problemas
sociales.
3. Incapacidad para controlar sus acciones, y pararse a pensar en las consecuencias
que pueden acarrearles.
4. Escaso autocontrol.
5. Incumplimiento de normas básicas del hogar. Lo cual les acarrea muchos
castigos, y suscita una gran tensión familiar y escolar.

La manifestación más clara es la comisión de errores en tareas de cierta

complejidad, como el test de emparejamiento de figuras familiares. Suelen tener un
mayor número de errores y una latencia menor. Esto se debe a que tienen una tendencia
actuar sin haber reflexionado previamente las alternativas (por eso contesta muy rápido,
por lo que tienen una latencia menor que el resto de sujetos).

La impulsividad posiblemente sea un constructo polifacético, con dos factores

diferenciados:

● Un factor de impulsividad cognitiva vs un factor de impulsividad conductual.

Los dos factores predecían problemas de rendimiento, pero sólo la dimensión
conductual predispone a la conducta antisocial.

► BARKLEY
Ha presentado una explicación integradora de la hiperactividad, cuyo eje
fundamental sería la interpretación de la impulsividad conductual como un indicador
significativo de un proceso de desinhibición más general que explicaría los síntomas
nucleares y muchos de los problemas asociados con el TDAH.

5.2.3 HIPERACTIVIDAD.
Es el aspecto que menos repercusiones tiene a largo plazo, por lo que ha sufrido
una infravaloración. Entre las conductas que más discriminan a los escolares con TDAH
de sus compañeros se encuentran:
1. Actividad motora gruesa.
2. Pequeños movimientos.
3. Interferir con otros.
4. Estar fuera del asiento.

Este excesivo movimiento corporal, va disminuyendo a lo largo de la niñez, de

tal forma que a partir de los 12 años las diferencias entre escolares con TDAH y
normales se minimizan. En la adolescencia incluso adopta generalmente la forma de
sentimientos de inquietud y dificultades para dedicarse a actividades sedentarias o
tranquilas.
 Es importante distinguir el trastorno de hiperactividad de la actividad física
normal de los niños, sobre todo cuando éstos son muy pequeños. Una de las diferencias,
es que el excesivo movimiento corporal se traduce en una actividad casi permanente e
incontrolada que se caracteriza por no tener una meta concreta y por aparecer en los
momentos más inoportunos.

Los síntomas de TDAH muestran fluctuaciones a través de contextos y

personas. Sus conductas serán más adecuadas si está descansado y si recibe atención
individualizada.

5.3. DESCRIPCIÓN FENOMENOLÓGICA DE LOS DIVERSOS TRASTORNOS

HIPERACTIVOS

En el DSM-IV hay tres tipos distintos de trastornos de déficit de atención:

 Inatento (IA): Cumplen al menos seis de los nueve síntomas del apartado de
inatención.

 Hiperactivo-Impulsivo (HI): Reúnen al menos seis de los nueve síntomas del

apartado hiperactividad-impulsividad.

 Combinado (C): Para los que cumplan ambos criterios. En este tipo se
encuentran la mayoría de los niños de este trastorno.

Tanto el grupo de niños con trastorno por déficit de atención sin hiperactividad
(TDASH) como el grupo con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad
(TDAH) parecen coincidir en los problemas al realizar pruebas que requieren
inhibición, control y atención sostenida. Difieren de manera significativa con el resto de
sus compañeros, pero no entre los subtipos.

Este déficit de atención se manifiesta de un modo diferencial para TDAH (C) y

TDASH (IA). Para algunos autores, es debido probablemente a su interacción con
variables de motivación y personalidad. Mayor gravedad en los niños con TDAH (C).

Por una parte, la sobreactividad y la impulsividad predicen peores resultados que

la inatención.

Es más, los profesores estiman que el subgrupo predominantemente hiperactivo-

impulsivo (HI) dedica más esfuerzo a su trabajo escolar que los subgrupos combinado
(C) y el inatento (IA) Y que es significativamente más feliz que el subgrupo combinado.
 1. RASGO 2. TDASH (inatento) 3. TDAH (combinado)
4. 7. 9.
5. 8. -Más propensos a sufrir 10. -Padecen más desórdenes de
6. -HISTORIA FAMILIAR desórdenes de tipo de tipo tipo antisocial.
DE PSICOPATOLOGÍA internalizante y trastornos 11. -Más síntomas neurológicos,
de aprendizaje. así como dificultades en la
psicomotricidad.
12.
13. 15. 18.
14. SINTOMATOLOGÍA 16. -Lentos, perezosos, 19. -Desorganización, necesidad
BÁSICA: distintos patrones despistados, inactivos, de estrecha supervisión y
de inatención. soñadores, descuidados, fracaso al completar las
apáticos, callados. tareas.
17.
20. 23. 25.
21. 24. -Dislexia, discalculia. 26. -Conductas desafiantes,
22. SINTOMATOLOGÍA Problemas internalizantes agresivas y oposicionistas.
COMÓRBIDA (ansiedad, depresión..) 27. -Siendo frecuente
diagnósticos comórbidos de
trastornos de conducta y
oposicionismo desafiante.
28.
29. 31. 33.
30. AMBITO LINGÜÍSTICO 32. Trastorno sólo del lenguaje 34. Trastornos combinados del
habla y del lenguaje.
35.
36. 39. 43.
37. 40. -Automatización más lenta 44.
38. RENDIMIENTO en el procesamiento de la 45. -Impulsividad y
ACADÉMICO información. deshinibición.
41. -Más alta tasa de 46. -Más alta tasa de suspensos
dificultades de aprendizaje. y educación especial
42.
47. 49. 51.
48. DÉFICITS 50. -Posible afectación del 52. -Variada evidencia de
NEUROPSICOLÓGICOS hemisferio derecho déficits frontal y prefrontal.
53.
54. 56. 58.
55. PROBLEMAS CON LOS 57. -Aislamiento social, olvido 59. -Rechazo claro y activo de
PARES y abandono sus iguales. (ya que son
niños que se meten en más
peleas).
60.
61. 64. 67.
62. 65. 68. -Riesgo de conductas
63. CURSO Y PRONÓSTICO 66. Pocos datos existentes antisociales y abuso de
drogas en la adolescencia.
69.
70. 73. 77.
71. 74. -Tendencia a responder a 78.
72. RESPUESTA AL bajas dosis de estimulantes. 79. -Tendencia a responder a
TRATAMIENTO 75. -Responden menos moderadas y altas dosis de
favorablemente a los estimulantes.
psicoaestimulantes.
76.
5.4.INCIDENCIAS DE LAS ETAPAS EVOLUTIVAS EN LOS TRASTORNOS
HIPERACTIVOS.

Las manifestaciones esenciales, se van diversificando y modulando en función

de los distintos estadios evolutivos por los que atraviesa el sujeto.

PRIMERA INFANCIA

Existe una vulnerabilidad biológica para la hiperactividad. Los niños con

trastornos de atención, tienen una predisposición constitucional a experimentar
dificultades en atención, inhibición de impulsos y necesidad de buscar estimulación.
- Suelen haber sido considerados bebes con un temperamento difícil, que no se
adaptaban con facilidad a las situaciones nuevas. Reaccionaban desproporcionadamente
a los eventos ambientales.
-El TDAH afecta de manera negativa, a la interacción de los padres con el hijo y
provoca en ellos sentimientos de culpa o rechazo.
-Estos sentimientos, los suelen expresar mediante estrategias educativas
extremadamente impositivas o permisivas.

La vulnerabilidad se incrementaría por circunstancias ambientales como:

1. Ausencia de control razonable en el hogar.
2. Estrategias inconsistentes de disciplina.
3. Tensión emocional.
4. Etc.

Esta predisposición la atenuarían factores como el afecto y apoyo materno.

5.4.2. ETAPA DE EDUCACIÓN INFANTIL

-Los síntomas del TDAH son una exageración de las conductas que son
valoradas como adecuadas en esta etapa. Exceso de hiperactividad, impulsividad y
déficit atencional.
-Existen diferencias en el tipo de juego que prefieren:
1. Más inmaduro,
2. Funcional o sensoriomotor,
3. Menos social simbólico y constructivo. Haciendo uso monótono y estereotipado
de los materiales para jugar.
4. Mantienen menos conversaciones, por lo que tienen una baja interacción social.
5. Cooperan escasamente.

-Más medidas de disciplina.

-Es frecuente, que los preescolares con hiperactividad desarrollen hábitos y tics
nerviosos (onicofagia), son más tensos y ansiosos, sufren más cólicos y otros problemas
somáticos y problemas de lenguaje.
 5.4.3. ETAPA DE EDUCACIÓN PRIMARIA

-Relación significativa entre edad y un rendimiento inferior a la media en

matemáticas, inhibición social y escasa capacidad de comunicación.

- Los TDAH, en las áreas de socialización comunicación y habilidades para la

vida diaria mostraban déficits más importantes que los niños con trastornos evolutivos o
con un retraso ligero.

- Cuando la capacidad intelectual es alta, puede compensar su inatención, pero

conforme las tareas exigen más concentración, esfuerzo sostenido y planificación, es
más probable que fracasen escolarmente. Los estudiantes muestran deficiencias en
relación con sus hábitos de estudio: estudian menos tiempo, se esfuerzan menos..

-La competencia social de los TDAH es significativamente baja. La escasa

habilidad para hacer y mantener amigos en el grupo de iguales, explica el hecho de que
frecuentemente tomen como compañeros de juego a niños más pequeños.

5.4.4. ETAPA DE LA ADOLESCENCIA

-El TDAH tienen un carácter crónico y persiste en una proporción bastante alta
en la adolescencia.

-Los hiperactivos tienen un nivel mucho más bajo en habilidades de deletreo,

aritméticas y de comprensión de la lectura. Así como un funcionamiento adaptativo,
social y emocional más pobre.

-No suelen estar interesados en los deportes, no dedican el tiempo suficiente y

les cuesta cumplir las normas.

-El autoconcepto en éste periodo evolutivo depende en gran medida de los

logros académicos, sociales, artísticos o deportivos. Estos, suelen ser ámbitos en los que
suelen fracasar los sujetos con hiperactividad, por lo que no tienen confianza en sí
mismos y experimentan sentimientos de indefensión y síntomas depresivos.

-Suscitan más problemas en el hogar y Sus madres experimentan niveles

mayores de ansiedad y tensión.

-Ellos no son conscientes del impacto que tiene su comportamiento. Consideran

que sus relaciones familiares no son más conflictivas que las de los demás.
 5.4.5. ETAPA DE VIDA ADULTA

-A medida que los jóvenes hiperactivos maduran, sus problemas se atenúan.

Pero en realidad, sólo cambia la topografía de sus dificultades.

►Los TDAH:

 Distribuyen y gastan peor el dinero.

 Organizan deficientemente las tareas domésticas.
 Tienen menos habilidad como padres para manejar las actividades de sus hijos.
 Capacidad reducida para desarrollar un trabajo independiente.
 Progresan más despacio.
 Deficiencias en el procesamiento de la información.

►Las madres con TDAH:

 Embarazo en la adolescencia.
 Abuso de sustancias.
 Crianza de los hijos de manera inconsistente y despreocupada.

5.5. EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS POR DÉFICIT DE ATENCIÓN

CON HIPERACTIVIDAD.

El TDAH es una de las causas más comunes de las remisiones a los médicos,
pediatras, neuropediatras, psicólogos y psiquiatras infantiles.

En relación con la prevalencia de los diferentes subtipos de TDAH que se

limitan en el DSM-IV, encontramos la misma panorámica divergente. El subtipo
inatento (IA) ha mostrado una tasa más alta de prevalencia.

El subtipo hiperactivo-impulsivo (HI), y el subtipo combinado (C ), se presentan

en ambas proporciones casi idénticas.

Sin embargo, en poblaciones con remisión clínica, se ha observado una

prevalencia significativamente superior del tipo combinado (C ), que del subtipo con
predominio del déficit de atención.

5.6.ETIOLOGÍA Y MODELOS PSICOLÓGICOS ALTERNATIVOS

La etiología del TDAH hace referencia a un amplio espectro de factores

causales, tanto biológicos como ambientales:

Biológicos:

I. Incidencia superior de complicaciones prenatales y perinatales.

II. El consumo de alcohol por parte de la madre está directamente asociado con la
hiperactividad e inatención.
III. El bajo peso en el nacimiento.
IV. Retraso de algunos aspectos de la maduración neurológica provoca una evolución
más lentificada del control cerebral de las actividades relevantes.
V. Posible transmisión hereditaria (existencia de un subtipo familiar del trastorno).
VI. Determinación genética implican a genes receptores de la dopamina.

El funcionamiento en los test neuropsicológicos (inhibición de respuesta,

atención sostenida, atención selectiva, aprendizaje verbal, memoria y rapidez motora) es
peor si hay antecedentes familiares. Por lo que la presencia de antecedentes familiares,
marca diferencias en cuanto a la severidad de las manifestaciones.

Ambientales:

I. Pobre ejercicio de la paternidad.

II. Psicopatologías de los padres.
III. Bajo estatus socioeconómico.
IV. Estrés psicosocial de las familias.
V. Crianza excesivamente restrictiva / permisiva.
VI. Padres sin apoyo emocional externo adecuado.

En algunos casos, está mejor explicada como consecuencia de la combinación de

factores endógenos y exógenos.

5.6.1. EXPLICACIONES PSICOLÓGICAS DE LA SINTOMATOLOGÍA DEL

TDAH

Existen cuatro teorías para explicar las deficiencias propias del TDAH,
comprender su etiología y delimitar su naturaleza psicológica. Estas teorías son:

1) ESCASA AUTORREGULACIÓN
2) HIPOACTIVIDAD EN EL SISTEMA INHIBICIÓN CONDUCTUAL
3) RESPUESTA DEMORADA ALTERADA
4) DISFUNCIÓN EN LA RESPUESTA MOTORA.

► 1) ESCASA AUTORREGULACIÓN

●Douglas. V, junto con sus colaboradores han investigado los efectos de las
escalas del refuerzo sobre la ejecución cognitiva de los niños con TDAH, ha concluido
que:
 Tienen una fuerte tendencia a buscar recompensas inmediatas.
 Son extremadamente vulnerables a los posibles efectos distractores y activadores
del refuerzo.
 Se frustran en exceso cuando no aparecen recompensas anticipadas.

Con esto, argumenta, que estas respuestas de hipersensibilidad a la recompensa,

junto con las deficiencias en el control inhibitorio y en la activación, están provocadas
por un fallo en el sistema de autorregulación.

► 2) HIPOACTIVIDAD EN EL SISTEMA DE INHIBICIÓN CONDUCTUAL

 ●Quay, plantea como causa determinante una baja actividad del sistema de
inhibición cerebral (SIC). Por lo tanto, el fallo esencial de los sujetos, estaría centrado
específicamente en sus problemas inhibitorios.

Esta teoría, conecta con la neurobiológica, y en ella se destaca el papel de la

desinhibición en lugar de las deficiencias atencionales. Esta teoría, no sería aplicable
para el subtipo predominantemente inatento (IA), cuyos problemas están centrados casi
exclusivamente en la inatención. Los niños con TDAH:

 Cometen más errores en las tareas de ejecución continua.

 Manifiestan una pobre ejecución de tareas que requieren inhibición de la respuesta
durante un periodo determinado de tiempo.
 Tienen una respuesta más favorable a las medicaciones que alteran selectivamente
la función de la noradrenalina (papel fundamental de los inputs noradrenérgicos
en el funcionamiento de SIC)
 Los ansiolíticos están contraindicados en el tratamiento del TDAH

► 3) RESPUESTA DEMORADA ALTERADA

●Barkley, ha elaborado una EXPLICACIÓN INTEGRADORA de la

hiperactividad, cuyo eje fundamental consiste en la interpretación de la impulsividad
conductual como un indicador significativo de un proceso de desinhibición más general.

Esta teoría, se fundamenta en el concepto capacidad de demora, el cual es, un

proceso automático, que aparece pronto en el desarrollo (aproximadamente al año) que
ocurre sin un control consciente y que es el fundamento de cuatro capacidades
exclusivamente humanas:
 Separación del afecto.
 Prolongación del estímulo.
 Internalización del lenguaje.
 Análisis – síntesis.
La esencia del TDAH consistiría en la alteración de la inhibición de la respuesta,
que disminuye las posibilidades del sujeto para utilizar las cuatro capacidades que están
fundamentadas en la respuesta demorada. Por lo que el origen de las manifestaciones
del TDAH, es la alteración de la respuesta demorada.

La persona con TDAH piensa después de actuar. El fallo no está en el

pensamiento, sino en no esperar lo suficiente para dar al pensamiento su oportunidad
para que ocurra, y después responder.

► 4) DISFUNCIÓN DE LA RESPUESTA MOTORA

●Sergeant y Van der Meere, argumentan que en los niños hiperactivos, existe
un problema de sensibilidad perceptiva que afecta a la fase de selección de la respuesta
en el estadio del output del sistema de procesamiento de la información. Esta deficiencia
es, energética, e implica un funcionamiento defectuoso de los mecanismos de activación
y de esfuerzo.
 Los psicoestimulantes no influyen en los estadios centrales del procesamiento,
sino que sus efectos se localizan en la selección de la respuesta y en otros procesos
motores. Cuando la tarea se presenta de manera que:
- el intervalo breve entre los estímulos, los hiperactivos pueden ser rápidos y
adecuados.
-Si hay un intervalo amplio, el declive es mayor en sujetos con hiperactividad.
Estos datos, sugieren claramente la existencia de una deficiencia en el sistema de
esfuerzo, con una posible implicación también del mecanismo de activación.

En resumen, Sergeant sugiere que el mecanismo alterado es el sistema motor

intencional y no el sistema atencional per se.

*CONCLUSIÓN :

Todas las teorías guardan entre sí más similitudes que diferencias.

El punto esencial de convergencia entre ellas es su acento en los fallos de los
sujetos con hiperactividad para ejercer un control regulatorio sobre el
comportamiento. No se considera el déficit en la atención como el síntoma primario.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

En los primeros años, resulta difícil diferenciar los comportamientos normales

de los niños movidos o activos de los síntomas del TDAH.

Por otra parte, aunque la inatención y la hiperactividad son frecuentes en los

niños con retraso mental, sólo se establecerá un diagnóstico asociado de TDAH cuando
los síntomas sean excesivos para un niño de esa edad mental.

El TDAH, no se diagnostica si los síntomas de inatención e

hiperactividad/impulsividad sólo se producen durante el curso de un trastorno
generalizado del desarrollo o de un trastorno psicótico.

El DSM-IV contempla la posibilidad de realizar diagnósticos comórbidos,

siempre y cuando la hiperactividad, no se explique mejor por la presencia de otro
trastorno mental, como del estado de ánimo, de ansiedad, disociativo, de la
personalidad, o cambio de la personalidad debido a una enfermedad médica o trastorno
relacionado con sustancias. En todos estos trastornos, los síntomas de hiperactividad,
aparecerán después de los 7 años.

Los TDAH se suelen caracterizar por manifestar problemas en los aprendizajes

en la escuela y por conductas negativistas y de agresividad en general.

5.7.1. HIPERACTIVIDAD Y DIFICULTADES DE APRENDIZAJE:

Los niños con TDAH realizan sus tareas escolares peor que sus compañeros del
grupo control, lo que se evidencia por más repeticiones de curso, peores notas y más
asistencia a aulas de educación especial.
Aún así, no siempre las dificultades escolares que tiene la mayoría de los
escolares con TDAH pueden ser consideradas como trastornos de aprendizaje.
 El análisis de los trabajos, parece revelar que los tratamientos que producen
mejoras en los niños con TDAH, como la medicación estimulante, en realidad no
conducen a mejoras específicas en los trastornos de aprendizaje.

Los beneficios en lectura y aprendizaje que se producen en estudiantes con

trastornos atencionales tras un tratamiento con estimulantes, se deben sobre todo a una
mejora generalizada en la atención, y cuando el TDAH y trastornos del aprendizaje
aparecen asociados son necesarios tratamientos combinados con intervenciones
específicas para cada ámbito.

Criterios rigurosos para el diagnóstico de los dos trastornos (TDAH y DA)

concluyen que aun cuando el bajo rendimiento es bastante probable que acompañe al
TDAH, los trastornos de aprendizaje en sentido estricto son raros. Puede que en algunos
niños, los problemas de atención produzcan dificultades de aprendizaje, o también que
dificultades de aprendizaje produzca conductas hiperactivas.

5.7.2 HIPERACTIVIDAD Y TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA

AGRESIVIDAD

Las conductas hiperactivas están estrechamente correlacionadas con las

conductas agresivas, por lo que durante un tiempo se creyó que formaban parte de una
única entidad clínica. La agresividad no está incluida entre los rasgos definitorios del
trastorno por déficit de atención con hiperactividad, aunque sí entre las características
frecuentemente asociadas al mismo.

●Loney y sus colaboradores, demostraron que era factible y conveniente

generar dimensiones relativamente independientes de hiperactividad y agresividad. Por
lo que en la actualidad, se acepta sin problemas dicha diferenciación.

El Factor Hiperactividad estaría correlacionado con dificultades de atención,

impulsividad y actividad motriz excesiva, y una mayor respuesta inicial a los
estimulantes.

El Factor Agresividad lo estaría con estatus socioeconómico bajo, variables de

interacción familiar negativa, comportamientos desafiantes, molestos y destructivos en
la escuela y delincuencia en la adolescencia.

Comparado con el trastorno de conducta, el TDAH está asociado con más bajo
CI, y más bajo rendimiento académico, así como unas puntuaciones más bajas de
pscipatología paterna. Por el contrario, el rechazo materno, la escasa supervisión y el
abuso paterno de alcohol se encuentran más fuertemente asociados con trastorno de
conducta que con hiperactividad.

► Los dos trastornos infantiles relacionados con la agresividad son:

 Trastorno negativista desafiante.
 Trastorno disocial.
 Conforman junto con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad el
subgrupo de trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador. Son
denominados de esta manera porque provocan más molestias a los demás que a los
propios sujetos.

La edad ejerce un efecto modulador importante. De manera que, el trastorno de

negativismo desafiante, por el tipo de síntomas que abarca, mucho más leves, es el que
se encuentra con mayor frecuencia en niños pequeños con TDAH, mientras que el
trastorno de conducta suele ser más frecuentemente diagnosticado en los niños
hiperactivos más mayores.

Un porcentaje abultado de niños con TDAH desarrolla un patrón de conductas

oposicionistas debida al feedback negativo que reciben. En la mayoría de los casos, los
comportamientos de oposicionismo en niños hiperactivos, aparecen después de las
manifestaciones de hiperactividad. Están provocadas por su incapacidad para obedecer,
no por deberse a una oposición planificada como suele ocurrir en este tipo de trastorno.

El trastorno disocial se caracteriza por una violación repetida de los derechos

básicos de los demás, o de importantes normas sociales. Estos niños pueden realizar
comportamientos agresivos que causan pérdidas o daños a la propiedad, fraudes o robos
y violaciones graves de las normas. Se trata de un trastorno grave, con problemas más
importantes que el negativismo desafiante. En este trastorno, la agresividad, incluso
física, es bastante frecuente. El niño, es destructivo y agresivo conscientemente.

En niños con TDAH suelen encontrase algunos criterios diagnósticos de un

problema de comportamiento como las mentiras, peleas físicas, etc…pero en los niños
con TDAH no tienen un carácter propositivo y planificado.

5.8. CONCLUSIONES

El TDA constituye una deficiencia evolutiva, con un carácter en esencia crónico,

que merma significativamente el ajuste de las personas que lo sufren a las exigencias de
la vida diaria.

Existe un considerable grado de acuerdo entre los dos sistemas diagnósticos

DSM-IV y ICD 10.

En el futuro habrá que clarificar si el control inhibitorio es la manifestación

central de la que derivan las conductas de falta de atención, en cuyo caso la inatención
ocuparía un lugar secundario.

También está pendiente aportar datos consistentes de la función inhibitoria y sus

implicaciones sobre los componentes del sistema ejecutivo y constatar si los desniveles
esperados en ese desarrollo entre niños con TDAH y niños sin este trastorno
efectivamente se producen y de qué forma o manera afectan al curso del desarrollo.

Otro reto es la clarificación de las relaciones entre hiperactividad y otras formas

de psicopatología.
 También hay que aumentar los conocimientos sobre la neurofisiología que
subyace en particular al TDAH.

TEMA 6. TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN LA INFANCIA Y

ADOLESCENCIA.

6.1. INTRODUCCIÓN

La ansiedad y los miedos son fenómenos universales que forman parte del
entramado del desarrollo humano.

Los conceptos de ansiedad, angustia, miedo y estrés han sido utilizados de forma
polisémica en la bibliografía psicológica.

► Diferenciación de los términos de ansiedad, angustia y miedo:

● El miedo es un sentimiento producido por un peligro presente e inminente,

estrechamente ligado a los estímulos que lo generan.
El miedo es la ansiedad ante un estímulo determinado.

● La ansiedad es una anticipación de un peligro venidero, indefinible e

imprevisible.
La ansiedad es un miedo sin objeto.
En la ansiedad predomina un componente psíquico.
La ansiedad tiene una función activadora que facilita la capacidad de respuesta
del individuo ante los peligros. Cuando es excesiva produce alteraciones en el
funcionamiento del sujeto y se considera patológica: trastornos de ansiedad.

● La angustia : En la angustia predomina un componente somático.

Tanto la ansiedad como la angustia son suponen malestar, estrechez o constricción.

► CRITERIOS DE TRASTORNOS EMOCIONALES:

 Cronicidad.
 Intensidad de los síntomas.
 Interferencia con el funcionamiento.
 Interferencia con el proceso de desarrollo psicológico.
► Trastornos de ansiedad en la infancia:

 Trastornos fóbicos: fobias específicas, fobia escolar y trastorno de

evitación.
 Trastorno de ansiedad sin evitación fóbica: ansiedad de separación y
ansiedad excesiva.
 Otros trastornos de ansiedad: trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno
mixto de ansiedad y depresión.

6.2. TRASTORNOS DE ANSIEDAD.

6.2.1. MIEDOS Y FOBIAS.

El miedo es una respuesta de activación fisiológica normal, que capacita al

organismo para reaccionar ante una situación de peligro. Son respuestas adaptativas,
instintivas, sin aprendizaje previo.

Los miedos evolutivos son un componente del desarrollo normal del niño que:

-Es un fenómeno evolutivo que debería considerarse como una parte integral del
desarrollo psicológico normal.
-Los miedos suelen ser transitorios, no suelen interferir en el funcionamiento
psicológico cotidiano.
-Permiten al ser humano generar y consolidar medios y recursos.
-Los miedos son reacciones ante una serie de estímulos, autocalificados como
amenazadores.

En la adolescencia adquieren gran relieve los temores sociales, los miedos

sexuales y los relacionados con la autoidentidad y el rendimiento personal.

La característica esencial de la fobia específica es un miedo intenso y

persistente.

 Es desproporcionado respecto al peligro de la situación.

 Se acepta como irracional
 Es involuntario.
 Lleva a evitar la situación temida.
 La reacción de temor persiste durante largos periodos de tiempo.
 Es una reacción desadaptativa.
 No corresponde a la edad o estadio evolutivo.

Esta ampliación evita considerar como fobias las reacciones de miedo

evolutivamente normales.

Los miedos infantiles parecen remitir por sí solos.

► Un criterio indispensable para diagnosticar una fobia:

-Que el miedo o la evitación interfieran con la vida normal del individuo.

Se llamará miedo cuando no se produce interferencia. Si la evitación es
adaptativa, el comportamiento del niño no deberá ser considerado fóbico.

Las fobias no pueden explicarse o razonarse.

● Las fobias específicas son miedos exagerados y persistentes a un objeto o
situación determinados.

● Las fobias sociales son miedos exagerados y persistentes a la evaluación por

parte de los demás, por ejemplo:

 Hablar en público.
 Comer, beber y escribir en público.
 Usar aseos públicos.
 Hablar con figuras de autoridad.
 Reuniones o juegos con otros niños.
 Hacer exámenes escritos u orales.

Estos niños temen que los demás perciban los síntomas de su ansiedad.
Aparece ansiedad anticipatorio. Es necesario establecer que la ansiedad social
aparece ante el contacto con otros niños de la misma edad y no solo con adultos.

● Trastorno por evitación: Se manifiesta ante personas desconocidas. Se

cumplen tres criterios durante al menos seis meses:

1. Timidez excesiva y persistente con los adultos y compañeros.

2. Deseo de afecto y aceptación.
3. Conducta de evitación lo bastante intensa como para interferir en el
funcionamiento social y las relaciones con los compañeros (análoga a la de fobia
social)
6.2.2. TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN

Los niños que sufren ansiedad o angustia de separación son remitidos al

psicólogo por sus padres, quienes están preocupados por la resistencia de su hijo.

La característica esencial es ansiedad excesiva que puede llegar al pánico ante

la separación real o anticipada.

Dependiendo de la edad, desarrollan miedos específicos, son frecuentes las

preocupaciones acerca de la muerte, lo que se manifiesta también en pesadillas
nocturnas.
 La resistencia o el rechazo a ir a la escuela es frecuente. Generalmente tras un
periodo de vacaciones o enfermedad. También sucede durante épocas de transición.

Es importante delimitar las diferencias entre “ansiedad de separación”, “rechazo

escolar” y “fobia escolar”.

La fobia escolar es el miedo o ansiedad que genera la asistencia a la escuela. Un

trastorno de ansiedad generalizada o trastorno fóbico específico o social.

Los niños con trastorno por angustia de separación y de fobia escolar

presentaban dos poblaciones distintas:

1. Los niños con TAS están más severamente alterados.

2. Los niños con rechazo escolar se ausentan largos periodos de tiempo del colegio,
con conocimiento de sus padres. El rechazo escolar puede deberse a la presencia
de otras psicopatologías.

La ansiedad de separación evolutiva comienza a los 6 meses, la diferencia

reside en la frecuencia, intensidad y duración del malestar.

6.2.3. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)

La presencia de ansiedad no realista, excesiva y generalizada que persiste más

de seis meses.

► Tres grupos de síntomas:

 Preocupaciones generalizadas y excesivas acerca de cada aspecto de la vida.
 Preocupaciones excesivas acerca de la competencia y aceptación sociales.
 Manifestaciones psicofisiológicas de la ansiedad

► Sintomatología:
 Preocupación excesiva o poco realista acerca de sucesos futuros.
 Preocupaciones excesivas y poco realistas acerca de conductas del pasado.
 Preocupación excesiva o poco realista sobre la competencia en una o varias
tareas.
 Marcada autoconciencia.
 Necesidad excesiva de reafirmarse.
 Quejas somáticas sin correlato físico.
 Sentimientos marcados de tensión y falta de habilidad para relajarse.
 Buen comportamiento, suelen parecer pequeños adultos.

El TAG puede interferir progresivamente con las relaciones normales con los
compañeros. Tienden a ser tímidos, sumisos, inhibidos y pasivos. Llegan a ser
negativistas con un comportamiento pasivo-agresivo.

Las niñas diagnosticadas de TAG presentan menos dificultades. Pueden ser los
chivos expiatorios dentro del grupo.
6.2.4. TRASTORNO DE ANGUSTIA (TRASTORNO DE PÁNICO) (TA)

El diagnóstico del trastorno de angustia, con o sin agorafobia, no se a realizado

en la población infantil y adolescente hasta la pasada década.
Una crisis de angustia es la aparición aislada y temporal de miedo o malestar de
carácter intenso, que se acompaña de síntomas somáticos y cognoscitivos.
Se inicia de forma brusca y sus síntomas son:

 Palpitaciones, sacudidas o elevación de la frecuencia cardiaca.

 Sudoración, temblores o sacudidas.
 Sensación de ahogo o falta de aliento
 Sensación de atragantarse.
 Opresión o malestar torácico
 Nauseas o malestar abdominal
 Inestabilidad, mareo de desmayo
 Desrealización o depersonalización
 Miedo a perder el control o volverse loco.
 Miedo a morir
 Parestesias
 Escalofríos o sofocaciones.

DSM-IV. Tres tipos de crisis: inesperadas, situacionales, más o menos

relacionadas con una situación.
El diagnóstico requiere la presencia de crisis de angustia inesperadas.

La existencia de ataques de pánico espontáneos y trastorno de angustia en niños

y adolescentes se ha convertido actualmente en un motivo de controversia.

Los niños que sufren este trastorno a menudo son remitidos inicialmente a
pediatras o médicos y solo secundariamente a psiquiatras y psicólogos infantiles.

6.2.5. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

La característica esencial es la presencia de obsesiones o compulsiones de

carácter recurrente.

Las obsesiones son ideas, pensamientos, impulsos o imágenes que irrumpen

estereotipada y repetitivamente en la actividad cotidiana del sujeto.

Las compulsiones son comportamientos o actos mentales de carácter recurrente,

estereotipados e intencionales cuyo propósito es prevenir o aliviar la ansiedad asociada
a una determinada obsesión. Consideradas por el sujeto inaceptables y exageradas.

Las compulsiones se llevan a cabo siguiendo rituales compulsivos.

► Diferencia:
 Obsesiones: Intrusivas.
 Compulsiones: manera activa y propósito de reducir la ansiedad.

En la primera infancia es posible que el niño no sea consciente de la

irracionalidad de sus actos. Los niños se sienten avergonzados de tenerlas, intentarán
evitarlas cuando estén delante de otras personas.

Debemos de sospechar un TOC si el niño pasa muchas horas sin hacer ninguna
tarea concreta, tenemos facturas elevadas de gastos domésticos.
Estos niños llegan a aislarse socialmente, sintiéndose abrumados por las
obsesiones y/o miedo a volverse locos. Además de existir un empobrecimiento del
rendimiento escolar debido a la dificultad para concentrarse.

La interferencia en la vida cotidiana es tal que muchos ven restringidos los

lugares, personas o actividades que pueden formar parte de su vida.

Los niños intentan implicar a sus padres en la realización de sus rituales. Es

importante que los padres participen en los programas de tratamiento.

Las obsesiones más frecuentes están relacionadas con ideas acerca de la muerte
de sus padres o de un familiar, y las compulsiones más habituales son las de
comprobación, repetición y limpieza.

De igual forma que se presentan miedos evolutivos en el transcurso de una

infancia normal, también son comunes determinados rituales.

Los rituales infantiles tienden a manifestarse en grupo o en un contexto de juego.

● Las supersticiones en la etapa del “pensamiento mágico” (2-6 años) son

frecuentes. Estas acciones les producen un sentimiento de control que disminuye el
malestar generado por la situación.

● Hacia los 6-11 años, tienen interés por coleccionar ciertos objetos y realizar
juegos altamente formalizados.

● A principios de la adolescencia la frecuencia de estos comportamientos

disminuye.

-Los rituales evolutivos, entre los 4-8 años, facilitan el proceso de socialización.
-Los rituales obsesivo-compulsivos más allá de la adolescencia son
incapacitantes, angustiosos y provocan aislamiento social.

Los rituales similares a los evolutivos en edades tardías indican la presencia de

un TOC.
Rituales característicos:

 Lavado excesivo.
 Comprobación.
 Coleccionismo.
 Repetición de actos.

► La diferencia entre los rituales evolutivos normales y los síntomas de un

trastorno obsesivo-compulsivo:

● La finalidad. Los rituales normales son de actividad lúdica, sin una finalidad. Las
conductas compulsivas so para reducir la sensación de malestar.
● La interrupción del ritual. Los rituales normales pueden ser interrumpidos sin
consecuencias. Cuando se interrumpe una compulsión, produce un profundo malestar.
● Las consecuencias, intensidad y distribución. Los rituales normales facilitan la
socialización y los obsesivos-compulsivos pueden interferir es su vida cotidiana y en su
desarrollo global. Persisten más allá de la adolescencia.
● La observación cotidiana. Las no patológicas se perciben como aceptables, los
rituales compulsivos se consideran conductas perturbadoras y ansiógenas.
● El contenido. Los rituales evolutivos abarcan normas de la vida cotidiana, los
comportamientos obsesivos-compulsivos no se realizan dentro de un funcionamiento
real.

6.3 EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia de niñas sobre niños en todos los trastornos de ansiedad excepto en

el trastorno obsesivo-compulsivo.

El trastorno de ansiedad de separación y la fobia específica son los trastornos

con mayor prevalencia en los niños más pequeños, mientras que el trastorno de ansiedad
excesiva (generalizada) y la fobia social son más comunes en niños mayores y
adolescentes.

6.4. CURSO

El número y la intensidad de los miedos disminuían con la edad.

Lo más frecuente es que las reacciones de miedo leves y las relacionadas con el
periodo evolutivo desaparezcan sin necesidad de llevar a cabo una intervención
psicológica. Si provocan un malestar intenso interfiriendo en el desarrollo del niño, es
conveniente someter a éste a tratamiento para atenuar dicho malestar.

La edad de inicio de inicio de la fobia específica suele situarse en la segunda

infancia.

La aparición de la fobia social puede seguir bruscamente a una experiencia

estresante o humillante. Es de carácter crónico o continuo.
 El inicio del TAS (trastorno de ansiedad por separación) es en edad
preescolar, la ansiedad de separación puede ser un factor predictor del trastorno de
angustia en la edad adulta.

La edad de inicio del TP (trastorno de pánico, también es TA) es entre el final

de la adolescencia y la mitad de la cuarte década de la vida. Es de carácter crónico con
altas y bajas.

El TAG (trastorno de ansiedad generalizada) parece ser un trastorno crónico

que puede resultar exacerbado durante períodos de estrés intensos o momentos de
transición en el desarrollo.

6.5. MODELO PSICOLÓGICOS EXPLICATIVOS

Desde una perspectiva cognitiva, los niños ansiosos tienden a responsabilizarse

excesivamente de los fracasos y tienen déficits en solución de problemas y en la toma
de decisiones.

Si bien se reconoce la existencia de reacciones “innatas” de miedo, las fobias

son adquiridas mediante aprendizaje.

Según el modelo de condicionamiento clásico, el miedo, por un proceso de

generalización, puede llegar a producirse ante otros estímulos semejantes al estímulo
incondicionado.

La teoría de la preparación de las fobias considera que los seres humanos están
biológicamente preparados para las reacciones de miedo ante aquellos estímulos que
supusieron una amenaza para el hombre en algún momento de su evolución.

► Dicha selectividad estaría determinada por la experiencia previa del sujeto.

 La teoría de los dos factores de Mowrer explica la adquisición del miedo a través
del condicionamiento clásico.

 El modelo de condicionamiento vicario observación de modelos de

comportamiento fóbico.

► Génesis del trastorno de la ansiedad de separación:

 Déficit de aprendizaje. Niños que no hubieran sido expuestos a una separación

paulatina de los padres.
 Experiencias traumáticas. Situaciones traumáticas de separación.
 Reforzamiento operante. Rechazo a separarse de las personas con las que se
encuentra afectivamente unido podrían mantenerse por reforzamiento negativo.
6.6. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN.

► Principales diferencias entre el DSM-IV y la CIE-10:

1. La CIE-10 incluye un trastorno mixto depresivo-ansioso. Defiende que el

trastorno de angustia como diagnóstico principal debe ser considerado sólo en
ausencia de fobias.
2. En la crisis de angustia, la CIE-10 añade la presencia de boca seca y requiere la
aparición como mínimo de cuatro crisis en cuatro semanas.
3. El diagnóstico de agorafobia, la CIE-10 exige la presencia de temor.
4. El DSM-IV establece la diferencia entre obsesiones y compulsiones. La CIE-10
diferencia ideas o imágenes de los actos.
5. La CIE-10 incluye trastorno de ansiedad fóbica de la infancia.

6.7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La ansiedad no pedagógica no es tan intensa y duradera ni interfiere

significativamente en la vida cotidiana del sujeto, además de ser más controlable y no
causar malestar clínico.

El Trastorno de ansiedad de separación debe distinguirse de:

 Niveles de ansiedad por separación propios de la etapa de desarrollo.

Considerar: la edad, la intensidad de los síntomas, la cronicidad y la
interferencia en la rutina diaria.
 Rechazo o fobia escolar. Hay que considerar si el niño manifiesta conductas de
ansiedad sólo cuando se separa de la madre para ir al colegio, también otros
problemas psicológicos, como el trastorno disocial o la depresión.
 Trastornos generalizados del desarrollo, esquizofrenia u otros trastornos
psicóticos.

TEMA 8. TRASTORNOS DEPRESIVOS.

8.1. INTRODUCCIÓN.

La depresión infantil es un trastorno afectivo que puede apareceeror ya desde el

comienzo de la vida, y aunque con rasgos diferenciales, ofrece una sintomatología muy
semejante a la de la depresión adulta: disforia, anhedonia, trastornos del sueño y del
apetito.

La DI, tiene una sintomatología similar a la adulta, pero posee además unas
características específicas que la distinguen de ella. Sus rasgos fundamentales son:
 Inmadurez biológica.
 Cambio acelerado.
 Dependencia respecto del adulto.

La investigación sobre la DI tiene una corta historia.

 El estudio de la depresión, desde una perspectiva psicológica, se hizo posible
con el ascenso del paradigma cognitivista que primó el estudio de las conductas
interiorizadas.

Seligman hizo de la depresión anaclítica como una indefensión aprendida.

8.2. DESCRIPCIÓN FENOMENOLÓGICA DE LOS DIVERSOS TRASTORNOS

DEPRESIVOS.

8.2.1. FENOMENOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN INFANTIL

Se debe distinguir entre síntomas y signos:
● SIGNOS: Son conductas objetivamente observables, como marcadores
biológicos, que todavía no han alcanzado un nivel suficiente de estabilidad y de
aceptación general y cuya investigación está en evolución.
● SÍNTOMAS: Son todas aquellas características tanto de carácter
exteriorizado como interiorizado.

Se pueden llegar a obtener unos cuarenta síntomas distintos de la DI. Pero

vamos a enumerar los más habituales categorizados en función de las áreas a las que
pertenecen:
-Emocionales.: tristeza, pérdida de disfrute, irritabilidad, lloros excesivos…
-Motores.: inexpresividad, hipoactividad, enlentecimiento motor, atonía, estupor…
-Cognitivos: falta de concentración, pérdida memoria, baja autoestima, sentimiento de
culpa…
-Sociales: aislamiento, soledad, evitación e incompetencia social.
-Conductuales: protestas, riñas, desobediencia, rabietas…
-Psicosomáticos: enuresis, pesadillas, cambios en el sueño, alergias, fatiga…

Los síntomas más consensuados son: Baja autoestima, cambios en el sueño,

pérdida de apetito y peso, aislamiento social, hiperactividad y disforia.

En población adolescentes la anhedonia, los trastornos del peso y apetito junto

con la indecisión y los pensamientos suicidas son la sintomatología más característica.

En la selección de síntomas se advierten cambios acordes con las teorías

predominantes de cada época. En los primeros tiempos se listaban más de carácter
psicoanalítico (regresión, masoquismo). Actualmente se enfatizan los de carácter
cognitivo (autoestima, estilo cognitivo).

La mayor parte de estos síntomas tienen carácter interiorizado, y se parecen a los

de la depresión adulta. Sin embargo, en la depresión infantil aparecen algunos muy
específicos que la diferencian como son: problemas de conducta, enuresis, rabietas,
desobediencia,…

Este fenómeno anterior, ha llevado a algunos autores a hablar de “depresión

enmascarada”. El carácter depresivo de la conducta perturbada permanece oculto,
ignoto por percibirse más fácilmente los problemas de conducta que los de
personalidad.
 La relación entre depresión y ansiedad es la más habitual, aunque esta
comorbilidad es también especialmente fuerte en relación con los problemas de
conducta. En todo caso, el hecho que permanece indiscutible es que en la DI aparecen
frecuentemente unidas las conductas interiorizadas y las exteriorizadas como un
fenómeno de comorbilidad.

8.2.2. TIPOS DE DEPRESIÓN.

► Teniendo en cuenta el CURSO DE PERTURBACIÓN:

● Depresión unipolar: se caracteriza por un curso regular, cuyo pronóstico no es

grave si hay buena intervención.
● Depresión bipolar. presenta dos extremos: depresión y manía, que se alternan
sucesivamente en el tiempo. También se denomina “depresión psicótica y tiene un
importante peso la historia familiar. El pronóstico es peor

► CRITERIO DE SEVERIDAD:

● Depresión mayor: Posee un mayor número de síntomas y más intensos que en

la distímia.
● Trastorno distímico: Posee un menor número de síntomas y de intensidad de
los mismos, pero su duración es más dilatada que la depresión.

► Según las CAUSAS:

● Exógenas: son relacionadas con acontecimientos psicosociales negativos.

Estos acontecimientos, se relacionan fácilmente como relacionados con el comienzo de
la depresión.
● Endógenas: el desencadenante es desconocido y el episodio depresivo
comienza de una manera inexplicable.

► Según el MODO Y LA FRECUENCIA DE APARICIÓN:

● Agudas: Consiste en un episodio aislado asociado a estresares psicosociales

graves.
● Crónicas. Se caracteriza por episodios recurrentes en un entorno positivo que
no presenta una acumulación de factores de riesgo.

► Según el CRITERIO EVOLUTIVO: Cada uno de estos periodos tiene una

frecuencia diferente de síntomas y desencadenantes.

● Sensoriomotriz (1-3)
● Preescolar (4-5)
● Escolar (6-12)
 ● Adolescente (12-18)

► En función de la SINTOMATOLOGÍA:

● Pura: Los síntomas son semejantes a los de la depresión adulta.

● Enmascarada: Muchos prefieren llamarla mixta, y la consideran como la más
característica de la niñez. Consiste en una depresión entremezclada con problemas de
otro orden.

► Centrándonos en la DURACIÓN:

● Transitoria
● Duradera

Las depresiones infantiles tienen una alta probabilidad de duración, puesto que
la correlación entre sintomatología depresiva a lo largo del tiempo suele ser alta. La
única excepción son los trastornos de humor deprimido.
En el mundo infantil, los más frecuentes son: Trastornos unipolares, distímicos,
exógenos y mixtos. Pueden aparecer, aunque en menor medida, todos los demás.

8.3. CARÁCTER EVOLUTIVO DE LA DEPRESIÓN.

Toda conducta infantil, incluida la patológica, tiene un carácter evolutivo. La DI

se advierte que las diferentes etapas de desarrollo por las que el niño atraviesa dejan
sentir su efecto en relación con la sintomatología.

► Síntomas:

En edades tempranas son de carácter motor (expresión facial parada,

movimientos corporales de retraimiento, movimientos de cabeza, movimientos
expresivos de rechazo con las manos).

Sobre los tres años aparece enuresis y quejas psicosomáticas.

A partir de los seis y hasta los 12 hay pensamientos negativos y asociación de la

depresión con los problemas de conducta.

En los adolescentes los síntomas tanto cognitivos como afectivos tiene carácter
interiorizado, las alteraciones del sueño son más frecuentes y hay un cambio en la
sintomatología depresiva. Ascenso de la sintomatología interiorizada y descenso de la
motora a medida que va pasando el tiempo.
► Desencadenantes

Hasta los 6 años están en el microcosmos familiar: el “apego”, las relaciones y

el clima familiar, la salud mental de los padres.

A partir de los 7: experiencia de acontecimientos negativos, adaptación escolar,

relación con los compañeros.

En la adolescencia: instalación del nuevo rol sexual, independencia respecto de

los padres, cambios corporales y elección de profesión. Por lo que respecta a la DI, el
descontento con la propia capacidad para afrontar estos cambios, es el elemento
explicativo fundamental de la aparición de los trastornos afectivos.

► Pronóstico y curso de la depresión infantil

La permanencia o transitoriedad de los trastornos depende de muchos factores.

En líneas generales, con un tratamiento adecuado y precoz las alteraciones

infantiles tienen en su mayoría un buen pronóstico y en el caso de los trastornos
afectivos se considera que son especialmente eficaces las técnicas cognitivo-
conductuales. Depende además del tipo de depresión, de la edad de comienzo (es decir,
momento evolutivo en el que se produce).

La depresión reactiva suele ser la más frecuente en edades precoces y es también

la de mejor pronóstico. El pronóstico de la depresión endógena es menos bueno.

No hay que olvidar, que la depresión sufrida en la niñez, es uno de los mejores
predoctores de su repetición en los años posteriores de la vida.

8.4. EPIDEMIOLOGÍA DE LA DEPRESIÓN INFANTIL

En edad preescolar, un niño de cada cien tiene depresión mayor o trastorno

distímico.

En edad escolar alrededor de un 2% sufre depresión mayor y un 8% un trastorno

distímico. Las cifras en población general se elevan.

En adolescentes se eleva a un 15 o 20%

La epidemiología de la depresión infantil se ve afectada por otros aspectos

psicosociales además de la edad, tales como el sexo y la clase social.

Hasta los 12 no se encuentran diferencias entre ambos sexos. Por debajo de los
10 años, los niños presentan más problemas de personalidad que las niñas. A partir de la
pubertad, las niñas sobrepasan significativamente a los varones, tanto en los porcentajes
de casos de depresión como en los niveles de sintomatología depresiva.
8.5. ETIOLOGÍA Y MODELOS TEÓRICOS EXPLICATIVOS

Hoy se prefiere hablar de factores de riesgo que en una compleja interacción se

presentan frecuentemente ligados a la aparición de un trastorno afectivo.

► Los factores personales: Elementos que atañen al sujeto (sistema nervioso,

temperamento, personalidad) representan una predisposición a priori del
comportamiento. Tiene en cuenta la vulnerabilidad diferencial de los sujetos a
desarrollar una depresión.

► Los Factores ambientales: Atañen a la familia (apego, dinámica familiar,

relaciones), al entorno social inmediato (escuela) o mediato (sociedad). Los cuales
representan los diferentes sistemas en los que está inmerso el sujeto y que dan
explicación de su conducta.

8.5.1. FACTORES PERSONALES

● Sistema neuroendocrino.
Desde una perspectiva biologicista se estima que un determinado
funcionamiento del sistema neuroendocrino es el origen de la depresión. Puede tener un
carácter heredado o adquirido.

El tipo de disfunción orgánica tiene que ver con los elementos implicados en la
regulación de las emociones. Hay niveles de norepinefrina más bajos en los deprimidos
que en el grupo control.

Otro de los elementos es la hormona de crecimiento con anomalía en el ritmo de

su secreción durante el sueño y lo mismo con la tiroxina. La secreción diurna en
deprimidos es menor que en no deprimidos, pero durante la noche se produce una
hipersecreción.

También parece estar afectada la secreción de la hormona melatonina en orina en

niños deprimidos (cuyos niveles son inferiores). Su influencia sobre el control de los
ritmos circadianos y sus efectos sedativos explicarían algunas alteraciones propias de la
depresión.

Se ha constatado una hipoactividad tiroidea pero hay datos contradictorios en la

población infantil.

La encefalografía no muestra diferencias en los patrones de sueño de los niños

deprimidos. Parece ser que en la infantil no se producen el decremento de latencia de los
episodios de movimientos oculares rápidos (REM) y el incremento de la actividad
eléctrica. Los cuales son típicos en la depresión adulta.

Disfunción en la sinapsis de las células de Purkinje del cerebro.

► Personalidad.
Algunos autores hallan una relación entre depresión y temperamento.

-Kelvin apunta que los sujetos que puntúan alto en el factor temperamental
“emocionalidad” tiene una proporción más alta en trastornos distímicos.

-Eysenck relacionó claramente el alto neuroticismo y la baja extraversión con la

depresión de los adultos.
La sintomatología depresiva correlaciona negativamente con extraversión y con
control emocional y correlaciona positivamente con neuroticismo (lo cual muestra un
paralelismo con la tesis de Eynseck).

Se aprecia una relación de la DI con los estilos atributivos, la sociabilidad, la

autoeficacia, la autoestima y locus control.

Existe una mayor vulnerabilidad en sujetos que poseen un determinado tipo de

sistema nervioso, caracterizado por una mayor reactividad emocional que tienen unas
condiciones personales proclives a la inestabilidad emocional y la introversión y unos
estilos cognitivos que distorsionan la apreciación de los acontecimientos.

8.5.2. FACTORES AMBIENTALES

► Familia. La familia nuclear condiciona y mediatiza la mayor parte de los

aprendizajes.

En la perspectiva ecologista de Bronfenbrenner, se entiende perfectamente la

compleja interacción de los diferentes sistemas (microsistema, mesositema,
microsistema, ecosistema) que envuelven a un sujeto y que se implican mutuamente.

La estructura simplemente facilita o dificulta esa función, que consiste en educar

a un niño para que pueda subsistir autónomamente en el mundo y en las mejores
condiciones posibles. Desde el punto de vista psicológico, el niño necesita de su familia
cariño y control. Las deficiencias de control suelen desembocar en perturbaciones de
conducta, los trastornos afectivos se alimentan más fácilmente en la ausencia de cariño.

► Los problemas de los padres son todos aquellos que tiene que ver con la salud física
y mental. La salud mental de los padres tiene relación no sólo con la depresión, sino con
todo tipo de alteraciones infantiles.

► La inestabilidad emocional de los padres es un claro factor de riesgo para la

aparición de la depresión infantil.

La existencia de trastornos depresivos en los padres se considera que es el factor

de riesgo más potente en relación con la aparición de la DI (el 42% de niños con padres
depresivos padece depresión). Sobre todo, existe una mayor incidencia si la depresión es
materna, no sólo en la niñez, sino también en la adolescencia y sobre todo en las hijas.
 La familia, con un miembro afectado de depresión, está inmersa en un proceso
que afecta a todo el conjunto. Es especialmente importante cuando el miembro afectado
es la madre, puesto que normalmente ésta es una pieza esencial en el funcionamiento
familiar.

La prevención primaria tiene que atender a este factor, especialmente a las

depresiones postparto.

La DI tiene también relación entre la depresión paterna, pero siempre que ésta
aparezca antes de que sus hijos cumplan 20 años.

*CONCLUSIONES:
-La gravedad de la depresión de los progenitores está relacionada con la de los
hijos.
-La depresión materna tiene sobre el niño un impacto superior a la paterna.
-Los efectos de la depresión materna actúan sobre los niños desde edades muy
tempranas.
-La duración de la depresión materna es un importante factor que influye en la
aparición de la depresión en el niño.
-Las depresiones unipolares maternas elevan la probabilidad de aparición de
depresión en los hijos.
-Los niños más jóvenes se ven afectados por la depresión paterna en mayor
grado que los más mayores.

El hecho de que el factor más predictivo de padecer depresión sea la depresión

parental, se explica desde el punto de vista genético, y ambiental, ya que se considera
que restringen todo tipo de refuerzos, como puede ser una menor atención, menos
actividades lúdicas, menos interacción verbal, menos demostraciones de cariño y una
menor comunicación con los hijos. Lo cual a su vez, también eleva la probabilidad de
aparición de acontecimientos vitales indeseables.

► La relación de apego. La ausencia del vínculo afectivo se relaciona directamente con

la inseguridad, el retraimiento, y la inestabilidad emocional.
Las madres que interaccionan y contestan con vocalizaciones y caricias
producen movimientos de alegría y excitación en sus hijos. Existe depresión por pérdida
de la madre, es decir, ante un duelo patológico, por lo que se ha encontrado una mayor
tasa de problemas emocionales y depresión en niños institucionalizados.
A la ausencia de apego, se le puede añadir la inseguridad en esta relación,
consecuentemente las necesidades del niño no se satisfacen, y la desorientación y la
inseguridad fomentan la aparición de la depresión por una deficiencia de la
comunicación y del apoyo que un niño pequeño obtiene normalmente de la madre.

La muerte paterna, también tiene una relación inequívoca entre la aparición de

depresión en niños. La causa de la depresión, no es tanto la muerte, sino la falta de un
sustituto adecuado que pueda establecer una relación de apego y por tanto asumir los
cuidados y la atención indispensables para un desarrollo correcto.
 También existe una correlación positiva, entre malas relaciones padres e hijos y
la DI, éstas son más frecuentes a medida que los hijos crecen, y especialmente durante
la adolescencia. En ocasiones, no es la conducta paterna, sino las condiciones
personales de los hijos (ejemplo temperamento difícil) las que dificultan estas
relaciones.

► El clima familiar, se genera en el tipo de estructura que la familia crea en función de

la comunicación y el control.

El mal clima familiar, suele darse con mayor frecuencia en familias con normas
muy rígidas y con distanciamiento afectivo. Los padres autoritarios y rígidos no
permiten a sus hijos la toma de decisiones ni la autonomía, situándoles en frecuentes
situaciones de indefensión que terminarían por provocar en los niños vulnerabilidad
ante estímulos que desencadenan una depresión.

Las malas relaciones entre los cónyuges, interfieren en la calidad de las

mantenidas con los hijos, también puede producir DI.

► Divorcio, es un estresor que afecta al estado emocional de los niños y puede

favorecer la aparición de la depresión. Actualmente, se ha comprobado, que son unas
determinadas circunstancias de la ruptura y no la ruptura en si misma las que se
convierten en factor de riesgo de la depresión infantil. La situación de separación
familiar parece afectar más a las niñas que a los niños, sobre todo en el caso en el que la
madre vuelva a contraer matrimonio.

► La escuela, Es el entorno dónde el niño suele pasar más horas de vigilia,

inmediatamente después de la familia, representa el entorno más cercano del niño.

Las malas notas se han relacionado continuamente con la depresión en los niños.
Un estudio reciente ha encontrado que los niños que previamente tienen un estilo
cognitivo negativo encuentran más dificultades en aceptar las malas notas. Estos datos,
apoyan la tesis cognitiva de la prioridad del estilo cognitivo ante el desencadenamiento
de una depresión.

A su vez, entre los síntomas de la depresión, se encuentra la falta de

concentración, la fatiga y el desinterés, los cuales pueden producir un descenso del
rendimiento académico. Por tanto, habría que adoptar una perspectiva mixta y aceptar
que en ocasiones es el descenso escolar el factor de riesgo de la depresión, y que en
otras ocasiones, es la depresión el desencadenante del descenso académico.

► Acontecimientos vitales, es otro de los factores ligados a la aparición de la depresión

tanto en adultos como en niños.

Son importantes los acontecimientos aislados y graves, pero también la

acumulación de pequeñas contrariedades, y su repercusión estará en consonancia con el
tipo de personalidad del niño y con los apoyos externos que puedan ayudarle a hacer
frente a los acontecimientos negativos que ocurren en el entorno.
 La aparición de sintomatología depresiva puede relacionarse con el número de
acontecimientos negativos vividos. Sin embargo, no hay la misma evidencia de que el
hecho de haber experimentado muchos acontecimientos positivos produzca un descenso
en la sintomatología depresiva. La secuencia habitual de relación que se ha mostrado, es
que primero se producen los acontecimientos negativos y después aparece la depresión.

En adolescentes, el estilo atributivo negativo, la indefensión social y

acontecimientos negativos, constituyen en conjunto buenos predoctores de la aparición
de una depresión.

8.5.3 MODELOS PSICOLÓGICOS EXPLICATIVOS.

Todas las teorías tienen en común el concepto de carencia. Pero este es

reinterpretado desde el punto de vista de su posición teórica.
● PSICOANÁLISIS: La DI consiste en una pérdida del bienestar, que
normalmente está relacionado con la presencia de la madre. Por tanto, la pérdida de la
madre, y más todavía el sentimiento de su carencia, se convierte desde esta perspectiva,
en el desencadenante de la DI.
● CONDUCTISMO Y COGNITIVISMO: La perspectiva estrictamente
conductual, considera que los niños se deprimen porque sus padres les someten a un
entorno en el que no hay suficientes refuerzos, ya sean éstos de carácter verbal, material
o sentimental. El conductismo consistió en ligar la depresión a una insuficiente tasa de
refuerzos.
La depresión vista desde el cognitivismo, sostiene que es una carencia de
autoestima que se extiende al mundo y al futuro, que se forja en la historia previa del
sujeto y que se activa ante el afrontamiento de los acontecimientos negativos.
Seligman, considera la depresión como un sentimiento negativo inducido por la
experiencia de fracaso sobrevenida ante la incontrolabilidad de las situaciones (la
indefensión aprendida).
El aprendizaje social interpreta como causa de la depresión la ausencia de
modelos adecuados proporcionados por los padres, que, por el contrario muestran a sus
hijos estilos de conducta depresiva. En los niños se han encontrado correlaciones claras
entre habilidades sociales y depresión. A su vez, también aparece relación entre
depresión y autocrítica.
● PERSPECTIVA EVOLUTIVA: Se considera que para interpretar causalmente
la DI hace falta tener en cuenta principalmente el carácter evolutivo del niño. Por tanto,
las causas de la DI pueden ser múltiples y actuar con diferente intensidad en función de
los periodos evolutivos. Así que resulta muy importante conocer perfectamente el
desarrollo infantil y todos los elementos que interactúan.

8.6 SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN:

Se pretende que los sistemas categoriales estén carentes de una orientación

teórica determinada. Ésta es una de sus virtudes, ya que así pueden ser aceptados por la
mayor parte de los profesionales. De esta forma, se extiende su uso y se posibilita una
homogeneidad en el diagnóstico; automáticamente esto produce también un incremento
de la validez del sistema.
Una misma perturbación es evaluada desde el punto de vista físico, social,
funcional, intelectual y clínico.
8.7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Pueden aparecer conductas perturbadas puntuales (enuresis) sin que se dé ningún

otro tipo de alteración. Y por el contrario puede aparecer el solapamiento de varios
síndromes. El fenómeno de la comorbilidad, es especialmente frecuente en la
psicopatología infantil.
El peligro, radica en confundir una depresión infantil con problemas de conducta
tales como oposición, trastornos disociales… Cuando un niño presenta problemas de
conducta hay que indagar más allá y comprobar que la depresión está ausente.
Otro síndrome infantil que puede llegar a confundirse con una depresión es la
ansiedad de separación, ya que el comportamiento es muy similar al del niño deprimido.
La nota diferencial es que el niño deprimido está triste y decaído en presencia de la
madre, mientras que aquel que padece una ansiedad de separación no presenta estos
síntomas.
Por otro lado, están todas las psicosis que aparecen asociadas a una
sintomatología depresiva. Si están presentes los criterios exigibles para un diagnóstico
de psicosis (ideas delirantes, alucinaciones), puesto que prevalece el de esquizofrenia,
aunque se den todos los síntomas de humor negativo.

8.8. CONCLUSIONES:
-La DI existe
-Es relativamente frecuente, sobre todo en los países desarrollados.
-Tiene una cierta similitud con la depresión adulta, aunque conserva unas características
diferenciales ligadas fundamentalmente a la naturaleza evolutiva del niño.
-Es un trastorno estable y no alteración transitoria.
-Su origen puede fundarse en elementos físicos, personales y sociales
-Son especialmente relevantes en su aparición las condiciones biológicas.
-Su diagnóstico es posible a través de unos criterios perfectamente consensuados y unos
instrumentos que han mostrado su adecuación psicométrica.

Existen unos factores amortiguadores que preservan al niño de la depresión:

comunicación afectiva, apoyo social, desarrollo de las propias competencias y el eficaz
aprendizaje de estrategias de afrontamiento. Esto permite al niño manejar la situación en
la que le toca vivir, aunque posea una estructura de personalidad vulnerable y esté
sometido a estrés ambiental.

DEFINICIÓN DI: “Cambio persistente en la conducta de un niño consistente en

un descenso de su capacidad de disfrutar de los acontecimientos, de comunicar con los
demás y rendir en sus áreas de competencia en relación con sus posibilidades, y que se
acompaña además de acciones de protesta plural”.
► El Trastorno de ansiedad generalizada debe distinguirse de:

 Trastorno por estrés postraumático.

 Trastorno adaptativo con ansiedad.
 Trastorno del estado de ánimo y trastornos psicóticos.
 Anorexia nerviosa.
 Hipocondría.
► Las fobias pueden diferenciarse de:
 Miedos. Estos son adaptativos.
 Trastorno de ansiedad por separación.
 Hipocondría.
 Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.
 Trastorno de angustia con agorafobia.
 Trastorno por estrés postraumático.
 Trastorno generalizado del desarrollo y trastorno esquizoide de la
personalidad.
 Trastorno de la personalidad por evitación.
 Las personas con algunas enfermedades médicas.
 Otros trastornos mentales.

► El trastorno de angustia debe diferenciarse de:

 Fobia específica de tipo situacional.

 Fobia social.

► El Trastorno obsesivo-compulsivo debe diferenciarse de:

 Depresión mayor.
 Fobias
 Trastorno de ansiedad generalizada.
 Hipocondría.
 Trastorno delirante o trastorno psicótico no especificado.
 Tics y trastorno de movimientos estereotipados.
 Trastornos alimentarios, parafilias, juego patológico y dependencia o abuso de
sustancias.
 Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.
TEMA 10. EL AUTISMO INFANTIL

10.1. INTRODUCCIÓN

El autismo es un trastorno que comienza a manifestarse en la niñez pero que no

afecta unicamente a la infancia, dado que es un trastorno del desarrollo y, como tal,
abarca todas las edades, así como el desarrollo cognitivo de manera global. Se
caracteriza por las alteraciones cualitativas de la interación social y de la comunicación
y por un repertorio estereotipado y repetitivo de intereses y actividades.

10.1.1. HISTORIA

Bleuler propuso una lista de cuatro síntomas y utilizó por primera vez la palabra
autismo.
Asperger: Psicopatía autista:

 Mirada peculiar; no establece contacto ocular; parece captar las cosas con una
mirada periférica.
 Gestos y expresiones faciales pobres; muchos movimientos estereotipados sin
significado.
 La utilización del lenguaje parece siempre anormal y poco habitual.
 Los niños siguen sus propios impulsos independientemente de las exigencias del
entorno.
 No están preparados para aprender ni de los profesores ni de los adultos.
 Tienen áreas de intereses aislados.
 Pueden tener una excelente capacidad para el pensamiento lógico-abstracto.
 Hay creaciones originales de palabras.

Actualmente, el término “síndrome de Asperger” se reserva a los autistas que

rayan la normalidad y el “síndrome de Kranner” a los que presentan los rasgos nucleares
de la descripción de Kranner.

Hasta este momento se continúa considerando el autismo como una

modificación de la psicosis de los adultos.
En el DSM-III, clasifica el autismo como un desorden generalizado del desarrollo.

10.2. CLASIFICACIONES DIAGNÓSTICAS.

Tanto en la CIE-10 como en el DSM-IV, el síndrome autista forma parte de los

trastornos generalizados del desarrollo.

Los trastornos generalizados del desarrollo se caracterizan por alteraciones

cualitativas características de la interacción social y de las formas de comunicación y
por un repertorio repetitivo, estereotipado y restrictivo de conductas, intereses y
actividades.
10.3. DIAGNÓSTICO PRECOZ

El diagnóstico del MSDD (trastorno del desarrollo multisistémico).

Características:

 Deterioro significativo pero no retraso absoluto en las habilidades para elaborar

relaciones sociales y emocionales con las personas importantes de su entorno.
 Deterioro significativo en la formulación, mantenimiento y desarrollo de la
comunicación, incluyendo la comunicación preverbal, gestual y simbólica.
 Disfuncionamiento significativo en el procesamiento aditivo.
 Disfuncionamiento significativo en el procesamiento de otras sensaciones,
incluyendo la hipo y la hiperactividad y actividad motora.

El procesamiento de las dificultades de la relación y la comunicación descritas

anteriormente se puede observar según:

1. Modelo A. Sin razón aparente muestran dificultades motóricas y una

gesticulación intencional dificultosa.

2. Modelo B. Los niños de este modelo son capaces de una gesticulación

intencional simple pero discontinua. El afecto parece accesible de manera
transitoria. Tienden a disfrutar de las actividades repetitivas y estereotipadas.
Son mucho más organizados que los del modelo A.

3. Modelo C. Mayor consistencia que en todo lo que tiene relación con la

inteligencia. Mayor continuidad de sus relaciones. Se resisten a los cambios y
son muy perseverantes.
10.4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Los límites con el autismo: el síndrome autista y el retraso mental, los trastornos
autistas con inteligencia normal y sin problemas graves del desarrollo general o
específico, la aparición tardía del trastorno autista con periodos de desarrollo normal y
los trastornos severos de la primera infancia caracterizados por graves problemas
conductuales.

10.4.1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS

GENERALIZADOS DEL DESARROLLO.

 Síndrome de Asperger. Las diferencias esenciales hacen referencia al lenguaje.

 Síndrome de Rett. Incluye síntomas característicos, como la desaceleración del
crecimiento del perímetro craneal, la pérdida de habilidades manuales y la mala
coordinación.
 Psicosis desintegrativa de la infancia. Incluye una pérdida de las habilidades
previamente adquiridas y una probabilidad mayor de padecer retraso mental.

10.4.2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE OTRAS ENTIDADES

NOSOLÓGICAS.

 Esquizofrenia infantil. Tiene un inicio más tardío.

 Mutismo selectivo. Lenguaje y habilidades sociales normales en algunas
situaciones y contextos.
 Trastornos del lenguaje. Es el trastorno del lenguaje expresivo y en el trastorno
del lenguaje mixto.
 Retraso mental. Es difícil determinar si es atribuible un diagnóstico adicional del
trastorno autista a un individuo con retraso mental.
 Sordera. Un gran porcentaje de las primera consultas a profesionales por parte de
los padres de los niños autistas se hace por sospecha de sordera o hipoacucia. A
partir de la respuesta positiva de los niños sordos a la comunicación mímica y
gestual.

10.5. RASGOS DIFERENCIALES DEL SÍNDROME AUTISTA EN LAS

DISTINTAS ETAPAS EVOLUTIVAS.
10.7. ETIOLOGÍA DEL AUTISMO

El autismo no es una enfermedad, es decir, no una condición con una única

etiología. Un diagnóstico de autismo no nos informa de su causa o etiología. En la
actualidad se sabe ya que es un trastorno que puede tener una vinculación más o menos
fuerte con la genética y que comporta graves perturbaciones del sistema nervioso.

10.7.1. FACTORES GENÉTICOS

Kanner definía el autismo como un trastorno innato, el que tiene un

comportamiento genético más fuerte.
Asociación estrecha entre el trastorno autista y el frágil X.

El autismo también se asocia con la esclerosis tuberosa. El riesgo de autismo se

debe a los desórdenes cerebrales que acompañan a la esclerosis tuberosa.

10.7.2. ESTUDIOS NEUROPSICOLÓGICOS

El autismo implica un déficit cognitivo que no es consecuencia del deterioro del

desarrollo social.
El autismo podría constituir un deterioro específico en los mecanismos
cognitivos necesarios para los estados de representación mental.

Problemas en plantear y organizar, en cambiar el juego cognitivo, en

desprenderse de estímulos fuertes y en generar nuevas ideas. Existe un deterioro innato
de la habilidad de comprometerse con las otras personas.

10.7.3. ESTUDIOS NEUROBIOLÓGICOS

Se encuentra una hipoplasia en el vernis cereberal posterior, anormalidades en el

lóbulo temporal medio, el cerebro con el volumen aumentado y reducción de la
densidad de las células de Purkinje. Aparente reducción de la perfusión en el lóbulo
frontal.

Las últimas tendencias apuntan a una integración de las investigaciones

realizadas en distintos niveles.

 Modelo A. Factores biológicos inespecíficos provocarían unas condiciones

cerebrales anormales que a la vez causarían un mal funcionamiento agnitivo y que
además desencadenarían la sintomatología conductual del autismo.
 Modelo B. Se basa en la explicación del síndrome de Asperger más que en el
síndrome autista. Lazos existentes entre las anormalidades cerebrales y la
disfunción cognitiva.
 Modelo C. Existen lazos entre las estructuras cerebrales, el funcionamiento
cerebral y las manifestaciones conductuales del autismo.
 Modelo D. Las bases neurológicas del autismo residen en el daño del lóbulo
temporal medio, especialmente en el complejo de la amígdala.
10.8. EVALUACIÓN

La evaluación de un sujeto con trastorno autista hay que tener en cuenta no

solamente los rasgos diferenciales de las distintas etapas evolutivas, además es
necesario evaluar multitud de aspectos importantes en el desarrollo de la intervención
terapéutica y en el momento de poder realizar un pronóstico. Es necesario realizarla lo
más precozmente posible.
No debe limitarse a un solo aspecto, sino contemplar todas las perspectivas
posibles.

Existen instrumentos válidos y fiables para evaluar el autismo en las primeras

edades. Para edades superiores hay una gran diversidad de escalas, entrevistas y
diferentes tipos de cuestionarios. Lo más recomendable es una evaluación que cuente
con la observación directa y la indirecta.

“L´Escala d´Avaluació dels Trets Autistas” informa detalladamente de la

sintomatología presente en el momento del examen y además posee la ventaja de poder
servir de guía en los procesos de creación y evaluación de los programas terapéuticos

10.9. CONCLUSIONES.

El síndrome autista es una entidad diferenciada, no solamente por el conjunto

característico de sus rasgos clínicos sino también porque sigue un curso propio, dado
que es un trastorno del desarrollo.

El enigma del autismo sigue siendo desconocido en sus raíces más profundas.