FORMULARIO D-1

PRESENTACIÓN DENUNCIA SANITARIA

MS.NI.SLA.07.P.06

Fecha: 28 de enero de 2019 N° Consecutivo:

1. DATOS DE LA DENUNCIA
1.1 Denuncia presentada en : ________ Nivel Central _________ Nivel Regional ____X____ Nivel Local

1. 2Nombre de la persona o establecimiento DENUNCIADO: Food Truck Park Calle Vieja

1.3 Ubicación de la Provincia: Cartago Cantón: La Unión Distrito: Tres Ríos

denuncia:
1.4 Dirección exacta: Food Truck Park Calle Vieja. Ubicado 250m Este de Walmart Curridabat.

1.5 Ha presentado al denuncia en otra

dependencia: _______ SI NO ___X___ Dónde: ____________________________________________________________

1.6 Marque con una (X) la opción que corresponde según actividad y tipo de denuncia.

COLUMNA A COLUMNA B
TIPO DE ACTIVIDAD TIPO DE DENUNCIA
X A1 Acitividades comerciales: bares, restaurantes, discotecas y B1 Ruido y vibraciones
otros) ____________________________
B2 Malos olores
A2 Habitacionales: (viviendas, condominios, urbanizaciones y otros) B3 Humos y gases
_____________________________
B4 Polvo o partículas
A3 Actividades Industriales: (química, alimentaria, talleres, bodegas X B5 Aguas negras, tanques sépticos
y otros) ____________________________
B6 Aguas residuales , planta de tratamiento
A4 Agroindustria: (porcinas, beneficios de café, cultivo de helechos y X B7 Aguas pluviales o servidas
otros) ___________________________
B8 Manejo de desechos
A5 Centros educativos, de salud y religiosos:(centros educativos, B9 Inhabitabilidad
asistencia social, iglesias y otros)
B10 Vectores (mosca y otros), roedores
_________________________________________
B11 Descarga de lixiviados
A6 Recreativos: (Piscinas, gimnasios y otros) B12 Salud ocupacional
___________________________________________
B13 Uso de sustancias tóxicas
A7 Otros: (Rellenos sanitarios, botaderos y B14 Seguridad
otros)______________________________________________
B15 Almacenamiento de combustibles o gas
X B16 Contaminación de fuentes de agua
B17 Alimentos en mal estado o contaminados
B18 Contra procedimientos del Ministerio de Salud
B19 Otro ________________________________________

1.7 Descripción de la denuncia (indicar días y horas posibles para la visita):

Al frente del Food Truck Park Calle Vieja, existe una cuneta para recolección de las aguas de lluvia. Sin embargo, se observa, en días secos, la descarga de aguas
grises provenientes del propio Food Truck Park (parece, ya que esta tubería que descarga en la cuneta se encuentra alineada perfectamente con los camiones
ubicados en el sector Este del parque de comidas). Esta cuneta continúa hacia el Oeste, en donde se observa la acumulación de residuos sólidos y de grasas. También
proliferan los malos olores. Agradecería una inspección para verificar que el funcionamiento sea el correcto, o bien, solicitar las medidas correctivas correspondiente
al propietario. El objetivo de esta denuncia no es causar problemas al propietario ni a los distintos food trucks, simplemente me interesa que el establecimiento opere
correctamente y no afecte negativamente el ambiente, especialmente en un tema tan delicado como el de las aguas servidas. Gracias por su colaboración.

1.8 Desea que la denuncia sea: CONFIDENCIAL ANÓNIMA

2. USO EXCLUSIVO PARA LA OFICINA DEL MINISTERIO DE SALUD

2.1 Marque con X los siguientes aspectos de cumplimiento obligatorio

1- El formulario está legible y libre de tachaduras

2-Nombre de la persona o Establecimiento denunciado

3- Dirección exacta de la denuncia

4- Tipo de denuncia

5- Descripción de la denuncia 6. Completó el punto 1.8

7- Si el punto 1.8 es confidencial completó el anexo 2.1 8- Anotó el medio de notificación de preferencia
2.2 NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE RECIIBE LA SOLICITUD:

2.3 FECHA Y HORA DE RECIBIDA LA SOLICITUD: SELLO

2.4 Firma del funcionario que recibe: _______________________________________________

ALEJAND Digitally signed by ALEJANDRO

GONZALEZ BOLAÑOS
DN:

RO SERIALNUMBER=CPF-01-1354-02
40, SN=GONZALEZ BOLAÑOS,
G=ALEJANDRO, C=CR,

GONZALE O=PERSONA FISICA, OU=CPF,

CN=ALEJANDRO GONZALEZ
BOLAÑOS

Z Reason: I am the author of this

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Location: Curridabat, San José,
Costa Rica.
BOLAÑOS Date: 2019-02-01 15:24:37