Liquidación de Seguro Complementario

I-Liquidación Póliza: 340,014,256

Fecha
Contratante: Ing. Y Construcción Mas Errazuriz S.A. 07-08-2018
Solicitud:
Grupo: Asegurados ELP N°Solicitud: 275908
Asegurado: ITURRA ROMERO MARIO ALEXIS
Rut
14,069,674-9
Asegurado:
II-Beneficios

Beneficiario: LOPEZ SOTO MARTA M Factor de Cambio: UF 27,208.61 Liquidación: 73,971,189

Fecha Valor Bonificación Copago % Bonificación Deducible Reembolso
Prestación Cant.
Prestastación Prestación Isapre/fonasa Reclamado Plan Seguro Aplicado Seguro
Exámenes Imagenología
1 01/08/2018 75,820 23,690 52,130 50 26,065 0 26,065
Amb

Sub Total 26,065

Total General 75,820 23,690 52,130 26,065 0 26,065

V-Liquidación
Copago Total Solicitado: UF 1.92 Fecha de Pago: 09/08/2018
Total a Pagar: UF 0.96
Saldo Deducible: UF 0.00 Saldo Anterior: $ 0
Deposito en Cta 65535890 a Nombre de Mario Alexis Iturra Romero A Pagar: $ 26,065

Esta liquidación se considera finiquito del reclamo del beneficiario de salud. Si dentro de los próximos 15 días no recibimos aviso en contrario, se libera de responsabilidad
a ambas partes.