(Lugar y Fecha)

Señores
Southern Peru Copper Corp.
Unidad Cuajone

De mi mayor consideración:

Mediante el presente agradecería se sirvan atender la presente solicitud para cuyo efecto
proporciono la siguiente información:

I. DATOS PERSONALES DEL INTERESADO:

Apellido y Nombres
N° Registro / Área donde presto servicios
N° D.N.I.
N° Teléfono y Celular
Dirección Particular

II. TRAMITE A REALIZAR:

 Jubilación-Afiliación a ONP
 Jubilación-Afiliado a AFP
 Bono Reconocimiento AFP
 Recuperación FONAVI
 Otro (especificar)

III. SOLlCITA:

 Declaración Jurada para bono de Reconocimiento 92

 Declaración Jurada para Bono de Reconocimiento 96
 Declaración Jurada para Bono de Reconocimiento 2001
 Certificado de Trabajo actualizado
 Declaración Jurada del Empleador actualizado
 Certificado de las 12 últimas remuneraciones
 Otros (especificar):

IV. OBSERVACIONES:

Atentamente,

(Firma)

NOTAS: • El in t eresad o p od rá solic it ar su p rop ia in f ormación , cu a lq u ier ot ra p erso n a d eb erá p resen t ar Cart a P od er.